Vulvovaginites: Causas e Tratamentos

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Vulvovaginites
Microbiota Vaginal Normal
Cavidade que contém suas próprias bactérias (bacilos de Doderlein/lactobacilos 
acidófilos), são gram positivas e tem a capacidade metabólica de transformar o 
glicogênio em ácido láctico, responsáveis por manter o ph da vagina ácido (pH 
abaixo de 4,5);
Bacilos de Doderlein precisam de um ambiente ácido para sobreviverem;
Vaginose Bacteriana (+ Comum)
Causada pela Gardnerella Vaginalis
Bactéria anaeróbia;
Faz parte da microbiota vaginal (apenas 1%);
ph (>4,5);
FR: Sêmen, saliva (sexo oral) são alcalinos; ducha higiênica; 
Diminuição lactobacilos;
Aumento proliferação de Gardenerella;
Atentar-se ao mobiluncus, prevotella (também são vaginoses bacterianas);
Sucessivas alcalinizações da vagina, aumentam o ph dela, reduzindo os 
lactobacilos e aumentando a proliferação de Gardnerella;
Clínica
Leucorreia, fluida, acinzentada e fétida (peixe podre);
Teste de Whiff/Aminas (hidróxido de potássio, volatiliza as aminas e o odor fica 
muito mais característico);
Mucosa sem sinais de inflamação;
Exame a fresco = Aspecto granulado; membrana plasmática não fica tão 
definida; (CLUE CELLS - célula alvo/célula indicadora); ausência de leucócitos;
Diagnóstico
Critérios de Amsel (Precisa 3 de 4)
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Leucorreia branco-acinzentada;
pH (>4,5);
Teste das aminas +;
Células-alvo;
Cheiro marcante/piora após o coito;
Tratamento
Metronidazol (500mg VO 12/12h por 7 dias) - No SUS tem apenas o de 250mg, 
prescrever 2cp de 12/1h por 7 dias;
Creme vaginal de metronidazol tem baixa eficácia na vaginose, recomendado usar o 
gel/geleia ou VO;
Metronidazol geleia - 1 aplicador via vaginal a noite por 5 noites;
Usar um ou outro, não prescrever ambos ao mesmo tempo;
NÃO precisa tratar parceiro;
NÃO tratar pacientes assintomáticas, EXCETO gestantes (causa 
de parto pré-termo e corioamnionite) e pacientes pré-
procedimento ginecológico;
Orientar sobre o uso de álcool (efeito dissulfiram/efeito antabuse = Cruzamento do 
álcool com o metronidazol, pode gerar confusão mental, cefaleia, sensação de 
morte iminente). Esperar para beber até 48 horas depois do término da medicação;
Segunda opção de Tto
Clindamicina;
Anaerobicida;
300mg VO de 12/12h por 7 dias;
Outras opções (Não tem no SUS)
Secnidazol;
Tinidazol;
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Metronidazol não pode ser utilizado apenas no 1° trimestre da 
gestação (utilizar Clindamicina); no 2° e 3° trimestre pode ser 
utilizado com baixa dose (250mg 1cp 8/8h por 7 dias);
 
Candidíase (2° mais comum)
Causada por um fungo (Candida albicans, faz parte da microbiota norma);
Sistema de balança = Candida é um fungo oportunista, se prolifera em um momento 
de imunodeficiência da paciente;
Quadros oportunos = DM, AIDS, gestação, obesidade, uso de corticoesteroide, uso 
de ACO combinado, desequilíbrio da microbiota (uso de ATB);
Clínica
Leucorreia grumosa (aspecto de RICOTA);
Hiperemia (causa inflamação, é uma vaginite_;
Prurido;
Exame a fresco
Hifas/Leveduras/Pseudohifas - estruturas fúngicas, parecidas com pequenos 
galhos;
Tratamento
Miconazol 2% creme vaginal, utilizar um aplicador à noite via vaginal por 7 
noites; (1° opção)
Nistatina 100.000UI creme vaginal, um aplicador via vaginal a noite por 14 
noites; (1° opção)
Fluconazol 150mg 1cp VO dose única, não é considerada 1° opção, difícil 
acesso; (2° opção) - Melhor eficácia;
Outras opções
Cetoconazol;
Clotrimazol;
Anfotericina;
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Isoconazol;
NÃO precisa tratar parceiro; 
Balanopostite por candida (muito raro, apenas 5% dos casos) = Aí é necessário 
tratamento, creme tópico, não existindo, não é necessário tratamento;
Não pode ter relações sexuais durante o tratamento;
Não é considerada IST;
NÃO tratar pacientes assintomáticas; sem exceções;
Sem alterações para gestantes no tratamento; em gestantes não pode tratamento 
via oral apenas tópico;
Candidíase de repetição
4 ou mais episódios/ano; paciente melhora após tratamento mas logo retorna 
com queixas;
Fazer rastreio anti-HIV, diabetes;
Tratamento supressivo
Fluconazol 150mg D1 - D4 -D7;
1x/semana por 6 meses;
Candidíase atípica
Paciente não melhora com o uso dos tratamentos tradicionais;
Candidada albicans (90% dos casos); 
Candida glabrata;
Candida tropicalis;
Geralmente em pacientes diabéticas, dificilmente respondem aos antifúngicos 
tradicionais;
Tratamento com ácido bórico (óvulos vaginais de 600mg, introduzir um óvulo vaginal 
a noite por 7 noites);
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Tricomoníase
Protozoário flagelado anaeróbio;
Transmissão sexual (IST);
Mulher tem Tricomonas, chance de passar para o homem em 
apenas uma relação sexual = 70%;
Homem tem Tricomonas, chance de passar para a mulher em 
apenas uma relação sexual = 80%;
Incubação = 4 a 20 dias;
Clínica
Leucorreia verde;
Bolhosa;
Abundante;
Colpite tigroide - Colo em morango;
Pode ter prurido pelo tamanho da inflamação; pode ter odor fétido mas 
importante lembrar da estrutura do corrimento;
pH > 4,5
Exame a fresco
Protozoários móveis;
Protozoários não estão se mexendo e suspeita de tricomoníase, esquentar lâmina 
com isqueiro;
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Tratamento
Metronidazol - 500mg VO 12/12h por 7 dias ou 2g VO dose única; ambas são 
primeira opção;
Não pode utilizar geleia;
SEMPRE tratar parceiro;
SEMPRE tratar pacientes assintomáticas;
Orientar sobre álcool (efeito dissulfiram)
Em gestantes, usando a balança de risco e benefício, na tricomoníase justifica-se 
prescrever Metronidazol no 1° trimestre (risco teratogênico é menos importante que 
o risco mantendo a paciente com tricomoníase - aborto, infecção);
 
VAGINITES ATÍPICAS
Vaginite Inflamatória
Substituição dos lactobacilos por estreptococos do grupo B;
Clínica
Leucorreia purulenta;
Irritação vaginal;
Tratamento
Clindamicina (creme vaginal);
Vaginite por Corpo Estranho
Crianças
Leucorreia amarelada com odor fétido;
Vaginose Citolítica
pH muito ácido;
Aumento dos lactobacilos/bacilos de Doderlaine;
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Acaba lisando as células pelo ambiente muito ácido;
Clínica
Leucorreia esbranquiçada;
Prurido/ardência;
Exame a fresco
Citolise - Núcleos nus, soltos pelo rompimento da célula; 
Tratamento
Bicarbonato de sódio - 2x/semana, dilui o bicarbonato na seringa;
Vaginite Atrófica 
Paciente pós menopausa
Diminuição dos lactobacilos (crescem durante o menacme e diminuem sua 
população na pós menopausa);
Aumento pH;
Clínica
Queixa de corrimento, irritação, exame físico com bastante atrofia;
Tratamento
Estrogênio tópico;
Flora vaginal normal
Bacilos de Doderlaine;
Gardnerella;
Candida albicans;
Streptococos do grupo B;
Não é fisiológico
Gonococo;
Chlamidia;
Trichomonas;
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