aula 8 - sindrome dolorisa abdominal

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SÍNDROME DOLOROSA ABDOMINAL
EPIDEMIOLOGIA
Grande prevalência dentro das doenças que afetam os órgãos abdominais (grande parte das doenças abdominais geram dor, muitas vezes de maneira precoce, funcionando como sinal de alerta). Quando de caráter crônico, pode ser encarado como uma doença em si. Pode representar problema extra-abdominal (IAM da parede anterior gerando dor epigástrica) e tem uma prevalência baixa, se comparada a dor torácica, nos casos de emergência (5% dos casos em adultos).
ABORDAGEM 
Deve ocorrer caracterização da dor, análise do exame clínico (muitas vezes pouco expressivo) e análise dos dados epidemiológicos (auxiliam a caracterizar as situações de maior probabilidade). É importante que ocorra o reconhecimento de padrões (mais que nos acometimentos de outros sistemas), que depende da vivência médica em situações similares, incluídas num contexto de vivência do paciente. Em nenhum exame complementar existe achado patognomônico, demonstrando grande importância da correlação clínica para os diagnósticos diferenciais.
FISIOPATOLOGIA
o estímulo para dor abdominal ocorre por distensão ou estiramento das vísceras, como em distensão de víscera oca (estomago), tração do peritônio parietal, distensão da capsula de víscera maciça (capsula hepática) e intensa contração muscular. Pode ocorrer por inflamação (estímulo de receptores através de mediadores químicos) e isquemia (dor por aumento da concentração de metabólitos.
SOBRE A DOR
→ TIPOS DE DOR
· Dor visceral (receptores dolorosos abdominais profundos): em cólica/em queimação, mal localizada, efeitos autonômicos secundários (náusea, vomito, palidez, sudorese, extremidades frias, adinamia). O estímulo vagal (autonômico) mais intenso, pode levar a bradicardia e hipotensão também.
· Somatoparietal (receptores dolorosos abdominais periféricos): costuma ocorrer por agressão ao peritônio, é mais intensa e mais bem localizada, piorando com movimentos ou tosse.
· Referida (origem embrionária): causada pela convergência de neurônios aferentes viscerais e somáticos, sendo sentida na pele de maneira bem localizada, sendo assim, é uma dor que vai acompanhar a agressão a um órgão, aparecendo longe dele, simplesmente por estímulo à receptores com a mesma origem embrionária do mesmo segmento dermatomérico (p.ex.: problemas de vesícula biliar podem levar a dor referida no ombro).
!! Apendicite (inicia com dor visceral e evolui para dor somatoparietal): o quadro clínico clássico para apendicite é a dor na FID com DB positivo, porém, inicialmente, a apendicite começa com um processo inflamatório visceral (dor mal localizada – geralmente periumbilical –, com presença de efeitos autonômicos secundários) e evolui para uma dor mais somatoparietal, geralmente pelo acometimento da porção mais externa do apêndice cecal e do peritônio que o envolve.
→ DURAÇÃO
· Quadro agudo: muitas vezes se resume a casos de abdome agudo (dor abdominal de forte intensidade e início súbito, principalmente secundário a processos infecciosos graves ou inflamatórios), onde duram por algumas horas e, quando acima de 6h, a sugestão é fortemente de intervenção cirúrgica.
· Quadro crônico: duração de dias, meses ou até anos. Deve-se identificar a doença crônica a partir de crises de dor aguda (patologias com evolução intermitente → pancreatite, dispepsia, colecistopatia, nefrolitíase) e analisar quadros de dor funcional, onde não existe defeito do órgão e sim de sua funcionalidade, como por exemplo, em casos de estresse/nervosismo, o abdome é normal, mas nesses casos há descarga nervosa através do SNA, elevando a peristalse e podendo levar a quadros dolorosos.
→ DOR AGUDA: sinaliza a existência de evento intra-abdominal, funcionando como sintoma sentinela (sintoma de alarme): 
· Tipos: os quadros de abdome agudo podem ser inflamatórios (cursam com muita dor → apendicite, diverticulite, pancreatite, colangite); obstrutivos (peristalse visível, alteração dos RHA → bridas, volvos); perfurativos (distensão abdominal, hipertimpanismo → úlcera péptica, divertículos, ferimentos); isquêmicos (pacientes arrítmicos, com fator de risco para obstrução arterial ou trombose → isquemia mesentérica, colite isquêmica, infarto); hemorrágicos (alteração tipo peritonite grave, histórico aterosclerótico → ruptura de vísceras, aneurisma roto, ferimentos).
→ DOR CRÔNICA: em alguns casos, deixa de ser um sintoma sentinela e assume características de uma doença própria. Pode ser dividida em:
· Funcional: dispepsia funcional, SII (síndrome do intestino irritável).
· Orgânica: neoplasias, patologias pépticas de estomago e duodeno, isquemia parcial.
⤿ Padrão intermitente: sugere alteração de função.
⤿ Padrão contínuo: principalmente em casos de neoplasias.
→ CAUSAS EXTRA-ABDOMINAIS: 
· Cardiológicas: IAM, pericardite, ICC.
· Respiratórias: pneumonias, patologias pleurais.
· Metabólicas: porfiria, CAD, uremia.
· Neurológicas: lesões medulares.
· Intoxicações: chumbo.
· Infecções: Herpes zoster.
· Hematológicas: anemia falciforme.
· Ortopédicas: contusões e fraturas.
→ LOCALIZAÇÃO DA DOR:
· Esôfago: apêndice xifoide, dorso.
· Estomago e duodeno: epigástrio.
· Intestino: delgado → mesogástrio; íleo → FID; cólon → andar inferior (abaixo da linha transumbilical).
· Vesícula e via biliares: epigástrio e HCD, com dor referida no ombro D e escápula D.
· Pâncreas: mesogástrio, flanco E, com dor referida na região lombar (todo o pâncreas, a exceção da cauda, é retroperitoneal – dor em faixa).
· Órgãos pélvicos: hipogástrio.
→ TIPO DE DOR POUCO ESPECÍFICO:
· Tipo peso: ausência ou atraso no esvaziamento gástrico (víscera oca), distensão de víscera oca ou da capsula de órgãos sólidos.
· Tipo cólica: padrão crescente/decrescente, comum em órgãos com peristalse (aumenta o peristaltismo por obstrução) e em processo inflamatório visceral.
· Tipo contínua: geralmente por comprometimento da serosa peritoneal por processo inflamatório ou neoplásico e distensão da capsula de órgãos parenquimatosos.
· Tipo queimação: ou pontada, acompanha dores viscerais de diferentes origens.
→ EVOLUÇÃO DA DOR: 
· Modo de aparecimento, intensidade e duração: pode ter início súbito (patologias agudas) ou início gradual (paciente apresenta dificuldade em precisar o início do quadro), com a intensidade muito subjetiva (há associação com sinais neurovegetativos) e a duração pode ser autolimitada (em patologias agudas ou infecciosas, após alguns dias, a dor pode sumir com o tratamento ou não).
· Ritmicidade e periodicidade: a ritmicidade pode variar em relação a atividade do órgão (nas úlceras pépticas de duodeno, geralmente a dor melhora no pós prandial; na úlcera péptica gástrica, geralmente piora no pós prandial) e a periodicidade vai analisar as modificações da dor durante um intervalo de tempo.
→ Fatores de melhora e piora da dor:
· Processos pépticos: a pirose piora em decúbito, a alimentação pode aumentar o reduzir a dor (depende onde ocorre a dispepsia).
· Pancreatite: a posição de prece maometana alivia a dor.
· Úlcera péptica: os vômitos podem aliviar a dor.
· Cólica nefrética: a dor pode ser aliviada após urinar.
· Peritonite: movimentos podem piorar a dor.
→ Sintomas associados: 
· Gerais: mais relacionados com a gravidade (sintomas do estímulo vagal), como anorexia e emagrecimento (característico de doenças crônicas, pois nas agudas, é mais comum ocorrer perda líquida); febre (sugestivo de infecção, onde em doenças crônicas pode sugerir também processo neoplásico ou doença inflamatória); taquicardia e hipotensão (acompanhando dor visceral ou hipovolemia); náuseas e vômitos (por irritação do peritônio, obstrução intestinal ou distúrbio metabólico).
· Específicos: sangramento (sempre sinal de gravidade, podendo ser baixo como em neoplasias de cólon ou alto com em úlceras ou varizes esofágicas); constipação/diarreia (parada na eliminação de gases e fezes → abdome agudo; constipação crônica por dieta pobre em fibras; diarreia aguda por gastroenterite, apendicite, pelveperitonite e pneumonia; diarreia crônica por doença inflamatória ou síndromede má absorção); icterícia (fígado e vias biliares); sinais geniturinários (disúria, polaciúria, urgência urinaria, corrimento ureteral e vaginal); extra-abdominais (dispneia, relacionada com a intensidade da dor e ansiedade).
→ Exame físico: o exame geral pode apresentar sinais de gravidade da doença e intensidade da dor (estado geral, fácies, presença de reflexos autonômicos, febre, icterícia); o exame específico, pode constatar alterações no tórax, alterações no precórdio e alterações abdominais (hérnias, cicatrizes, peritonite por rigidez ou DB positiva, palpação de visceromegalias).
→ Exames complementares: os laboratoriais costumam ser hemograma, amilase, enzimas hepáticas (TGO, TGP, FA e γ-GT), bilirrubina (direta e indireta), sorologia, eletrólitos, glicemia, função renal (clearence de Cr), exame de urina (urina tipo 1), exame de fezes e exame parasitológico; os de imagem podem ser um RX simples de abdome (é útil quando feito com o paciente em ortostase em investigações de obstrução intestinal), TC (especificar em abdome alto e baixo ou superior e inferior e com ou sem contraste, depende da função renal), USG e endoscopia.
CASOS CLÍNICOS 
→ Caso clínico 1: paciente de 16 anos, masculino, com queixa de dor abdominal intensa há 4 horas (abdome agudo?), inicialmente mais leve e localizada no epigástrio (dor visceral), agora mais intensa e localizada na FID (cólon ascendente, apêndice cecal, íleo). Nega patologias anteriores, nega sintomas geniturinários e diarreia. Refere náuseas e vômitos moderados há 2 horas (estímulos autonômicos da dor visceral). Ao exame físico, apresentava-se afebril, corado, hidratado, com hiperestesia e contratura da parede abdominal, palpação dolorosa na FID, com piora à DB (distensão de peritoneo) e com RHA presentes. Apendicite aguda: início de dor visceral, podendo evoluir para dor somatoparietal.
→ Caso clínico 2: paciente de 47 anos, masculino, pedreiro, tabagista crônico (alteração vascular?), procura serviço de urgência por causa de dor abdominal súbita de grande intensidade, localizada em epigástrio, que se iniciou há 1 hora. Refere antecedente de dispepsia (sensação de dor ou desconforto crônico no andar superior do abdome), que controle com uso sintomático de antiácido. Ao exame físico, apresentava discreta distensão abdominal e RHA diminuídos. Discussão: diagnóstico diferencial entre dispepsia e úlcera péptica (pode ser gástrica ou duodenal, geralmente por infecção pela Helicobacter pylori), pois possuem sintomas semelhantes, com a dispepsia não apresentando ulceração. A dispepsia é mais comum em jovens (20-29 ano), a úlcera gástrica é mais comum no idoso (> 50 anos) e a úlcera duodenal é comum que aconteça entre os 30 e os 50 anos. A úlcera péptica costuma estar localizada no epigástrio, com possível irradiação para as costas; sendo em corrosão, em queimação, surda, constante, compressiva ou semelhante à sensação de fome; intermitente (acorda o paciente a noite, ocorre intermitente por semanas e depois some por meses); agravada ou atenuada por alimentos e antiácidos (menor atenuação na úlcera gástrica); pode estar associada a náuseas, vômitos, eructação, distensão, pirose (mais comum na úlcera duodenal) e perda de peso (mais comum na ulcera gástrica). Quando há distensão abdominal e diminuição dos RHA, pode ter ocorrido perfuração da ulceração (abdome agudo perfurativo).
→ Caso clínico 3: paciente de 52 anos, feminino, refere dor de forte intensidade em HCD, irradiada para o ombro direito (vesícula?) e acompanhada de náuseas e vômitos intensos há duas horas. Refere antecedentes de crises de dor abdominal prévias, de curta duração, tendo apresentado em um dos episódios hipocolia fecal (vesícula?). Observa que a ingestão de comidas gordurosas pode ser um desencadeante da dor (vesícula). Ao exame físico, apresentava-se inquieta, com fácies de dor, anictérica, afebril, levemente desidratada. Abdome se apresenta doloroso à palpação do HCD, sem sinais de peritonite e com RHA presentes e aumentados. Cólica biliar (CA): obstrução repentina do ducto cístico (cístico + hepático comum = colédoco) ou do colédoco (colédoco + pancreático = ampola de Vater) por cálculo biliar. A colelitíase aguda (CA) é a inflamação da vesícula deflagrada por obstrução do ducto cístico por cálculo. A cólica biliar geralmente se localiza sobre a região epigástrica ou no HCD, podendo irradiar-se para escápula e ombro direitos; é uma dor constante, contínua, sem característica de cólica; na cólica biliar, geralmente o início é agudo com duração de horas, cedendo gradualmente e podendo ser recorrente; já na colecistite aguda, o início é gradual, tendo uma evolução mais longa se comparada a cólica biliar; tem como fator agravante a trepidação e respiração profunda; pode estar associada a anorexia, náuseas, vômitos, inquietação (CB) e febre (CA). O exame diagnóstico de escolha é o US.
→ Caso clínico 4: paciente de 75 anos, feminino, com história prévia de constipação intestinal crônica que há alguns meses se modificou, com episódios de diarreia, perda de peso e fraqueza. Há 6 horas vem apresentando dor abdominal progressiva com distensão abdominal. Ao exame físico, apresentava-se pálida, emagrecida com volumosa distensão abdominal que impede um exame detalhado do abdome. Em geral, as causas para esse quadro são: aderências ou hérnias (delgado) e câncer ou diverticulite (cólon).
→ Caso clínico 5: paciente de 35 anos, masculino, procura PA com história de dor intensa em flanco direito e irradiada para o baixo ventre. Acompanha polaciúria, com náuseas e vômitos moderados. Ao exame físico, encontra-se pálido, com sudorese fria, fácies de dor, dolorimento difuso à palpação de hemiabdome direito, com RHA normais e punho percussão dolorosa em região lombar (giordano?).
SÍNDROME DOLOROSA ABDOMINAL
 
EPIDEMIOLOGIA
 
G
rande prevalência 
dentro das
 
doenças que afetam os órgãos abdominais (grande parte das doenças abdominais 
geram dor, muitas vezes de maneira precoce, funcionando como sinal de alerta). Quando de caráter crônico, pode ser 
encarado como uma doença em si. Pode representar problema extra
-
abdominal (IAM da parede anterior
 
gerando dor 
epigástrica
) e tem uma prevalência baixa, se comparada a dor torácica, nos casos de emergência (5% dos casos
 
em 
adultos
).
 
ABORDAGEM 
 
D
eve ocorrer caracterização
 
da dor
, análise do exame clínico (muitas vezes
 
pouco expressivo) e análise dos dados 
epidemiológicos (auxiliam a caracterizar as situações de maior probabilidade). É importante que ocorra o 
reconhecimento de padrões (mais que nos acometimentos de outros sistemas), que depende da 
vivência
 
médica 
em
 
sit
uações similares, incluídas num contexto de 
vivência
 
do paciente. Em nenhum exame complementar existe achado 
patognomônico, demonstrando grande importância da correlação 
clínica
 
para os diagnósticos diferenciais.
 
FISIOPATOLOGIA
 
o
 
estímulo para dor abdom
inal 
ocorre por distensão ou estiramento das víscera
s
, como em 
distensão de víscera oca
 
(estomago)
, tração do peritônio parietal, distensão da capsula de víscera maciça
 
(capsula hepática)
 
e 
intensa contração 
muscular. Pode ocorrer por inflamação (estímulo 
de receptores 
através de mediadores químicos
)
 
e isquemia (dor por 
aumento da concentração de metabólitos
.
 
SOBRE A 
DOR
 
?
 
TIPOS DE DOR
 
•
 
Dor viscera
l
 
(
receptores dolorosos abdominais profundos
)
: em cólic
a/
em queimação, mal localizada, efeitos 
autonômicos secundários (náu
sea, vomito, palidez, sudorese, extremidades frias, adinamia). 
O
 
estímulo vagal 
(autonômico) 
mais intenso, pode levar a bradicardia e hipotensão também.
 
•
 
Somatoparietal
 
(
receptores dolorosos abdominais periféricos
)
:
 
costuma ocorrer por
 
agressão ao peritônio
, 
é 
mais 
intensa e mais bem localizada, piorando com movimentos ou tosse.
 
•
 
Referida
 
(
origem embrionária
)
: causada pelaconvergência de neurônios aferentes viscerais e 
somáticos, sendo sentida na pele de maneira bem 
localizada
, sendo assim, 
é uma dor que vai 
acompanhar a agressão a um órgão, aparecendo 
longe dele, simplesmente por estímulo 
à
 
receptores 
com a mesma origem embrionária do mesmo 
segmento dermatomérico (
p.ex.: 
problemas de 
vesícula biliar podem levar a dor referida 
no 
ombro)
.
 
!! Apendicite
 
(
inicia com 
dor visceral 
e evolui para 
dor 
somatoparietal)
: 
o quadro clínico clássico para 
apendicite é a dor na FID com DB positivo
, p
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inicialmente, a apendicite começa com um processo 
inflamatório visceral (dor mal localizad
a 
–
 
geralmente 
periumbilical 
–
, 
com 
presença de efeitos autonômicos 
secundários) e evolui para uma dor mais 
somatoparietal, geralmente pelo acometimento da 
porção mais externa do apêndice cecal e do peritônio 
que o envolve.
 
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URAÇÃO
 
•
 
Quadro agudo
:
 
muitas 
vezes se resume a casos de 
abdome agudo
 
(
dor abdominal de forte intensidade e início súbito
, 
principalmente secundário a processos 
infecciosos graves ou inflamatórios)
, onde d
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m
 
por 
algumas 
horas e, quando acima de 6h, a sugestão é fortemente 
de interven
ção cirúrgica.
 
SÍNDROME DOLOROSA ABDOMINAL 
EPIDEMIOLOGIA 
Grande prevalência dentro das doenças que afetam os órgãos abdominais (grande parte das doenças abdominais 
geram dor, muitas vezes de maneira precoce, funcionando como sinal de alerta). Quando de caráter crônico, pode ser 
encarado como uma doença em si. Pode representar problema extra-abdominal (IAM da parede anterior gerando dor 
epigástrica) e tem uma prevalência baixa, se comparada a dor torácica, nos casos de emergência (5% dos casos em 
adultos). 
ABORDAGEM 
Deve ocorrer caracterização da dor, análise do exame clínico (muitas vezes pouco expressivo) e análise dos dados 
epidemiológicos (auxiliam a caracterizar as situações de maior probabilidade). É importante que ocorra o 
reconhecimento de padrões (mais que nos acometimentos de outros sistemas), que depende da vivência médica em 
situações similares, incluídas num contexto de vivência do paciente. Em nenhum exame complementar existe achado 
patognomônico, demonstrando grande importância da correlação clínica para os diagnósticos diferenciais. 
FISIOPATOLOGIA 
o estímulo para dor abdominal ocorre por distensão ou estiramento das vísceras, como em distensão de víscera oca 
(estomago), tração do peritônio parietal, distensão da capsula de víscera maciça (capsula hepática) e intensa contração 
muscular. Pode ocorrer por inflamação (estímulo de receptores através de mediadores químicos) e isquemia (dor por 
aumento da concentração de metabólitos. 
SOBRE A DOR 
? TIPOS DE DOR 
• Dor visceral (receptores dolorosos abdominais profundos): em cólica/em queimação, mal localizada, efeitos 
autonômicos secundários (náusea, vomito, palidez, sudorese, extremidades frias, adinamia). O estímulo vagal 
(autonômico) mais intenso, pode levar a bradicardia e hipotensão também. 
• Somatoparietal (receptores dolorosos abdominais periféricos): costuma ocorrer por agressão ao peritônio, é mais 
intensa e mais bem localizada, piorando com movimentos ou tosse. 
• Referida (origem embrionária): causada pela 
convergência de neurônios aferentes viscerais e 
somáticos, sendo sentida na pele de maneira bem 
localizada, sendo assim, é uma dor que vai 
acompanhar a agressão a um órgão, aparecendo 
longe dele, simplesmente por estímulo à receptores 
com a mesma origem embrionária do mesmo 
segmento dermatomérico (p.ex.: problemas de 
vesícula biliar podem levar a dor referida no 
ombro). 
!! Apendicite (inicia com dor visceral e evolui para dor 
somatoparietal): o quadro clínico clássico para 
apendicite é a dor na FID com DB positivo, porém, 
inicialmente, a apendicite começa com um processo 
inflamatório visceral (dor mal localizada – geralmente 
periumbilical –, com presença de efeitos autonômicos 
secundários) e evolui para uma dor mais 
somatoparietal, geralmente pelo acometimento da 
porção mais externa do apêndice cecal e do peritônio 
que o envolve. 
? DURAÇÃO 
• Quadro agudo: muitas vezes se resume a casos de 
abdome agudo (dor abdominal de forte intensidade e início súbito, principalmente secundário a processos 
infecciosos graves ou inflamatórios), onde duram por algumas horas e, quando acima de 6h, a sugestão é fortemente 
de intervenção cirúrgica.