PUERPÉRIO PATOLÓGICO

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Nathália Machado – Tut 01 – MedFTC 22.1 
 
Puerpério Patológico
puerpério 
Período que se estende do pós parto 
imediato até a 4ª ou 6ª semana, 
momento em que ocorrem diversas 
mudanças sociais, físicas e psicológicas 
na parturiente. 
Puerpério imediato: 1º-10º dia 
Puerpério tardio: 10º ao 45º dia 
Puerpério remoto: > 45º dia 
Modificações fisiológicas 
 Involução uterina, do sítio 
placentário e colo uterino; 
 Vagina e vulva: redução de 
congestão, edema e 
pigmentação; 
 Parede abdominal: flacidez e 
diástase; 
 Alterações sanguíneas e 
plasmáticas; 
 Perda ponderal; 
 Alterações de humor; 
 Alterações mamárias voltadas 
para a lactação. 
 
Regeneração do leito placentário 
Nesse momento temos as perdas que 
escoam pelo trato vaginal após o parto, 
que são chamadas de lóquios. 
São secreções resultantes da produção 
de exsudatos e transudatos misturados 
com elementos celulares descamados e 
sangue. 
 
 Até o 3º dia: rubra em 
quantidade semelhante ao fluxo 
menstrual; 
 3º-10º dia: fusca 
 Até o 21º dia: flava 
 Após o 21º dia: alba 
A duração é de 4 semanas, podendo 
estender até 6-8 semanas pós-parto. 
Complicações mamárias 
- Ocorrem principalmente devido a pega 
incorreta; 
- Mamilos curtos, planos ou invertidos; 
- Limpeza agressiva ou uso de produtos 
irritativos; 
- Retirada brusca da criança sem 
desfazer o vácuo; 
- Problemas oromotores (anquiloglossia, 
fenda palatina); 
- Mordidas (dentição). 
 
Nathália Machado – Tut 01 – MedFTC 22.1 
 
Alterações MAMÁRIAS 
Ingurgitamento mamário 
Congestão, aumento da vascularização, 
acúmulo de leite e edema decorrente da 
congestão e obstrução da drenagem do 
sistema linfático. 
Será patológico quando houver uma 
distensão tecidual excessiva, mamas 
difusamente dolorosas, hiperemiadas, 
edemaciadas e brilhantes. 
Sintomas sistêmicos: febre e mal estar. 
 
Existem várias causas envolvidas: 
 Pega mamilar inadequada 
 Sucção ineficiente 
 Dificuldade de ejeção láctea 
 Produção excessiva de leite 
 Obstrução do ducto mamário 
resultante da formação de 
cristais, geralmente por dieta rica 
em cálcio 
 
Na gênese do ingurgitamento estão 
envolvidos basicamente em 3 processos: 
1. Aumento da vascularização da 
mama e congestão vascular 
secundária à saída da placenta; 
2. Acúmulo de leite nas mamas; 
3. Edema secundário à obstrução 
da drenagem linfática causada 
pela estase do leite e por 
aumento da vascularização dos 
alvéolos. 
 
Tratamento: Manutenção do 
aleitamento + apoio físico e psicológico 
à puérpera. 
 Compressas quentes/banho 
quente para facilitar remoção do 
leite por expressão manual ou 
amamentação; 
 Aumento da frequência das 
mamadas; 
 Compressas frias após a mamada 
para alívio; 
 Correção da pega; 
 Ordenhar excesso de leite; 
 AINES 
 
 
 
 
 
Nathália Machado – Tut 01 – MedFTC 22.1 
 
Fissuras mamárias 
Erosões alongadas em torno dos 
mamilos, causadas, na maioria das vezes, 
da pega inadequada. 
Resulta em dor e constituem causa 
importante de desmame. 
Predispõem à entrada de bactérias e 
ocorrência de mastites. 
 
Má pega -> erosão por fricção -> feridas 
superficiais (rachaduras) ou profundas 
(fissuras). 
Tratamento: A principal forma de 
prevenção e tratamento é o 
posicionamento e pega adequada. 
Pode orientar a lubrificação das mamas 
com o próprio leite materno antes e 
depois das mamadas. Deve-se evitar o 
uso de pomadas e cremes nos mamilos. 
Na presença de lesões, a paciente não 
deve suspender a lactação e deve 
ordenhar frequentemente para evitar o 
ingurgitamento mamário. 
Se saída de sangue ou secreção, pode 
suspender a amamentação, porém 
manter a ordenha. 
- Analgésicos, AINES, compressas frias; 
- Casos graves: interromper a 
amamentação e ordenhar; 
- Laserterapia. 
Mastite puerperal 
É um processo infeccioso, agudo ou 
crônico, que pode acometer todos os 
tecidos mamários (glandular, 
subcutâneo ou pele), sendo a forma 
aguda mais comum. 
 
A presença de fissuras resulta em quebra 
dos mecanismos de defesa do 
organismo e em aumento de bactérias 
sobre a pele da mama. 
A penetração bacteriana ocorre pelos 
linfáticos superficiais, expostos pelas 
fissuras. 
O principal agente etiológico é o 
Staphylococcus aureus, porém pode ser 
encontrado com menor frequência o S. 
epidermidis e o S. do grupo B. 
Nas formas graves, pode evoluir com 
ulceração e necrose. 
 
Fatores de risco: 
 Primíparas 
 Idade < 25 anos 
 Ingurgitamento mamário 
 Fissura mamilar 
 Episódio anterior de mastite 
 
Nathália Machado – Tut 01 – MedFTC 22.1 
 
 Infecção de rinofaringe no 
lactente 
 Má higiene 
 Anormalidades mamilares 
O processo inicia com a estase láctea, 
seguido dos sinais clássicos: dor, calor, 
rubor, de início súbito associado à febre 
alta (39-40ºC), calafrios e turgência 
mamária. 
Profilaxia: higiene adequada e 
prevenção de ingurgitamento e de 
fissuras. 
Tratamento: 
Esvaziamento, AINES, compressas e 
ordenha 
OU 
Antibioticoterapia: casos graves com 
fissura visível e não regressão dos 
sintomas em 12-24h após esvaziamento 
adequado. 
Cefalexina 500mg 6/6h por 7-14 dias. 
Em casos mais graves: oxacilina 500mg 
IV 6/6h + cefoxitina IV 8/8h. 
 
Deve manter a amamentação em ambas 
as mamas, iniciando pela mama não 
afetada e orientar esvaziamento 
completo da mama, exceto nos casos de 
saída de pus diretamente pelo mamilo. 
A evolução arrastada pode estar 
relacionada a germes resistentes aos 
ATB utilizados ou evolução para 
abscesso. 
 
 
Abscesso mamário 
Coleção purulenta no parênquima 
mamário. 
Complicação decorrente da mastite 
(10%). 
Formação de lojas (únicas ou múltiplas) 
que podem evoluir para necrose do 
tecido mamário. 
 
Deve realizar antibioticoterapia e 
drenagem cirúrgica sob anestesia, se 
indicado. 
Se a saída da secreção for distante do 
mamilo, pode seguir com a 
amamentação. Caso contrário, 
suspender a amamentação pela mama 
afetada e continuar realizando a 
ordenha. 
 
Prevenção 
 
 
 
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Infecção puerperal 
 
Infecção bacteriana do trato genital 
feminino no pós parto, devido a 
ascensão através do colo uterino das 
bactérias que colonizam o trato inferior. 
Endometrite é a ocorrência de TºC oral 
> ou = 38ºC, por 24h por 2 dias 
quaisquer, durante os primeiros 10 dias 
pós-parto ou T > ou = 38,5ºC nas 
primeiras 24h pós parto. 
Ocorre tanto no parto vaginal quanto 
em cesariana, sendo o risco na cesárea 
10 vezes maior. 
Fatores de risco: 
- Parto cesáreo – por necrose tecidual, 
maior perda sanguínea, presença de 
bactérias em tecido cirúrgico e formação 
de hematomas. 
- RPMO 
- Anemia 
- Uso de fórceps 
- Trabalho de parto prolongado 
- Infecção vaginal 
O diagnóstico é clínico: 
 
Exames complementares: 
- Hemograma 
- Culturas: 2 amostras de hemoculturas, 
endocervical e urocultura 
- USG: ver restos de concepção, 
abscessos, hematomas intracavitários e 
de parede abdominal 
- TC ou RNM em casos de refratariedade 
ao tratamento empírico 
Tratamento 
Hospitalar – IV 
- Esquema preferencial: clindamicina + 
gentamicina 
Manter ATB por 24-48h após remissão 
da febre. 
 
Se febre > 72h = falha terapêutica 
Pode ocorrer por resistência 
antimicrobiana, infecção de sítio 
 
Nathália Machado – Tut 01 – MedFTC 22.1 
 
cirúrgico, hematomas, celulite pélvica, 
abscessos intrapelvicos, tromboflebite 
pélvica. 
Tratamento cirúrgico 
- Desbridamento de material necrótico 
- Drenagem de abscessos 
Profilaxia de infecção puerperal 
- Toque vaginal de 4-4h 
- ATB profilático na cesárea antes da 
incisão (cefalosporina de 1ª G) 
- ATB profilático em lacerações de 3º e 
4º grau 
- ATB profilático na curagem uterina 
Contracepção no puerpério 
Aproveitar janela da oportunidade: 
evitar gestações não planejadas e 
intervalosinterpartais curtos ( < 18 
meses). 
Mulheres que não amamentam podem 
voltar a ovular 21 dias após o parto (39 
dias em média). 
O risco trombogênico é 80 vezes maior. 
A amamentação interfere na escolha do 
método. 
Métodos de escolha: LARCS, DIU, SIU e 
implante subdérmico. 
Os LARCS reduzem a gravidez não 
planejada e tem uma taxa de 
continuidade superior aos demais 
métodos. 
 
 
DIU pós parto 
 
Duração: 
- Cobre: 10 anos 
- Mirena: 5 anos 
Métodos hormonais com 
progestagênio isolado 
- Oral, injetável, trimestral, implante 
subdérmico. 
Podem ser usados sem prejuízo à 
lactação ou aumento de risco 
trombolítico. 
Iniciar 6 semanas após o parto. 
Manter até 6 meses ou até a paciente 
menstruar. 
Taxa de falha de 1-4 mulheres em 100. 
- Minipílula (0,35mg de noretisterona ou 
0,03mg de levonorgestrel ou 0,5mg de 
linestrenol. 
Hormonal combinado 
- Oral, injetável, transdérmico ou vaginal 
Proibidos nas primeiras 6 semanas pós 
parto por risco trombogênico. 
Tem possível associação com alteração 
da produção láctea. 
Após 6 semanas pós parto pode iniciar 
de não estiver amamentando. 
 
Nathália Machado – Tut 01 – MedFTC 22.1 
 
Método da amenorreia da lactação 
(LAM) 
Corresponde ao período de 
amamentação exclusiva nos primeiros 6 
meses pós parto. 
É elegível para lactantes em amenorreia 
e tem eficácia em torno de 98%. 
Maior taxa de falha se sangramento de 
escape, irregular ou aleitamento 
complementar. 
Em mulheres que iniciaram os ciclos 
menstruais a taxa de falha é de 27 a cada 
100 mulheres. 
Métodos irreversíveis: laqueadura 
tubária e vasectomia 
 
Licença maternidade 
 
Prevenção TEV 
Gestação e o pós parto são o período de 
maior risco tromboembólico na vida da 
mulher. 
É a principal causa de morte evitável em 
pacientes hospitalizadas. 
Toda gestante ou puérpera deve ter o 
risco de TEV avaliado no momento da 
hospitalização e deve ser refeito em caso 
de mudança de quadro clínico. 
 
 
Imunoglobulina anti D