Doença de Lyme

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´´DOENÇA DE LYME´´
A doença de Lyme é causada por um grupo específico de bactérias Borrelia burgdorferi, que pode ser transmitida aos humanos através da mordida de um carrapato infectado. Isso pode resultar em uma série de problemas clínicos que variam desde erupção cutânea até envolvimento grave de sistemas orgânicos, incluindo artrite e problemas neurológicos. Os sintomas típicos incluem febre, dor de cabeça, fadiga e uma erupção cutânea característica chamada eritema migrans. Se não for tratada, a infecção pode se espalhar para as articulações, o coração e o sistema nervoso. A doença de Lyme é diagnosticada com base nos sintomas, achados físicos (por exemplo, erupção cutânea) e na possibilidade de exposição a carrapatos infectados. Testes laboratoriais são úteis se usados corretamente e realizados com métodos validados. A maioria dos casos de doença de Lyme pode ser tratada com sucesso com algumas semanas de antibióticos.
Definição: Infecção zoonótica causada pela espiroqueta Borreliella (previamente denominada Borrelia burgdorferi) e transmitida por carrapato do gênero Ixodes aos seres humanos.
Fisiopatologia
A transmissão de B. burgdorferi decorre de picadura de carrapato Ixodes, que adquire o patógeno durante os ciclos de vida após alimentação com sangue de mamíferos infectados.
O estágio de ninfa dos Ixodes é responsável por mais de 90% das transmissões para humanos.
A espiroqueta estabelece infecção inicial na pele adjacente ao sítio da picada, onde desenvolve o eritema migrans, e pode se disseminar para o sistema linfático ou sanguíneo, a partir dos quais podem atingir coração, sistema nervoso central, articulações e olhos.
A sintomatologia em seres humanos ocorre em 1-30 dias após picadura. A doença disseminada se desenvolve 3-10 semanas (1-2 meses) após inoculação, e a crônica ou tardia em meses após o período de latência.
Outras espécies também são reconhecidas como agentes etiológicos da doença: Borrelia afzelii, Borrelia garinii e Borrelia mayonii.
É possível a coinfecção com outras bactérias também transmitidas por carrapatos, tais como: Babesia microti, Anaplasma phagocytophilum e Ehrlichia spp.
Apresentação Clínica
Anamnese
Quadro clínico: A doença tem três apresentações clínicas: (i) doença precoce localizada, (ii) doença precoce disseminada e (iii) doença tardia. Os sintomas variam de acordo com o estágio da doença, e os estágios podem se sobrepor.
A doença de Lyme localizada é caracterizada pelo rash cutâneo e febre após 1-30 dias da picada do carrapato. A maioria dos pacientes apresenta o eritema migrans no sítio em 7-14 dias após remoção do carrapato. Os sintomas não específicos incluem fadiga, mialgia, artralgia, cefaleia, febre, calafrios e rigidez de nuca.
A doença disseminada precoce se caracteriza pelo aparecimento de múltiplos eritemas migrans e desenvolve em 3-10 semanas (1-2 meses) após a inoculação. Além disso, podem estar associados achados neurológicos, cardíacos e oculares. Os sintomas musculoesqueléticos e neurológicos incluem meningite linfocítica, paralisia de nervos cranianos, radiculopatia, neuropatia periférica, mononeuropatia multiplex, ataxia cerebelar e encefalomielite. As alterações cardíacas incluem miopericardite, bloqueios de condução elétrica,  ou dermatológicas (linfocitoma). A manifestação ocular mais frequente consiste em conjuntivite, e outras incluem ceratite, iridociclite, vasculite na retina, coroidite, neuropatia ótica e uveíte. Alguns pacientes não apresentam histórico da forma localizada da doença.
Já a doença de Lyme crônica ou tardia está relacionada à apresentações que ocorrem após meses a anos da infecção inicial, geralmente após período de latência. Os sintomas são primariamente reumatológicos (artrite persistente ou intermitente) e neurológicos (encefalopatia e/ou polineuropatia). Nesses casos, pode haver evolução para anormalidades musculares, neurológicas ou neurocognitivas (alterações da memória) em 6 anos após infecção, mesmo se tratada. Pode também ocorrer acrodermatite crônica atrofiante.
Reconhece-se também a síndrome pós-Lyme, caracterizada por sintomas não específicos (cefaleia, fadiga, artralgias ou alterações cognitivas), que podem persistir por 6-12 meses após tratamento adequado.
A reinfecção geralmente se apresenta como eritema migrans.
Marcadores de gravidade: Pacientes HLA-DR4 ou HLA-DR2.
Fatores de risco: Exposição ambiental em áreas endêmicas.
Exame Físico
Os achados ao exame físico com doença disseminada precoce incluem:
1. Eritema migrans (lesão única ou múltiplas);
2. Cefaleia;
3. Febre;
4. Adenopatia regional ou generalizada;
5. Conjuntivite;
6. Cardite, geralmente com bloqueio atrioventricular dos diferentes graus;
7. Meningismo (meningite asséptica);
8. Neuropatia, especialmente do nervo craniano VII, e paralisia de Bell.
Abordagem Diagnóstica
O diagnóstico se dá por sorologia via imunoensaio (ELISA) ou imunofluorescência, seguido de Western-blot. Outras abordagens possíveis incluem aspirado articular, análise de liquor e ECG  (cardite). Os testes sorológicos devem ser solicitados apenas quando há quadro clínico suspeito, não sendo útil para pessoas assintomáticas em áreas endêmicas.
Adaptada de: Moore A, et al./Emerg Infect Dis.
Uma história clínica compatível (exposição a áreas de risco e mordedura por carrapato) com sintomas da fase precoce localizada e a presença de eritema migrans (presente em até 80% dos casos) já é suficiente para o diagnóstico.
Adaptada de: Moore A, et al./Emerg Infect Dis.
Exames de rotina: Hemograma completo (linfócitos atípicos),  coagulograma, VHS,  proteína C-reativa,  eletrólitos, hepatograma completo, cultura, sorologia via imunoensaio (ELISA) ou imunofluorescência, seguido de Western-blot, PCR para genes específicos e análise de aspirado articular e liquor adquirido por punção lombar.
Diagnóstico Diferencial
1. Espondilite anquilosante; 
2. Artrite reumatoide; 
3. Bloqueio nodal atrioventricular;
4. Celulite; 
5. Dermatite de contato; 
6. Granuloma anular; 
7. Estado confusional;
8. Distúrbios de memória;
9. Gota; 
10. Pseudogota;
11. Doenças relacionadas a príons;
12. Babesiose; 
13. Ehrlichiose; 
14. Paralisia de Bell; 
15. Síndrome da fadiga crônica; 
16. Fibromialgia; 
17. Picaduras de outros insetos;
18. Artrite juvenil idiopática;
19. Miocardite; 
20. Dermatite de contato pediátrica;
21. Lúpus eritematoso sistêmico. 
Acompanhamento
Indicações de internação: Doença complicada com sinais de gravidade.
Indicações de alta: Estabilidade clínica, hemodinâmica e laboratorial em uso de antibioticoterapia adequada.
Abordagem Terapêutica
O tratamento da doença localizada ou disseminada precoce em adultos se dá por uso de Doxiciclina, Amoxicilina ou Cefuroxima. Para a doença de Lyme com acometimento neurológico, recomenda-se uso de ceftriaxona ou cefotaxima, ou mesmo doxiciclina oral quando não contraindicado.
Existe a possibilidade de profilaxia pós-exposição com Doxiciclina ou Minociclina para pacientes de alto risco: Aqueles que foram picados pelo carrapato do gênero Ixodes em área endêmica para a doença e que tiveram o vetor fixado à pele por pelo menos 36 horas (todos os quesitos precisam estar presentes).
Profilaxia Pós-Exposição
Orientações ao Prescritor
· Realizar apenas em pacientes de alto risco (todos os três critérios precisam estar presentes):
. Presença de picada pelo carrapato do gênero Ixodes;
. Área endêmica;
. Vetor fixado à pele por mais de 36 horas.
· Sempre realizar a retirada do vetor.
Tratamento Farmacológico
1. Antibioticoterapia: Escolha uma das opções:
· 1ª Linha: Doxiciclina  200 mg VO dose única;
· Alternativa: Minociclina  200 mg VO dose única.
A doença de Lyme, também conhecida como borreliose de Lyme, é uma doença infecciosa causada pela bactéria Borrelia burgdorferi, transmitida pela picada de carrapatos infectados.De acordo com as orientações do Ministério da Saúde do Brasil, a doença de Lyme é uma doença de notificação compulsória no país. Isso significa que os casos suspeitos ou confirmados devem ser notificados ao Sistema Nacional de Agravos deNotificação (SINAN) pelas unidades de saúde responsáveis pelo atendimento.
A doença de Lyme e a febre maculosa são duas doenças infecciosas transmitidas por carrapatos, mas têm algumas diferenças importantes em relação às causas, sintomas, quadro clínico, exames diagnósticos, tratamento preventivo e específico, notificações e orientações ao paciente.
A doença de Lyme é causada pela bactéria Borrelia burgdorferi, transmitida pela picada do carrapato Ixodes, enquanto a febre maculosa é causada pela bactéria Rickettsia rickettsii, transmitida pela picada do carrapato-estrela (Amblyomma americanum) ou do carrapato-caolho (Dermacentor variabilis).
Os sintomas iniciais da doença de Lyme incluem uma erupção cutânea característica em forma de alvo (eritema migrans), fadiga, febre, dor de cabeça e dores musculares e articulares. A febre maculosa, por outro lado, apresenta febre alta, dor de cabeça intensa, dores musculares e articulares e uma erupção cutânea que pode evoluir para petéquias (pequenas manchas vermelhas na pele).
No quadro clínico, a doença de Lyme pode afetar vários sistemas do corpo, incluindo o sistema nervoso, o coração e as articulações. Já a febre maculosa afeta principalmente o sistema vascular, podendo causar complicações como insuficiência renal, insuficiência respiratória e problemas neurológicos.
Os exames diagnósticos para ambas as doenças incluem testes de sangue para detectar anticorpos contra as bactérias causadoras. A doença de Lyme também pode ser confirmada por meio de testes de PCR para detectar o DNA da bactéria na amostra de sangue ou líquido cefalorraquidiano. Na febre maculosa, o diagnóstico pode ser confirmado pela detecção de alterações laboratoriais, como queda da contagem de plaquetas e aumento da atividade hepática.
O tratamento preventivo para ambas as doenças é baseado na prevenção da picada de carrapato, como evitar áreas infestadas de carrapatos, usar roupas protetoras e repelentes de insetos e inspecionar o corpo em busca de carrapatos após a exposição. O tratamento específico da doença de Lyme inclui o uso de antibióticos, enquanto a febre maculosa é tratada com a administração precoce de antibióticos para prevenir complicações graves.
As notificações das doenças são obrigatórias e devem ser feitas pelas autoridades de saúde pública. Os pacientes devem ser orientados a procurar atendimento médico imediatamente se apresentarem sintomas de doenças transmitidas por carrapatos, especialmente se tiverem estado em áreas de risco.
Em resumo, embora ambas as doenças sejam transmitidas por carrapatos, a doença de Lyme é causada pela bactéria Borrelia burgdorferi, apresenta uma erupção cutânea característica em forma de alvo e pode afetar vários sistemas do corpo, enquanto a febre maculosa é causada pela bactéria Rickettsia rickettsii, apresenta febre alta, dor de cabeça intensa e erupção cutânea que pode evoluir para petéquias, afetando principalmente o sistema vascular. Os exames diagnósticos e o tratamento preventivo e específico também diferem entre as duas doenças. Portanto, é importante estar ciente dessas diferenças para um diagnóstico e tratamento adequados.
Além disso, é importante ressaltar que as doenças transmitidas por carrapatos estão se tornando cada vez mais comuns em muitas partes do mundo, incluindo a América do Norte, Europa e Ásia. A prevenção da picada de carrapato e a detecção precoce de doenças são fundamentais para evitar complicações graves.
Algumas medidas preventivas incluem:
1. Evitar áreas infestadas de carrapatos, especialmente durante os meses mais quentes do ano;
2. Usar roupas protetoras, como calças compridas, camisas de mangas compridas e sapatos fechados, para cobrir a pele;
3. Aplicar repelentes de insetos com DEET ou icaridina na pele exposta;
4. Inspecionar o corpo cuidadosamente em busca de carrapatos após a exposição;
5. Remover os carrapatos com pinça o mais rápido possível, sem torcer ou puxar o carrapato, para evitar que a cabeça do carrapato fique presa na pele.
Se você notar sintomas de doenças transmitidas por carrapatos, como erupção cutânea, febre, dores musculares ou articulares, é importante procurar atendimento médico imediatamente. O tratamento precoce pode ajudar a prevenir complicações graves e acelerar a recuperação.
Tratamento para doença de Lyme:
· Estágio inicial: a primeira escolha de tratamento é a doxiciclina por via oral, 100 mg duas vezes ao dia por 14 a 21 dias. Alternativamente, pode-se utilizar amoxicilina, cefuroxima axetil ou azitromicina, especialmente em pacientes com intolerância à doxiciclina.
· Estágio tardio: o tratamento depende da gravidade dos sintomas. Em casos leves, pode-se utilizar doxiciclina por via oral, 100 mg duas vezes ao dia por 28 dias. Em casos mais graves, pode ser necessário o uso de antibióticos intravenosos, como ceftriaxona, penicilina ou cefotaxima, por 14 a 28 dias.
Prescrição para doença de Lyme:
· Doxiciclina 100 mg, 2 cápsulas duas vezes ao dia, via oral, por 21 dias.
Tratamento para febre maculosa:
· A primeira escolha de tratamento é a doxiciclina por via oral, 100 mg duas vezes ao dia por 7 a 14 dias. Em pacientes com contraindicação ao uso de doxiciclina, pode-se utilizar cloranfenicol por via oral ou intravenosa por 10 a 14 dias.
· Em casos graves com comprometimento do sistema nervoso central, pode ser necessário o uso de corticosteroides para reduzir a inflamação.
Prescrição para febre maculosa:
· Doxiciclina 100 mg, 2 cápsulas duas vezes ao dia, via oral, por 7 a 14 dias.
É importante ressaltar que o tratamento de ambas as doenças deve ser individualizado de acordo com a gravidade dos sintomas, idade e condição clínica do paciente. Além disso, é necessário acompanhamento médico regular durante o tratamento para avaliação da resposta ao tratamento e possíveis efeitos colaterais.