ANOMALIAS DA DIFERENCIAÇÃO SEXUAL

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ANOMALIAS DA DIFERENCIAÇÃO SEXUAL 
INTRODUÇÃO 
• São condições em que o desenvolvimento do sexo 
cromossômico, gonadal ou dos órgãos genitais é atípico 
Diagnóstico pré-natal 
• Quanto mais precoce, melhor 
• No período pré-natal – é muito difícil identificar as 
anomalias 
• Pelo ultrassom é possível ter definição do sexo fetal após 
16 semanas 
• A dificuldade em identificar o sexo fetal na US leva à 
suspeita de possibilidade de ADS 
• Pode ser feita a sexagem fetal e o cariótipo do feto – 
por meio de punção 
• Diagnóstico na maioria das vezes é ao nascimento 
Diferenciação 
• Durante o período embrionário até a 7º semana não há 
diferenciação sexual 
• O que determina a diferenciação é o cromossomo Y – 
especialmente o gene SRY – faz com que a gônada 
indiferenciada se transforme em testículo → produção 
de testosterona e diferenciação dos órgãos sexuais 
internos e externos masculinos → hormônio anti-
mulleriano 
• Na ausência de SRY, ou seja, se for XX → segue o 
processo para diferenciação em genitália feminina 
• Ducto de muller forma trompa, útero e terço superior da 
vagina 
• Se embrião for masculino, o SRY faz regredir o ducto de 
muller e faz desenvolver ducto de wolff (estimulado pela 
testosterona) 
• Sexo genético – gonadal e fenotípico → distúrbio de 
diferenciação pode acontecer em qualquer estágio de 
desenvolvimento 
• Embrião indiferenciado: tubérculo genital, pregas 
urogenitais e saliência lábio-escrotais, 
• No homem: glande do pênis, pênis e escroto 
• Na mulher: tubérculo genital - glande do clitóris, pregas 
urogenitais – pequenos lábios e saliência lábio-escrotal – 
grandes lábios 
• Seio urogenital: origina a uretra e vagina 
Células de sertoli: 
• Por influência de SRY – há produção do hormônio 
antimulleriano, o qual é importante para regressão dos 
ductos de muller e descida dos testículos 
• No homem adulto os níveis deste hormônio são baixos 
Células da granulosa 
• Na mulher, o hormônio antimulleriano é produzido pelas 
células da granulosa e faz com que atrase o 
desenvolvimento do folículo 
• Sem esse hormônio, todos os folículos seriam 
amadurecidos ao mesmo tempo 
• Tem função de inibição da meiose do oócito – faz com 
que o oócito fique em stand-by 
• Importante na investigação de infertilidade 
• Ex: em mulher de 30 anos, o valor é de 3 a 7. Se tiver 
dosagem menor que 3, significa que os folículos não 
estão sendo inibidos, assim sua reserva ovariana é 
pequena. Em pesquisa de infertilidade, quanto maior o 
valor, melhor. 
ETIOLOGIA DAS ANOMALIAS DE DIFERENCIAÇÃO SEXUAL 
• Podem ter 3 origens 
• Anomalia por excesso de androgênio – provoca a 
virilização de um feto feminino (46XX) 
• Defeito da síntese ou da ação androgênica – ocasiona a 
hipovirilização de um feto masculino. Feto masculino com 
deficiência na síntese de testosterona ou testosterona é 
produzida, mas não consegue entrar na célula por defeito 
nos receptores da testosterona ou Deficiência da enzima 
que transforma a testosterona em di-hidrotestosterona 
• Anormalidadeda formação das gônadas - nos 
cromossomos sexuais – pode ser feto masculino ou 
feminino com diversas alterações – pode ser 
indeterminado (ADS por disgenesia gonadal) 
ADS 46, XX 
• Virilização do feto feminino e com ovários 
• Pode ter origem fetal ou materna 
• A principal causa é a Hiperplasia adrenal congênita (HSRC), 
devido à deficiência da enzima 21-hidroxilase 
• Essa enzima medeia a esteroidogênese. Sua diminuição 
leva a redução na produção de cortisol e de aldosterona, 
acumulando 17-OH-progesterona 
• Para progesterona se transformar em 
desoxicorticosterona e 17-OH-progesterona precisa da 21-
hidroxilase – para formar aldosterona e cortisol 
• Sem esta enzima, há grande produção de testosterona 
• Aumento do tubérculo genital, seio urogenital pode não 
aparecer 
• Presença de trompas, ovários e terço superior da vagina, 
indiferenciação apenas na genitália externa 
• Nas primeiras semanas de vida manifesta-se como: 
ambiguidade genital, insuficiência suprarrenal, 
hiponatremia, hiperpotassemia, acidose, criança em 
desidratação e choque 
• Pode apresentar como forma não clássica 
• Eleva: 17-OH-progesterona, androstenediona, 
testosterona, renina e potássio 
• Reduz: cortisol, aldosterona, sódio, glicemia 
• Incialmente, estabilizar a criança e necessita uso de 
corticoide a vida toda 
 
Estruturas embrionárias afetadas 
• Precisa ser definida o mais breve possível 
• Tratamento: diminuir clitóris, organizar dobras 
labioescrotais e se há orifio do seio urogenital – fazer o 
quanto antes 
• Se não visualiza seio urogenital – só pode fazer 
reconstrução da vagina na adolescência 
• O que determina se a cirurgia será realizada mais cedo 
ou mais tarde – é a presença do seio urogenital 
HSRC-NC 
• Forma não clássica: diminuição da atividade da 21-
hidroxilase não é tão intensa 
• Genitália externa normal 
• Quadro clínico: pubarca precoce, hirsutismo, infertilidade 
• Diferencial com SOP 
Deficiências por outras enzimas podem ocorrer, mas são mais 
raras e geralmente associadas à virilização materna. 
ADS 46XY 
• Alterações no processo de virilização de um feto 
masculino - hipovirilização 
• Exposição insuficiente a androgênios em um feto 46xy 
devido: defeitos na produção de androgênios, falha na 
conversão da testosterona em DHT ou defeito no 
receptor andrgoênico 
• Grave hipovirilização, pacientes são estéreis 
• Testosterona não está agindo por falta de produção e 
não consegue atuar 
• O testículo é presente – abdominal ou inguinal 
• Útero ausente 
• Na genitália externa, o tubérculo genital não se diferencia, 
eminencia lábio escrotal não funde para formar o escroto, 
seio urogenital não se funde para formar a base da uretra 
no pênis 
• Na maioria das vezes, são pacientes na puberdade que 
procuram por: amenorreia primária, sem telarca, 
virilização. Apresentam genitália externa feminina, com 
vagina em fundo cego e testículos abdominais ou inguinais 
– não funcionam mais 
• Tratamento: retirada de testículos (pode virar neoplasia), 
construir vagina para ter vida sexual 
• São inférteis, sem útero e ovário 
• Necessita de reposição de estrogênio a vida toda – para 
desenvolver mama, ter lubrificação vaginal e não ter 
osteoporose 
Hipoplasia de células de Leydig 
• 46XY com pouca testosterona 
• Insensibilidade parcial aos androgênios 
• Testosterona não consegue atuar na célula 
Deficiência de 5a redutase 
• Genitália feminina ou ambígua 
• Sem ginecomastia 
• Redução de pêlos corporais 
• Elevação de testosterona 
• Aumento da relação t/dht 
Insensibilidade parcial aos androgênios – PAIS 
• Genitália Indiferenciada ou masculina - ambígua 
• Mamas bem formadas 
• Elevação testosterona e LH 
• Relação T/DHT normal ou elevada 
Insensibilidade completa aos androgênios 
• Genitália feminina 
• Mamas formadas 
• Redução de pelos corporais 
• Elevação de testosterona e LH 
• Aumento da relação T/DHT 
DDS POR ANORMALIDADE DOS CROMOSSOMOS SEXUAIS 
• Truner (45,X), Klinefelter (47,XYY) 
• Diversas formas de genitália externa 
• Diferentes formas de desenvolvimento de ductos de 
muller e wolff – podendo possuir útero ou tubas 
conjuntamente com tecido testicular 
DIAGNÓSTICO 
• Nascimento de uma criança com genitália indiferenciada 
gera incertezas e angústias desde a sala de parto 
• Sugere-se que esses pacientes não sejam registrados até 
o fim da investigação etiológica 
• Além dos RN, também devem ser investigadas 
adolescentes com amenorreia, desenvolvimento 
deficiente de mamas ou virilização, bem como os 
meninos com ginecomastia, hipovirilização ou hematúria 
cíclica 
• O atendimento deve ser feito por equipe multidisciplinar 
ANAMNESE 
• Consanguinidade 
• HF de indiferenciação genital 
• Amenorreia primaria ou infertilidade 
• Morte perinatal na família 
• Uso de medicação virilizante ou feminilizante na gestação 
• Virilização materna na gestação• Intercorrências gestacionais 
EXAME FÍSICO 
• Palpar sempre a região inguinal em qualquer RN 
• Avaliação da genitália externa: medida do falo e palpação 
para identificação de corpos cavernosos 
• Verificar a posição e inserção do meato uretral em 
relação ao falo, bem como a identificação e relação com 
o introito vaginal 
• Palpar regiões inguinais e pregas labioescrotais a fim de 
identificar as gônadas 
• Classificação e prader: Avalia a genitália masculina e 
feminina do normal feminino ao normal masculino. 
Avaliando: tamanho de falo, prega lábio-escrotal 
 
• Estágio I – feminina levemente virilizada, suave hipertrofia 
do clitóris sem fusão labial; estágio II – presença de fusão 
labial posterior com razão anogenital > 0,5, clitoromegalia, 
orifício vaginal pequeno mas separado do meato 
uretral; estágio III – fusão labial completa somente com 
seio urogenital e falo aumentado; estágio IV – parece 
mais masculino que feminino, com bolsa escrotal vazia e 
falo com tamanho de um pênis normal com possível 
encurvamento ventral, e orifício único que pode 
corresponder à uretra/vagina na base ou no corpo do 
falo que pode ser considerado uma hipospadia em um 
menino, mas é um seio urogenital; estágio V – virilização 
completa masculina, com orifício único na ponta ou 
próximo dela de um pênis normal, mas pode 
corresponder a seio urogenital longo, e a bolsa escrotal é 
vazia; e genitália masculina normal. 
Exames de imagem 
• US abdominal e pélvico: auxiliam na pesquisa de gônadas 
intra-abdominais, útero, tubas, remanescentes mullerianos, 
hidronefrose e suprarrenais. 
• OBS: Quando são identificadas suprarrenais maiores que 
20 mm no sentido longitudinal e 4 mm no transversal ou 
4 mm transversal com superfície lobulada e ecotextura 
pontilhada, a possibilidade de HSRC deve ser considerada. 
• US transperineal 
Avaliação por métodos invasivos 
• Algumas vezes necessário 
• Laparoscopia e uretrocistoscopia 
• A laparoscopia possibilita a visualização dos órgãos intra-
abdominais e permite a realização de biópsias gonadais. 
Também possui caráter terapêutico, possibilitando 
gonadectomia e ressecção de remanescentes 
müllerianos, quando pertinente, ou inclusive o auxílio da 
descida do testículo, quando necessário. 
Laboratório 
• Coleta de cariótipo 
• Pesquisa do gene SRY por PCR 
• Pesquisa da região determinante do sexo XY 
• Exames basais de sódio, potássio e colesterol 
• Se gônadas impalpáveis: diagnóstico provável de ADS 46, 
XX por HSRC – coletar 17-OH progesterona, cortisol e 
ACTH no 3º dia de vida 
• Gônadas palpáveis: diagnóstico provável de ADS 46,XY – 
dosagem de LH, FSH, ACTH, cortisol, testosterona, 
androstenediona e DHT 
TRATAMENTO 
• Multidisciplinar 
• 46, XX: se HSRC, glicocorticoide toda a vida e em alguns 
casos, mineralocorticoide 
• 46, XY: retirada de testículos e reposição com estrogênio 
• Casos de genitália indiferenciada – genitoplastia → deve 
ser feita precocemente (6 semanas a 15 meses) 
ANOMALIAS CONGÊNITAS MULLERIANAS 
• Na ausência de cromossomo Y, há desenvolvimento de 
ovários. Sem testosterona, os ductos de Wolff regridem 
e permitem o desenvolvimento dos ductos de muller 
• Já, a regressão dos ductos Muller exige a presença de 
AMH (secretado pelos testículos). Na ausência de AMH, 
ductos de muller se desenvolvem formando tubas nas 
porções superiores e formando útero, colo do útero e 
porção da vagina na porção inferior 
• Alterações nesse processo causam as anomalias 
mullerianas 
• Mulher, 46 XX 
• Quando não há fusão completa dos ductos – problemas 
na forma do útero ou colo do útero 
• 5 tipos de anomalias 
• Mais rara e pior: anomalia em que não há formação de 
nada – sem útero e sem trompa 
Agenesia vaginal e síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser 
– síndrome de Rokitansky 
• Classe I 
• Não tem útero, trompa e terço superior da vaginal – 
alteração mais grave 
• 8 a 10% das anomalias 
• Sem alterações fenotípicas ao nascimento e são 
diagnosticadas apenas na puberdade 
• Paciente com amenorreia primária, desenvolvimento dos 
caracteres sexuais normais (tem estrogênio e 
progesterona normais) 
• 46XX – mulher normal com agenesia vaginal, sem útero 
e trompas 
• Agenesia vaginal ou quando associada a ausência de útero 
é chamada de Rokitansky 
• Diagnóstico ao ultrassom 
• Pode ter filho por barriga de aluguel 
• Tratamento: dilatadores (primeira opção) e criação de 
vagina funcional – neovagina (comprimento ideal de 6 a 
13 cm) 
• Podem estar associadas a anomalias do trato urinário – 
agenesia renal, rim pélvico, em ferradura etc. Também 
associadas a anomalias de coluna vertebral 
Útero unicorno 
• Classe II 
• Falha de desenvolvimento de um dos dois ductos de 
Muller 
• Dificuldade para engravidar 
• Diagnóstico por exame de imagem 
• Pode engravidar, mas chance de não evoluir a gravidez é 
alta 
Útero didelfo 
• Classe III 
• Não há fusão dos cornos uterinos 
• Presença de 1 ou 2 colos e 2 cornos não unidos 
• Relação com dismenorreia e endometriose 
Útero bicorno 
• Classe IV 
• Incompleta fusão dos cornos. Se fundem, mas não há 
fusão completa – cornos bem separados 
• Segundo anomalia mais frequente 
Útero septado 
• Anomalia mais comum – classe V 
• Há fusão, mas o septo que separa um corno do outro 
não é reabsorvido adequadamente 
• Responsável por 50% de todas as anomalias 
• Permite a gestação, mas tem menor capacidade de 
manter