Doencas exantematicas pediatria

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<p>Doenças</p><p>Exantemáticas</p><p>(Pediatria)</p><p>Sumário</p><p>1. Definição ....................................................................................................................... 3</p><p>2. Diagnóstico diferencial ................................................................................................ 4</p><p>3. Sarampo (Paramoxivírus; gênero mobillivirus; família paramyxoviridae) .............. 6</p><p>4. Rubéola (Togavírus; gênero rubivirus; família tagaviridae) ...................................... 9</p><p>5. Eritema infeccioso (Eritrovírus – parvovírus humano b19).................................... 12</p><p>6. Exantema súbito (Herpes vírus humano 6 ou 7) ..................................................... 15</p><p>7. Varicela (Varicela-zoster; família herpetoviridae) ................................................... 18</p><p>8. Doença mão-pé-boca (Enterovírus coxsackie e enterovírus 71) ........................... 22</p><p>9. Escarlatina (Estreptococos pyogenes) ..................................................................... 26</p><p>10. Síndrome da pele escaldada estafilocócica (Estafilococos aureus) ................... 29</p><p>11. Doença kawasaki (Etiologia desconhecida) .......................................................... 31</p><p>Referências ..................................................................................................................... 35</p><p>Doenças Exantemáticas (Pediatria)   3</p><p>1. DEfinição</p><p>Os eritemas são alterações vasculares transitórias avermelhadas/róseas com du-</p><p>ração e apresentação variada a depender do fator causal, e pode manifestar-se nas</p><p>mucosas, quando é chamado de enantema. Na infância, é recorrente o acometimen-</p><p>to por patologias que levam ao surgimento de erupções cutâneas eritematosas dis-</p><p>seminadas, também conhecidas como exantema (quando o eritema se estende por</p><p>áreas extensas) ou rash cutâneo. A maioria das doenças exantemáticas são causas</p><p>por vírus e, neste material, serão abordadas as principais de etiologia tanto viral,</p><p>quanto bacteriana enfatizadas por Dra. Nathalia na vídeo-aula.</p><p>Conceito! Eritema é uma lesão de pele com coloração avermelha-</p><p>da-róseo decorrente de alteração vascular. Quando é disseminada pelo cor-</p><p>po, chama-se eritema, e quando presente em mucosas, chama-se enantema.</p><p>A análise do tipo de lesão, sinais e sintomas associados, bem como a forma</p><p>de progressão dos mesmos e a epidemiologia permitem inferir o diagnóstico</p><p>etiológico sem necessariamente recorrer a exames complementares. No entan-</p><p>to, como veremos a seguir, para algumas patologias, a realização de sorologias</p><p>ou testes específicos auxiliam a fechar o diagnóstico e estabelecer cuidados</p><p>direcionados.</p><p>De antemão, reconhecer as lesões elementares de pele que podem estar presen-</p><p>tes é de extrema importância, que permitirão identificar os dois principais tipos de</p><p>exantema que falaremos a seguir, que é o exantema maculopapular e o papulovesi-</p><p>cular e suas peculiaridades em cada doença. Os principais tipos de lesões elementa-</p><p>res dentro do contexto das doenças exantemáticas são:</p><p>•	Mácula: toda e qualquer alteração da cor da pele, sem relevo.</p><p>•	 Pápula: lesão sólida, elevada,</p><p>Língua em</p><p>framboesa:</p><p>vesículas em</p><p>cavidade oral.</p><p>Sinal de Filatov.</p><p>S. pele</p><p>escaldada Lactentes.</p><p>Febre,</p><p>irritabilidade e</p><p>mal-estar.</p><p>Maculopapular</p><p>doloroso. Face – todo corpo.</p><p>Sinal de Nikolsky:</p><p>descamação</p><p>laminar da pele</p><p>como se fosse</p><p>bolhas.</p><p>Kawasaki Lactentes.</p><p>Febre alta que</p><p>não cessa com</p><p>medicamento há</p><p>+ 5 dias.</p><p>Maculopapular</p><p>polimórfico. –</p><p>Descamação</p><p>laminar em região</p><p>periungueal.</p><p>Tabela 1. Diagnóstico diferencial das principais doenças exantemáticas na infância</p><p>(*: lactente=29 dias a 2 anos de idade, pré-escolar = 2-7 anos de idade,</p><p>escolar = 7-10 anos de idade, adolescente= 10 a 20 anos incompletos)</p><p>Fonte: Elaborado pelo autor.</p><p>Doenças Exantemáticas (Pediatria)   6</p><p>3. SaramPo (ParamoxivíruS;</p><p>gênEro mobilliviruS; família</p><p>ParamyxoviriDaE)</p><p>O sarampo é uma doença exantemática viral extremamente contagiosa que pode</p><p>evoluir para óbitos em crianças 38,5°C, tosse inicialmente seca, coriza, conjun-</p><p>tivite não purulenta, fotofobia, na região da orofaringe é possível notar enantema e na</p><p>altura do terceiro molar surgem as manchas de Koplik: manchas brancas/amareladas</p><p>Doenças Exantemáticas (Pediatria)   7</p><p>na mucosa oral. Cerca de 2-4 dias após o início do quadro intensifica-se aquele quadro</p><p>inicial, o paciente fica prostrado e surge o exantema maculopapular morbiliforme, ou</p><p>seja, existem áreas de pele livre de lesão entre as lesões. Este exantema tem progressão</p><p>cefalocaudal (região retro auricular – pescoço – face – tronco – extremidades).</p><p>Conceito! A mancha de Koplik é um sinal patognomônico de sa-</p><p>rampo. Elas surgem 1-2 dias antes do exantema e desaparecem 2-3 dias</p><p>após.</p><p>Figura 1. Exantema morbiliforme</p><p>Fonte: phichet chaiyabin/shutterstock.com.</p><p>Figura 2. Manchas de Koplik.</p><p>Fonte: Open-i.</p><p>Doenças Exantemáticas (Pediatria)   8</p><p>Diagnóstico</p><p>O diagnóstico é clinico, mas todos os casos suspeitos de sarampo devem ser sub-</p><p>metidos a exames sorológicos para identificação de IgM e IgG do vírus em amostras</p><p>de soro, urina e swabs de naso e orofaringe. A identificação do vírus tem como objetivo</p><p>conhecer o genótipo do mesmo para diferenciar um caso autóctone de um importado e</p><p>diferenciar o vírus selvagem do vacinal, já que a vacina é feita com vírus atenuado. Para</p><p>conseguir realizar essas análises, o Ministério da Saúde recomenda coleta das amostras</p><p>até o 7º dia após início do exantema, sendo que o IgM é possível ser identificado desde</p><p>o início da doença até 1 mês após a mesma. Importante ressaltar que, o material coleta-</p><p>do deve ser enviado para o laboratório acompanhado daquela Ficha de Notificação</p><p>tratamento</p><p>Não há tratamento específico, mas é possível realizar medidas de suporte com</p><p>sintomáticos. Recomenda-se a administração de vitamina A (palmitato de retinol)</p><p>em menores de 2 anos de idade (</p><p>12 meses: 200.000 UI), 1 vez ao dia, por 2 dias.</p><p>Cuidado com os contactantes e prevenção</p><p>Até 4 dias após o início do exantema deve ser realizado precaução respirató-</p><p>ria com uso de máscara N95 e isolamento domiciliar do paciente. Deve-se aplicar</p><p>vacina contra o sarampo até 72h após contágio e após este período, em até 6 dias,</p><p>aplicar imunoglobulina. Crianças a partir de 6 meses podem receber a vacina, mas</p><p>independentemente disto, devem receber as doses usuais programadas aos 12 e 15</p><p>meses. Para gestantes, imunocomprometidos e crianças menores de 6 meses deve-</p><p>se aplicar somente a imunoglobulina.</p><p>Complicações</p><p>O sarampo pode apresentar complicações sobretudo em menores de 1 ano, adul-</p><p>tos maiores de 20 anos e pessoas com comorbidades. A persistência da febre por</p><p>mais de 3 dias após o início do exantema deve ser um sinal de alerta. Dentre as</p><p>complicações a mais comum é a otite média aguda, mas a pneumonia é a complica-</p><p>ção responsável por maior morbi/mortalidade nas crianças.</p><p>Se liga! Febre por mais de 3 dias após o início do Sarampo é um</p><p>sinal de alerta! Importante se atentar para complicações (otite média, pneumo-</p><p>nia, encefalites...).</p><p>Doenças Exantemáticas (Pediatria)   9</p><p>Além disso, algumas crianças apresentam convulsão febril, acompanhada ou não</p><p>de sinais de irritação meníngea e hipertensão intracraniana, como sinais de encefa-</p><p>lite após o sarampo, causada por um processo imunológico após a respectiva infec-</p><p>ção. Ocorre também uma encefalite causada pelo sarampo, onde o vírus ao atingir</p><p>o sistema nervoso central (SNC), meses após o sarampo, pode acarretar epilepsia</p><p>focal, perda auditiva, progressão para coma e até mesmo óbito. Outra complicação</p><p>é a panencefalite esclerosante subaguda (PEES) a qual pode ocorrer meses e até 10</p><p>anos após o quadro inicial do sarampo, com piora progressiva das funções motoras</p><p>e cognitivas, convulsões e até morte.</p><p>4. rubéola (togavíruS; gênEro</p><p>rubiviruS; família tagaviriDaE)</p><p>Assim como o sarampo, a rubéola é uma doença de etiologia viral altamente con-</p><p>tagiosa, e sua importância epidemiológica está relacionada ao risco de abortamento,</p><p>óbito fetal e à síndrome de rubéola congênita (SRC). Após diversas campanhas e</p><p>ações de vigilância epidemiológica, no ano de 2010, o Brasil cumpriu a meta de eli-</p><p>minação da rubéola e da SRC, e em 2015 a Organização Pan-americana da Saúde</p><p>(OPAS) declarou as Américas livre da rubéola e SRC.</p><p>Se liga! A Rubéola também é uma doença de notificação compul-</p><p>sória (deve ser preenchida a respectiva ficha de Notificação/Investigação de</p><p>Doenças Exantemáticas Febris Sarampo/Rubéola) e prevenida por vacina (trí-</p><p>plice viral)!</p><p>mecanismo de transmissão</p><p>A transmissão ocorro por gotículas de secreções nasofaríngeas e contato direto</p><p>com pessoas infectadas.</p><p>Período de incubação e de transmissão</p><p>O período de incubação é entre 12 e 23 dias, sendo o período de transmissibilida-</p><p>de 7 dias antes e 7 dias após o início do quadro exantemático.</p><p>Doenças Exantemáticas (Pediatria)   10</p><p>Quadro clínico</p><p>A febre e a linfonodomegalia retroauricular, occipital e/ou cervical são manifesta-</p><p>ções clínicas da doença que podem surgir cerca de 5-10 dias antes do aparecimento</p><p>do exantema. O exantema é maculopapular puntiforme róseo difuso, com início na</p><p>face – couro cabeludo – pescoço – tronco extremidades, tais lesões têm curta du-</p><p>ração (3 dias ou menos) e, à medida que o exantema avança para outros locais, as</p><p>lesões do sítio anterior começam a desaparecer. Também podem estar presentes</p><p>as petéquias no palato mole, consideradas como sinal de Forchheimer, que não é</p><p>patognomônico.</p><p>Figura 3. Eritema maculopapular da rubéola.</p><p>Fonte: Aleksandr Finch/Shutterstock.com.</p><p>Figura 4. Sinal de Forchheimer.</p><p>Fonte: Elaborado pelo autor.</p><p>Doenças Exantemáticas (Pediatria)   11</p><p>Diagnóstico</p><p>É clínico, mas devido a dúvida diagnóstica frequentemente causada, recomenda-</p><p>se a testagem sorológica</p><p>de todos os pacientes em que há suspeita clínica de ru-</p><p>béola por meio de coleta sanguínea, onde será testado IgM e IgG desta patologia. O</p><p>Ministério da Saúde aconselha que o diagnóstico da rubéola, assim como no saram-</p><p>po, deve ser feito com a identificação do vírus na urina ou em secreção nasofaríngea,</p><p>de modo que seja possível identificar o genótipo viral, e diferenciar casos nativos e</p><p>importados, bem como distinguir vírus selvagens e vacinais.</p><p>tratamento</p><p>O tratamento é realizado com base em sintomáticos, não havendo tratamento es-</p><p>pecífico direcionado ao vírus.</p><p>Cuidado com os contactantes e prevenção</p><p>O isolamento domiciliar por até 7 dias após o início do exantema diminui a intensi-</p><p>dade dos contágios. A vacina é a única forma de prevenir a ocorrência de casos, não</p><p>havendo evidências suficientes para realização de profilaxia pós-exposição. Deve</p><p>ser realizada vacinação em pessoas que tenham tido contato com caso suspeito e</p><p>que não tenham sido vacinados com a tríplice viral ou tenham mais de 50 anos, sem</p><p>comprovação da vacina. Além disso, gestantes e crianças</p><p>iniciam de forma súbita, sem pródromos e incluem: febre</p><p>alta e contínua e convulsão febril. Além disso, linfadenopatia pode estar associada</p><p>ao quadro. A história natural da doença aponta que 3-4 dias após o início da febre,</p><p>esta cessa e ocorre aparecimento do exantema, caracterizado como maculopapular</p><p>rosáceo, com lesões não coalescentes, de curta duração e não descamativas, em</p><p>tronco-face-membros.</p><p>Conceito! No exantema súbito as lesões maculopapulares sur-</p><p>gem, subitamente, após o desaparecimento da febre alta.</p><p>Figura 7. Exantema súbito em membro inferior.</p><p>Fonte: Pong Chan/Shutterstock.com.</p><p>Diagnóstico</p><p>Clínico e laboratorialmente pode ser realizada sorologia na busca de anticorpos</p><p>IgM e IgG dos herpes vírus 6 ou 7.</p><p>tratamento</p><p>O tratamento de suporte é realizado principalmente com antitérmicos por conta</p><p>da febre alta. Em caso de imunodeprimidos pode-se usar Ganciclovir pelo risco de</p><p>acometimento do SNC.</p><p>Doenças Exantemáticas (Pediatria)   17</p><p>Cuidado com os contactantes e prevenção</p><p>O isolamento é desnecessário uma vez que, como dito, a maioria das pessoas já terá</p><p>entrado em contato com o vírus e, não existem medidas de prevenção a serem adotas.</p><p>MAPA MENTAL ERITEMA INFECCIOSO E EXANTEMA SÚBITO</p><p>ERITEMA</p><p>INFECCIOSO</p><p>Pródromo: mialgia,</p><p>febre, coriza, cefaleia.</p><p>EXANTEMA</p><p>SÚBITO</p><p>Exantema: em região</p><p>malar (“face esbofeteada”),</p><p>depois de 4 dias para membros</p><p>com aspecto rendilhado.</p><p>Sinais associados: sinal de</p><p>haver recorrência do exantema!!</p><p>Diagnóstico: clínico +</p><p>sorologia IgM e IgG.</p><p>Tratamento: suporte.</p><p>Complicações: artropatia; crise</p><p>aplástica transitória: queda</p><p>hemoglobina e reticulócitos.</p><p>Pródromo: não ocorre.</p><p>Exantema: surge subitamente</p><p>após cessar febre alta; aspecto</p><p>róseo, de curta duração.</p><p>Diagnóstico: clínico +</p><p>IgM e IgG.</p><p>Tratamento: suporte.</p><p>Se imunodeprimido</p><p>usar Gsnciclovir.</p><p>Fonte: Elaborado pelo autor.</p><p>Doenças Exantemáticas (Pediatria)   18</p><p>7. variCEla (variCEla-zoStEr;</p><p>família hErPEtoviriDaE)</p><p>Também conhecida por catapora, esta doença atualmente é prevenida por vacina</p><p>na tetra viral, o que levou a redução da sua incidência (1º dose com 15 meses e reforço</p><p>aos 4 anos de idade). Geralmente a infecção pelo vírus proporciona imunidade contra a</p><p>doença. No entanto, em alguns casos raros, pode ocorrer manifestação da varicela pela</p><p>segunda vez. É uma doença de notificação compulsória apenas se caso grave, ou seja,</p><p>que necessite internação. Apesar do maior número absoluto de internações ser entre</p><p>crianças, os adultos têm mais risco de evoluir com complicações e óbito. Em crianças</p><p>imunocompetentes a varicela tem curso benigno, repentino e autolimitado.</p><p>Conceito! A vacina da varicela é dada na tetra viral ou de forma</p><p>isolada. A 1ª dose é com 15 meses e o reforço pode ser feito com 4 anos de</p><p>idade.</p><p>mecanismo de transmissão</p><p>Pessoa a pessoa por meio de secreções respiratórias ou contato direto e, de mo-</p><p>do indireto, ocorre por meio do contato com objetos contaminados com a secreção</p><p>das lesões de pele (vesículas).</p><p>Período de incubação e de transmissão</p><p>O período de incubação é de 10-21 dias. A transmissão se inicia 1-2 dias antes do</p><p>surgimento do exantema e permanece até que as lesões estejam em fase de crosta.</p><p>Quadro clínico</p><p>Apesar de na infância não costumar ocorrer pródromos, os mesmos podem apa-</p><p>recer como febre moderada/ baixa, cefaleia, anorexia e vômito por 2-3 dias. O exan-</p><p>tema de característica papulovesicular polimórfico pruriginoso costuma surgir nas</p><p>partes cobertas do corpo, como couro cabeludo, axilas, mucosas oral e das vias</p><p>aéreas superiores. Tais lesões surgem em surtos de evolução rápida coexistindo, em</p><p>uma mesma região do corpo, diferentes estágios: máculas, pápulas, vesículas, pús-</p><p>tulas e crostas.</p><p>Doenças Exantemáticas (Pediatria)   19</p><p>Figura 8. Exantema papulovesicular da varicela.</p><p>Fonte: Severyn Bogdana/Shutterstock.com.</p><p>Diagnóstico</p><p>O diagnóstico da varicela é clínico e costuma ser típico, não necessitando a rea-</p><p>lização de testes comprobatórios. No entanto, é possível em casos graves quando</p><p>é necessário realizar diagnóstico diferencial pode-se realizar coleta do líquido das</p><p>lesões vesiculares nos primeiros 3-4 dias de erupção. Também está disponível a so-</p><p>rologia com IgM e IgG.</p><p>tratamento</p><p>O tratamento envolve o uso de sintomáticos como anti-histamínicos para atenuar</p><p>o prurido, antitérmico e analgésicos (estes, não salicilatos). O tratamento específico</p><p>é com Aciclovir para menores de 12 anos ou pessoas com imunocomprometimen-</p><p>to, comorbidades ou risco para agravamento do quadro. Além disso, deve-se reco-</p><p>mendar a lavagem das lesões de pele com água e sabão, bem como é fundamental</p><p>cortar as unhas da criança como forma de prevenir lesões de pele secundárias em</p><p>decorrência o intenso prurido.</p><p>Saiba mais! A síndrome de Reye acomete principalmente crian-</p><p>ças e adolescentes que usam ácido acetilsalícilico (AAS), durante a fase</p><p>aguda da varicela. O quadro clínico dessa síndrome inclui pródromo viral,</p><p>seguido de vômitos, irritabilidade, redução do nível de consciência e progres-</p><p>são de edema cerebral. Essa síndrome surge como consequência do acome-</p><p>timento hepático agudo e promove comprometimento cerebral. Desse modo,</p><p>pacientes com varicela não devem fazer uso de AAS.</p><p>Doenças Exantemáticas (Pediatria)   20</p><p>TRATAMENTO ESPECÍFICO DE VARICELA PARA CRIANÇAS</p><p>Crianças sem comprometimento</p><p>imunológico</p><p>Crianças com comprometimento imunológico ou casos</p><p>graves</p><p>20mg/kg/dose, via oral, 5 vezes ao dia, dose</p><p>máxima de 800mg/dia, durante 5 dias.</p><p>10mg/kg, endovenoso a cada 8 horas, infundido durante uma</p><p>hora, durante 7 a 14 dias.</p><p>Tabela 2.2.</p><p>Fonte: Elaborado pelo autor.</p><p>Cuidado com os contactantes e prevenção</p><p>Em situações de surto, deve-se identificar as pessoas que entraram em contato</p><p>com o caso da doença para realização do bloqueio com vacina e imunoglobulina an-</p><p>tivaricela. A vacina deve seguir as indicações do calendário nacional de imunizações</p><p>e deve ser administrada no período de 120h após contato com caso, podendo ser</p><p>realizada em crianças a partir dos 9 meses, devendo manter neste caso, posterior-</p><p>mente, o esquema vacinal de rotina. Crianças</p><p>de pele surgem</p><p>gradualmente após 2-4 dias e seguem o trajeto de um dermátomo, tais lesões também</p><p>são polimórficas compreendendo um eritema papulovesicular localizado que evolui para</p><p>crostas e, não havendo infecção de pele secundária associada, cura em 4 semanas.</p><p>Figura 9. Eritema da herpes zoster.</p><p>Fonte: Yana UNY/Shutterstock.com.</p><p>Conceito! Diferente da varicela, as lesões papulovesiculares do</p><p>herpes zoster são localizadas, seguem o trajeto de um nervo.</p><p>Além das complicações já mencionadas na varicela, no caso da herpes zoster há</p><p>uma complicação mais prevalente em mulheres idosas, em que há comprometimen-</p><p>to do nervo trigêmeo, chamada nevralgia pós-herpética (NPH) caracterizada por dor</p><p>persistente por 4-6 semanas após surgimento das lesões cutâneas sendo esta dor</p><p>refratária ao tratamento.</p><p>O tratamento do herpes zoster é de suporte com sintomáticos e Aciclovir deve ser</p><p>prescrito em casos em que há risco para agravamento. Além disso, o uso do Aciclovir</p><p>nas primeiras 72h após surgimento das lesões de pele, reduz a ocorrência da NPH.</p><p>Doenças Exantemáticas (Pediatria)   22</p><p>8. DoEnça mão-Pé-boCa</p><p>(EntErovíruS CoxSaCkiE E</p><p>EntErovíruS 71)</p><p>Síndrome mão-pé-boca (SMPB) ou doença-mão-pé-boca é causada por não-pólio</p><p>-enterovírus principalmente o coxsackie A16 e o enterovírus 71. E, a infecção ocorre</p><p>na forma de surtos.</p><p>mecanismo de transmissão</p><p>A transmissão ocorre por via fecal-oral.</p><p>Período de incubação e de transmissão</p><p>O período de incubação é 3-6 dias e o tempo de contágio é variável.</p><p>Quadro clínico</p><p>O período prodrômico consiste em febre baixa que melhora em 48h, irritabi-</p><p>lidade e anorexia. Cerca de 1-2 dias após início da febre surgem vesículas na</p><p>cavidade oral que rapidamente se rompem, formando úlceras dolorosas que cau-</p><p>sam desconforto na alimentação. Em seguida, surge o exantema papulovesicular</p><p>principalmente em extremidades (mãos e pés), não pruriginosas, mas as vezes</p><p>dolorosas.</p><p>Conceito! Diferente das lesões papulovesiculares da varicela, na</p><p>SMPB as lesões não são pruriginosas, mas sim dolorosas.</p><p>Doenças Exantemáticas (Pediatria)   23</p><p>Figura 10. Vesículas em cavidade oral de paciente com doença de mão-pé-boca.</p><p>Fonte: FotoHelin/Shutterstock.com</p><p>Figura 11. Lesões vesiculopapulares em mãos, características de síndrome mão-pé-boca.</p><p>Fonte: Fotohay/Shutterstock.com.</p><p>Doenças Exantemáticas (Pediatria)   24</p><p>Diagnóstico</p><p>É clínico e tipicamente característico.</p><p>tratamento</p><p>A SMPB tem curso autolimitada, de modo que as lesões de pele costumam se</p><p>resolver em 7-10 dias. O tratamento deve ser com sintomáticos para o quadro febril</p><p>e álgico, deve-se também dar suporte hídrico e nutricional, pois muitas crianças che-</p><p>gam a desidratar pela dificuldade de ingerir em decorrência das úlceras orais. Em</p><p>caso de baixa adesão da dieta e hidratação, deve-se internar a criança e considerar a</p><p>realização de hidratação venosa.</p><p>Cuidado com os contactantes e prevenção</p><p>Deve ser realizada precaução de contato durante o período da doença, assim</p><p>como realizar medidas de higiene frequente das mãos, sobretudo após troca de fral-</p><p>das. Não há vacina disponível para tal patologia no momento.</p><p>herpangina</p><p>Um importante diagnóstico diferencial da SMPB, também pelos coxsackie vírus</p><p>A16 e enterovírus 71. Tal patologia, frequente em crianças, não causa exantema,</p><p>mas assim como a SMPB causa enantema e lesões vesiculares em região oral, mais</p><p>especificamente em palato mole, úvula e pilares amigdalianos (orofaringe posterior</p><p>diferente da SMPB) que evoluem para úlceras esbranquiçadas de halo eritematoso.</p><p>Este quadro possui como pródromo uma febre alta súbita, cefaleia, disfagia, vômitos</p><p>e linfadenopatia cervical. O tratamento é de suporte com sintomático e o quadro re-</p><p>solve-se espontaneamente em 5-10 dias.</p><p>Figura 12. Herpangina.</p><p>Fonte: Aisylu Ahmadieva/Shutterstock.com.</p><p>http://www.trocandofraldas.com.br/wp-content/uploads/2018/08/herpangina2016.jpg)</p><p>Doenças Exantemáticas (Pediatria)   25</p><p>Conceito! As lesões vesiculares da herpangina localizam-se em</p><p>orofaringe posterior, diferente das lesões da SMPB em que as mesmas fi-</p><p>cam na região anterior da cavidade oral.</p><p>MAPA MENTAL VARICELA E DOENÇA MAO-PE-BOCA</p><p>VARICELA</p><p>Pródromo: febre baixa,</p><p>cefaleia, anorexia, vômitos.</p><p>MÃO-PÉ-BOCA</p><p>VacinaV</p><p>Exantema:</p><p>pruriginoso de evolução rápida</p><p>(máculas/vesículas/crostas).</p><p>Diagnóstico: clínico típico +</p><p>IgM e IgG + cultura do líquido</p><p>das lesões vesiculares.</p><p>Tratamento: suporte +</p><p>Aciclovir se</p><p>No entanto, é possível também fazer do-</p><p>sagem de anticorpo antiestreptolisina O (ASLO) que auxilia a presumir infecção pelo</p><p>estreptococo em questão. E ainda, é possível realizar teste rápido para identificação</p><p>do pyogenes.</p><p>tratamento</p><p>O exantema tem curso autolimitada, porém, indica-se o tratamento com antibió-</p><p>tico para eliminar a bactéria, de modo a reduzir as possibilidades de transmissão,</p><p>além de prevenir febre reumática e complicações supurativas. O tratamento de esco-</p><p>lha é com Penicilina G benzatina, intramuscular, dose única: 600.000 UI para crian-</p><p>ças 25kg e adultos.</p><p>Doenças Exantemáticas (Pediatria)   29</p><p>10. SínDromE Da PElE ESCalDaDa</p><p>EStafiloCóCiCa (EStafiloCoCoS</p><p>aurEuS)</p><p>A síndrome da pele escaldada estafilocócica (SPEE) antigamente chamada de</p><p>doença de Filatov-Dukes como vimos na aula de Dra. Nathalia, chamada também</p><p>de Síndrome de Ritter, é uma doença exantemática associada a quadro bolhoso</p><p>importante. A SPEE ocorre quando há quebra das barreiras protetoras da pele, per-</p><p>mitindo a infecção pelo S. aureus, como por exemplo, infecções de coto umbilical de</p><p>recém-nascidos ou infecção bacteriana secundária associada ao quadro de varicela.</p><p>Costuma acometer mais crianças antes dos 5 anos de idade, mas pode acometer</p><p>adultos, sobretudo, aqueles que têm doença renal crônica ou doenças que causa</p><p>uma depressão do sistema imunológico.</p><p>As toxinas produzidas por cepas 55 e 71 do S. aureus clivam a desmogleína, pro-</p><p>teína constituinte dos desmossomos responsáveis, por manter as células epidérmi-</p><p>cas unidas. Com isso, há um desprendimento da epiderme da camada granulosa, o</p><p>que acarreta na descamação superficial da pele típica da doença.</p><p>Quadro clínico</p><p>Sintomas prodrômicos incluem febre, irritabilidade, mal-estar, em seguida, inicia-</p><p>se a fase exantemática com exantema maculopapular doloroso que inicia em face</p><p>e se expande por todo corpo. A pele começa a exsudar criando crostas melisséricas</p><p>ao redor de boca e nariz, além de formar descamações laminares como se fossem</p><p>bolhas decorrentes do deslocamento da epiderme superficial (sinal de Nikolsky).</p><p>Figura 16. Lesões no dorso da mão da síndrome da pele escaldada estáfilocócica.</p><p>Fonte: Open-i.</p><p>Doenças Exantemáticas (Pediatria)   30</p><p>Figura 17. Crostas melisséricas em região perioral.</p><p>Fonte: NCBI.</p><p>Diagnóstico</p><p>O diagnóstico além de clínico pressupõe o isolamento do S.aureus com coleta de</p><p>do sítio suspeito e posterior cultura do material.</p><p>tratamento</p><p>Consiste em limpeza e curativo da pele, sem a administração de antibióticos tó-</p><p>picos, além de medidas de suporte. A doença continua a progredir até que a toxina</p><p>seja eliminada pelos rins ou neutralizada por anticorpos, mas em crianças tem um</p><p>prognóstico excelente havendo regressão do quadro em 2-3 semanas. No entanto, o</p><p>tratamento específico pode ser feito usando antibiótico endovenoso para eliminar o</p><p>patógeno do organismo, sendo o medicamento de escolha a Oxacilina.</p><p>Doenças Exantemáticas (Pediatria)   31</p><p>MAPA MENTAL ESCARLATINA E PELE ESCALDADA</p><p>ESCARLATINA</p><p>Pródromo: faringoamigdalite</p><p>com exsudato purulento</p><p>S. PELE</p><p>ESCALDADA</p><p>Exantema: micropapular</p><p>áspero (em lixa) em peitoral –</p><p>tronco – membros e eritema</p><p>malar (“face ebofeteada”)</p><p>Sinais associados: linhas</p><p>de pastia (hiperpigmentação</p><p>nas dobras); língua em</p><p>Diagnóstico: cultura de</p><p>orofaringe ou dosar ASLO ou</p><p>teste rápido para estrepto.</p><p>Tratamento: penicilina G</p><p>benzatina, dose única.</p><p>Atenção: descamação</p><p>furfurácea da pele após</p><p>desaparecimento das</p><p>manifestações clínicas.</p><p>Pródromo: febre,</p><p>irritabilidade, mal-estar.</p><p>Exantema: doloroso com</p><p>descamações, presença</p><p>de crostas melisséricas em</p><p>região perioral e nasal.</p><p>Sinais associados: sinal</p><p>de Nikolsky: fricção da pele</p><p>ocorre deslocamento da</p><p>epiderme (parece bolha)</p><p>Diagnóstico: clínico + coleta</p><p>de secreção do sítio suspeito</p><p>para isolamento do S. aureus.</p><p>Tratamento: limpeza e curativo</p><p>da pele + Oxacilina endovenosa</p><p>Fonte: Elaborado pelo autor.</p><p>11. DoEnça kawaSaki (Etiologia</p><p>DESConhECiDa)</p><p>A doença de Kawasaki (DK) é importante causa de vasculite na faixa etária pediá-</p><p>trica, sendo causa importante de cardiopatia e infarto agudo do miocárdio. Sua etio-</p><p>logia é tratamento, limpeza e curativo da pele + Oxacilina endovenosa desconhecida,</p><p>mas acredita-se que seja decorrente de uma resposta imune patológica a agentes</p><p>ambientais ou infecciosos em indivíduos com predisposição. O diagnóstico e trata-</p><p>mento precoce até o 10º dia da doença é fundamental para a redução da complica-</p><p>ção mais temidas que, é o aneurisma de coronárias.</p><p>Doenças Exantemáticas (Pediatria)   32</p><p>Diagnóstico e quadro clínico</p><p>O diagnóstico da DK é eminentemente clínico, sendo baseado nos seguintes</p><p>critérios:</p><p>FEBRE HÁ MAIS</p><p>DE 5 DIAS +</p><p>4 DOS</p><p>SEGUINTES</p><p>SINAIS:</p><p>Hiperemia conjutival bilateral.</p><p>Alterações orais: eritema labial e/ou em orofaringe e/ou fissura labial</p><p>e/ou língua em framboesa.</p><p>Alterações de extremidades: edemas de mãos e pés e/ou eritema</p><p>palmo-plantar e/ou descamação periungueal.</p><p>Exantema polimórfico.</p><p>Adenomegalia cervical > 1,5cm.</p><p>Tabela 3. Critérios diagnósticos Doença Kawasaki.</p><p>Fonte: Elaborado pelo autor.</p><p>A febre costuma ser abrupta com duração de 10-12 dias, podendo durar até 4 se-</p><p>manas, uma vez que não responde aos antitérmicos. O exantema ocorre em 90% dos</p><p>casos e é maculopapular polimórfico. Nas extremidades, em 80% dos casos nota-se</p><p>edemas, eritema palmo-plantar e descamação laminar em região periungueal.</p><p>A</p><p>B C</p><p>Figura 18. A. Edema no dorso da mão e do pé. B. Descamação periungueal.</p><p>C. Fissura labial e exantema polimórfico</p><p>Fonte: Open-i.</p><p>Doenças Exantemáticas (Pediatria)   33</p><p>Conceito! A descamação da pele na DK é em região periungueal,</p><p>o que difere das descamações da Escarlatina (onde havia o exantema) e da</p><p>fragilidade da epiderme da SPEE.</p><p>Outros achados clínicos podem estar presentes como artralgia, diarreia, dor abdo-</p><p>minal de modo que a diferenciação inicial entre a DK e as outras doenças exantemá-</p><p>ticas da infância é difícil, sobretudo, nos primeiros dias de doença.</p><p>Boa parte das crianças não preencherá 4 ou mais critérios diagnósticos acima,</p><p>tendo o que é chamada de “DK incompleta”. No entanto, naquelas que forem meno-</p><p>res de 6 meses e tiverem febre com mais de 1 semana de duração, com evidência</p><p>laboratorial de inflamação (elevação e VHS e PCR) sem outra causa conhecida, re-</p><p>comenda-se a realização de um Ecocardiograma (ECO). Vale ressaltar que, caso ha-</p><p>ja doença coronariana comprovada por um ECO, não são necessários 5 dias de febre</p><p>para estabelecer o diagnóstico.</p><p>tratamento</p><p>Apesar da incerteza quanto a etiologia, o tratamento deve ser instituído pre-</p><p>cocemente (antes de completar 10 dias do início quadro) como forma de evitar</p><p>complicações cardiovasculares e, consiste em administrar imunoglobulina 2g/</p><p>kg em infusão contínua de 10 horas. Associado a isto, inicia-se o ácido acetilsa-</p><p>licílico (AAS) em dose anti-inflamatória de 80-100mg/kg/dia até que o paciente</p><p>esteja afebril.</p><p>A falha terapêutica ocorre naqueles pacientes que mantêm ou têm recorrência da</p><p>febre após 36h do início do tratamento. Nestes casos, pode-se repetir a imunoglo-</p><p>bulina até 2 vezes. Caso a mesma não seja eficaz, pode ser feito pulsoterapia com</p><p>metilprednisolona 30 mg/kg/dia.</p><p>Complicações</p><p>Os aneurismas coronarianos são complicações que ocorrem precocemente, sen-</p><p>do os de tamanho >8mm de diâmetro os mais temidos pelo risco aumentado de</p><p>obstrução e isquemia. Como forma de monitorar o surgimento desta complicação e</p><p>prognóstico ruim de alguns pacientes, recomenda-se a realização de ECO em 2 mo-</p><p>mentos: na fase aguda (2-3 semanas após o caso) e com 6-8 semanas. Caso em</p><p>alguns desses resultados apareça o resultado de aneurisma de coronárias deve-se</p><p>proceder um acompanhamento mais frequente do caso.</p><p>Doenças Exantemáticas (Pediatria)   34</p><p>MAPA MENTAL KAWASAKI</p><p>KAWASAKI</p><p>Tratamento: imunoglobulina</p><p>+ AAS, se febre não</p><p>melhora em 36h: repete</p><p>imunoglobulina</p><p>aneurisma Complicações:</p><p>coronarianos.</p><p>Fazer ECO em</p><p>2-3 semanas do quadro e</p><p>outro após 6-8 semanas.</p><p>Exantema:</p><p>palmo-plantar e</p><p>descamação periungueal.</p><p>Diagnóstico: com base em CRITÉRIOS:</p><p>Febre > 5 dias</p><p>+</p><p>4 sinais: hiperemia conjuntival, alterações</p><p>orais, alterações de extremidades, exantema</p><p>Se 1 semana + elevação</p><p>VHS/PCR + não sabe a</p><p>causa: FAZER ECO!</p><p>Atenção: se doença</p><p>coronariana em ECO prévio,</p><p>não precisa 5 dias de febre</p><p>para diagnosticar.</p><p>Fonte: Elaborado pelo autor.</p><p>Doenças Exantemáticas (Pediatria)   35</p><p>rEfErênCiaS</p><p>Ministério da Saúde. Guia de Vigilância em Saúde. Volume único [recurso eletrôni-</p><p>co] / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Coordenação-Geral de</p><p>Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviços. – 3ª. ed. – Brasília, 2019.</p><p>Diretoria de Vigilância Epidemiológica. Doenças Exantemáticas Febris. Governo do</p><p>Estado de Santa Catarina, 2018.</p><p>Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. – 2.ed. – Barueri, SP: Manole,</p><p>2010.</p><p>Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção</p><p>Básica. Acolhimento à demanda espontânea: queixas mais comuns na Atenção</p><p>Básica. 1. ed.; 1. reimp. – Brasília, 2013.</p><p>Rivitti, Evandro A. Manual de dermatologia clínica de Sampaio e Rivitti. São Paulo :</p><p>Artes Médicas, 2014.</p><p>Azulay, Rubem David. Dermatologia. 6. ed., rev. E atual. – [Reimpr.] – Rio de Janeiro:</p><p>Guanabara Koogan, 2015.</p><p>MINISTÉRIO DA SAÚDE. Situação do Sarampo no Brasil-2019. Informe nº35, 9</p><p>de janeiro de 2019. Disponível em: https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/</p><p>pdf/2019/janeiro/10/ Informe-Sarampon35-9jan19gab.pdf.</p><p>XAVIER et. al. Diagnóstico clínico, laboratorial e profilático do sarampo no Brasil.</p><p>Artigo de revisão. J. Bras. Patol. Med. Lab, 2019, 55(4), 390-401.</p><p>GARCIA, S.O. et al. Doenças hematológicas associadas ao eritrovírus. Rev.Bras.</p><p>Hematol. Hemoter, 2009; 31 (4): 285-290.</p><p>Diretoria de Vigilância Epidemiológica. Governo do Estado de Santa Catarina. Nota</p><p>informativa nº 003/2018/DIVE/SUS/SES. Orientações referentes à síndrome mão-</p><p>pé-boca. 03 de agosto, 2018. Disponível em: http://www.dive.sc.gov.br/conteudos/</p><p>publicacoes/NotaInformativaSindromeMao-Pe-Boca.pdf</p><p>ABORLCCF. Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervico-facilal.</p><p>Guideline IVAS. Wolters Kluwer Health. Disponível em: https://www.aborlccf.org.br/</p><p>imageBank/ guidelines_completo_07.pdf</p><p>BEPA. Boletim Epidemiológico Paulista. Escarlatina: orientação para surtos. Informe</p><p>técnico. Coordenadoria de controle de doenças. Vol. 4, N. 46. Outubro, 2007.</p><p>Disponível em: http://periodicos.ses.sp.bvs.br/pdf/bepa/v4n46/v4n46a03.pdf.</p><p>SOUZA, F.C., FEILSTRECKER, S., HUBNER, I.B. Síndrome da pele escaldada: relato de</p><p>caso. Boletim científico de pediatria. Vol.4, Nº 2, 2015.</p><p>ARAÚJO, F.M.M et al. Síndrome da pele escaldada estafilocócica no adulto. Relato de</p><p>caso. Rev Soc Bras Clin Med. 2017 abr-jun;15(2):109-11.</p><p>LOTITO et al. Doença de Kawasaki: recomendações. Atualização de condutas em</p><p>Pediatria. Departamento de reumatologia. Departamentos científicos. Sociedade de</p><p>Pediatria de São Paulo. Nº 44, 2009. Disponível em: https://www.spsp.org.br/site/</p><p>asp/recomendacoes/ Rec_44_Kawasaki.pdf.</p><p>http://www.dive.sc.gov.br/conteudos/publicacoes/NotaIn-</p><p>http://www.dive.sc.gov.br/conteudos/publicacoes/NotaIn-</p><p>http://www.aborlccf.org.br/imageBank/</p><p>http://www.aborlccf.org.br/imageBank/</p><p>http://periodicos.ses.sp.bvs.br/pdf/bepa/v4n46/v4n46a03.pdf</p><p>http://www.spsp.org.br/site/asp/recomendacoes/</p><p>http://www.spsp.org.br/site/asp/recomendacoes/</p><p>Doenças Exantemáticas (Pediatria)   36</p><p>Koenig KL, Alassaf W, Burns MJ. Identify-isolate-inform: a tool for initial detection and</p><p>management of measles patients in the emergency department. West J Emerg Med.</p><p>2015;16(2):212-219.</p><p>Imagens</p><p>Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, disponível em: shutterstock.com/</p><p>pt/image-photo/measles-rash-408024511. Acesso em: 28 de fevereiro de 2023.</p><p>Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, disponível em: https://www.shut-</p><p>terstock.com/pt/image-photo/close-red-rash-on-human-body-2201815869. Acesso</p><p>em: 28 de fevereiro de 2023.</p><p>Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, disponível em: https://www.shut-</p><p>terstock.com/pt/image-photo/rash-fifth-disease-on-child-1127017085. Acesso em:</p><p>28 de fevereiro de 2023.</p><p>Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, disponível em: https://</p><p>www.shutterstock.com/pt/image-photo/boy-red-cheeks-diathesis-allergy-symp-</p><p>toms-1679374366. Acesso em: 28 de fevereiro de 2023.</p><p>Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, disponível em: https://www.</p><p>shutterstock.com/pt/image-photo/legs-baby-rash-infected-by-roseola-1109029403.</p><p>Acesso em: 28 de fevereiro de 2023.</p><p>Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, disponível em: https://www.shut-</p><p>terstock.com/pt/image-photo/varicella-rash-on-back-boy-child-1502917622. Acesso</p><p>em: 28 de fevereiro de 2023.</p><p>Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, disponível em: https://www.</p><p>shutterstock.com/pt/image-photo/man-has-herpes-zoster-red-papules-2012612663.</p><p>Acesso em: 28 de fevereiro de 2023.</p><p>Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, disponível em: https://</p><p>www.shutterstock.com/pt/image-photo/handfoot-mouth-disease-hfmd-caused</p><p>-by-1110465065. Acesso em: 28 de fevereiro de 2023.</p><p>Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, disponível em: https://www.shut-</p><p>terstock.com/pt/image-photo/viral-diseases-hand-infected-foot-mouth-693859057.</p><p>Acesso em: 28 de fevereiro de 2023.</p><p>Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, disponível em: https://www.shut-</p><p>terstock.com/pt/image-photo/coxsackie-virus-child-variety-enterorovirus-herpangi-</p><p>na-1151828390. Acesso em: 28 de fevereiro de 2023.</p><p>Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, disponível em: https://www.</p><p>shutterstock.com/pt/image-photo/strawberry-tongue-sign-streptococcus-infec-</p><p>tion-1479459530. Acesso em: 28 de fevereiro de 2023.</p><p>Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, disponível em: https://www.shut-</p><p>terstock.com/pt/image-photo/rash-on-back-small-child-scarlet-2239558465. Acesso</p><p>em: 01 de março de 2023.</p><p>Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, disponível em: https://www.shut-</p><p>terstock.com/pt/image-photo/scarlet-fever-starts-red-rush-strawberry-1466256359.</p><p>Acesso em: 01 de março de 2023.</p><p>Doenças Exantemáticas (Pediatria)   37</p><p>Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, disponível em: https://www.</p><p>shutterstock.com/pt/image-photo/exfoliation-following-scarlet-fever-infec-</p><p>tion-2064236534. Acesso em: 01 de março de 2023.</p><p>Jeyakumari D, Gopal R, Eswaran M, Maheshkumar C. Staphylococcal scalded skin</p><p>syndrome in a newborn. J Glob Infect Dis. 2009;1(1):45-47.</p><p>Nusman CM, Blokhuis C, Pajkrt D, Visser DH. Staphylococcal Scalded Skin</p><p>Syndrome in Neonates: Case Series and Overview of Outbreaks. Antibiotics (Basel).</p><p>2022;12(1):38.</p><p>Leonardi S, Barone P, Gravina G, et al. Severe Kawasaki disease in a 3-month-old pa-</p><p>tient: a case report. BMC Res Notes. 2013;6:500.</p><p>sanarflix.com.br</p><p>Copyright © SanarFlix. Todos os direitos reservados.</p><p>Sanar</p><p>Rua Alceu Amoroso Lima, 172, 3º andar, Salvador-BA, 41820-770</p><p>1. Definição</p><p>2. Diagnóstico diferencial</p><p>3. Sarampo (Paramoxivírus; gênero mobillivirus; família paramyxoviridae)</p><p>4. Rubéola (Togavírus; gênero rubivirus; família tagaviridae)</p><p>5. Eritema infeccioso (Eritrovírus – parvovírus humano b19)</p><p>6. Exantema súbito (Herpes vírus humano 6 ou 7)</p><p>7. Varicela (Varicela-zoster; família herpetoviridae)</p><p>8. Doença mão-pé-boca (Enterovírus coxsackie e enterovírus 71)</p><p>9. Escarlatina (Estreptococos pyogenes)</p><p>10. Síndrome da pele escaldada estafilocócica (Estafilococos aureus)</p><p>11. Doença kawasaki (Etiologia desconhecida)</p><p>Referências</p>