Saúde Coletiva - Parte 4 - Modelos no SUS

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@camilla.pnunes
Modelo Médico Hegemônico: hegemônico na
sociedade - denota maior uso e exequibilidade na
sociedade 
centrado em um formato mais pautado nos
ideias econômicos e na logica de lucro,
oriunda do capitalismo/neoliberalismo
tende ao individualismo
ênfase ao biologicismo, medicalização dos
problemas, estímulo ao consumismo médico,
participação passiva e subordinada dos
consumidores perante o profissional de saúde
Modelo Sanitarista: mesmo atuante na sociedade,
tende a ser usado bem menos em relação ao
hegemônico, ocupando uma menor relevância
social, enfrentando dificuldades em sua execução,
principalmente, pelos modelos econômicos e
políticos da sociedade, como o
neoliberalismo/capitalismo
ideia de campanha (vacinação, controle de
epidemias, erradicação de endemias) e
programas (controle de TB, saúde da criança,
saúde mental, etc)
abordagem epidemiológica (controle e
erradicação de situações de saúde)
Modelos de Atenção
Quando lidamos com saúde na perspectiva da
determinação social da saúde, a multiplicidade e
complexidade de formas de construir saúde precisam
ser consideradas.
Precisamos compreender que os modelos não podem
engessar ou mesmo limitar a atuação, ao contrário,
devem ser tratados como formas e impulsos para a
reflexão e crítica aos processos.
No Brasil, predominam dois modelos, que atuam de
forma paralela e contrária: 
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Modelo Médico Hegemônico
Modelo Médico Assistencial Privatista:
medicina flexneriana - fortalece a clínica e os
procedimentos e serviços especializados, com
demanda espontânea
Modelo de Atenção Gerenciada:
abordagem focada no custo-efetividade,
custo-benefício - técnicas com intuito de
uniformizar condutas, com prática baseada em
evidências e protocolos assistenciais
Modelo Sanitarista
Campanhas Sanitárias e Programas:
conhecimentos e fundamentos biológicos e
epidemiológicos - gestão verticalizada - centro
decisório em nível hierárquico superior e todos
os demais, reproduzem as ações estabelecidas
- possui plano de ação para determinados
riscos e agravos
Vigilância Sanitária (centrada nos riscos,
saberes da biomedicina e epidemiologia, do
saber jurídico) e Epidemiológica (centrada no
controle dos danos, com fundamentos
biológicos, estatísticos e epidemiológicos)
Em termos conceituais e levando em consideração
nossos objetivos, serão abordadas 4 estratificações,
duas de cada modelo.
Promoção da Saúde
No período após a Revolução Industrial, em todo o
mundo, percebe-se um acréscimo do ideário da
preservação da saúde e controle de vulnerabilidades,
com intuito de diminuir as incapacidades e evitar o
adoecimento da mão de obra operante.
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No Brasil, as primeiras expressões de saúde pública
utilizaram ferramentas higienistas e sanitárias para
controle de vetores, contaminantes e diminuição de
riscos de doenças. 
Com práticas limitadas e pouco abrangentes, não
resultou em expressivo êxito a nível coletivo.
Posteriormente, ascendem movimentos com intuito de
uma reforma a essa situação, a Reforma Sanitária
Brasileira que abarcou ideias de práticas que
promovessem a integralidade de ações e condutas.
Em 1988, a VIII Conferência Nacional de Saúde,
promove o fortalecimento da concepção de saúde
como um direito democrático. 
Essas conduções culminaram na necessidade de
construção conceitual em legislação, do que seria
saúde.
Em 1990, com a construção do SUS, há um incremento
do conceito ampliado de saúde, com o acréscimo de
políticas públicas, participação social, regionalização,
coparticipação e intersetorialidade - bases para a
promoção da saúde.
Conceito de promoção da saúde: "série de medidas
protetivas com intuito de manejar os condicionantes e
determinantes de saúde, favorecendo o autocuidado,
cidadania, liberdade, democracia e comprimento de
direitos."
A promoção da saúde também mantém relação com
Vigilância em Saúde, articulando e reforçando a
exigência de um movimento integrador no
estabelecimento de consensos e sinergias, assim como
na execução dos planos governamentais, a fim de que
as políticas públicas sejam exequíveis e adequadas à
saúde da população.
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A promoção da saúde é uma estratégia de produção
de saúde - um modo de pensar e de intervir nas
políticas e tecnologias desenvolvidas em um sistema
de saúde.
Podemos compreender o SUS como uma possibilidade
de enfocar os aspectos que determinam o processo
saúde-doença. Em um país com iniquidades como o
nosso, temos determinantes como: violência,
desemprego, subemprego, falta de saneamento
básico, habitação inadequada e/ou ausente,
dificuldade de acesso à educação, urbanização não
planejada, fome, poluição, que são influenciados pelos
modos de intervir nas políticas e programas de saúde.
O Ministério da Saúde, por meio da Portaria MS/GM nº
687, de 30 de março de 2006, propõe a Política
Nacional de Promoção da Saúde (PNPS), com
vistas a enfrentar os desafios de produção da saúde em
um cenário sócio-histórico complexo e que precisa ser
considerado quanto aos aspectos sanitários e da
própria situação de saúde.
A promoção da saúde por meio da PNPS se coloca
como um mecanismo de empoderamento e
implantação de uma política que seja transversal,
integrada e intersetorial, que possibilite uma relação
entre as diversas áreas dos setores da saúde, mas
também de outros. Essa articulação se dá entre os
diversos setores, não só públicos, mas também
privados.
Prevenção da Saúde
Se relaciona à aplicabilidade dos modos de controle e
redução de riscos e vulnerabilidades pautados em uma
determinada situação. Ao contrário da promoção, na
prevenção, conseguimos nos deter a patologias
específicas ou hábitos.
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Prevenção Primária
Prevenção Secundária
Prevenção Terciária
A prevenção é classificada em níveis, de acordo com
sua sistemática e o que se propõe:
Medidas de remoção de causas e fatores de risco
sobre um problema de saúde individual ou coletivo,
mas antes da existência da condição clínica/doença - 
 ações com intuito de amenizar os riscos e fatores que
levem ao adoecimento (medidas de promoção da
saúde e proteções especificas, como imunização,
orientação de atividade física, hábitos alimentares e de
vida para manter uma vida saudável)
Medidas com intuito de detectar um problema de
saúde em fases iniciais, de preferência em estágios
subclínicos, no indivíduo ou coletividade. A
perspectiva aqui é o diagnóstico precoce, a
diminuição dos dados de um possível agravamento e
dos efeitos que a doença, propriamente dita, pode
causar (testes e medidas de rastreamento como os
exames citopatológicos preventivos de câncer de
colo de útero, testes rápidos de HIV, Sífilis, Hepatite,
entre outros)
Ação implementada para a redução dos danos ou
prejuízos de uma determinada condição de
saúde/patologia a um indivíduo ou população. Adentra
aqui a reabilitação da saúde, a fim de que os danos
possam ser controlados ou que novos danos não
venham a acontecer (prevenção de complicações do
DM ou HAS, ação de reabilitação de um paciente pós
IAM ou AVC)
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Prevenção Quaternária
Atenção Primária
Atenção Secundária
Nível recente de prevenção, oriunda das intervenções
e técnicas realizadas de forma excessiva nos indivíduos
e coletividades - proteção dos indivíduos e/ou
coletividades para intervenções médicas inapropriadas,
com intuito de oferecer alternativas eticamente
aceitáveis, como cuidados paliativos para pacientes
oncológicos
Níveis de Atenção a Saúde
Situações com densidade tecnológica mais baixa,
tendo um foco em atividades de cunho generalista de
prevenção e promoção da saúde - atendimento de
pacientes estabilizados e com grau de cuidados que
não demandem urgência e emergência - serviços de
eletivos (agendados), programas de doenças crônicas
como HAS e DM, pré-natal, atividades de triagem
como testes rápidos e outros. No Brasil, esse nível é
representado pela Atenção Básica, materializado no
cenário da Unidade Básica de Saúde, que é porta de
entrada para os demais níveise ao próprio SUS.
Serviços de saúde especializados em nível ambulatorial
e hospitalar. De forma geral, tendem a ser regulados
pela atenção primária ou ainda podem ser acessados
diretamente. Incluem serviços ambulatoriais
especializados com serviços e consultas de
especialidades, como cardiologia, oftalmologia,
endocrinologia etc., além de serviços de apoio ao
diagnóstico, Policlínicas, Centro de Atenção
Psicossocial (CAPS), entre outros.
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Atenção Terciária
Serviços de grande aporte tecnológico,
especializados e de alto custo, abarcando
intervenções reabilitadoras. Incluem serviços como
cirurgias, internação e demais condutas de alta
complexidade. Procedimentos em oncologia
(incluindo quimio e radioterapia), cardiologia,
oftalmologia, transplantes, parto em gestações de alto
risco, traumato-ortopedia, neurocirurgia, diálise (ou
terapia renal substitutiva - TRS), cirurgias (como a
bariátrica), reprodução assistida, otologia (destinada
ao tratamento de doenças no aparelho auditivo),
dentre outras. Incluem-se também a ressonância
nuclear magnética e a medicina nuclear, hemoterapia.
Além do fornecimento de próteses ósseas, marca-
passos, stent cardíaco etc
Atenção Básica como a porta de entrada do
sistema
A Atenção Básica (AB) representa a Atenção Primária à
Saúde (APS) no Brasil e se configura como a porta de
entrada ao sistema, devendo ser resolutivo para a
maioria das demandas que chegam ao seu campo -
estar apta a receber e gerenciar todos os serviços ao
qual se propõe e se responsabiliza, conforme
regulamenta a Política Nacional de Atenção Básica
(PANB).
Tal responsabilização é o que mais caracteriza esse
nível de atenção, pois temos na Atenção Básica um
ponto de encontro para o exercício dos princípios e
diretrizes do SUS, tornando-os práticos e exequíveis.
Para fortalecer tal concepção vamos elucidar os
atributos da APS:
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Garantia de acesso, fortalecendo o ideário de
universalidade
Ser a porta de entrada ao sistema e a rede de
serviços
Longitudinalidade com intuito de fortalecer o
vínculo do serviço/equipe ao
indivíduo/família/comunidade
Integralidade de ações e serviços
Coordenação de serviços, organizando o fluxo e
direcionamento do usuário/família ao serviço de
saúde
Enfoque familiar, o foco é justamente a família em
suas interações e direcionamentos
Orientação da comunidade, fortalecendo o
controle social
As práticas desenvolvidas pela AB acontecem por
meio de exercício de práticas gerenciais e sanitárias,
de forma democrática e participativa, que se dão por
meio de trabalhos em equipe, dirigidos a populações
em territórios delimitados. Essa equipe assume a
responsabilidade sanitária por uma área territorial
delimitada, utilizando tecnologias de complexidade,
mas de baixa densidade tecnológica, a fim de resolver
os problemas de saúde de maior frequência e
importância em sua área adscrita.
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Regionalização e hierarquização: dos pontos de
atenção da RAS, tendo a AB como ponto de
comunicação - considera-se regiões de saúde um
recorte espacial estratégico para fins de
planejamento, organização e gestão de redes de
ações e serviços de saúde em determinada
localidade - a hierarquização é uma forma de
organização de pontos de atenção da RAS entre
si, com fluxos e referências estabelecidas.
População adscrita: população que está
presente no território da AB, estimulando o
desenvolvimento de relações de vínculo e
responsabilização entre as equipes e a população,
garantindo a continuidade das ações de saúde e a
longitudinalidade do cuidado e com o objetivo de
ser referência para o seu cuidado.
Cuidado centrado na pessoa: desenvolvimento
de ações de cuidado de forma singularizada, que
auxilie as pessoas a desenvolverem os
conhecimentos, aptidões, competências e a
confiança necessária para gerir e tomar decisões
sobre sua própria saúde e seu cuidado de saúde de
forma mais efetiva. A família, a comunidade e
outras formas de coletividade são elementos
relevantes, muitas vezes, condicionantes ou
determinantes na vida das pessoas e, por
consequência, no cuidado.
A AB considera o sujeito em sua singularidade e
complexidade - busca uma atenção integral que,
como está inserida no território do usuário/ família/
comunidade, consegue se adaptar e se inserir nos
contextos socioculturais em que está contida. 
Princípios e diretrizes do SUS e da RAS a serem
operacionalizados na Atenção Básica, de acordo com
o Ministério da saúde:
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Resolutividade: reforça a importância de a AB ser
resolutiva, utilizando e articulando diferentes
tecnologias de cuidado individual e coletivo,
capaz de construir vínculos positivos e
intervenções clínica e sanitariamente efetivas.
Centrada na pessoa, na perspectiva de ampliação
dos graus de autonomia dos indivíduos e grupos
sociais, deve ser capaz de resolver a grande
maioria dos problemas de saúde da população,
coordenando o cuidado do usuário em outros
pontos da RAS, quando necessário.
Longitudinalidade do cuidado: pressupõe a
continuidade da relação de cuidado, com
construção de vínculo e responsabilização entre
profissionais e usuários ao longo do tempo e de
modo permanente e consistente, acompanhando
os efeitos das intervenções em saúde e de outros
elementos na vida das pessoas, evitando a perda
de referências e diminuindo os riscos de iatrogenia,
que são decorrentes do desconhecimento das
histórias de vida e da falta de coordenação do
cuidado.
Coordenar o cuidado: elaborar, acompanhar e
organizar o fluxo dos usuários entre os pontos de
atenção das RAS. Atuando como o centro de
comunicação entre os diversos pontos de atenção,
responsabilizando-se pelo cuidado dos usuários em
qualquer um desses pontos por meio de uma
relação horizontal, contínua e integrada, com o
objetivo de produzir a gestão compartilhada da
atenção integral. Articulando também as outras
estruturas das redes de saúde e intersetoriais,
públicas, comunitárias e sociais.
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Ordenar as redes: reconhecer as necessidades
de saúde da população sob sua responsabilidade,
organizando as necessidades dessa população em
relação aos outros pontos de atenção à saúde,
contribuindo para que o planejamento das ações,
assim como a programação dos serviços de saúde,
parta das necessidades de saúde das pessoas.
Participação da comunidade: estimular a
participação das pessoas, a orientação comunitária
das ações de saúde na Atenção Básica e a
competência cultural no cuidado, como forma de
ampliar sua autonomia e capacidade na construção
do cuidado. Considerando ainda o enfrentamento
dos determinantes e condicionantes de saúde, por
meio de articulação e integração das ações
intersetoriais na organização e orientação dos
serviços de saúde, a partir de lógicas mais
centradas nas pessoas e no exercício do controle
social.
Ordenar o fluxo das pessoas nos demais pontos de
atenção da RAS
Gerir a referência e contrarreferência em outros
pontos de atenção
Estabelecer relação com os especialistas que
cuidam das pessoas do território
Já, as responsabilidades da AB na RAS são:
Estratégia Saúde Família
Busca promover a qualidade de vida da população
brasileira e intervir nos fatores que colocam a saúde
em risco, como falta de atividade física, má
alimentação e o uso de tabaco. 
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1 médico generalista ou especialista em saúde da
família ou família e comunidade
1 enfermeiro generalista ou especialista em saúde
da família
1 técnico de Enfermagem
Agentes Comunitários de Saúde (ACS)
Cada ACS terá no máximo 750 pessoas
cadastradas sob sua responsabilidade, isto é,
em sua microárea. O número de ACS por
equipe deverá ser definido de acordo com a
base populacional, critérios demográficos,
epidemiológicos e socioeconômicos. Cada
equipe de saúde da família deve ter no máximo
4.000 pessoas cadastradas em sua área.
Com atenção integral, equânime e contínua, a ESF se
fortalece como uma porta de entrada do Sistema
Único de Saúde (SUS), visa à reorganização da APS no
país, de acordo comos preceitos do SUS, e é tida
pelo Ministério da Saúde e gestores estaduais e
municipais como estratégia de expansão, qualificação
e consolidação da APS
A ESF está ligada a Unidade Básica de Saúde (UBS)
local, que é o espaço em que estão contidas as
equipes.
Uma ESF é composta por uma equipe multiprofissional
que possui, no mínimo:
Como forma de dar apoio à ESF e ainda fomentar a
integralidade na atenção à saúde, as unidades/equipes
poderão ainda contar com os Núcleos de Apoio à
Saúde da Família (NASF), mesmo atualmente não tendo
mais padrão fixo para a sua composição. Já que cada
gestor pode organizar essas equipes de acordo com
suas necessidades e possibilidades, tais equipes
funcionam como rede de apoio e referência em
diversos serviços.
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O NASF constitui uma equipe multiprofissional e
interdisciplinar composta por categorias de
profissionais da saúde, complementar às equipes que
atuam na AB. 
É formada por diferentes ocupações (profissões e
especialidades) da área da saúde, atuando de maneira
integrada para dar suporte (clínico, sanitário e
pedagógico) aos profissionais das equipes de Saúde da
Família (eSF) e de Atenção Básica (eAB).
Redes de Atenção a Saúde (RAS)
As RAS são arranjos de ações e serviços de saúde,
de diversos níveis tecnológicos e de atenção, que se
conectam em um processo organizativo de forma
técnica, logística e de gestão, garantindo o
cumprimento da integralidade do cuidado.
A coordenação das RAS fica sob a responsabilidade
da AB.
A AB é o serviço que terá relação direta com todos os
outros serviços da rede, de modo a permitir o acesso e
a resolutividade do sistema perante o que se propõe.
As RAS estão organizadas e situadas dentro de uma
região de saúde. Essa região está contida em uma área
delimitada geograficamente e organizada por meio de
Comissões Intergestores, que atuam na organização e
funcionamento das atividades e serviços de saúde
parte da rede, a nível municipal, estadual e federal, a
depender da rede a que se propõem.
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Composição de relações horizontais entre os
serviços da rede, tendo a Atenção Básica no
centro da comunicação
As necessidades de saúde da população no centro
da atenção
Fortalecimento de uma atenção contínua e integral
Cuidado multiprofissional
Compartilhamento de metas e compromisso com
os resultados sanitários e econômicos
Rede Cegonha: rede de serviços para assegurar
às mulheres o direito de uma atenção humanizada
no planejamento reprodutivo, gravidez, parto e
puerpério. Garantindo ainda, às crianças, o direito
ao nascimento seguro e um crescimento e
desenvolvimento saudável - tais praticas se darão
por meio de uma ampliação do acesso e da
melhoria da qualidade do pré-natal, vinculação da
gestante na unidade, implantação de boas práticas
no parto, puerpério, crescimento e
desenvolvimento da criança
Rede de Atenção às Urgências e Emergências:
pensada de forma integrada, busca colocar à
disposição da população uma rede integrada de
urgência. Faz parte da rede o Serviço Atendimento
Móvel às Urgências (SAMU 192) e as Unidades de
Pronto Atendimento (UPA 24h), que devem
trabalhar de forma integrada a fim de atender as
demandas de urgência e emergência
As principais características da RAS são:
Como uma forma de implementar e pactuar entre os
três níveis governamentais, em 2010, por meio da
portaria ministerial 4.279, foram regulamentados
grupos temáticos que possibilitaram a configuração das
Redes Temáticas:
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Rede de Atenção Psicossocial: atendimento as
necessidades de saúde mental. Com perspectivas
mais atuais de um cuidado mais centrado na pessoa
e com vistas a sua ressocialização. Possui serviços
específicos, quais sejam: CAPS I, CAPS II, CAPS III,
CAPS i, CAPS ad e CAPS ad III. Juntamente com a
AB e demais serviços de média e alta
complexidade buscam atender de forma integral
todas as necessidades de saúde dos indivíduos
com transtornos mentais
Rede de Cuidado à Pessoa com Deficiência:
propiciar atenção integral à saúde da pessoa com
deficiência. Evolve serviços de atenção básica,
que acolhem e inserem o usuário na rede, até
serviços mais especializados com foco no
tratamento e reabilitação. Inclui serviços que
fornecem concessão de órteses, próteses e meios
auxiliares de locomoção, quando necessários
Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com
Doenças Crônicas: serviços e ações com foco nas
doenças crônicas, incluindo todos os níveis de
atenção, por meio de ações de prevenção,
promoção, tratamento, diagnóstico, reabilitação e
redução de danos. Busca-se uma atenção integral,
que amplie a visão tradicional limitada de doença,
para a uma abordagem centrada na pessoa, que
visualize e atenda todas as suas necessidades. No
foco estão as seguintes patologias: HAS,
Hepatites, DM, Meningites, AIDS, Câncer de
mama, Câncer de pênis, Alcoolismo, Tabagismo,
Hanseníase, Leishmaniose, entre outros.
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