Nódulos e Câncer de Tireoide - Endocrinologia

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Introdução 
Para começar a entender como funciona essa 
glândula é necessário compreender a fisiologia. 
A tireoide é uma glândula que produz dois hormônios 
principais: T4 e T3. Esses hormônios têm alça de 
feedback negativo para a hipófise e para o hipotálamo. 
O hipotálamo libera o TRH que estimula a hipófise a 
liberar TSH e ela, por fim, estimula a tireoide a 
produzir T3 e T4. 
 
Na histologia das células tireoidianas, temos: 
• As células foliculares → responsáveis pela 
produção de T4 e T3 
• Células parafoliculares → responsáveis pela 
calcitonina 
O coloide é a região onde é formado o hormônio 
tireoidiano e as células foliculares tem a membrana 
basal que fica voltado para a parte de fora do 
folículo e a membrana apical voltado para o 
coloide. 
Na membrana basal existe o cotransportador de sódio 
e iodo (proteína NIS), concentrando iodo dentro da 
célula da tireoide. 
A tireoglobulina acopla moléculas de iodo por meio de 
diversos processos, dependendo principalmente da 
TIREOPEROXIDADE (TPO) e da PEROXIDASE. 
Quando se acopla uma molécula de monoiodotironina 
com uma de diiodotironina forma-se T3 e quando se 
acopla duas moléculas de diodotironina se forma T4. 
O T3 e o T4 são formandos a partir do aminoácido 
tirosina. O T4 é um hormônio constituído pelo aa 
tirosina conjugado a 4 moléculas de iodo; o T3 é 
constituído pela tirosina conjugada a 3 moléculas de 
iodo; o hormônio T3 reverso também. O T4 
corresponde à aproximadamente 93% do total 
secretado, e o T3, a 7%. Entretanto, praticamente 
todo o T4 é convertido em T3 nos tecidos. As 
funções desses hormônios são qualitativamente 
iguais, mas diferem na velocidade e na intensidade de 
ação: o T3 é cerca de 4 vezes mais potente que o T4, 
mas está presente no sangue em menor unanimidade 
e persiste por tempo menor 
Basicamente, há 4 etapas: 
 • Transporte de iodeto pela captação ativa, 
direcionamento e transporte apical do iodo para o 
lúmen folicular → por meio do transportador de NIS 
• Oxidação do iodo → Enzima Tireoperoxidase e 
peroxidase 
 • Iodação dos resíduos tirosil da molécula de 
tireoglobulina formando iodotirosinas → os hormônios 
tireoidianos são formados dentro das células de 
tireoglobulina 
 • Acoplamento oxidativo de duas iodotirosinas 
formando iodotirosinas ainda ligadas à tireoglobulina 
A tireoglobulina precisa ser clivada em T3 e T4 para 
que esses hormônios, livres, sejam liberados na 
circulação. O principal estimulador da liberação de 
hormônios tireoideanos é a ligação de TSH a seu 
receptor, localizado na membrana basal. A ligação 
estimula que se formem pseudopódes a partir da 
membrana apical, que cercam pequenas porções do 
coloide, formando vesículas pinocíticas contendo 
material coloidal de tireoglobulina ligada a HT. Essas 
vesículas, então, fundem-se a lisossomos localizados 
no citoplasma celular, formando fagossomos, que 
contêm as enzimas digestivas dos lisossomos 
misturadas com o coloide. As enzimas com função 
proteolítica, então, promovem o desligamento dos 
hormônios tireoideanos (e MIT e DIT) da 
tireoglobulina, liberando essas substâncias no 
citoplasma. 
 
Avaliação complementar da tireóide 
• TSH e T4 livre → são normalmente pedidos 
Lembrando que a alteração do TSH é muito mais 
precoce do que o T4 livre, caracterizando o 
Hipo/hipertireoidismo subclínico. 
HIPO subclínico → TSH alto com T4l normal 
HIPER subclínico → TSH baixo com T4l normal 
• USG de tireoide (A maioria dos nódulos da tireoide 
são benignos) 
Manejo dos nódulos tireoidianos 
Anamnese e Exame físico – 
• Gênero masculino, extremos de idade, histórico de 
radiação ionizante cervical, áreas com deficiência 
de iodo 
• História familiar – síndromes hereditárias 
(MENS2A) → relação com carcinoma medular 
• Nódulo de crescimento rápido 
• Sintomas compressivos e paralisia da corda vocal 
• Nódulo endurecido ou aderido (pouco móvel) 
• Linfonodomegalia ipsilateral (relacionado com 
metástases) 
• Incidentaloma ao PET. 
Avaliação laboratorial 
• TSH: 
1) Baixo → pedir cintilografia para avaliar se o 
nódulo é quente ou frio 
Nódulo quente (mais captação) – Plummer (bócio 
nodular tóxico) – 10% dos nódulos únicos → 
tratamento com iodo radioativo → menor risco de 
malignidade 
Nódulo frio (hipocaptação) – Maior risco de 
malignidade → pedir biopsia 
TRAb –marcador sorológico do HIPERtireoidismo -
anticorpo antireceptor de TSH → fazer diagnóstico 
diferencial com doença de Graves que é a principal 
causa de hipertireoidismo. 
2) Alto → em contexto de nódulo pode indicar maior 
risco de malignidade (quanto mais alto o TSH maior 
o risco de malignidade) 
• Anti-TPO – avaliar a tireoidite de Hashimoto, 
principal causa de hipotireoidismo 
• Calcitonina – marcador de neoplasia (carcinoma 
medular) – pode ser pedido antes da cirurgia, pois 
valores > 500 sugerem metástases a distancia e 
indicam rastreio 
Não se pede de rotina; exceto se tiver uma citologia 
indeterminada 
• Tireoglobulina – marcador de neoplasia, usado 
para o acompanhamento de carcinomas 
diferenciados – é pedido somente pós cirurgia 
Não se pede rotineiramente. 
Exames de imagem 
• USG cervical – deve ser realizado em todos os 
pacientes com nódulos na tireoide. 
➔ Sensibilidade de 95% 
➔ Características sugestivas de malignidade 
(COBRADO EM PROVA) 
o Hipoecogenicidade 
o Margens irregulares 
o Microcalcificações 
o Diâmetro AP maior que transverso 
o Linfonodomegalia suspeitas 
o Fluxo central ao doppler → classificação de 
Chamas 
TAMANHO NÃO É CARACTERISTICA DE 
MALIGNIDADE 
A mais específica para malignidade é 
microcalcificação e margens irregulares. A 
hipoecogenicidade é mais sensível 
Definição diagnóstica – PAAF 
PAAF – Punção Aspirativa por agulha fina 
• Geralmente guiado por USG 
• Citologia 
• Linfonodo suspeito → dosar tireoglobulina na 
biopsia, se presente indica metástase. 
Classificação de risco para indicação da biopsia 
(PAAF) 
 
Classificação do TIRADS – 
É uma classificação que vai de 1 até 5, desde benigno 
até muito suspeito; TIRADS 4 é considerado um 
nódulo suspeito e deve ser feito biopsia se for maior 
que 1,5 cm 
Sólido + hipoecogênico → 4 pontos → TIRADS 4 
É analisado: Composição, Ecogenicidade, Forma, 
Margens e focos ecogênicos. 
 
Possíveis indicações de PAAF em nódulos < ou igual a 
1 cm: 
• Idade < 40 anos 
• Metástase a distância conhecidas 
• Nódulos com evidência ultrassonografica de 
extensão-tireoidiana ou adjacente a traqueia ou 
nervo laríngeo recorrente 
• Presença de múltiplos nódulos suspeitos a 
ultrassonografia 
• Presença de linfonodos suspeitos de metástases 
• Presença de hipercalcitoninemia (CA medular) 
• Nódulos suspeitos com TSH 2,5-4 mIU/L < 65 
anos e TSH > 4 (indicação de terapia supressiva) 
• Desejo do paciente 
Resultado da biopsia – Citologia: Sistema de 
Bethesda (precisa decorar) 
 
I – Insatisfatório → não foi recolhido material 
suficiente. 
III – atipia se significado indeterminado 
IV – Neoplasia folicular → indeterminado → a 
citologia não consegue diferenciar se é maligno ou 
benigno → Na cirurgia se houver invasão de 
cápsula, nervo ou vasos ai é considerado maligno 
(carcinoma folicular) se não houver adenoma 
folicular. 
V – Suspeito de malignidade 
VI – Maligno 
Os painéis não são feitos de rotina – custo elevado 
(geralmente não é feito) 
Como proceder quando a citologia é 
indeterminada (Bethesda III ou IV)? 
➔ Observamos a classificação ultrassonográfica – 
isso para Bethesda III 
• Benigno ou pouco suspeito (até TIRADS 3) → 
Conduta é somente observar 
• Muito suspeito (TIRADS 5) → A conduta é cirurgia 
• Se é suspeito intermediário (TIRADS 4) → Repetir 
a PAAF. 
Ao repetir a PAAF e for: 
• Benigno (Bethesda II) → observar e repetir se 
crescimento > 50% do volume ou característica 
nova 
•Bethesda V ou IV → cirurgia 
• Bethesda III ou IV → cirurgia ou painel 
moleculares 
➔ Classificação Bethesda IV → cirurgia ou painel 
 
Câncer de tireoide 
A histologia divide os tipos de câncer na tireoide 
segundo as células 
1 – Células foliculares: 
• Diferenciados 
➔ Papilífero 
➔ Folicular 
➔ Células de Hurthle (variante do folicular) 
• Anaplásico → mais agressivo 
2- Células parafoliculares 
• Medular 
➔ Esporádico 
➔ Familiar 
Principais características de cada tipo histológico 
• Papilífero (PTC) – 
➔ Mais frequente em mulheres 
➔ Pior prognóstico – idosos, homens e tamanho e 
extensão extratireoidianos (>4cm) 
➔ Metástase: linfonodos e segundo lugar pulmão 
• Folicular (FTC) – 
➔ Mais agressivo, mais metástases hematológicas 
mais frequentes 
• Hurthle 
➔ Variante do folicular com pior prognóstico 
• Medular (MTC) 
➔ 20-25% hereditários por mutações germinativas 
do RET – proto-oncogene 
• Anaplásico 
➔ Raro e bastante agressivo 
Tratamento do carcinoma de tireoide 
• Cirurgia 
• I131 
• Supressão do TSH 
1 – Cirurgia 
Tireoidectomia total → tumor > 4cm, extensão 
extratireoidiana, N1 ou M1 bilateral, mutação, 
radiação, histórico familiar, comorbidades, 
hipertireoidismo ou preferencia 
Tireoidetomia total ou lobectomia → tumor de 1-4 
cm sem outros fatores de risco 
Lobectomia ou observação → microcarcinoma < 
1cm unifocal, sem outros fatores de risco 
Possíveis sequelas da cirurgia 
• Hipotireoidismo (tireoidectomia total → 100% e 
lobectomia 22%, maior se TPO +) 
• Hipoparatireoidismo (31% e 5% é permanente) 
• Paralisia das cordas vocais 
Congelamento 
• menor acurácia se FTC (folicular); 
• se for Bethesda III o congelamento pode ser feito 
• Se for Bethesda IV o congelamento não se faz 
Nódulos benignos > 4 cm → considerar cirurgia 
principalmente se sintomas 
Classificações 
• TNM 
➔ Anatomopatológica 
➔ Classificação de mortalidade 
➔ Maioria em estágio I ou II (semelhante a 
mortalidade geral); III (sobrevida um pouco menor) 
e IV (com metástase) 
 
 
Abaixo de 55 → mortalidade muito baixa 
Acima de 55 → mortalidade maior III ou IV. 
• Risco de recidiva 
➔ Anatomopatológico + mutações 
➔ Define conduta – se iodo / TSH. 
Alto risco → dar 
Iodo >100 e THS < 
0,1 
• Invasão local extensa 
• Ressecção incompleta 
• M1, N1> 3cm 
Risco 
intermediário → 
geralmente se faz 
iodo (entre 30-50) 
e TSH 0,1-0,5 
• Extensão extratireoidiana 
mínima 
• Histologia agressiva 
• N1 > 5 linfonodos 0,2-3 
cm 
• Invasão vascular 
Baixo risco → 
pode ser que não 
use iodo < 30 
(sem 
internamento) e 
TSH 0,5-2,0. 
• Intratireoidiano 
• Até 5 linfonodos < 2 mm 
 
• Classificação dinâmica 
➔ Feita em todas as consultas de seguimento 
➔ Padronizar consultas 
 
Resposta excelente → tireoglobulina negativa + 
imagem negativo 
Resposta indeterminada → tireoglobulina + mas não 
tão alta ou anticorpo anti-tireoglobulina + 
Bioquimica incompleta → tireoglobulina subindo ou 
> 1 ou anti- tireoglobulina sumindo 
 
 
Quando se acha a metástase no exame de imagem 
deixa de ser bioquímica incompleta e passa a ser 
estrutural incompleta 
 
Na estrutural completa com supressão < 0,1 → repor 
cálcio e vitamina D 
 
2 – Papel do radioiodo no pós-operatório 
• Dose ablativa → ablação dos remanescentes 30-
50 mCi 
• Dose adjuvante → maior risco inicial – 50-100 mCi 
• Dose terapêutica → tratamento de metástases > 
100 mCi 
• Dose empírica → evidencia de metástases – 
tireoglobulina aumentada e anticorpo anti-Tg → 
cintilografia após 7 dias. 
Seguimento pós-operatório 
Laboratório 
• TSH 
• Tireoglobulina e anticorpo anti-tireoglobulina (se 
ela for positiva, acompanha pelo anticorpo e não 
pela tireoglobulina) 
Exames de imagem 
• USG 
• Cintilografia (PCI) 
Na suspeita de metástases a distância, não detectadas 
na PCI 
• TC 
• PET-CT (>10 Tireoglobulina) 
Tratamento da doença metastática 
 
 
 
 
 
Carcinoma Medular de Tireoide 
• Tumor neuroendócrino raro 
• 5% dos carcinomas de tireoide 
• Derivado das células parafoliculares 
• Marcadores – calcitonina e CEA 
• 70-80% são esporádicos e 20-30% hereditários 
Neoplasia endócrina múltipla 
• NEM 2A 
➔ CA medular 
➔ Hiperparatireoidismo 
➔ Feocromocitoma 
• NEM 2B 
➔ CA medular 
➔ Feocromocitoma 
➔ Neuromas mucosos 
Protooncogene RET – 
• 634 – NEM 2A 
• 918 – NEM 2B 
Correlação genótipo x fenótipo 
A correlação do gene indica um determinado padrão 
de doença no carcinoma medular é bem específica. 
Tireoidectomia profilática: 
NEM 2B M918T → Risco muito alto → tireoidectomia 
no 1 ano de vida → rastreio de feocromocitoma aos 
11 anos 
634 883 → Risco alto → 5 anos ou antes se CT 
elevada → rastreio de feocromocitoma aos 11 anos 
MEN 2a risco baixo ou morderado → quando CT 
elevada→ rastreio de feocromocitoma aos 16 anos