PROLALPSOS GENITAIS

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Geovana Sanches, TXXIV 
PROLALPSOS GENITAIS 
 
CONCEITOS 
 Prolapso consiste no deslocamento parcial 
ou total de um órgão do seu sítio habitual, quase 
sempre em caráter permanente. 
 Os prolapsos genitais também são 
denominados de distopia e ocorrem quando há 
descenço (queda) da parede vaginal anterior e/ou 
posterior. 
 
PREVALÊNCIA 
 A melhora das condições de saúde com 
aumento da expectativa de vida e consequente 
envelhecimento da população torna a distopia 
genital um distúrbio cada vez mais comum. 
• Afeta milhões de mulheres em todo o 
mundo 
• Qualidade de vida: impacto psicológico, 
social e financeiro 
o Quanto antes o distúrbio se instala, 
mais interferência na qualidade de 
vida da mulher 
• Aos 80 anos, 11% das mulheres têm 
indicação cirúrgica 
 
FATORES DE RISCO 
Os fatores de risco das distopias se assemelham 
aos da incontinência de esforço. 
Obstétricos 
• Relacionado à assistência ao parto 
• Multiparidade por parto vaginal 
• Macrossomia 
• Trabalho de parto prolongado 
• Laceração de parto 
• Uso de fórcipe 
o Nenhum deles tem comprovação 
científica, mas a associação 
aumenta o risco de distopia 
Idade 
• A incidência dobra a cada década de vida 
• Perda do fator protetivo do estrógeno, o 
qual vai diminuindo conforme o 
envelhecimento até cair bruscamente após 
a menopausa. 
Fatores genéticos 
• Distúrbios do tecido conjuntivo, com perda 
da capacidade de contenção 
• Mulheres com histórico desses distúrbios 
na família tem maior predisposição à 
distopia 
 
 
Raça 
• Mulheres brancas e asiáticas têm menor 
risco do que as hispânicas 
• Negras têm o formato da pelve como fator 
de proteção 
Aumento da pressão intra-abdominal 
• Fatores que aumentam a exigência do 
assoalho pélvico 
o Obesidade 
o Constipação crônica 
o Tosse crônica 
o Levantamento repetitivo de peso 
 
ALTERAÇÕES NA TOPOGRAFIA NORMAL DO 
APARELHO GENITAL 
 As alterações da topografia do aparelho 
genital que levam à distopia decorrem de três 
fatores: endócrino, anatômico e dinâmico. 
Fator endócrino 
 O principal fator endócrino envolvido na 
distopia é o estrógeno, hormônio responsável pelo 
trofismo das estruturas pélvicas (colágeno) – há 
receptores nos músculos do assoalho pélvico e nos 
ligamentos. 
Conforme os níveis desse hormônio 
reduzem, especialmente após a menopausa, há 
redução desse trofismo e da capacidade de 
sustentação das fibras colágenas. 
Fator Anatômico 
Aparelho de sustentação da pelve 
 Os músculos e fáscias do assoalho pélvico 
são responsáveis por sua sustentação. São 
representados pelos diafragmas pélvico e 
urogenital e fáscia endopélvica. 
à Diafragma pélvico 
 O diafragma pélvico é composto pelo 
músculo coccígeo e músculo elevador do ânus, 
sendo o último a referência anatômica da pelve – 
delimita-se do períneo e é composta por: 
• Feixe pubococcígeo 
• Feixe ileococcígeo 
• Feixe puborretal 
 
 
Geovana Sanches, TXXIV 
Os músculos fazem um emaranhado para 
sustentar todos os órgãos pélvicos, restando 
apenas o hiato urogenital, local por onde sairá o 
canal vaginal. 
à Diafragma urogenital 
 O diafragma urogenital é composto pelo 
músculo transverso profundo do períneo, músculo 
transverso superficial do períneo, músculos 
publoclitorianos e pelo esfíncter estriado do ânus. 
Em conjunto com os músculos do diafragma 
pélvico, fazem toda a sustentação da bexiga, útero 
e reto (órgãos mais pesados) e também dos 
ovários, intestinos e o resto dos órgãos pélvicos. 
 
 
à Fáscia endopélvica 
 É um tecido conjuntivo que envolve os 
músculos e os órgãos pélvicos. Possui dois folhetos 
(parietal e visceral) e engloba duas fáscias 
(vesicovaginal e retovaginal) 
Aparelho de suspensão da pelve 
 Os ligamentos (tecido conjuntivo elástico e 
musculatura lisa) são responsáveis pela suspensão 
(elevação) da pelve. São eles: 
• Ligamentos pubovesicouterinos 
o Suspensão da bexiga e do útero 
• Ligamentos cardinais ou de Mackenrodt 
o Ligamentos redondo e largo 
• Ligamentos uterossacros 
 
Fator dinâmico 
 O fator dinâmico caracteriza-se pela 
relação entre a pressão intra-abdominal e a 
integridade dos aparelhos de sustentação e 
suspensão. 
Sempre que os músculos abdominais 
contraem, há contração da musculatura do 
assoalho pélvico (principalmente do aparelho de 
sustentação, em especial do M. elevador do ânus). 
Essa contração reduz o diâmetro do hiato 
urogenital, reduzindo as chances de um órgão sair 
por ele. 
Quando há desequilíbrio entre a pressão 
intra-abdominal e a integridade dos aparelhos de 
sustentação e suspenção, há chance de um 
prolapso. Isso pode ocorrer por dois mecanismos: 
• Aumento muito intenso da pressão intra-
abdominal, mesmo com aparelhos de 
sustentação íntegros; 
• Disfunção muito intensa dos aparelhos de 
sustentação, em detrimento de um 
pequeno aumento da pressão abdominal. 
 
CLASSIFICAÇÕES 
 Antigamente, davam-se nomes para os 
prolapsos. Atualmente, essa classificação não é 
mais usada, utilizando-se o termo distopia (de 
parede vaginal anterior e/ ou de parede vaginal 
posterior). 
• Cistocele: herniação da bexiga na parede 
vaginal anterior 
• Retocele: herniação do reto na parede 
vaginal posterior 
• Enterocele: herniação de alça intestinal 
 
 
 
 Esses termos caíram em desuso por não se 
ter a comprovação, em todos os casos, de que é de 
fato a bexiga ou o reto quem estão empurrando a 
Geovana Sanches, TXXIV 
parede vaginal, ou se é uma queda intrínseca ao 
canal vaginal. 
Prolapso uterino 
 O útero pode se deslocar, mas se alocando 
no canal vaginal, ou sair completamente deste. A 
partir disso, temos as classificações dos prolapsos 
em diferentes graus: 
• 1º grau: não pode ser visto pelo introito 
vaginal 
• 2º grau: pode ser visto ao introito vaginal 
 
• 3º grau (completo): está completamente 
fora do canal vaginal. 
 
Classificações arbitrárias 
 
 
DISTOPIAS PÓS-CIRÚRGICAS 
 As distocias de cúpula vaginal ocorrem 
geralmente em pacientes que passaram por 
histerectomia, devido ao “desabamento” do 
fundo de saco. Pode ocorrer pela ausência de 
sutura após a retirada do útero ou, mesmo nos 
casos em que o fundo é fixado. 
 
POP-Q: QUANTIFICAÇÃO DE PROLAPSO DOS 
ÓRGÃOS PÉLVICOS 
 O sistema POP-Q identifica nove pontos na 
vagina e na vulva (em centímetros) em relação ao 
hímen, que são usados para classificar o prolapso 
em seu local de maior avanço. Eles são 
identificados através do exame físico. 
O hímen é o ponto 0 – todos os pontos que 
estiverem para fora dele serão positivos e os que 
estiverem para dentro do canal vaginal, negativos. 
 
Legenda 
• + para fora do introito vaginal 
• - para dentro do introito vaginal 
• a: parede anterior 
• p: parede posterior 
• c: localização do colo do útero 
• d: local do fundo de saco vaginal 
o cúpula vaginal 
o ponto de referência em pacientes 
histerectomizadas 
o deve ser igual ao Tvl, caso 
contrário, a cúpula está prolapsada 
• Tvl: comprimento total da vagina 
Pontos importantes 
Parede anterior 
• Ponto Aa: localiza-se a -3cm do hímen, 
mais ou menos na altura da transição 
uretra-bexiga 
• Ponto Ba: ponto de maior prolapso da 
parede vaginal anterior. 
o Se não houver prolapso, Ba = Aa 
Parede posterior 
• Ponto Ap: homólogo ao Aa, ou seja, ponto 
há 3cm do introito vaginal 
• Ponto Bp: ponto de maior prolapso da 
parede vaginal posterior 
o Se não houver prolapso, Bp = Ap 
Classificações 
Estágio 0 
• Não há prolapso 
• Aa e Ap= -3 cm 
Geovana Sanches, TXXIV 
• Ba = Aa = Ap = Bp = -3 cm 
• O tamanho do colo é de 2 cm. Assim, para 
calcular o ponto C, utiliza-se o tamanho da 
vagina (TVL) menos o tamanho do colo 
(2cm) 
o C = TVL – 2 (tamanho do colo) 
Estágio 1 
O ponto de maior prolapso (Ba ou Bp) 
chega até 1 cm acima do anel himenal. 
• Ba ou Bp até -1 
o Inclui o -1 
o Excetuando-se -3 (normalidade), 
qualquer valor negativo encaixa-se 
no estágio 1 
• Exemplo 
o TVL= 12cm 
o C= -10 
o Aa = -3 
o Ap= -3 
o Ba= -2 
o Bp= -3 
§ Prolapsode parede vaginal 
anterior estágio 1 
Estágio 2 
O ponto de maior prolapso fica entre 1 cm 
acima a 1 cm abaixo do anel himenal. 
• Ba ou Bp entre -1 e +1 
o Incluiu o +1 
o ]-1,+1] 
• Exemplo 
o Aa= -3 
o Ap= -3 
o Ba= 0 
o Bp= -3 
§ Prolapso de parede anterior 
estágio 2 
Estágio 3 
O ponto de maior prolapso estende-se a 
mais de 1 cm abaixo do anel himenal, mas sem 
eversão completa. 
• Ba ou Bp > +1 
• Exemplo 
o Aa= -3 
o Ap= -3 
o Ba= -3 
o Bp= +1 
§ Prolapso de parede 
posterior estágio 3 
Estágio 4 
O ponto de maior prolapso estende-se a 
mais de 1 cm abaixo do anel himenal e tem 
eversão completa da vagina. 
Para fazer a conta do ponto, basta utilizar 
o tamanho do canal vaginal menos o tamanho do 
colo uterino (2cm). 
• Ponto de prolapso > tamanho do útero 
(TVL – 2) 
• Útero ou cúpula vaginal completamente 
exteriorizado 
 
→ Exemplo 1 
• TVL= 12 cm 
o Comprimento total da vagina 
• C= - 9 cm 
o O colo pode estar no máximo 2cm 
a menos da TVL 
§ Prolapso uterino 
• Bp= - 4 cm 
o Há um prolapso de parede 
posterior (deveria estar -3) 
• Ba= - 2 cm 
o Há um prolapso de parede anterior 
(deveria estar -3) 
• Diagnóstico 
o Prolapso uterino, prolapso de 
parede anterior, prolapso de 
parede posterior 
o Distopia de parede vaginal anterior 
estágio 1 
 
→ Exemplo 2 
• TVL= 10 
o Comprimento total da vagina 
• C = + 5 
o Colo uterino deve estar a no 
máximo 2cm de distância do TVL = 
-8 
• Bp= + 3 
• Ba= + 3 
o Distopia de parede vaginal anterior, 
posterior e de útero estágio 4 
 
à Exemplo 3 
• Ba= 0 
• Bp= -1 
• TVL= -11 
• C= -7 
o Local ideal = -9 
• Diagnósticos 
o Distopia de parede anterior estágio 
II 
o Distopia de parede posterior 
estágio I 
o Distopia do útero estágio I 
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à Exemplo 4 
• Tvl= 10 
• C= -8 
• Ba= +1 
• Bp= -3 
o Distopia de parede anterior estágio 
II 
 
à Exemplo 5 
• Bp = 0 
• Tvl= 10 
• C= -8 
o Distopia de parede vaginal 
posterior estágio II 
 
QUADRO CLÍNICO 
 Aproximadamente 50% das mulheres com 
prolapso genital têm mais de 50 anos, e menos de 
20% delas buscam tratamento. 
 Em geral, as pacientes são assintomáticas, 
especialmente nos estágios vaginais. Entretanto, 
pode manifestar-se por: 
• Sensação de peso na vagina 
• Exteriorização de estrutura pela vagina 
• Dor pélvica ou lombar 
• Desconforto pélvico difuso 
• Dispareunia 
 
Há menor intensidade dos sintomas pela 
manhã e piora no decorrer do dia, assim como 
com esforço físico ou outras atividades que 
aumentem a pressão intra-abdominal. Há 
melhora, ainda, em decúbito. 
Sintomas urinários 
• Não necessariamente estão presentes 
• Associação com incontinência urinária de 
esforço (correlação com flacidez do 
assoalho pélvico, deixando a uretra mais 
móvel) 
• Distopia intensa 
o Bexiga fora de sua localização 
o Angulação uretral 
o Retenção urinária 
o ITU de repetição (urina residual) 
Sintomas intestinais 
• Não necessariamente estão presentes 
• Distopia de parede posterior por descenso 
retal ou herniação de alça intestinal 
• Constipação crônica 
o Acúmulo de fezes, que ficam 
ressecadas e endurecidas com o 
tempo 
o Manobra digital para eliminação de 
fezes 
 
DIAGNÓSTICO 
 O diagnóstico é clínico, podendo a distopia 
ser identificada apenas à inspeção estática do 
exame físico ou por meio de manobras de esforço, 
como a manobra de Valsalva. 
• Inspeção estática 
• Inspeção dinâmica 
o Manobra de Valsalva 
• Espéculo de Sims 
o Específico para avaliação da 
distopia 
o Consegue avaliar isoladamente as 
paredes anterior e posterior da 
vagina 
• Espéculo de Graves 
o Segmento apical da vagina 
• Toque vaginal 
• Toque retal 
• Toque reto-vaginal 
• Exame em ortostase 
o Repouso 
o Valsalva 
 
TRATAMENTO 
Não cirúrgico 
O tratamento não cirúrgico tem como 
objetivo melhorar a sintomatologia das pacientes 
que não podem operar e interromper a 
progressão do prolapso. 
• Mudança do estilo de vida 
o Evitar grandes esforços físicos, 
como pegar peso 
• Treinamento da musculatura pélvica 
o Fisioterapia 
o Fortalecimento da musculatura, 
com melhora sintomática e 
prevenção de piora 
• Dispositivos intravaginais: pessários 
 
o Suporte com alívio dos sintomas 
o Pode ser utilizado para segurar 
prolapsos mais leves dentro do 
canal vaginal 
Geovana Sanches, TXXIV 
Cirúrgico 
 As cirurgias de correção de distopias não 
são complexas, demoradas ou com grandes 
complicações pós-operatórias. Todavia, como as 
mulheres normalmente são idosas e tem outras 
doenças associadas, nem sempre estão aptas para 
serem operadas. 
Distopias de parede anterior 
• Colporrafia anterior: rafia (redução) da 
parede vaginal anterior 
• Sling: fita vaginal libra de tensão 
o Utilizada para correção cirúrgica de 
incontinência urinária, quando há 
associação 
Distopias de parede posterior 
• Colporrafia posterior: rafia da parede 
posterior 
• Perineorrafia: redução do diâmetro do 
introito vaginal 
o Geralmente é feita após o parto 
vaginal, aproximando-se tecidos 
lesionados que acabaram 
alargando o introito vaginal 
(diminui o introito, mas não trata a 
distopia) 
• Correção cirúrgica de enterocele: operação 
de Moschcowitz 
Prolapso uterino 
• Histerectomia vaginal 
• Operação de Manchester ou Donald-
Fothergill) 
o Cirurgia de reconstrução complexa 
o Colporrafia anterior, amputação 
plana no colo, fixação dos 
ligamentos cardinais, 
colpoperineorrafia 
Prolapso de cúpula vaginal 
• Colpopexia sacral abdominal: fixação da 
cúpula vaginal no sacro 
• Operação de Le Fort: colpocleise 
 
PROFILAXIA 
• Boa assistência ao parto 
• Tratar fatores predisponentes, como os 
que aumentam a pressão intra-abdominal