Semiologia Cardíaca

Prévia do material em texto

Semiologi� Cardíac�
Revisão ciclo cardíaco, anatomia e bulhas cardíacas
Classificação dos sopros
Estenose mitral e aórtica
Insuficiência mitral e aórtica
Insuficiência cardíaca
Diagnóstico diferencial da dor torácica
Caso clínico
● Estenose mitral
● O que justifica disfagia: átrio esquerdo comprimindo
● O que justifica rouquidão
● Teve febre reumática quando criança
● Grande chance de estenose mitral
● B1:
● B2: fechamento das átrioventriculares
Dois pilares básicos:
● Anatomia cardíaca
● Ciclo cardíaco
Anatomia cardíaca
● Coração a direita: valva tricúspide e valva pulmonar (semilunar)
● Lado esquerdo: mitral (átrioventricular) e aórtica
● A referência do coração é a câmara esquerda, porque é a que mais tem
massa cardíaca
● No ecocardiograma, avalia-se funcionalidade cardíaca por VE, que é
por fração de ejeção
Circulação pulmonar e sistêmica
● O VE faz hipetrofia; por que câmara do lado direito faz hipetrofia se o
problema é do lado esquerdo? Por conta da pressão, o VE tenta vencer
hipertensão pulmonar
● Lao direito: chega drenagem sistêmica; veia cava inferior e superior
desembocando em AD
● Lado esquerd: veias pulmonares desemobcano em AE
● Direito: manda snague para pulmonar
● Esquerdo: manda sangue para sistêmica
● Insuficiência aórtica: o paciente tem dificuldade de perfusão cardíaca; o
coração não perfunde, e para ele perfundir, é pelas artérias coronárias
Ciclo cardíaco
● É necessário localizar se o sopro é sistólico ou diastólico
● A câmara esquerda é referência
● Diástole tem 4 fases, faz enchimento ventricular, nela tem 4 subfases:
- 1ª fasE: relaxamento isovolumétrico do ventrículo, já que
ventrículo e átrio não podem ter diferença de pressões altas, se
não, não consegue-se fazer o sangue descer; quando abre faz
enchimento rápido; no átrio, o sangue precisa de uma força,
fazendo contraÇão atrial, que é responsável por 25% de
enchimento do volume do ventrículo. Se tiver algo na valva mitral,
a contraÇão atrial é maior; se tem mais sangue no átrio, precisa
fazer mais contração, o átrio cresce
- Contração atrial (25%)
● Sístole ventricular: esvaziamento
- Contração isovolumétrica:
- Ejeção rápida (70%)
- Ejeção lenta (30%)
Ausculta
● Condições ideais:
- Estetoscópio
- Som ambiente silencioso
- Posição à direita do paciente
● 4 focos de ausculta básicos:
- mitral: 5º EIC à esquerda, é onde observa o ictus
- tricúspide: ao lado do esterno, perto do processo xifóide
- aórtico: 2º EIC à direita
- pulmonar: 2º EIC à esquerda
- foco aórtico acessório 3º EIC à esquerda
● Paciente com tórax exposto
● São necessárias manobras especiais; a parte esquerda do coração é
mais posterior
● Foco mitral pode variar de paciente para paciente; os pacientes com
tórax mais achatado, ele deita e o ictus desloca, logo o foco mitral
desloca, sendo mais palpável à esquerda
● Ao colocar o esteto, deve palpar o pulso radial do paciente; ao
auscultar o “tum”, é porque a sístole começou
B3:
● Tem relação com sobrecarga de volume; o sangue que desce da
insuficiência e bate no sangue que está no ventrículo, faz a
reverberação e gera o B3- PATOLÓGICO!
● Fisiológico: paciente com hipertrofia de câmara por ser atleta; parede
mais espessada faz barulho quando o sangue bate, faz B3 fisiológico;
bulha acessória é comum auscultar em pacientes pediátricos
● Ocorre no início da diástole
B4
● Pode ser fisiológica, mas é comum ser patológica
● Sobrecarga de pressão faz com que o átrio tenha a necessidade de
contrair mais
● Ocorre no fim da diástole
Ritmo
● Regular ou irregular (arritmias)
● Binário ou tríplice
● “tum” “ta” certo: ritmo regular; se tem arritmia, as bulhas não batem
certas
● BRNF em 2T ou 3T
● Frequência: batimentos em um minuto (60-100 bpm)
● FA arritmia comum
● Paciente atleta que faz esforço e o coração cresce, para mandar mais
volume quando tiver esforço; coração tem capacidade de mandar mais
volume de uma vez e bate menos; comum idoso, hipertenso e IC usam
betabloqueador, que reduz FC do paciente
Sopros
● Fase do ciclo: sistólico ou diastólico
● Sopro de estenose mitral: comum que seja diastólico!
● Insuficiência aórtica: sistólico, porque quando tenta fazer a sístole,
regurgita o sangue
● Localização mais audível (focos de ausculta)
● Irradiação: em algumas patologias o sopro irradia; o coração cresce
para o lado, o sopro irradia para a axila; artéria aorta o sopro pode
irradiar para a carótida; irradiação para a carótida, sempre deve-se
pensar em algo aórtico!
● Timbre e tonalidade: aspirativo (quando tem regurgitação, o som que
faz é como se estivesse “sugando” o sangue), rude (valva estenosada),
suave, ruflar (característico da estenose mitral, é como se fosse uma
“batida”)
● Alteração com: respiração, exercício, posição
● Intensidade: classe ou cruzes
- +: leve; coloca o esteto e só percebe depois
- ++: moderado; consegue auscultar, mas não traz tanta
repercussão sonora
- +++: intenso; coloca o esteto e já começa, fica ultrapassando as
bulhas
- ++++: muito intenso; antes de encostar no tórax do paciente já
ausculta; paciente muito grave
- InspiraÇão profunda: aumenta retorno venoso, altera pressão
torácica; desdobramento
- Exercício: pode haver paciente que só altera a ausculta no
exercício
● “Sopros difusos mais proeminentes em tais focos”- registro!
Semiologi� da� Patologia� Cardiovasculare�-
Alteraçã� e� valva�
Esten�s� mitra�
● Enrijecimento da valva mitral
● Causas:
- Febre reumática (95%) no Brasil
- Países desenvolvidos: degenerativo (envelhecimento
populacional); tem aumentado sobrevida dos pacientes e tem
mais idoso, tendo mais possibilidade de degenerar a valva e faz
estenose mitral, o que é muito individual
- Diagnóstico e grau de gravidade: ecocardiograma faz isso; fala
ainda a funcionalidade do coração, mede pelo VE, que tem mais
massa cardíaca e mede a fração de ejeção. Ele delimita a área
valvar
- ECG ajuda, mas não dá diagnóstico; observa a câmara esquerda;
onda P é despolarização do átrio
Clínica
● Dispneia: faz congestão retrógrada e hipertensão pulmonar que leva à
hipertrofia de VD
- por congestão retrógrada
- piora com taquicardia (dificuldade de esvaziamento)
- pode causar hemoptise: porque os capilares ficam túrgidos e
rompem
- pode evoluir para a hipertensão pulmonar e consequente
hipertrofia de VD
- uso de betabloqueador, melhora a dispneia, já que melhora o
ciclo cardíaco do paciente
● Disfagia
- compressão esofágica pelo aumento do AE
- rouquidão: compressão do nervo laríngeo recorrente
- contato com diafragma, logo comprime, faz rouquidão; a corda
vocal para funcionar, precisa de ar e inervação
Ausculta
● Posição de Pachon (decúbito lateral esquerdo)
- Sopro diastólico (entre B2 e B1); MOMENTO que o átrio tenta
jogar sangue para o ventrículo para fazer diástole e perfusão
- Estalido de abertura (valva rígida para abrir)
- Reforço pré sistólico: para vencer pressão de estenose
- Hiperfonese de B1
- Paciente com valva calcificada, faz mais barulho quando abre e
fecha; ao abrir a valva mitral, além de fazer o sopro, faz estalido
de abertura, já que bate uma cúspide na outra; quando fechar a
valva átrioventricular (B1), faz hiperfonese, porque a valva está
enrijecida e tem dificuldade de fechar
- Para fazer sístole, tem que fazer mais pressão, logo, pré sístole, é
vigoroso, se aumenta a pressão, gera o reforço pré sistólico
Tratamento
● Controle de frequência com betabloqueador para diminuir os sintomas
● Valvoplastia com balão ou cirurgia
Sopro estenose mitral:
● diastólico em ruflar
● Outros componentes: estalidos de abertura, intensificação B1, reforço
pré sistólico
● Na diástole: passa na valva estenosada e faz o sopro
> Auscultar sopro: localizar B1 e B2; depois foca no estalido
Esten�s� aó�tic�
Caso clínico
● Falta de ar há 1 mês
● Começou com esforços moderados, além da dispneia, havia dor
torácica
● À noite tinha sensação de sufocamento
● O que justifica a dispneia: congestão; IC é consequência de algum
defeito estrutural
● Dor torácica: síndrome coronariana aguda
● A coronária sai da aorta, se tiverdefeito, se a saída para a aorta tiver
dificultosa há dificuldade, já que aorta não manda sangue para a
coronária
● Possível diagnóstico: estenose, insuficiência
● Amaurose: relação com cegueira; paciente relata cegueira à cegueira
● À ausculta: paciente tinha B4, que é sobrecarga de pressão, a câmara
cardíaca trabalha sob pressão
● Sopro sistólico (em crescendo-decrescendo); mais audível em foco
aórtico, irradia para a parte de carótidas
● Estenose: aumenta pressão dentro de câmara, justificando B4 (tem
relação com contraÇão atrial, o sangue que volta vai para ventrículo e
vai para átrio); sopro sistólico, já que na sístole deve ejetar sangue e é
na ejeção que tem dificuldade de passar sangue. Sopro cresce e
decresce: lembrar de estenose! Semilunar, irradia para cima
● O paciente está caminhando para insuficiência cardíaca
Causas
● Degeneração senil
● Malformação congênita (valva bicúspide)
Semiologia da estenose aórtica
● Manifestação de hipertrofia ventricular esquerda e hipoxemia de
musculatura cardíaca (insuficiência coronariana)
● Tríade clássica de sintomas (sinais de gravidade):
- Dor no peito ao esforço (angina): justificada por faltar sangue
para perfundir coronária e para irrigar a própria coronária
- Síncope após esforço (DC insuficiente): se tem dificuldade de
ejetar sangue, tem dificuldade de DC, que não manda sangue e o
paciente não tem perfusão cerebral, fazendo síncope. A síncope
pode ser quase imperceptível às vezes
- Dispneia: é por congestão retrógrada, volta tudo! Ela pode
causar a congestão, quando auscultar o paciente no respirador
pode ter também crepitação
Exame físico
● Pulso radial: parvus (baixa amplitude) e tardus (prolongado)- atraso no
pico de fluxo devido à contração prolongada para VE vencer a pressão
● É uma sístole que deve ser prolongada para vencer a pressão que o
sangue é ejetado; fica baixa amplitude porque a pressão não deixa o
sangue todo fluir, vai pulso forte, mas é de baixa amplitude pela
quantidade de sangue que está indo. Para compensar, alonga para
mandar o restante do volume
● A sístole é o “tum”
● Ictus cordis: intenso, levemente deslocado para a esquerda e para baixo
● O coração cresce para o lado, vai para a esquerda, a depender do
paciente, tem o coração virado; ictus se passar de 3 polpas digitais,
pensa-se em coração aumentado
Ausculta
● Sopro sistólico de ejeção, rude, em crescente ou decrescente
● Quanto mais grosseiro o sopro, está relacionado com calcificação,
sendo um sopro rude
● Ou mesossistólico em diamante: fala-se em diamante pensando em seu
pico
● Cuidado de auscultar outros locais do tórax, já que esse é um sopro
que irradia para cima, devendo auscultar a carótida, ou sentir impacto
na fúrcula
● Mais intenso em foco aórtico
● Irradia para carótidas e fúrcula
● Pode ter B4 associada (sobrecarga de pressão): aumenta trabalho atrial
● Desdobramento paradoxal de B2 (estenose grave): no desdobramento
normal, fisiológico, quando aumenta retorno venoso, ao auscultar B2, a
parte esquerda do coração sobressai por massa muscular, o
componente aórtico predomina, aumenta sangue do lado direito. Aqui,
tem dificuldade de ejetar sangue, quando o paciente faz aumento do
retorno venoso, o aórtico está ainda mais atrasado, e atrasa ainda mais
porque o pulmonar passa na frente, o que denota gravidade, pois
significa que está muito estenosado e atrasa a sístole; esse
desdobramento paradoxal ocorre pela diferença entre som da bulha da
pulmonar e da aórtica
● Para deslocar bulha pulmonar deve aumentar som do lado direito
● Sopro sistólico, rude
● Fenômeno de Gallavardin: a vibração da valva aórtica causa
reverberação na valva mitral da sístole, sendo auscultado em foco
mitral (não existe alteraÇão em mitral, é funcional); quando ocorre o
sopro, reverbera em foco mitral por estar tão forte
- Fazer manobra de Handgrip: pede o paciente para apertar as
mãos com força o que aumenta a RVP, aumenta sopros de
insuficiência valvar); chega mais sangue no coração e aumenta
sopro de insuficiência, como chegar sangue, faz mais ejeção, tem
insuficiência de valva e o sangue volta, faz barulho mais intenso
se a valva realmente estiver doente. Aqui não altera o sopro em
mitral, pois é funcional!!! Se não mudar a valva não está doente
- Fazer hiato tricuspídeo para diferenciar: foco aórtico, tricúspide,
mitral; quando ausculta o aórtico tem sopro, ausculta
reverberação no mitral. O problema não está em tricúspide nem
pulmonar, somente no aórtico
- IMPORTANTE!
- Manobras: rivero-carvallo, valsalva, handgrip
Caso clínico
● Presença de B4: justificada pelas altas pressões
● Crescente e decrescente
● Sopro sistólico já que trabalha em ejeção, é rude já que o sangue passa
em local rígido
● Pulso característico
● Exames complementares:
- pulmões com congestão, típico em base por questão de
gravidade
- cardiomegalia observada no raio x tórax
- ECO: estenose aórtica importante e espessamento da parede
valvar
- ECG: sobrecarga atrial esquerda, evolui com sobrecarga das duas
câmaras
- Diagnóstico: estenose aórtica
Insuficiênci� aó�tic�
● Incapacidade de fechamento da valva: refluxo de sangue para VE
durante a diástole (o sangue passa em sístole, porém retorna em
diástole)
● Queixas clínicas:
- Dispneia aos esforços (por insuficiência de VE)
- Lipotimia e síncope (sintomas de baixo débito); aqui o sangue vai,
mas volta
- Angina (por aumento do consumo de O2 na HVE e por efeito de
venturi: “roubo de fluxo” coronariano); o VE recebe mais volume e
fica mais forte, fica sobrecarregado e faz hipertrofia para segurar
o volume. Para manter a parede perfundida deve aumentar o
volume de O2, se não chega O2 para oxigenar ocorre a angina
(dor); rouba de fluxo coronariano, o que mandaria de sangue
para a coronária para perfundir os ventrículos, não está indo
Semiologia da insuficiência aórtica
Exame clínico
● Dividido em sinais periféricos e sinais do coração
Sinais periféricos
● Decorrentes da grande pressão diferencial entre sistólica e diastólica
● Faz sístole efetiva que seria o “tum”, mas o sangue volta, a pressão da
diástole é menor do que a pressão da sístole. A diferença de pressão
entre sístole e diástole causa os sinais periféricos
● A sístole sobressai na diástole
● Aumento da sistólica pelo maior volume de sangue ejetado
● Diminuição da diastólica pela lesão valvar-refluxo
- Pulso radial amplo e rápido/célere
- Pulsações de carótidas
- Pressão arterial divergente (160/60)
● Apresenta dança das carótidas, a sístole reverbera nas carótidas
● Paciente que “tudo pulsa”
Sinais clássicos da insuficiência aórtica
● Corrigan: pulso em martelo d’água: vai de uma vez e já cai; a carótida
mexe
● Musset: paciente pulsa junto com a sístole a cabeça; oscilações da
cabeça para baixo e para frente
● Quincke: oscilação (pulso) vista no leito ungueal; unha fica vermelha e
branca
● Minervini: pulsação da base da língua
● Duroziez: quando ausculta a artéria femoral proximal (em cima ) e
embaixo, faz sopro, sendo um duplo sopro; chamado de sinal de
Duroziez; duplo sopro à compressão da artéria femoral
● Pistol Shot: sensação de choque à ausculta de certas artérias; quando
ausculta pode gerar uma pressão, já que está muito intensa
Exame clínico: sinais do coração
Palpação:
● Ictus cordis hiperdinâmico ou hipercinético, está propulsivo; deslocado
para a esquerda e para baixo, já que dilata e hipertrofia do ventrículo
Ausculta
● Sopro diastólico, que é quando a pressão do ventrículo cai, a válvula
não funciona
● Sopro de alta frequência
● Sopro em decrescente
● Sopro de Austin-Flint: sopro diastólico em foco mitral por estenose
mitral funcional e não orgânica; ocorre pelo mesmo mecanismo de
reverberação, volume sanguíneo muito forte voltando valva
atrioventricular- sangue que volta da aorta bate na valva, logo a valva,
ao abrir, se alguma coisa bate nela, ela faz um sopro de algo rígido,
como se fosse sopro de estenose mitral, nesse caso a valva não está
doente, percebe-se avaliando que não existem os outros sintomas. O
problema único éque o sangue que reflui da aorta bate na cúspide da
mitral
● Na diástole a mitral abre para mandar sangue para ventrículo, isso faz
um sopro
Caso clínico
● QP: “estou desmaiando”
● Relata que há 2 meses apresenta quadro de síncope aos esforços;
apresentava dor torácica em aperto (angina); dispneia
● Paciente que faz esforço no trabalho, faz a sístole, mas quando relaxa,
faz síncope. Não perfunde coronária, faz esforço e dói o peito
● Diabético
● Histórico de endocardite infecciosa
● Tabagista há 20 anos: nicotina altera colágeno e a maior parte da parte
aórtica é feita de colágeno; logo é um fator intensificador da
insuficiência da aorta
● PA: 160X50
Insuficiênci� mitra�
● Defeito de fechamento da valva mitral que está dificultoso
● Sangue ejeta para aorta e átrio
● Queixa clínica:
- Dispneia aos esforços
- Fraqueza progressiva (sinal de baixo DC)
- Evolução para sintomas de IC esquerda ou direita (gravidade):
edema, ascite
Semiologia
Exame físico
● Inspeção e palpação: ictus cordis hipercinético e frêmito sistólico em
foco mitral; está palpando um sopro
● Ausculta: sopro sistólico (holossistólico) de regurgitação em foco mitral;
faz ejeção significa que faz sístole o tempo todo, tendo sangue indo
para o átrio o tempo todo, logo o sopro dura o tempo todo
● Sopro irradia para axila (localização de átrio esquerdo): átrio é quem
produz o sopro, quando ausculta na axila, observa o sopro
● Hipofonese de B1: início da sístole, já começa com sopro; dura a sístole
toda e valva não fecha direito
● Presença de B3: sobrecarga de volume- alto volume regurgitante; já está
cheio de volume, e o átrio “cospe” no ventrículo, gerando a sobrecarga
● Fechamento da átrio ventricular não ocorre direito
● Dura a sístole toda, difícil auscultar sístole
Caso clínico
● Sinal de gravidade: evolui com edema e ascite
● Hipotireoidismo e em uso de Puran: hipotireoidismo deixa muito fraca e
indisposta, mas ela está estável, logo deve-se pensar em causas
cardiológicas
● Histórico de febre reumática- sempre pensar em valvopatia
● Reduz apetite por conta dos sintomas; quando o paciente faz ascite,
fica com trato gastrointestinal edemaciado, tolerando pouco os
alimentos
● HD: valvopatias e insuficiência cardíaca
● Edema bilateral de MMII: evolui com congestão sistêmica- insuficiência
cardíaca
● Ictus hiperdinâmico; frêmito sistólico, isto é, consegue palpar o sopro
da paciente. Bulhas normorrítmicas, mas não normofonéticas, tendo
hipofonese de B1 , EM 3t (B3- sobrecarga de volume); átrio esquerdo
atrás, recebe muito volume
Insuficiênci� cardíac�
Diagnóstico: 2 critérios maiores OU um maior e dois menores
Critérios de Framingham
Investigação
Anamnese
● O primeiro passo para investigação é uma história clínica detalhada
● O diagnóstico começa na anamnese
● História clínica:
- Avaliar antecedentes mórbidos, como HAS, diabetes dislipidemia,
doença vascular periférica ou coronariana
- Antecedente de febre reumática ou diagnósticos prévios de
valvopatia ou sopro cardíaco
- Doenças congênitas
- Distúrbio ventilatório do sono
- Antecedentes pessoais ou familiares de miopatia
- Doença de chagas
Divisão
● Divide IC em direita e esquerda; pode ter dúvida se é direita ou
esquerda. Uma pode evoluir para a outra
● Insuficiência ventricular esquerda:
- O que drena para a parte esquerda é a parte pulmonar, logo o
que tiver de fraqueza do lado esquerdo, causa congestão
pulmonar. Ausculta estertor crepitante, observa-se dispneia,
derrame pleural, fadiga e astenia que perfundem nos dois
- Insuficiência ventricular direita: circulação sistêmica, logo tudo
fica congesto; ocorre hepatomegalia, edema periférico, edema de
víscera e outros sintomas como fadiga e astenia. Insônia,
irritabilidade
Sinais e sintomas
● Dispneia progressiva, começa em grandes esforços, depois evolui para
ortopneia (dispneia que o paciente fica em decúbito e fica em dispneia),
importante perguntar ao paciente com quantos travesseiros dorme,
quanto ais, mais congesto
● Evolui para dispneia paroxística noturna: dispneia que acorda o
paciente no meio da noite e só melhora após alguns minutos sentado
ou em pé; o paciente deita, dorme e acorda com falta de ar, devendo
levantar, esperar e ficar sentado, até aliviar a dispneia. A dispneia
paroxística noturna é critério de gravidade
● Queixas de baixo débito:
- Fadiga e astenia progressivas
- Má tolerância física aos esforços
- Tonturas
- Insônia e depressão do humor
- Anorexia e dor abdominal; ocorre hepatomegalia, gerando muita
dor; quando faz congestão de víscera, faz congestão de parede
de víscera, sendo um paciente sem apetite
Exame físico
● Variam de acordo com o grau de compensação, cronicidade e
envolvimento cavitário (esquerdo e direito)
● Sinais típicos de sobrecarga de volume
● Ectoscopia e sinais vitais:
- Pode estar hipocorado (anemia) ou com cianose
- Alteração em perfusão tissular periférica (quente ou frio);
paciente que perfunde bem, é chamado de quente, com perfusão
fisiológica; paciente frio é o que chega perfundindo mal
- Enchimento capilar lentificado; sintomas de baixo débito do
paciente
- Edema de membros bilateralmente: sinal de cacifo; lembrar que o
edema é bilateral!
- Taquipneia e taquicardia: paciente tenta mandar mais sangue
- Antropometria: avaliar peso corporal em toda consulta; deve
pesar todos os dias o paciente internado, já que é usado terapia
diurética, perdendo peso de água
● Pulmonar
- Está congesto; além de perfusão reduzida, estará com dispneia
- Inspeção: dispneia, podendo apresentar esforços
- Palpação: alteração de expansibilidade
- Percussão: macicez em bases na presença de derrame pleural;
som maciço;
- Ausculta: estertores pulmonares crepitantes em bases
bilateralmente ou MVF reduzido em bases (derrame pleural)
● Cardiovascular
- Inspeção: distensão venosa jugular a 25º. Em decúbito, as
pressões estarão igualadas, e por sobrecarga de volume, o
paciente tem distensão venosa, já que o átrio tem dificuldade de
mandar a quantidade de volume
- Ausculta: B3- sobrecarga de volume (ritmo de galope). Sopro
sistólico de regurgitação mitral (devido à insuficiência mitral
secundária à dilatação do VE)
- Cardiomegalia em raio-x: coração lateraliza
● Abdominal
- Hepatomegalia
- Ascite
- Refluxo hepatojugular
Diagn�stic� diferencia� d� do� torácic�
Dor torácica
● Cardíaca: isquêmica
- Angina
- IAM
● Cardíaca: não isquêmica
- Pericardite
- Valvar
- Dissecção aguda da aorta
● Não cardíaca
- Gastroesofágica
- Não gastroesofágica
Caracterização da dor:
- Localização
- Tipo: em aperto, em queimação, em pontada, em facada, em
rasgão
- Irradiação
- Sintomas associados: sudorese, cefaleia, sintoma pulmonar
- Fatores desencadeantes: estresse, alimentação, vômito, etc
- Fatores de melhora
Síndrome coronariana aguda- IAM
● Dor iniciada de forma aguda insidiosa e gradual; a dor vai aumentando
● Em região precordial, retroesternal e/ou epigástrica; mulher, idoso,
diabético e hipertenso tem angina atípicas, mas não pode deixar de
pensar em infarto
● Do tipo em aperto, queimação ou constrição; paciente fecha a Mão e
coloca onde dói- sinal de Levine
● Irradiada para ombro esquerdo, mas pode ser direito também;
mandíbula, cervical e interescapular (é como se a dor o atravessasse)
● Fatores desencadeantes: esforço, estresse, refeições copiosas
● Melhora com repouso ou uso de nitratos (vasodilatador); essa dor não
melhora com analgésico, não dói quando palpa, não melhora com
analgésico comum
● Exame físico: poucos achados, aqui a HMA contribui mais para a
suspeita diagnóstica. Pode ter PA elevada por conta da dor, ou
hipotensão por conta da isquemia
Dissecção aguda de aorta
● Dor súbita, de grande intensidade desde o seu início; é como “rasgar” a
aorta. Diferença do infarto é que é uma dor súbita, intensidade 10/10
desde o início
● Irradiada para a região posterior/dorsal e abdominal
● De caráter lancinante ou em pontada, descrita pelo paciente como
“sensação de rasgão”
● Ao exame físico: PA elevada, com assimetria entre os dois membros e
entreos pulsos (diferença maior que 20 mmHg na PAS)
● Importante: palpação nos pulsos nos 4 membros + aferição de PA nos
dois membros
● Sintomas secundários: AVC, IAM ou isquemia do membro
● Fatores de risco: sexo masculino, maior que 50 anos, HAS
descontrolada, uso de cocaína ou anfetamina, defeitos congênitos da
valva aórtica, doenças do tecido conjuntivo
● Saber o pulso de dois lados, dos dois membros e a PA
● Pressão no lado direito maior
● Antes de qualquer tratamento: adm betabloqueador, para não
aumentar a FC e rasgar mais a aorta
Tromboembolismo pulmonar (TEP)
● Para o trombo ir para o pulmão, deve estar em membro periférico
● Dor súbita, que piora com a inspiração (pleurítica)
● Dispneia e taquicardia: não perfunde, tenta vencer hipoxemia
● Queda de saturação
● Síncope
● Ausculta não tem alteração pulmonar, FR e FC podem estar alteradas
● Associada a tosse e/ou hemoptise; o trombo faz pressão, podem rasgar
e sangrar, fazendo hemoptise
● Edema, calor, rubor e dor em membros inferiores
● Fatores de risco: cirurgia prévia recente, trauma, imobilidade
prolongada, CA ativo, uso de AC, tabagismo, trombofilias, história prévia
de TEP
Pericardite aguda
● Dor aguda, contínua, intensa; ocorre por qualquer coisa que inflame o
pericárdio
● Piora ao deitar e durante a inspiração
● Alivia com o paciente sentado e inclinado para frente: descola o
pericárdio do coração e dói menos
● Localizada em região subesternal e irradiada para a região de trapézio
(altamente específico)
● Pode vir associada com febre, taquicardia, dispneia e soluços
(diafragma tem nervo vago e causa soluço)
● Ausculta: atrito pericárdico e bulhas abafadas, rítmicas
● Sinal de Kussmaul: distensão de jugular na inspiração (redução da
complacência cardíaca); quando faz inspiração aumenta retorno
venoso, mas a complacência está diminuída, logo quando o paciente
faz inspiração, o sangue não retorna por completo
● Pulso arterial paradoxal: redução > 10 mmHg da PAS na inspiração
Pneumotórax espontâneo
● Ar dentro da pleura
● Essa ruptura é súbita, é como se uma bolha “estourasse” e o paciente
tem a dor súbita, aguda
● Dor de caráter súbito, agudo
● Piora com movimentos respiratórios (pleurítica)
● Fatores de risco: asma, DPOC, tabagismo
● Exames físicos:
- Enfisema subcutâneo
- MVF reduzido unilateral
- Hipertimpanismo à percussão unilateral: livre para percutir
- Ausência de FMTV
Patologias esofágicas e gastroduodenais
● Ruptura esofágica: dor subesternal, de início súbito após um forte
vômito. Presença de ar em subcutâneo, mediastino e peritônio.
● Espasmo esofágico: DRGE, dor retroesternal ou epigástrica, em
queimação, associada a náuseas, vômitos, regurgitação. Melhora com
antiácido ou IBP, piora ao deitar
● Úlcera péptica: relação de melhora (duodenal) ou piora (gástrica) com
ingestão de alimentos, já que estimula mais ácido e ele cai mais na
úlcera, gerando mais dor
● Pancreatite aguda: dor contínua, irradiada para dorso, associada a
náuseas e vômitos
Patologias musculoesqueléticas
● Dor localizada, relacionada com posição
● Piora à palpação ou em movimentos específicos
Dor psicogênica
● Associada com transtorno do pânico agudo ou prévio
● Sensação de medo acompanhada de:
- Dispneia, palpitações, tremores, parestesias, tontura
- Sensação de asfixia
- Diaforese (transpiração excessiva), calafrios
● Realizar o eletro, se não estiver alterado, pode liberar