Doença do Refluxo Gastresofágico (DRGE)

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Pedro Macedo – Turma IX – Medicina UFOB 
Doença do refluxo gastresofágico (DRGE) 
Cirurgia 
 
Anatomia esofágica 
 Esôfago é um tubo muscular que funciona como um canal de passagem de alimentos e de 
líquidos advindos da orofaringe ao estômago 
 Limites anatômicos 
o Inicia-se ao nível da 6ª vértebra cervical (posterior à cartilagem cricoide) 
o Esôfago passa por trás do arco aórtico e do brônquio principal esquerdo e penetra no 
abdome pelo hiato esofágico no diafragma 
o Termina na parte fúndica do estômago 
 Junção esofagogástrica 
o Pessoas sem patologias: encontra-se em região intra-abdominal pela reflexão peritoneal 
no estômago e pelo ligamento frenoesofágico no esôfago 
 Áreas de estreitamento esofágico 
o EES no nível da cartilagem cricoide (estreitamento farigoesofágico) 
o Terço médio do tórax – compressão pelo arco aórtico e pelo brônquio principal 
esquerdo 
o Hiato esofágico diafragmático – EEI ou estreitamento gastresofágico 
 Irrigação arterial 
o Extremidade superior – artérias tireóideas inferiores (ramo do tronco tireocervical, 
advindo da artéria subclávia) 
o Porção torácica – artérias brônquicas (ramos da aorta e das artérias intercostais) e de 
ramos esofágicos diretos da aorta 
o Porções diafragmática e abdominal – artéria frênica inferior (primeira ramificação da 
aorta abdominal) e ramos esofágicos da artéria gástrica esquerda (ramo o tronco celíaco 
(alguns autores consideram este o primeiro ramo da aorta abdominal) 
Obs: ramos do tronco celíaco – artéria hepática comum, artérias gástricas E e D, artéria gastroduodenal 
e artéria esplênica 
 Drenagem venosa 
o Complexa e variável 
o As veias mais importantes são as que drenam o esôfago inferior – ramos esofágicos da 
veia coronária, tributária da porta 
 
Fisiologia esofágica 
 EES 
o Inervação motora diretamente do cérebro (núcleo ambíguo) 
o Mantém um estado continuo de contração, com uma pressão de repouso de 100mmHg 
(eixo AP) – impedindo a passagem de ar da faringe para o esôfago e o refluxo do 
conteúdo esofágico para a faringe 
o Na deglutição, o bolo alimentar é movido pela língua à faringe, que se contrai quando 
o EES – depois da passagem do bolo, o EES recupera seu tônus de repouso 
 Corpo do esôfago 
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o Peristaltismo primário – onda iniciada pela deglutição e vai avançando distalmente em 
direção ao estômago 
o Peristaltismo secundário – estímulo local em qualquer ponto do corpo do esôfago que 
produz onda peristáltica – auxilia no esvaziamento esofágico quando a primeira onda 
não conseguiu esvaziar completamente o lúmen do órgão OU quando há refluxo 
gastresofágico 
 EEI 
o Mede de 3 – 5cm 
o Pressão de repouso de 15 – 24mmHg 
o Durante a deglutição, ele relaxa (via VIP e NO) de 5 – 10s permitindo que o bolo 
alimentar penetre o estômago e, em seguida, recupera seu tônus de repouso 
o Relaxamento transitório do EEI 
 Causa não conhecida 
 Explica a pequena quantidade de refluxo gastresofágico fisiológico presente 
em qualquer idade 
 Causa mais comum de DRGE (redução de comprimento e/ou da pressão 
do EEI) 
o Os pilares do hiato esofágico + ângulo de His também contribuem para a pressão de 
repouso do EEI 
 Importante para proteção contra refluxo causado por aumentos repentinos da 
pressão intra-abdominal 
 Tossir, flexão do corpo, gravidez, ascite, etc 
 Essa ação é perdida quando há hérnia hiatal deslizante, uma vez que a JGE é 
deslocada acima do diafragma 
 
 
Doença do refluxo gastresofágico (DRGE) 
 Introdução 
o Conceito 
 Refluxo do conteúdo gástrico que causa sintomas e/ou complicações 
o Distúrbio gastrintestinal superior mais comum do mundo ocidental (75% das doenças 
esofágicas) 
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o Seus sintomas são mais comuns durante a gravidez, provavelmente devido a efeitos 
hormonais sobre o EEI e pelo aumento de pressão intra-abdominal 
o Obesidade x DRGE 
 IMC apresenta um efeito direto sobre a gravidade do refluxo 
 Fundamentos diagnósticos 
Pirose Regurgitação Hérnia de hiato na deglutição de 
Bário 
Esofagite na endoscopia Motilidade anormal do esôfago 
na manometria 
Exposição anormal esofágica 
no monitoramento do pH 
 
 Patogênese 
o DRGE resulta de um fluxo retrógrado anormal do conteúdo gástrico para o esôfago, 
levando a sintomas e danos da mucosa 
 Causas/ fatores facilitadores 
 EEI defeituoso 
o Curto e/ou hipotenso 
 Relaxamento transitório do EEI 
o Reflexo vasovagal anômalo 
 Anormalidade de peristaltismo esofágico (40 – 60% dos pcts) 
 Hérnia de hiato por deslizamento (fator facilitador para ocorrência do 
RGE) 
 Bolsa ácida – sobrenadante na região cárdica 
 Clínica 
o Sintomas 
 Sintomas típicos 
 Pirose e regurgitação 
 Sintomas atípicos 
 Tosse 
 Sibilos 
 Dor torácica 
 Rouquidão (secundário à subida do ácido gástrico) 
 Erosões dentárias (secundárias à subida do ácido gástrico) 
 Sinais de alarme 
 Caráter rapidamente progressivo da disfagia 
 Perda ponderal 
 SOF 
 Anemia 
Obs: mecanismos para sintomas respiratórios no DRGE – (1) arco reflexo vagal, resultando em 
broncoconstrição e (2) microaspirações para o trato respiratório 
 Diagnóstico 
o Clínico 
 Pirose pelo menos 1x por semana por um período mínimo de 8 semanas 
 A resposta à prova terapêutica (redução sintomática > 50% após uso de IBP 
por 1 – 2 semanas) é considerada o principal teste confirmatório 
o Deglutição de bário (Esofagograma – Seriografia esôfago-gastro-duodenal SEED) 
 Fornece informações sobre 
 Hérnia de hiato 
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 Estenose esofágica 
 Não é usado para diagnóstico de DRGE 
o Endoscopia digestiva alta (EDA) 
 50% dos pacientes com refluxo anormal não apresentam esofagite à 
endoscopia 
 Útil para o diagnóstico de complicações de DRGE 
 Esofagite, esôfago de Barret (EB) ou estenose 
 Indicações 
 Presença de sinais de alarme 
 Sintomas refratários ao tto 
 História prolongada de pirose (> 5 – 10a) – maior risco de EB 
 Idade > 45 – 55a 
 Presença de náuseas e vômitos, história familiares de CA e sintomas 
intensos ou noturnos 
Classificação endoscópica para esofagite 
Grau 1 Hiperemia da mucosa sem ulceração 
Grau 2 Ulcerações lineares com tecido de granulação que sangra facilmente quando tocado 
Grau 3 Ulcerações coalescentes, deixando linhas de epitélio 
Grau 4 Estenose 
 
o Manometria esofáfgica 
 Fornece informações sobre o EEI (pressão de repouso, comprimento e 
relaxamento) e qualidade do peristaltismo esofágico 
 Essencial para colocação adequada do sensor de pH (5 cm acima da borda 
superior do EEI) 
o Monitoramento ambulatorial do pH (pHmetria) 
 S e E de 92% 
 Padrão-ouro para diagnóstico de DRGE ácido 
 Como fazer? 
 Suspender os medicamentos que afetam a produção de ácido pelas 
células parietais por 3 dias (bloqueadores H2 – cimetidina, ranitidina) 
e 14d (IBP – omeoprazol, pantoprazol, etc) antes do exame 
 Colocar uma sonda de pH com dois sensores, localizados 5 e 20cm 
acima do EEI, permitindo a determinação da extensão do refluxo 
 Os traçados são analisados em uma correlação temporal entre sintomas 
e episódios de refluxo 
 Indicações 
 Pacientes que não respondem ao tratamento clínico 
 Pacientes que apresentam recidiva após interrupção do tratamento 
clínico 
 Antes da cirurgia antirrefluxo 
 Avaliação de sintomas clínicos atípicos 
Valores normais para monitoramento ambulatorial de 24h do pH (Índice DeMeester) 
Porcentagem do tempo total de pH < 4 4,5 
Porcentagem do tempo em pé de pH < 4 8,4 
Porcentagem de tempo deitado de pH < 4 3,5 
Número de episódios de refluxo < 4 47 
Número de episódios > 5 min 3,5 
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Episódio mais longo (minutos) 20 
Pontuação composta 14,7 – diagnóstico estabelecido quando o valor 
está > 14,7 
 
o Impedâncio-pHmetria 
 Consegue avaliar outros tiposde refluxo não-ácidos 
 Padrão-ouro para DRGE e para classificação de refratariedade 
 Diagnóstico diferencial 
o Pirose pode ser o sintoma de apresentação de: 
 SII, acalasia, colelitíase, DAC, transtornos psiquiátricos, gastroparesia, 
esofagite eosinofílica, esôfago hipersensível (a quantidade de ácido que reflui 
é capaz de causar sintomas, mas não preenche critérios para DRGE) 
 Complicações 
Esofagite (+ comum) Estenose péptica (Rara) EB 
Displasia de alto grau (DAG) Adenocarcinoma (esofagite 
erosiva como fator de risco) 
Tosse crônica 
Asma PNM por aspiração Fibrose pulmonar 
 
 Tratamento 
o MEV (mudanças no estilo de vida) – medidas antirrefluxo 
 Elevação da cabeceira do leito (15 a 20cm) 
 Reduzir ingestão de alimentos que relaxam o EEI ou que são diretamente 
irritantes para o esôfago – gorduras, cítricos, café, bebidas alcoólicas e gasosas, 
menta, hortelã, molho de tomate, chocolate, condimentos em excesso 
 Evitar deitar após as refeições (esperar de 2 – 3h0 
 Evitar refeições copiosas 
 Suspensão de fumo 
 Evitar líquidos às refeições 
 Evitar atitudes que aumentem a pressão intra-abdominal 
 Redução de peso em obesos 
 Evitar, se possível, drogas que relaxam o EEI – antagonistas de cálcio, nitratos, 
derivados de morfina, anticolinérgicos, progesterona, diazepam, barbitúricos e 
teofilina 
o Clínico 
 Antiácidos (úteis para pcts com pirose leve e intermitente) 
 Bloqueadores de H2 
o Prescritos para pcts com sintomas leves ou com esofagite leve 
o Ranitidina 75 – 150mg 2x ao dia 
o Cimetidina 200 – 400mg 2x ao dia 
 IBPs 
o Controle mais profundo da secreção ácida, com cicatrização 
da esofagite em 80 – 90% dos casos 
o Omeprazol ou pantoprazol ou esomeprazol 20- 40mg 1-2x ao 
dia (teste terapêutico por, no mínimo, 7 dias) 
o Efeitos adversos 
 Interferência na absorção de cálcio 
 Facilitação da infecção por C. difficile 
 Retardo do esvaziamento gástrico 
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 Atividade cardíaca anormal por redução dos níveis de 
magnésio 
o Cirúrgico 
 Qual o paciente ideal para essa cirurgia? 
 RGE anormal no exame de monitoramento ambulatorial do pH + 
pirose controlada com IBPs 
 Indicações 
 Pacientes jovens que necessitem de tto crônico com IBPs 
 Pacientes que persistem com regurgitação durante o tto 
 Pacientes com sintomas respiratórios 
 Pacientes com danos às pregas vocais 
 Pacientes com EB 
 Objetivo 
 Restaurar a competência do EEI 
 Qual o procedimento mais realizado? 
 Fundoplicatura laparoscópica de Nissen (360°) 
o Aumenta a pressão de repouso e comprimento do EEI 
o Reduz o número de relaxamentos transitórios do EEI 
o Melhora a qualidade do peristaltismo esofágico