Pneumonia no idoso

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Gustavo Moreno T19
Aula 15: Pneumonia no idoso
Acomete mais em idoso por várias situações e é final de vida de muitas doenças!!
Conceito:
Inflamação do parênquima pulmonar, causada por bactérias (50% dos casos), vírus, fungos ou agentes físicos e químicos (dieta / medicações → pneumonite → pneumonia).
Influência do envelhecimento:
-Redução da mobilização da caixa torácica (rigidez da caixa torácica)
diminuição do reflexo e da eficiência da tosse
-Redução da atividade mucociliar (Proteção do trato respiratório)
Imunosenescencia (diminuição de linfócitos B e T)
Classificação:
-Local → pneumonia adquirida na comunidade (PAC), Pneumonia adquiridas nos hospitais (nosocomial) e pneumonias asilares.
-Co-morbidade → presente ou ausente (normalmente os idosos têm)
-Imunológica → imunocompetente, imunodeprimido (DM, uso crônico de corticoide, artrite reumatoide…)
Epidemiologia:
-Maior incidência de internamento nas patologias respiratórias
-Internamentos por PAC em idosos é 3 a 4x maior que adultos jovens
-As pneumonias nosocomiais são 8 a 10x maior em idosos que nos adultos jovens (hospital)
-Idoso asilares tem mais pneumonia (vários idosos reunidos em um mesmo local, com várias doenças degenerativas, imunossuprimidos. Como todos fazem atividades juntos, isso facilita a proliferação de alguns agentes).
-A pneumonia tem maior mortalidade nos idosos
-Surtos de gripe (devido a isso entra a importância da vacinação)
Fatores predisponentes:
-Fatores extrínsecos – influenza, COVID, asilos e hospitais
-Fatores intrínsecos – desnutrição, DM, ICC, coronariopatia, IR, DPOC (catarro - meio de cultura de infecção), hepatopatias crônicas, anemias, doenças neurológicas, depressão, delirium, disfagia, convulsões (broncoaspiração), alcoolismo (imunodeficiência, quedas, broncoaspiração), imobilização, sonda nasoenteral ou gástricas (broncoaspiração, pneumonia).
Patogenia – modo de transmissão
-Colonização da orofaringe e aspiração de microrganismos
Principal
Orofaringe → bactérias gram negativas ((klebsiella pneumoniae, pseudomonas aeruginosa, e.coli e haemophilus influenza), gram positivas e anaeróbias, podendo levar a uma pneumonia.
-Inalação de aerossóis infectados (raro)
-Disseminação hematogênica (raro)
-Inoculação direta ou por contiguidade.
No caso de drenagem/punção pleural sem higiene adequada, abcessos hepáticos → pneumonia
Patogenia ⇒ Pneumonia Aspirativa:
Comum em idosos
Aspiração – ocorre mais em indivíduos com disfagia por demências, AVC, parkinson, doenças esofágicas, uso de tubos para alimentação, diminuição da consciência devido a patologias, sedativos ou álcool.
Vários fatores que leva o paciente ter o quadro pneumônico
*Doenças crônicas; diminuição da capacidade funcional; fragilidade; desnutrição; antiácidos; morar em asilos; hospitalização frequente → colonização por gram negativos e anaeróbios
*Uso de antibióticos indiscriminadamente
*Redução de saliva: tricíclicos, antiparkinsonianos, diuréticos, antibióticos e antihipertensivos (principalmente os diuréticos)
*Associados a doença periodontal, higiene precária oral e uso de próteses (facilita colonização por gram negativos e anaeróbios)
Etiologia:
-Principal do idoso ⇒ S pneumoniae *
-PAC → S Pneumoniae, M Pneumoniae, Legionella, Haemophilus influenzae, C pneumoniae, Moraxella catarralis (comum em pacientes com DPOC descompensado)
-PAILP  (pneumonia adquirida em instituições de longa permanência) → S. Pneumoniae, Haemophilus influenzae, E. coli, Klebsiella, S. aureus, Anaeróbios ….
-PAH (nasocomial) → bacilos gram negativos, pseudomonas, S. Aureus, Anaeróbios
Pneumonia aspirativa (broncoaspirativas) → anaeróbios e gram negativos
Quadro clínico:
Taquipneia e taquicardia (principalmente)*
Delirium, diminuição das atividades de vida diária, inapetência, síncope, quedas, incontinência, alteração da consciência
Menor incidência de febre (idosos normalmente não costumam fazer febre), de tosse com expectoração e dor torácica
Tosse com expectoração amarelada ou esverdeada
Piora de outras patologias
Dor abdominal e dor no ombro (pneumonia em ápice → dor no ombro/ pneumonia em base → dor abdominal)
Pode ter diarreia e vômito
Obs:10 dias com uma gripe que não melhora’’ e está com tosse persistente (seca ou com expectoração), pode não ter febre ou ter somente uma febrícula
UTI – Piora da função respiratória do quadro mental, comprometimento de outros orgaos, falência de múltiplos órgãos
Exame físico – menor achado de estertores crepitantes, MV diminuído ou ausente, frêmito tóraco-vocal aumentado (Na pneumonia a condensação e o som passa mais fácil)
Diagnóstico diferencial:
-TEP(taquicardia, taquipneia, febrícula – pedir D-dímero)
-CA pulmão (processo inflamatório e infeccioso – cuidar)
-TB (emagrecimento, queda do estado geral – fazer coleta de escarro)
-Micoses pulmonares
-ICC com ou sem IAM (dispnéia, confusão mental e sintomas semelhantes)
Avaliação diagnóstica:
*Hemograma → 30% não apresentam leucocitose com desvio à esquerda
Corticoide → leucocitose
Aumento dos segmentados e bastões
Fase inicial do quadro, o hemograma pode vim normal
*Rx de tórax → normal em 10% dos casos, imagens alveolares – BCP.
→ (broncopneumonia)
*Resolução do rx até 12 semanas
*Exame do escarro → casos de resistência ao antibiótico (ou quando veio em instituição de longa permanência)
Não pede para todos os pacientes
*Proteína C reativa, procalcitonina
*Função hepática (transaminases aumentados), glicemia (descompensação da glicemia), função renal e eletrólitos (questão dos uso dos medicamentos e ver a saúde dos rins)
*Hemoculturas (em pneumonia grave)
*Gasometria arterial – (Insuficiência respiratória, septicemia, disfunção ácido-básico)
*Toracocentese – (derrame pleural, empiema pleural)
Escore de avaliação CURB-65 (método de avaliação e tratamento) – antigo
*Usado para saber se vai tratar ambulatorial ou hospitalar
Escala de pontos utilizado no pneumonia severity index (índice de gravidade da pneumonia)
Ajuda a avaliar se interna ou não o paciente
Tratamento:
Paciente ambulatorial:
*Amoxicilina e ácido clavulânico (Gram + e -) + macrolídeo (pega atípicos, pode usar  azitromicina), com comorbidades e uso  prévio de antibiótico
*Cefuroxima, cefprozil, ceftriaxona IM + macrolídeo
*Levofloxacino, moxifloxacino, gemifloxacino (pega gram +/- e atípicos), dose única
*7 A 10 DIAS
*Todos os esquemas pegam gram +/- e atípicos
PAC a ser internado sem necessidade de UTI ou de asilos:
*Ceftriaxona ou ampicilina + sulbactam + macrolídeo
*Cefotaxima + macrolídeo
*Quinolonas respiratórias (levofloxacino ou moxifloxacino ou gemifloxacino)
*Suspeitas de pseudomonas → piperacilina / tazobactan ou meropenen ou polimixina B
*Suspeita aspiração → metronidazol, clindamicina associado ou piperacilina/tazobactan (anaeróbios)
PAC necessitando de UTI
*Pacientes hipertensos, com suspeita de sepse, com catarro, taquipneia, precisando de ventilação mecânica ou não invasiva.
*Ceftriaxona ou ampicilina/sulbactan + macrolídeo
*Piperacilina/tazobactan 
*Ceftriaxona + quinolona
*Suspeita de MRSA (S. aureus) → usar vancomicina*, linezolida
Pneumonia nosocomial:
*Cefepime ou ceftazidima
*Piperacilina/tazobactan
*Imipenem, meropenem
*Suspeita de MRSA (S. aureus) → usar vancomicina*, linezolida
Tratamento:
*Em casos de pneumonia + ventilação mecânica ⇒ piperacilina/tazobactan, imipenem, meropenem
*Uso de corticoides junto a antibioticoterapia em casos graves em PAC
*Fungos: anfotericina B ou usar fluconazol (pacientes imunossuprimidos)
*Tempo de tratamento – vai depender da gravidade do quadro do tempo pulmonares ou extrapulmonares por 7 a 10 dias
*Suspeita de pseudomonas ou MRSA ou bactérias mais importante ⇒ 14 dias
*PAC ⇒ 7 dias
Prevenção:
*Vacina anti-influenza e covid 19
*Vacina anti-pneumococica
*Medida anti-tabagismo
*Mobilização precoce
*Fisioterapia motora e respiratória
*Medida contra aspiração – cabeceira elevada, higiene oral e cuidados dentários, tratar a disfagia, evitar medicamentos anticolinérgicos e sedativos, sentado ao receber a alimentação
*Nutrição enteral ou gastrostomia*Evitar uso abusivo de substâncias que reduzem o Ph gástrico
*Manter boas condições nutricionais e tratar doenças concomitantes (essas medidas ajudam no tratamento)
Esquema para pneumococo: **
+ pacientes de risco: DM, sequelados de AVC, HAS, coronariopatias, doenças degenerativas, demências. Mas pode ser indicado para todos os pacientes
VP13 → Depois 6 a 12 meses: VPN23 → 5 anos depois da 1º dose da VPN23 (pneumo23) → depois de 5 anos faz a 2º dose da VPN13
Se o paciente já teve pneumonia pode fazer a vacinação mesmo assim
Protege somente contra a S. pneumoniae*