aula 3 - diagnósticos diferenciais da dor torácica

Prévia do material em texto

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA DOR TORÁCICA
Quando eu tenho dor quais são as caracteristicas semiológicas que eu tenho que perguntar?
· Localização
· Intensidade
· Irradiação
· Fator de melhora e piora
· Sintomas associados
· História pregressa
Colocar o paciente na população que ele está:
· Ele tem fator de risco?
· Ele tem história familiar?
· Ele tem uma característica específica ?
· Qual a realidade dele?
· Qual a idade?
· Qual o sexo?
Qual o contexto do atendimento? É emergência ou ambulatório? Em ambientes de emergência, cerca de 1/3 dos casos de dor torácica tem como causa o sistema cardiovascular.
Estratégia diagnóstica: ir do mais grave para o menos grave, olhando a característica da dor
Identificar a dor de origem cardíaca (dor em aperto – sinal de sylvaine) → pulmonar (respiração, tosse) → gastroesofágica (refluxo, queimação, piora ao deitar)
CAUSAS CARDÍACAS
· IAM: é o primeiro que pensamos
· insuficiência coronariana 
· dissecção de aorta
· pericardite 
· valvulopatias
· arritmias
· cardiomiopatia hipertrófica
CAUSAS PULMONARES
· pneumotórax 
· embolia pulmonar
· pleurite
· pneumonia
CAUSAS DO TGI
· rotura de esôfago 
· doença do refluxo gastroesofágico
CARDÍACAS
DISSECÇÃO DA AORTA
Problema no endotélio vascular que é capaz de causar o rompimento desse endotélio da aorta, o fluxo sanguíneo passa a entrar nessa ruptura e passar entre o endocárdio e a camada média com uma força que vai separando a parte endotélio da parte média que causa uma segunda luz de fluxo, esse rasgamento causa uma dor: 
· início súbito
· intensa (sem fator de melhora)
· persistente 
· lancinante (rasgando) 
Dependendo de onde a aorta se ruptura, a dor pode ser no dorso 
Presença de sintomas autonômicos (devido a intensidade da dor): palidez de mucosa, sudorese fria, náuseas e vômitos, taquicardia, fadiga extrema, tontura, dor de cabeça, dormência, comprometimento da função motora, visão turva, boca seca, alterações na pressão, desmaio...
Por criar uma falsa luz, causará um baixo débito apresentando sinais de baixo débito, como sincope, infarto, 
No exame físico: 
· diferença de amplitude do pulso entre os membros (assimetria de pulso)
· pressão muito alta em um braço e baixa no outro
· sopro de insuficiência aórtica (se dissecar perto da valva, ela passa a não funcionar bem)
· sinais de tamponamento cardíaco ( taquicardia, hipotensão, sons cardíacos distantes, pressão venosa jugular elevada e pulso paradoxal >10 mmHg)
· choque e hipotensão devido ao baixo débito 
· disfagia, rouquidão, síndrome da veia cava superior (quem tem aneurisma ‘dilatação’ de aorta também são mais propensos)
Exames:
· ECG: não mostra nada da dissecção, pode mostrar uma isquemia miocárdica se estiver acompanhando
· Rx do tórax: mostrará um alargamento do mediastino quando tiver aneurisma
· Ecocardiografia e angiotomografia mostrarão melhor o que está acontecendo com a aorta
Pacientes predispostos a terem:
· Idade avançada
· Hipertenso
· Sexo masculino
· Processo aterosclerótico em pulso
· Síndrome de marfan e Síndrome de ehlers danlos (alteração do tecido conjuntivo, dilatação e alteração da intima da aorta diretamente)
· Doenças valvares
· Gravidez (prevalência)
· Uso de cocaína
PROLAPSO MITRAL
Comum, frequente causa de dor toráxica, dor não é um sinal de gravidade da doença, dor:
· dor em pontada 
· apical em retroesternal
A válvula mitral fecha e faz uma concavidade voltada para o ventrículo esquerdo (normalmente), durante a sístole ela fica prolapsada para o átrio esquerdo 
Uso de betabloqueador já resolve a dor
Mais em mulheres 20-40 anos
Na ausculta aparece o click mesotelesistólico 
PULMONARES
PERICARDITE
Inflamação do pericárdio, normalmente é após um processo viral, a influenza B, é uma grande causa, coronavírus também
Tipo da dor:
· Ventilatório dependente (se altera com a respiração)
· Localizada (movimentação e posição do tórax) – em pontada
· Retroesternal
· Início súbito 
· Caráter progressivo
· Atitude característica (posição antálgica - genupeitoral/prece maometana)
Sinais e sintomas: por ser uma inflamação pode ter: febre, astenia (perda da força física)
A dor acontece devido ao edema, rubor e calor dos folhetos pericárdicos que quando deslizam um pelo outro na respiração isso dá dor 
Sinais no exame físico:
· Atrito pericárdico
· Derrame pericárdico (devido ao edema) – nesse nível sumiu a dor pq não há mais atrito, tamponamento – raiox vai mostrar um aumento da área cardíaca (em moringa)
Provas de atividade inflamatórias são inespecíficas, mas junto com a história ajuda bastante
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Embolia pulmonar, um embolo sanguíneo entope uma porção da vasculatura pulmonar, esse entupimento faz com que tenha uma área de isquemia e infarto pulmonar, e essa área, quanto mais próxima da pleura estive, causa um processo inflamatório, irritação pleural e dor toráxica tipo pleurítica. Avaliação clínica de probabilidade
Tríade de sintomas:
· Dor pleurítica
· Dispneia súbita é a principal apresentação
· Hemoptise (eliminação de sangue do trato respiratório pela tosse)
Pessoas com fatores de risco para trombose venosa são mais propensos.
Exame físico:
· Pode ter uma síndrome de consolidação
· Ausculta pulmonar normalmente sem alterações
· Ausculta cardíaca com hiperfonese da B2 (hipertensão pulmonar)
Avaliação clínica de probabilidade: uso de score para diagnosticar
 
PNEUMOTÓRAX
Tem a ver com a quantidade de pulmão afetada, se for um pedaço pequeno vai dar uma dor em pontada (pneumotórax hipertensivo, se pegar uma região maior 
Tipo da dor:
· Dor pleurítica (piora com a respiração)
· Dor em pontada
· Início súbito 
· Mais intensa no inicio do quadro 
· Pode irradiar
Pneumotórax hipertensivo: desvio de mediastino, alteração hemodinâmica, insuficiência respiratória grave
Dispneia súbita
No exame pulmonar: campo pulmonar bem preto, sem trama vascular, extravasamento do ar para a região da caixa toráxica, pulmão colabado pelo aumento da pressão
Os pacientes de maior risco são:
· paciente com biotipo longilíneo 
· tabagistas 
· portadores de doenças pulmonares estruturais
HIPERTENSÃO PULMONAR
Pode dar dor toráxica em pontada
PNEUMONIA
Tem 2 tipos de dor
Síndrome da consolidação dor visceral (mal localizada, em peso, mal qualificada), dor pleurítica se ela estiver próxima a pleura, alivia a dor quando deito do lado que ta doendo (diminuição da amplitude respiratória e do atrito)
GASTROESOFÁGICAS
Doença do refluxo: causa dor em queimação, relacionada a decúbito dorsal, evidencia física do refluxo (regurgitação), 
Espasmo esofagiano: causa dor retroesternal, constritiva, exame de manometriaesofagiana (mede a pressão do esôfago)
Ulcera gástricas, doenças biliares, pancreatite: dor em queimação, mais na região do abdômen, relacionada a alimentação 
OUTRAS POSSIBILIDADES
PAREDE TORÁCICA
Doenças da parede toráxica: piora com a pressão
· espondiloartrose cervical e torácica: dor acompanhada de limitação do movimento, quando há compressão radicular a dor tem irradiação para membros, tórax e cabeça. Pode se acompanhar de parestesia (dormência, formigamento)
· compressão radicular:
· hérnia de disco 
· dorsalgia: a movimentação o tórax piora a dor, com contratura muscular e limitação dos movimentos, dor principalmente no dorso, a nível dos músculos trapézio e grande dorsal.
· fratura de costela
· herpes zoster: dor torácica intensa, pq pode acompanhar o trajeto dos nervos intercostais, causando dor, parestesia no segmento intercostal acometido (respeita o dimídio), a dor piora com o tato e o movimento, a dor vem antes das bolhas (precedem as lesões de pele)
MEDIASTINO
tumores do mediastino, mediastinites, pneumomediastino
· sensação dolorosa profunda, sem localização precisa 
· surda e mal definida 
· varia com a sede da neoplasia
PSICOGÊNICA
Sem fundo orgânico, tensão nervosa, ansiedade, depressão, síndrome do pânico 
Tem várias alterações da dor toráxica, mas não é característica de uma única, ela mistura as características 
Pode ser acompanhada de hipersensibilidade do precórdio. 
Se acompanha de palpitações, dispnéia suspirosa,dormências, astenia, instabilidade emocional e depressão. 
Alivia parcialmente com o repouso, analgésicos, tranquilizantes e placebo.
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA DOR TORÁCICA
 
Quando eu tenho dor quais são as caracteristicas semiológicas que eu tenho que perguntar?
 
©\
 
Localização
 
©\
 
Intensidade
 
©\
 
Irradiação
 
©\
 
Fator de melhora e piora
 
©\
 
Sintomas associados
 
©\
 
História pregressa
 
Colocar o paciente na 
população que ele está:
 
©\
 
Ele tem fator de risco?
 
©\
 
Ele tem história familiar?
 
©\
 
Ele tem uma característica específica ?
 
©\
 
Qual a realidade dele?
 
©\
 
Qual a idade?
 
©\
 
Qual o sexo?
 
Qual o contexto do atendimento? É emergência ou ambulatório? Em ambientes de emergência, ce
rca de 1/3 dos casos 
de dor torácica tem como causa o sistema cardiovascular.
 
Estratégia diagnóstica: ir do mais grave para o menos grave, olhando a característica da dor
 
Identificar a dor de origem cardíaca (dor em aperto
 
–
 
sinal de 
sylvaine
) 
?
 
pulmonar
 
(
respiração, tosse)
 
?
 
gastroesofágica 
(refluxo, queimação, piora ao deitar)
 
CAUSAS CARDÍACAS
 
©\
 
IAM: é o primeiro que pensamos
 
©\
 
insuficiência coronariana 
 
©\
 
dissecção de aorta
 
©\
 
pericardite 
 
©\
 
valvulopatias
 
©\
 
arritmias
 
©\
 
cardiomiopatia hipertrófica
 
CAUSAS 
PULMONARES
 
©\
 
pneumotórax 
 
©\
 
embolia pulmonar
 
©\
 
pleurite
 
©\
 
pneumonia
 
CAUSAS DO TGI
 
©\
 
rotura de esôfago 
 
©\
 
doença do refluxo gastroesofágico
 
CARDÍACAS
 
DISSECÇÃO DA AORTA
 
Problema no endotélio vascular que é capaz de causar o rompimento desse endotélio da aorta, o fluxo 
sanguíneo passa 
a entrar nessa ruptura e passar entre o endocárdio e a camada média com uma força que vai separando a parte 
endotélio da parte média que causa uma segunda luz de fluxo, esse rasgamento causa uma dor: 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA DOR TORÁCICA 
Quando eu tenho dor quais são as caracteristicas semiológicas que eu tenho que perguntar? 
‐ Localização 
‐ Intensidade 
‐ Irradiação 
‐ Fator de melhora e piora 
‐ Sintomas associados 
‐ História pregressa 
Colocar o paciente na população que ele está: 
‐ Ele tem fator de risco? 
‐ Ele tem história familiar? 
‐ Ele tem uma característica específica ? 
‐ Qual a realidade dele? 
‐ Qual a idade? 
‐ Qual o sexo? 
Qual o contexto do atendimento? É emergência ou ambulatório? Em ambientes de emergência, cerca de 1/3 dos casos 
de dor torácica tem como causa o sistema cardiovascular. 
Estratégia diagnóstica: ir do mais grave para o menos grave, olhando a característica da dor 
Identificar a dor de origem cardíaca (dor em aperto – sinal de sylvaine) ? pulmonar (respiração, tosse) ? 
gastroesofágica (refluxo, queimação, piora ao deitar) 
CAUSAS CARDÍACAS 
‐ IAM: é o primeiro que pensamos 
‐ insuficiência coronariana 
‐ dissecção de aorta 
‐ pericardite 
‐ valvulopatias 
‐ arritmias 
‐ cardiomiopatia hipertrófica 
CAUSAS PULMONARES 
‐ pneumotórax 
‐ embolia pulmonar 
‐ pleurite 
‐ pneumonia 
CAUSAS DO TGI 
‐ rotura de esôfago 
‐ doença do refluxo gastroesofágico 
CARDÍACAS 
DISSECÇÃO DA AORTA 
Problema no endotélio vascular que é capaz de causar o rompimento desse endotélio da aorta, o fluxo sanguíneo passa 
a entrar nessa ruptura e passar entre o endocárdio e a camada média com uma força que vai separando a parte 
endotélio da parte média que causa uma segunda luz de fluxo, esse rasgamento causa uma dor: