Amigdalite: Etiologia, Epidemiologia e Tratamento

Prévia do material em texto

faringotonsilites 
1. Definir amigdalite e classificações (tempo, viral, bacteriana, decorrente) 
2. Pesquisar etiologias e as suas particularidades 
3. Descrever a epidemiologia 
4. Entender o quadro clínico da amigdalite 
5. Elucidar quais os DD e suas complicações 
6. Apresentar quais os possíveis exames complementares 
7. Esclarecer o tratamento e seus princípios gerais
É considerado uma infecção de via aérea superior (IVAS) frequente e autolimitada, em que na maioria das vezes adultos e crianças se recuperam rapidamente dentro de 3-4 dias. Normalmente elas são de origem viral, mas podem ser causadas por bactérias especialmente o estreptococo beta-hemolítico do grupo A (EBHGA) sendo responsável pela única faringotonsilite bacteriana para qual o tratamento com antibióticos está indicado com o objetivo de prevenir sequelas supurativas e não supurativas 
São doenças inflamatórias e infecciosas envolvendo faringe, tonsilas palatinas (amígdalas) e tonsilas faríngeas (adnóide) 
Tonsilas 
Atuam como tecido imunocompetente local secretando imunoglobulina (IgA, IgG, IgM, IgD, IgE), com isso ela impede a replicação viral e bacteriana no trato respiratório superior, sendo a 1º linha de defesa 
contra doenças infecciosas, além disso produz cadeias J que auxiliam na formação das IgA 
 
Incidência
 A transmissão ocorre por meio de gotículas de saliva, apresenta um período de incubação de 1-4 dias. As infecções virais correspondem a 75% dos casos em crianças menores de 3 anos 
Etiologia
Pode ser causada por vírus, fungos e bactérias. 
Vírus: adenovírus, influenza, parainfluenza, coxsackie, vírus sincicial respiratório, herpes e vírus de Epstein-Barr 
Bactérias: EBHGA (mais frequentes na faixa de 3-15 anos), hemófilos, moraxela, estafilococo dourado, pneumococo, germes anaeróbios, clamídia e micoplasma
Aparentemente não há necessidade de diagnóstico e tratamento de faringotonsilites causadas por bactérias que não o EBHGA
O Streptococcus viridans é a bactéria mais encontrada nas tonsilas de indivíduos sem infecção aguda 
· Antes dos 3 anos de idade a prevalência de infecções bacterianas de orofaringe é bem baixa por causa da proteção fornecida pela IgG materna. 
· A faringotonsilite por EBHGA é muito preocupante por ela apresentar um potencial de causar infecções purulentas e invasivas, em que suas principais complicações são: febre reumática, glomerulonefrite, erisipela, otite média e sinusite, escarlatina. Além disso ela é altamente transmissível e é capaz de se disseminar rapidamente em creches e em escolas. A infecção por EBHGA costuma ter início súbito com febre > ou = 38º C, dor de garganta, hiperemia, hipertrofia e exsudato tonsilar, junto com linfadenopatia cervical anterior e subângulo mandibular doloroso, sinais como coriza ou espirros não são comuns em infecções por streptococcus, náuseas e vômitos são sinais de alerta principalmente em crianças 
· A presença de coriza, obstrução nasal, espirros, rouquidão, aftas (coxsackie ou herpes) e sintomas GTI são associados frequentemente a infecção viral, podendo ser acompanhado ou não de febre, ausência de adenopatia ou adenopatia difusa 
· Casos de infecção em paciente afebril, com conjuntivite, tosse, rouquidão, coriza, exantema e diarreia sugerem fortemente uma etiologia viral
· Imunologia 
· As tonsilas palatinas apresentam criptas (invaginações na superfície). O epitélio escamoso das criptas apresenta um complexo sistema de transporte por meio de microporos que levam os antígenos ingeridos ou inalados ao tecido linfoide adjacente. Dentro do tecido linfoide o antígeno entra em contato com as APC´s que vão apresentar ele ao LT produção de IgA que é levada até a mucosa fornecendo proteção imunológica local. 
· Patogênese
· Pode se dar provavelmente pela questão anatômica e função de processamento de material infeccioso (onde se formam os focos de infecção) 
Classificações ´´
Tonsilas faringeas 
Adenoidite aguda: febre, rinorréia (corrimento de muco nasal), obstrução nasal e roncos 
Adenoidite aguda recorrente: 4 ou + eps de adenoidite aguda em 6 meses, sendo difícil diferenciar de sinusite aguda recorrente
Adenoidite crônica: rinórreia constante, halitose (mau hálito), secreção em orofaringe e congestão crônica
Hiperplasia adenoidiana: obstrução nasal crônica, rinórreia e voz hiponasal
Tonsilas palatinas
Amigdalite aguda: febre, dor de garganta, disfagia, adenomegalia cervical com hiperemia de amígdalas, podendo ter exsudatos 
 Amigdalite aguda recorrente: 7x em 1 ano, 5x p/ano em 2 anos ou 3x por ano em 3 anos 
Amigdalite crônica: dor de garganta crônica, halitose, cálculos amigdalianos excessivos, edema periamigdaliano e adenopatia cervical amolecida persistente
Hiperplasia amigdaliana: roncos, apnéia obstrutiva do sono, disfagia, voz hipernasal, em casos mais graves pode causar insuficiência respiratória aguda
Diagnóstico 
Deve ser suspeitado com dados clínicos e epidemiológicos, e devem ser confirmados por meio de exames de cultura ou pelo teste rápido de detecção do antígeno estreptocócico 
O exame cultural da orofaringe (tocando apenas nas duas tonsilas e na parede da faringe) é considerado padrão-ouro para DG da infecção por EBHGA 
O teste rápido de detecção do antígeno estreptocócico é um método adequado, com especificidade de 95% e sensibilidade de 75%. Assim, um resultado positivo no teste rápido não exige confirmação por cultura e aponta para o tratamento imediato. Em crianças e adolescentes, havendo forte suspeita de infecção bacteriana, um resultado negativo com o teste rápido não exclui a etiologia estreptocócica e indica a necessidade de exame cultural. Já em adultos, em razão da incidência baixa de faringotonsilite por EBHGA e do risco muito baixo de febre reumática subsequente, o resultado do teste rápido negativo costuma ser suficiente
Não é indicado o ASLO, nem PCR e nem leucograma para o DA de EBHGA 
As complicações por EBHGA são classificadas em supurativas e não supurativas
Não supurativa: febre reumática que é mais comum em crianças e a glomerulonefrite aguda, geralmente ficam presente 1-3 semanas após a infecção, escarlatina (decorre da produção de endotoxinas. Manifestações incluem rash cutâneo finamente papular e eritematoso, que confere à pele um aspecto áspero, linfadenopatia, vômitos, cefaléia, febre, eritema de amígdalas e orofaringe. O sinal de Filatov consiste em palidez perioral, enquanto o Sinal de Pastia denota o surgimento, em linhas de flexão, de petéquias e hiperpigmentação, ambos sendo característicos dessa doença. O diagnóstico é clínico, mas o ideal é que a suspeita seja confirmada por teste laboratorial. O tratamento consiste na introdução de penicilina G endovenosa).
*escarlatina
Identificação da febre reumática (FR), presença de 2 critérios maiores ou 1 maior e 2 menores 
Cardite e valvulite podem ser autolimitadas ou provocar degeneração valvar progressiva. Sendo a mais acometida a mitral e depois a aórtica 
Coréia é caracterizada por movimentos involuntários repetitivos 
Síndrome do choque tóxico estreptocócico: ocorre após infecção ou colonização estreptocóccica de qualquer sítio. Compreende hipotensão associada a pelo menos dois dos seguintes: insuficiência renal, coagulopatia, anormalidades de função hepática, síndrome da angústia respiratória do adulto, necrose tecidual extensa e rash eritêmato-macular.
Supurativas: abscessos peritosilar, abscesso retrofaríngeo e abscesso cervical 
Diagnóstico diferencial 
Mononuclease infecciosa é uma doença causada pelo vírus EBV, em que as crianças apresentam níveis elevados de anticorpos IgG. Esse vírus causa edema difuso dos tecidos linfáticos do anel de Waldeyer (protege a entrada dos tubos digestivo e respiratório dos agentes do meio externo), região cervical, axilar e inguinal, causa também a odinofagia (dor ao deglutir) intensa desidratação intensa e aumento das tonsilas palatinas e faríngeas obstrução das vias aéreas 
No exame físico o paciente apresenta mal-estar geral, astenia (diminuição da força física), temperatura normal ou elevada, tonsilasmuito aumentadas com exsudato, hepatomegalia e esplenomegalia 
A investigação laboratorial deve incluir cultura de material obtido das tonsilas (para o diagnóstico de infecção bacteriana coexistente), hemograma completo (leucocitose, às vezes intensa, e linfocitose são alterações clássicas), pesquisa de linfócitos atípicos e testes sorológicos para estabelecer a responsabilidade do EBV
IgG: infecção passada/recente
IgM: infecção aguda 
Monoteste é a pesquisa de anticorpos heterofilos da classe IgM, sendo um exame mais comum, mas não é fidedigno na fase inicial e nem em crianças menores do que 5 anos. 
Tratamento: uso de analgésicos, hidratação, evitar o uso de penicilina
Abscesso peritonsilar 
É uma coleção de secreção purulenta localizada no palato mole, no tecido frouxo entre a tonsila e a parede muscular 
Produz dor de garganta unilateral intensa, sialorreia (perda não intencional de saliva pela boca), trismo (espasmo tetânico prolongado dos músculos da mandíbula que limita ou dificulta a abertura normal da boca), febre e comprometimento do estado geral. Na maioria das vezes é causado por estafilococo dourado ou por flora múltipla de germes anaeróbios.
Tratamento 
Faringotonsilite viral 
Uso de analgésicos e hidratação, reavaliação clínica 48-72 h nos casos em que não ocorreu remissão da febre 
Faringotonsilite bacteriana 
Uso de antimicrobianos
O uso de antibacterianos até nove dias após o início do quadro infeccioso é capaz de impedir a febre reumática. Com isso se não houver possibilidade realizar um teste rápido ou de cultura para streptococo se recomenda reavaliar o paciente em 48-72h com quadro de faringotonsilite aguda 
Os antibióticos de 1º escolha são: amoxicilina e a penicilina (para prevenir a febre reumática elas devem ser usadas oralmente por 10 dias, mesmo o paciente estando assintomático). A penicilina G benzatina por via IM é indicada para quem não aderiu ao tratamento oral no prazo recomendado 
Macrolídios (azitromicina e claritromicina) são efetivos no tratamento da doença
Uso de cefalosporinas de 1º geração (cefalexina ou cefadroxila) tomadas durante 10 dias principalmente em pessoas alérgicas a penicilina 
Pacientes com hipersensibilidade imediata ( anafilática ou do tipo 1) à penicilina não devem ser tratados com cefalosporinas, pois 20% dos indivíduos sensíveis a penicilina também são a cefalosporina 
Não devem ser empregadas o uso de sulfonamidas contra EBHGA 
Em situações de tonsilites recorrentes e crônicas, há que se aventar a possibilidade etiológica ou de copatogenicidade por parte de bactérias produtoras de f3-lactamase e anaeróbios. Sendo assim, a escolha recai sobre amoxicilina+ácido clavulânico, cefalosporinas de 2ª geração ou clindamicina, relembrando que ainda não existe consenso quanto à melhor conduta nessas situações.
Tratamento cirúrgico (tonsilectomia)
Recomenda-se para crianças que atendem aos seguintes critérios de Paradise: infecções recorrentes (repetem-se mais de 7x ao ano ou 5x por ano nos últimos 2 anos ou 3x por ano nos últimos 3 anos) que sejam acompanhadas de: febre > 38º C, adenopatia (aumento dos gânglios – corpos celulares de neurônios fora do SNC – ) cervical dolorosa, exsudato tonsilar ou teste + para EBHGA
A tonsilectomia também pode ser útil nas crianças com faringotonsilites recorrentes que não atendam os critérios de Paradise, mas que apresentam determinadas condições como febre periódica, estomatite aftosa, intolerância ou hipersensibilidade a vários antibióticos ou história de abscesso peritonsilar.
Caso os casos de infecção não estejam documentados, deve-se observar por um período de 12 meses em virtude da história natural de resolução espontânea da doença 
Resumo 
A maioria das faringotonsilites é viral, não necessitando tratamento com antibióticos e exigindo apenas tratamento sintomático;
• as infecções faringotonsilares por bactérias
perfazem aproximadamente 30% do total e seu
tratamento deve visar o germe mais frequente
que é o EBHGA;
• o diagnóstico de infecção pelo EBHGA deve
ser realizado com a comprovação por exame
cultural ou teste rápido de detecção do antígeno estreptocócico 
• o tratamento da faringotonsilite por EBHGA
visa encurtar a fase aguda da doença e reduzir o
risco de sequelas supurativas e não supurativas
associadas às infecções por EBHGA. Principalmente em crianças, o emprego de antibacterianos até nove dias após o início do quadro infeccioso é capaz de impedir a febre reumática.
Anotações
As amígdalas são os primeiros órgãos linfáticos (tecido de defesa) a entrar em contato com uma variedade de microorganismos do ar inalado e alimentos 
Adenoides: massa de tecido linfoide localizada na região póstero-superior da nasofaringe, sendo irrigada pelas artérias faríngea e palatina cervical ascendente. Desenvolve-se no sétimo mês de gestação e continua a crescer até os 5-6 anos de idade. A partir dos 7 anos a atrofia da tonsila faríngea e o aumento do diâmetro da nasofaringe melhoram o fluxo de ar 
Tonsilas palatinas: são as massas de tecido linfoide localizadas lateralmente na orofaringe e representam o maior acúmulo de tecido linfoide do anel 
A causa de otalgia após amigdalectomia ou por conta de amigdalites deve-se ao ramo timpânico do glossofaríngeo 
· Nervo glossofaríngeo: 
f. motora: inerva a musculatura faríngea superior 
f. sensitiva: sensibilidade geral e gustativa de 1/3 posterior da língua e das tonsilas
anginas eritematosas: em primeiro lugar angina é todo processo inflamatório ou infeccioso que acomete a mucosa da faringe. Nesse caso, é aquela amígdala com eritema ou coloração meio arroxeada, edemaciada e aumentada
anginas eritêmato-pultácea: além das características da parte eritematosa ela vem acompanhada de exsudato esbranquiçado sobre as amígdalas 
grau das amígdalas