Dor abdominal na infância

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D O R A B D O M I N A L N A I N F Â N C I A
D O R A B D O M I N A L N A I N F Â N C I A
Fatores individuais: idade (crianças mais jovens reclamam de dor por
processos menos intensos até mesmo por incômodos e adolescentes
precisam de estímulos mais graves), gênero, nível cognitivo,
experiência prévia com a dor, aprendizado familiar (tolerância das
pessoas frente à dor) e cultura (significado social dos eventos
dolorosos).
Fatores situacionais: expectativa, controle e relevância.
Fatores comportamentais: estilo de enfrentamento (capacidade do
paciente de enfrentar as situações que causam ansiedade tem
influência na percepção da dor), manifestações de desconforto e
repostas dos pais (posturas parentais frente à dor).
Fatores emocionais: medo, raiva, ansiedade, frustração e fadiga.
Causas frequentes: doenças respiratórias, ITU e hepatite A.
9,2% das crianças necessitaram de hospitalização e 44% tiveram
diagnóstico de apendicite.
10% de abdome agudo de causas traumáticas e não traumáticas.
as causas de abdome agudo não traumático mais comuns em menores
de 1 ano são: hérnia inguinal encarcerada e intussuscepção.
em crianças de 4-17 anos, a principal causa é a constipação intestinal.
crescimento e o exame físico normais (incluindo exame retal) e a
ausência de anemia ou hematoquezia são tranquilizadores em uma
criança com suspeita de dor funcional.
A dor abdominal aguda é uma queixa frequente em crianças, tem início
súbito, características variadas quanto à localização, intensidade e
sintomas associados, geralmente é causada por afecções benignas e
autolimitadas, mas podem necessitar de tratamento clínico específico ou
intervenção cirúrgica. Em geral, a DA é um sintoma de difícil avaliação em
crianças, sendo essencial distinguir a dor de causa orgânica e funcional,
determinar a natureza e localização da lesão.
Vale salientar que as informações do paciente, dos pais ou cuidador sobre
os aspectos biopsicossociais da doença, do processo doloroso e o exame
físico detalhado são primordiais para o diagnóstico das DAs. Quanto ao
tratamento, tem-se que o uso de drogas e/ou técnicas cognitivas e
comportamentais permitirão o alívio da percepção dolorosa - além disso,
os aspectos psíquicos e sociais da criança e da família devem ser
considerados na conduta terapêutica.
EPIDEMIOLOGIA: em sua maioria está relacionada a doenças
respiratórias, gastroenterite aguda e constipação intestinal - e apendicite
aguda (patologia cirúrgica mais frequente em crianças com > 1 ano).
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metabólitos teciduais liberados próximo às terminações nervosas são
responsáveis pela dor causada por isquemia, cuja percepção pode ser
modulada por receptores de fontes cerebrais e periféricas.
Essas fibras aferentes tem corpos celulares na raiz dos gânglios dorsais e
alguns axônios cruzam a linha média e atingem medula, mesencéfalo e
tálamo, assim, a dor é percebida no córtex do giro pós-central, que pode
receber impulsos de ambos lados do corpo. No intestino, o estímulo usual
que provoca dor é a tensão ou estiramento e as lesões inflamatórias
podem diminuir o limiar de dor.
Primeiro desafio: diagnóstico etiológico agudo.
Segundo desafio: estabelecer se o tratamento é clínico ou cirúrgico.
A dor abdominal aguda (DAA) é a principal manifestação clínica das
doenças agudas da cavidade abdominal, surge de forma súbita, o paciente
relata sensações dolorosas com diferentes características, acompanhadas 
ou não de outros sinais e sintomas gastrointestinais ou sistêmicos.
FISIOPATOLOGIA: 2 tipos de fibras nervosas transmitem estímulos
dolorosos no abdome, assim, na pele e no músculo, as fibras A medeiam a
dor aguda localizada, as fibras C de vísceras, peritônio e músculos
transmitem de forma insuficiente à localização da dor incômoda.
FISIOPATOLOGIA
peritonite gera dor abdominal generalizada com rigidez, proteção
involuntária, dor à descompressão brusca e hiperestesia cutânea.
- Dor que sugere etiologia orgânica potencialmente grave está associada a
crianças com < 5 anos com: febre; perda de peso; vômito com bile ou
sangue; icterícia; hepatoesplenomegalia; dorsalgia ou dor no flanco ou em
local diferente do umbigo; despertar do sono com dor; dor referida para
ombro, virilha ou dorso; VHS, contagem de leucócitos ou proteína C
elevadas; anemia; edema; hematoquezia ou um marcante histórico familiar
de doença inflamatória intestinal ou doença celíaca.
- Dor visceral tende a ser incômoda e intensa e ocorre no dermátomo do
qual o órgão afetado recebe as inervações, assim, o deslocamento
(localização) e a irradiação da dor é um indicador na direção do
diagnóstico.
- Dor somática: intensa e em geral bem localizada, quando a víscera
inflamada entra em contato com um órgão somático, como o peritônio
parietal ou a parede abdominal, a dor ocorre naquele local.
- Dor referida de locais extraintestinais de projeções centrais
compartilhadas com a via sensorial da parede abdominal, pode originar
dor abdominal, como na pneumonia, quando a dor da pleura parietal é
irradiada para o abdome.
DOR ABDOMINAL CRÔNICA EM CRIANÇAS
CLASSIFICAÇÃO: a dor abdominal pode ser classificada em 3 grupos:
- Dor visceral: receptores viscerais podem ser estimulados por isquemia,
distensão, congestão, inflamação e tensão nas fibras nervosas viscerais, e
estão localizados na superfície serosa, mesentério, dentro das fibras
musculares e mucosa dos órgãos ocos. Geralmente é mal localizada e
percebida na linha média ou periumbilical, pois as fibras nervosas não são
mielinizadas e adentram a medula espinal bilateralmente em vários níveis.
- Dor parietal (somática): tem receptores na parede do peritônio,
músculos e pele, é decorrente de estímulo doloroso no peritônio parietal e
pode ser secundária à isquemia, inflamação ou distensão. O estímulo
doloroso peritoneal é transmitido pelas fibras aferentes mielinizadas ao
gânglio dorsal, do mesmo lado da espinha dorsal ou no dermátomo da dor
- assim, a dor é em pontada, intensa, localizada e pode ser agravada com
movimento ou tosse.
- Dor referida: a sensação de dor ocorre em uma área distante ao órgão
afetado, porém no mesmo dermátomo.
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órgãos sólidos (Ex.: fígado) também podem causar dor no caso de
estiramento de sua cápsula.
isquemia também estimula as fibras de dor visceral.
quando é intensa, pode associar-se a sudorese, palidez, náuseas,
vômitos e inquietação. 
dor visceral no quadrante superior direito pode resultar de distensão
da cápsula hepática na hepatite alcoólica.
dor visceral periumbilical pode implicar a fase inicial da apendicite
aguda, por distensão do apêndice inflamado, há transição gradual para
dor parietal no QID do abdome, secundária à inflamação do peritônio
parietal adjacente.
dor de origem duodenal ou pancreática pode ser referida para o dorso.
dor originada nas vias biliares pode ser referida para o ombro direito
ou a região posterior direita do tórax.
dor proveniente do tórax, da coluna vertebral ou da pelve pode ser
referida para o abdome.
dor da pleurisia ou do infarto agudo da parede inferior do miocárdio
pode ser referida para a região epigástrica.
- Dor parietal: origina-se de inflamação no peritônio parietal, é constante
e vaga, mais intensa que a dor visceral, e com uma correspondência de
localização mais precisa sobre a estrutura envolvida, é agravada pelos
movimentos ou tosse, pacientes preferem ficar deitados e imóveis.
- Dor referida: percebida em locais mais distantes, que são inervados
pelos mesmos níveis espinais que as estruturas acometidas, aparece
quando a dor inicial torna-se mais intensa, parecendo irradiar-se ou
disseminar-se a partir do seu ponto de origem, pode ser sentida
superficial ou profundamente, mas é bem localizada.
As queixas gastrintestinais são uma causa importante de consulta médica
no consultório ou serviços de emergência, podem ser superiores (dor
abdominal, pirose, náuseas e vômitos, dificuldade ou dor à deglutição,
vômito do conteúdo gástrico ou de sangue, perda de apetite e icterícia) ou
inferiores (diarreia, constipação intestinal, alteraçãodo ritmo intestinal e
sangue nas fezes, descrito como vermelho-vivo ou preto e pastoso).
SEMIOLOGIA DO ABDOME
DISTÚRBIOS GASTRINTESTINAIS
Dor abdominal, aguda e crônica precoce
Disfagia e/ou odinofagia
Alteração do ritmo intestinal
Diarreia, constipação intestinal
Icterícia
 
DISTÚRBIOS URINÁRIOS E RENAIS
Dor suprapúbica
Disúria, polaciúria ou urgência
Hesitação, redução do jato urinário
Poliúria ou nictúria
Incontinência urinária
Hematúria
Dor renal ou no flanco
Cólica ureteral
Além disso, há sinais do sistema
geniturinário como: dificuldade de
urinar, urgência e polaciúria,
hesitação e redução do jato urinário
em homens, grande volume de urina,
micção durante a noite,
incontinência, hematúria, além de
dor no flanco e cólicas provocadas
por cálculos ou infecção renal.
PADRÃO E MECANISMOS DE DOR
ABDOMINAL: deve-se fazer uma
revisão dos mecanismos e dos
padrões clínicos da dor abdominal,
entre as principais categorias:
- Dor visceral: ocorre quando órgãos
abdominais ocos contraem-se de
forma extremamente vigorosa ou são
distendidos ou esticados, pode ser
de localização difícil, em geral, ocorre próximo à linha média, em níveis
que variam segundo a estrutura envolvida, as características variam,
podendo ser sentida como corrosão, queimação, cólica ou ser vaga e
imprecisa.
Prevalência: 25% nos EUA e países ocidentais.
neuropeptídios (Ex.: 5-hidroxitriptofano e substância P) medeiam os
sintomas interligados de dor, disfunção intestinal e estresse.
o ato de dobrar o corpo devido à dor em caráter de cólica indica
cálculo renal.
dor epigástrica súbita, em caráter de facada, ocorre na pancreatite por
cálculos biliares.
dor epigástrica ocorre na gastrite e na DRGE.
dor no QSD e na região superior do abdome é comum na colecistite.
a sensibilidade individual à dor abdominal varia muito, assim como o
limiar de dor e a maneira como os pacientes se adaptam a ela nas
atividades diárias, o que pode mascarar problemas abdominais agudos.
a angina por doença da artéria coronária na parede inferior do coração
pode se manifestar como indigestão, mas é desencadeada pelo esforço
físico e aliviada pelo repouso.
distensão abdominal, náuseas ou eructação podem ocorrer de forma
isolada ou associadas a outras patologias (Ex.: distensão abdominal
pode ocorrer na doença inflamatória intestinal, eructação por
aerofagia ou deglutição de ar).
DOR OU DESCONFORTO ABDOMINAL SUPERIOR E PIROSE: suas
definições e a classificação de numerosos sintomas abdominais,
 especialmente os critérios de Roma III para transtornos
 gastrintestinais funcionais.
- Dor ou desconforto agudo na parte alta do abdome: as causas variam de
benignas a potencialmente fatais, assim, a anamnese deve incluir:
1. Cronologia da dor: momento de ocorrência da dor, se é aguda ou
crônica (doença aguda ou crônica e recorrente), padrão da dor em um
período de 24 horas, início (quando começou, forma gradual ou súbita),
tempo de persistência da dor (semanas ou meses).
2. Descrição da dor com as palavras do paciente: investigar onde a dor
começa, irradiação, padrão da dor.
3. Localização da dor: o paciente deve indicar o local exato da dor,
identificando o quadrante onde a dor se localiza e é mais intensa, assim,
como os órgãos subjacentes que estão envolvidos.
4. Intensidade da dor: avaliar em uma escala de 1-10.
5. Fatores que exacerbam ou aliviam a dor: investigar associação a
refeições, consumo de bebidas alcoólicas, medicamentos (Ex.: ácido
acetilsalicílico e fármacos similares, além de fármacos de venda livre),
estresse, posição do corpo e uso de antiácidos.
- Dor ou desconforto crônico na parte alta do abdome: dispepsia é a dor ou
desconforto crônico ou recorrente, centrado na região superior do
abdome (desconforto: sensação subjetiva negativa, que não é dolorosa),
inclui sintomas como distensão abdominal, náuseas, plenitude na parte
superior do abdome e pirose.
- Dispepsia funcional ou não ulcerosa: desconforto ou dor na região
abdominal superior com 3 meses de náuseas ou desconforto abdominal
superior não atribuível a alterações estruturais, ou à úlcera péptica, e
sintomas recorrentes e existem há mais de 6 meses.
SISTEMA DIGESTÓRIO
comum na DRGE, estreitamento esofágico e CA de esôfago.
pacientes podem se queixar de plenitude abdominal desagradável após
refeições leves ou moderadas ou de saciedade precoce, a incapacidade
de fazer uma refeição completa.
considerar a possibilidade de gastroparesia diabética, uso de agentes
anticolinérgicos, obstrução pilórica, câncer gástrico; saciedade
precoce na hepatite.
- Anorexia: perda ou a ausência de apetite, avaliar se ela está relacionada
com intolerância a determinados alimentos, ou com relutância em se
alimentar por causa de desconforto - se há náuseas e vômitos associados.
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as causas multifatoriais incluem retardo do esvaziamento gástrico (20-
40%), gastrite por H. pylori (20-60%), úlcera péptica (até 15%, se
houver H. pylori, e fatores psicossociais.
Fatores de risco: redução do fluxo salivar, que prolonga a depuração do
ácido pela ação amortecedora do tampão bicarbonato, retardo do
esvaziamento gástrico, medicamentos e hérnia de hiato.
Sintomas respiratórios atípicos: tosse, sibilos e pneumonia por
aspiração.
Sinais e sintomas faríngeos: rouquidão e dor de garganta crônica.
Indicação de endoscopia de detecção de esofagite, estenoses pépticas ou
esôfago de Barrett: pacientes com DRGE não complicada que não
respondem ao tratamento empírico, pacientes com mais de 55 anos e
aqueles com “sintomas de alarme”.
alguns tipos de dor aguda, em especial na região suprapúbica, ou que
se irradia para o flanco, tem origem no sistema geniturinário.
dor no QID, ou que migra a partir da região periumbilical, e rigidez da
parede abdominal à palpação é causada por apendicite - nas mulheres,
pode haver DIP, ruptura de folículo ovariano e gravidez ectópica.
dor em cólica, que se irradia para o QID ou QIE do abdome, pode ser
causada por cálculo renal.
dor no QIE com massa palpável pode ser decorrente de diverticulite.
dor abdominal difusa com peristalse ausente e abdome rígido, defesa
ou descompressão dolorosa na palpação indica obstrução do intestino
delgado ou grosso.
alteração do ritmo intestinal associada a massa expansiva indica
câncer do colo intestinal.
dor intermitente por 12 semanas dos 12 meses anteriores, com alívio à
defecação, alteração na frequência de defecação ou na forma das fezes
(pastosas, aquosas, em bolinhas), sem anormalidades estruturais ou
bioquímicas, são manifestações de síndrome do intestino irritável.
pequenas quantidades de bile amarelada ou esverdeada são comuns.
vômito de material acastanhado ou preto, com aspecto de “borra de
café”, sugere sangue alterado pelo ácido gástrico.
hematêmese: eliminação de vômito em borra de café ou sangue
vermelho-vivo, pode acompanhar varizes esofágicas ou gástricas,
gastrite ou úlcera péptica.
sinais e sintomas de perda de sangue (sensação de desmaio ou síncope)
dependem da velocidade da perda e volume do sangramento (> 500 ml).
- Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE): dor ou desconforto crônico na
parte alta do abdome, pirose, refluxo de ácido ou regurgitação mais de 1
vez por semana, associados a lesão da mucosa na endoscopia.
- Pirose: desconforto ou dor em queimação retroesternal crescente,
ocorrendo > 1 vez/semana, é agravada por bebidas alcoólicas, alimentos 
 (Ex.: chocolate, frutas cítricas, café, cebolas e hortelã-pimenta) ou
mudanças de posição (Ex.: inclinar-se para frente, exercitar-se, levantar
pesos ou deitar em decúbito dorsal).
- Sintomas de alarme: dificuldade de deglutir (disfagia), dor à deglutição
(odinofagia), vômitos recorrentes, evidências de sangramento
gastrintestinal, perda de peso, anemia ou fatores de risco para câncer
gástrico, massa palpável ou icterícia.
DOR E DESCONFORTO NA PARTE BAIXA DO ABDOME: dor e desconforto
na parte baixa do abdome podem ser de natureza aguda ou crônica,
solicitar que o paciente que aponte o local da dor e descreva as suas
características.
- Dor aguda na partebaixa do abdome: pacientes podem se
 queixar de dor aguda localizada no QID, se é intensa ou contínua, ou
intermitente (Ex.: cólicas), fazendo com que eles se curvem para a frente.
Quando os pacientes relatam dor aguda no QIE, ou dor abdominal difusa,
deve-se questionar se há sinais ou sintomas associados, como febre e
perda de apetite.
- Dor crônica na parte baixa do abdome: paciente com dor crônica nos QI
do abdome deve ser perguntado sobre alterações do ritmo intestinal. 
SINAIS E SINTOMAS GASTROINTESTINAIS ASSOCIADOS A DOR
ABDOMINAL: indigestão, náuseas, vômitos e anorexia.
- Indigestão: desconforto associado à alimentação.
- Náuseas: “sensação de estômago embrulhado”, podem evoluir para ânsia
de vômito e vômitos - já, a ânsia de vômito é um espasmo involuntário do
estômago, do diafragma e do esôfago, que antecede e culmina no vômito,
a expulsão vigorosa do conteúdo gástrico pela boca.
- Características do vômito: se contém sangue, quantificar volume.
- Avaliar desidratação ou desequilíbrio eletrolítico: questionar vômitos
prolongados ou perda significativa de sangue, sinais e sintomas que
sugerem complicação dos vômitos (aspiração pulmonar ou obnubilação).
- Regurgitação: pacientes que não vomitam, mas eliminam o conteúdo
esofágico ou gástrico sem náuseas ou ânsia de vômito.
perguntar às mulheres se a ocorrência de tosse súbita, espirros ou o
riso provoca alguma eliminação de urina.
perguntar a homens de idade mais avançada se há dificuldade em
começar a urinar, se precisa ficar próximo ao vaso sanitário para
urinar, se há alteração na força ou tamanho do jato urinário, ou no
esforço que precisa fazer para urinar, se hesita ou interrompe a
micção e se há gotejamento de urina depois de acabar de urinar.
eliminação involuntária de urina, ou falta de percepção da micção,
sugerem déficits cognitivos ou neurossensoriais.
distúrbios da bexiga causam dor suprapúbica.
dor na região abdominal inferior é tipicamente surda e em caráter de
compressão nos casos de infecção vesical.
a dor é excruciante quando há distensão excessiva e súbita da bexiga,
mas pode ser indolor quando há distensão vesical crônica.
dor consequente a distensão súbita e exagerada acompanha a retenção
urinária aguda.
deve-se verificar se há febre, calafrios ou hematúria associada.
dor renal, febre e calafrios ocorrem na pielonefrite aguda.
cólica renal ou ureteral é causada por obstrução súbita do ureter,
como nos cálculos urinários ou coágulos sanguíneos.
A história urinária incluem: dificuldade para urinar, frequência, precisa
levantar à noite para urinar, volume de urina eliminado durante a noite,
dor ou ardência ao urinar, dificuldade em chegar a tempo no banheiro,
extravasamento de urina, urinar de forma involuntária, quando a bexiga
está cheia e quando ocorre a micção.
- Dor suprapúbica: distúrbios do sistema urinário podem gerar dor no
abdome ou no dorso.
- Dor no rim ou no flanco, cólica ureteral: distúrbios do sistema urinário
podem causar dor renal, relatada como dor no flanco, no rebordo costal
posterior ou abaixo dele, próximo ao ângulo costovertebral, que pode
irradiar-se para frente, na direção do umbigo.
- Dor renal: tipo visceral, provocada geralmente pela distensão da cápsula
renal e, tipicamente, é surda, vaga e constante.
- Dor de origem ureteral: cólica intensa, que se origina no ângulo
costovertebral, circundando o tronco até atingir o QI do abdome ou
região superior da coxa, testículos ou lábios do pudendo - é secundária à
distensão súbita do ureter e se acompanha de distensão da pelve renal.
SISTEMA URINÁRIO
 A dor abdominal pode ser decorrente de vários diagnósticos na infância,
incluindo patologias clínicas (intra e extra-abdominais) e cirúrgicas -
além de causas gastrointestinais ou outras causas.
PRINCIPAIS CAUSAS DE DOR ABDOMINAL NA INFÂNCIA
Adolescentes: podem participar de atividades perigosas que causam
trauma e dor, e não informar aos pais.
Causa rara de DA na infância, em geral, dor intensa não resulta de
pequenos traumas, assim, deve-se investigar abuso ou negligência.
TRAUMA
DAA é sintoma comum na ingestão acidental ou intencional de
substâncias tóxicas.
TRAUMAS: traumas em geral, negligência e abuso infantil
Investigação: sinais de peristalse aumentada.
Agentes causais: vírus (rotavírus) e bactérias (Shigella, Salmonella,
Escherichia coli e Campylobacter) - além de alguns parasitos em
pacientes imunodeprimidos.
Investigação: sinais e sintomas de infecção pulmonar e Rx do tórax.
Agentes causais: alterações anatômicas e funcionais.
Investigação: inspeção da orofaringe.
na criança, é assintomática.
Investigação: avaliação ultrassonográfica do abdome.
Agentes causais: tricomoníase, sífilis, gonorreia e infecção pela
Chlamydia trachomatis.
GASTROENTERITE: causa mais frequente de DAA em crianças, cursa com
diarreia com ou sem vômitos, precedido ou não por infecção do trato
respiratório superior, dor em cólica ou difusa, febre, fezes com muco e
sangue (se comprometimento do cólon).
PNEUMONIA DO LOBO INFERIOR DIREITO: pode causar DAA, vômitos e
defesa muscular na parede abdominal.
ITU: dor referenciada no andar inferior do abdome, região lombar ou
flancos, febre, náuseas e vômitos.
FARINGITE ESTREPTOCÓCICA: podem ter DA, vômitos e náuseas.
OTITE MÉDIA AGUDA: complicação de infecção virótica das vias aéreas
superiores, causa febre, otalgia, irritabilidade, vômitos e dor no abdome.
MENINGITE: pode ser insidiosa, com progressão de vários dias ou ter
evolução aguda ou fulminante - seus sinais e sintomas variam com a
idade, duração e resposta do paciente à infecção.
MONONUCLEOSE: provoca febre baixa, cefaleia, DA, mal-estar, adinamia,
anorexia, náuseas, mialgia e vômitos, assim, na segunda semana, há
aumento da febre, dor na garganta e exsudato amigdaliano friável,
adenomegalia generalizada, esplenomegalia discreta (50%), exantema
(15%), hepatomegalia (10%) e icterícia (5%).
LINFADENITE MESENTÉRICA: pode estar associada à infecção viral
(adenovírus), cursa com DA difusa, aumento do tamanho dos gânglios
linfático intestinais e linfocitose.
DOENÇAS SEXUAIS TRANSMISSÍVEIS: mais prevalentes na adolescência,
deve-se excluir abuso sexual, quando ocorrerem na infância.
INFECÇÃO
INFECÇÃO: gastroenterite viral ou bacteriana, pneumonia, ITU, faringite
estreptocócica, otite média, meningite, mononucleose, linfadenite mesentérica e
doenças sexuais transmissíveis
Investigação: enema com bário - investigar etiologia orgânica em
crianças maiores.
Investigação: Rx de abdome demonstra alças intestinais sobrepondo o
fígado, e testes radiológicos contrastados do aparelho digestivo.
Investigação: exame da região genital.
INTUSSUSCEPÇÃO DO ÍLEO COM O CÓLON: menos frequente, entre os
íleos incide entre os 8-15 meses de vida, cursa com dor em cólica, vômitos
e sangue nas fezes com aspecto de "geleia de morango", à palpação do
abdome há uma massa no QSD em forma de "salsicha" e escassez de alças
no QID.
VÓLVULO INTESTINAL: anorexia, DA, massa palpável e sangramento retal
devido à isquemia de alça intestinal.
MÁ-ROTAÇÃO INTESTINAL: condição congênita na qual o mesentério é
anexado em posição anormal ao intestino, predispõe à semiobstrução,
obstrução e/ou isquemia intestinais, paciente pode estar assintomático
ou apresentar vômitos ocasionais e dores abdominais, vômitos biliosos ou
manifestações de abdome agudo cirúrgico (vólvulo).
TORÇÃO DO TESTÍCULO: ocorre em jovens antes da adolescência,
resultando da fixação inadequada do testículo no tecido subcutâneo do
escroto, curso com dor na região escrotal, mas pode ser referida no
abdome, náuseas e vômitos.
TORÇÃO DO APÊNDICE TESTICULAR (pequeno resto embrionário situado
sobre o testículo ou o epidídimo - hidátide de Morgagni): sintomatologia
semelhante à torção testicular com menos intensidade.
TORÇÃO OVARIANA: comum em mulheres de idade fértil, pode ocorrer
em adolescentes na pré-menarca, causando abdome agudo.
MECÂNICA
MECÂNICA: intussuscepção, vólvulo, má-rotação, torção do testículo, torção do
apêndice testicular e torção ovariana
Asintoxicações alimentares são acompanhadas por náuseas, vômitos e dor
difusa, deve-se investigar história de ingesta de alimentos nocivos, pode
ser necessária a observação em ambiente hospitalar e hidratação venosa.
TOXINA
LAYANE SILVA
TOXINA: intoxicação alimentar, ingestão acidental e ingestão intencional
Agentes causais: hipercalciúria, infecção urinária e, raramente,
doenças metabólicas.
rara na infância, acomete pacientes com anemia hemolítica, e,
ocasionalmente, os adolescentes não tem doença que justifique o
processo inflamatório.
crianças com DM podem ter náuseas, vômitos e DA.
LITÍASE RENAL: pode estar presente na infância, sendo mais comum na
adolescência, cursa com dor em cólica, intensa, na região do flanco e que
irradia para região inferior do abdome, hematúria.
COLECISTITE: cursa com náuseas, vômitos, DA em cólica no QSD, que é
exacerbada pela ingestão de alimentos gordurosos, e pode ser referida na
escápula direita.
HIPERPARATIREOIDISMO: DA intensa, náuseas, vômitos, febre e coma.
DOENÇA DE ADDISON: DA, vômitos e diarreia.
METABÓLICA
Acidose diabética, hipoglicemia, hiperlipoprotemia, porfiria aguda e
angioedema hereditário devem ser considerados na criança com sintomas
abdominais.
METABÓLICA: litíase renal, colecistite, diabetes mellitus e outras
incidência mais alta em meninos de 4-7 anos.
pode ser antecedida por infecção de vias aéreas superiores,
antecedendo o quadro em 1-3 semanas.
Retocolite: sangramento retal, dor no abdome e ausência de
comprometimento sistêmico.
Tratamento: anti-inflamatórios, imunomoduladores e fórmulas
dietéticas - ou procedimentos cirúrgicos.
deve-se excluir apendicite aguda.
PÚRPURA ANAFILACTOIDE (Henoch-Scönlein): distúrbio de origem
imunoalérgica, caracterizada por púrpura não trombocitopênica com
comprometimento articular, gastrointestinal e/ou renal, vasculite no
intestino delgado ou mesentério, náuseas, vômitos ou DA.
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS: DA crônica, este processo
doloroso pode agudizar mas tem evolução crônica que acometem todo o
trato gastrointestinal e com manifestações extraintestinais, diarreia e
perda de peso.
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA: acomete as adolescentes com vida
sexual ativa, tendo como fatores de risco: história prévia de doença
sexualmente transmissível, múltiplos parceiros e uso de dispositivos
intrauterinos.
INFLAMAÇÃO
INFLAMAÇÃO: púrpura anafilactoide, doenças inflamatórias intestinais e doença
inflamatória pélvica
Diagnóstico: em lactentes até 4 meses devem estar presentes critérios
como: paroxismos de irritabilidade, inquietação ou choro que surgem e
desaparecem sem causa aparente, duração dos episódios de > 3 horas
por dia em 3 dias da semana por no mínimo 1 semana, ausência de
atraso no crescimento e desenvolvimento.
intolerância à lactose é comum em crianças após os 5 anos, sendo
caracterizada por DA, flatulência, diarreia e meteorismo após a
ingestão de leite bovino.
SÍNDROME HEMOLÍTICO-URÊMICA: DA, insuficiência renal, anemia
hemolítica, trombocitopenia, alterações na crase sanguínea e sintomas
neurológicos, ocorre após infecção intestinal por cepa da E. coli ou outros
patógenos intestinais e infecções não entéricas.
GRAVIDEZ ECTÓPICA: diagnóstico de suspeição em adolescentes, cursa
com atraso menstrual, aumento do volume das mamas, náuseas e vômitos
- em 1/2 das pacientes há massa na região inferior do abdome.
CÓLICA INFANTIL: síndrome comportamental que ocorre em neonatos e
lactentes jovens, há longos episódios de choro intenso e inconsolável,
irritabilidade e inquietação, que iniciam e desaparecem de forma
repentina sem causa aparente, há resolução espontânea com 3-4 meses.
CAUSAS DIETÉTICAS: incluem ingestão excessiva, contaminação, alergia
ou hipersensibilidade alimentar.
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL: DAA localizada no QIE, distensão abdominal,
alteração nos movimentos peristálticos, borborigmo e fezes de
consistência aumentada.
APENDICITE: dor iniciada como cólica em torno do umbigo ou vaga que
fica mais intensa em 12-24 horas, vômitos, paciente prefere ficar imóvel e
aparenta estar doente, febre baixa e anorexia.
OUTRAS
LAYANE SILVA
sinais de peritonite sugerem perfuração do apêndice.
sinais e sintomas são inespecíficos antes dos 6 anos.
Exames complementares: leucocitose moderada, análise da urina
inalterada, fecalito no Rx de abdome.
sinais de peritonite sugerem perfuração do abcesso.
há melhora após vômitos em prematuros e lactentes jovens.
deve-se excluir gravidez ectópica e abortamento.
ABCESSO APENDICULAR: dor localizada na fossa ilíaca direita, que irradia
para flanco, dorso ou região suprapúbica, febre prolongada, anorexia,
vômitos e acometimento do estado geral - à palpação do abdome, aumento
de sensibilidade da parede, defesa localizada e massa no QID.
ÚLCERA CLORIDO-PÉPTICA: dor periumbilical, epigástrica ou
inespecífica, melhora com ingestão de alimentos, frequente à noite,
raramente, há melena e hematêmese.
DA DA OVULAÇÃO: intensa, curta duração e episódica, correlacionada
com o meio do ciclo menstrual de adolescentes.
CRIANÇAS COM ANEMIA FALCIFORME: DAA ocorre devido a processos
obstrutivos arteriais com isquemia tissular.
USO DE MEDICAMENTOS E DROGAS ILÍCITAS.
avalia-se a presença de posição antálgica e se há acúmulo de fezes com
distensão de alça na região do ceco, que podem indicar apendicite
aguda;
Coagulograma: sempre deve ser solicitado mediante a necessidade de
preparo para intervenção cirúrgica; 
Radiografia simples de abdome: deve ser realizado em posição ortostática
e em decúbito dorsal e lateral com raios horizontais para obter
informações a respeito da distribuição gasosa, presença de níveis líquidos
em casos de obstrução ou ar na cavidade em casos de perfuração de alça. 
Ultrassonografia de abdome total: avalia presença de rutura de cisto
ovárico, abscessos e coleções intra-abdominais, sinais de DIP e
apendicite;
Tomografia computadorizada (TC) de abdome: necessária em raros casos
para afastar enfermidades cirúrgicas, quando outros exames de imagem
foram inconclusivos com quadro de dor intensa.
OUTRAS: síndrome hemolítico-urêmica, gravidez ectópica, cólica infantil, dieta,
constipação, apendicite, abscesso apendicular, úlcera clorido-péptica,
Mittelschmirtz (dor da ovulação), anemia falciforme e medicamentos e drogas.
nas adolescentes, a história ginecológica deve ser abordada na
anamnese destacando: fase do ciclo menstrual, atividade sexual,
antecedente de DIP e uso de métodos contraceptivos, para afastar
gravidez ectópica.
na puberdade, a dor aguda pode ser dismenorreia com localização em
baixo-ventre e em cólicas.
a dor unilateral no meio do ciclo menstrual, no período ovulatório,
com ou sem pequeno sangramento vaginal pode ser Mittelschmerz.
Inicialmente, a faixa etária do paciente pode auxiliar no estabelecimento
do diagnóstico que varia com a idade.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
Sinais de peritonite: rigidez da parede abdominal, movimentos de
defesa involuntários causados pela dor, hiperestesia cutânea,
descompressão brusca do abdome dolorosa e ausência dos ruídos
hidroaéreos.
Apendicite aguda: a dor se inicia de forma súbita na região epigástrica
ou periumbilical, seguida de vômitos e febre, na sequência a dor vai
para a fossa ilíaca direita e está associada a náuseas, vômitos, febre e
parada de eliminação de gases.
Sinal de Blumberg: descompressão brusca dolorosa no terço inferior da
linha entre crista ilíaca anterossuperior direita e umbigo.
Sinal de Rovising: dor na fossa ilíaca direita após compressão do QIE
em decorrência da distensão da coluna gasosa.
A palpação deve se iniciar nas áreas menos dolorosas e lentamente se
dirigir à área de maior sensibilidade, para avaliar sinais de defesa, rigidez
e distensão da parede abdominal, além da presença de massas e
visceromegalias.
EXAME DO ABDOME
Hemograma completo: valores hematimétricos auxiliam na suspeita de
quadros hemorrágicos;
EXAME COMPLEMENTARES
cólicas causam períodos de atividade normal alternados com
irritabilidade e contorção.
em crianças mais jovens, observar expressõesfaciais que indiquem a
presença de sofrimento e sua intensidade; movimentos corporais de
retirada ou de defesa da região acometida; mudanças de
comportamento entre sonolência, quietude, alerta e excitabilidade;
choro do incomodo leve, moderado ou insuportável; parâmetros
cardiorrespiratórios de estresse (taquicardia e dispneia);
manifestações autonômicas (sudorese, tremor de extremidades)
decorrentes de alterações hormonais e/ou neuroquímicas (aumento
das catecolaminas, hormônio do crescimento, insulina e cortisol).
Intensidade: sudorese, palidez e expressões faciais.
Frequência: rítmica, contínua ou com períodos assintomáticos.
Fatores que a agravam ou aliviam: movimentação corporal, respiração
mais profunda, vômitos, tosse, medicamentos e alimentos.
Sinais ou sintomas que a acompanham: pirose, plenitude gástrica ou
pós-prandial, regurgitações, vômitos, icterícia, mudança de hábitos
evacuatórios, características das fezes, alterações da micção, aspecto
da urina, repercussão sobre o apetite, queixas ginecológicas - se febre,
avaliar se ela surgiu antes ou depois do início da crise dolorosa -
verificar se a dor está se agravando, não modificou ou está regredindo
após as crises.
Inspeção: distensão, hematoma ou sinais de trauma.
Palpação e percussão: avaliar pequenas áreas do abdome, instigar
massas (fezes, abcessos, oliva pilórica, intussuscepção ou tumor),
líquidos (teste do ricochete) ou ausência de alças intestinais na fossa
ilíaca direita (intussuscepção), realizar manobras para avaliar irritação
peritoneal, pesquisar pontos de hipersensibilidade, defesa voluntária,
involuntária, rigidez ou descompressão brusca dolorosa da parede
abdominal, o toque retal avalia presença de massas, sangramentos,
processos inflamatórios e diarreicos.
Recomenda-se realizar a anamnese e exame físico avaliando dados que
sugerem maior gravidade, entre eles: quietude interrompida por irritação
a movimentos leves, dor intensa de início súbito com duração > 3 horas
que piora com o tempo, interrompe as atividades e mantém a criança
deitada com aparência enferma; os achados de processos intra-abdominal
são vômitos (precoces, tardios, biliosos), diarreia e flexão das pernas.
ANAMNESE: na abordagem diagnóstica devem ser considerados a idade e
estágio de desenvolvimento cognitivo da criança.
História clínica: estabelecer se o paciente com DAA estava saudável ou
doente quando teve início o processo doloroso, exercia atividades que não
queria realizar (sugere etiologia não orgânica para a dor), praticava
exercícios com risco de trauma no abdome, determinar se mudanças na
postura corporal alteram a percepção dolorosa, questionar sobre a
ingestão de alimentos, uso de medicamentos, história pregressa de
doenças, traumatismos e cirurgias abdominais.
- Características da dor:
1.
2.
3.
4.
EXAME FÍSICO: completo, pode ser feito nos braços ou colo dos pais ou
cuidador, respeitando o pudor infantil. 
1.
2.
ABORDAGEM CLÍNICA
Anamnese: padrão da dor, fatores desencadeantes, progressão,
localização, intensidade, fatores de melhora e piora, e sintomas
associados.
Exame físico: estado geral, dados vitais (temperatura, pulso, PA,
frequência respiratória e cardíaca). 
Sinais precoces de enfermidade abdominal grave: alteração dos sinais
vitais, fácies de dor associada a palidez, sudorese, prostração, hipotermia,
náuseas e vômitos.
Atitude da criança em relação à dor:
PASSO I: AFASTAR EMERGÊNCIAS CIRÚRGICAS
LAYANE SILVA
nos quadros com peritonite, o paciente tende a ficar imóvel, pois a
movimentação provoca piora da dor.
a dor visceral provoca inquietude e o paciente muda de posição
frequentemente, contorcendo-se de dor.
(quadros pulmonares e pleurite diafragmática), ultrassonografia (adenite
mesentérica secundária à gastroenterite viral ou bacteriana).
Obstrução intestinal aguda alta: não há febre, dor visceral em surtos
(cólicas) e vômitos biliosos.
Obstrução intestinal distal ou colônica: náuseas constantes, vômitos
aparecem mais tardiamente e suas características podem evoluir de
conteúdo gástrico para bilioso e podem se tornar fecaloides.
Obstrução cólica: alças do colo estão distendidas.
Sinais obstrutivos estão presentes em patologias como: volvo, hérnia
encarcerada, intussuscepção, bridas, doença de Crohn, impactação
fecal e íleo paralítico.
Em causas obstrutivas, há peristaltismo visível, ausência de ruídos
hidroaéreos ou ruídos com timbre metálico, e pode-se usufruir de exames
de imagem como:
- Radiografia simples de abdome: evidencia alças de intestino delgado
dilatadas com níveis líquidos e diminuição ou ausência de gás no colo.
- Ultrassonografia do abdome: pode evidenciar sinais sugestivos de
obstrução intestinal com dilatação de alça.
PASSO II: DESCARTAR CAUSAS OBSTRUTIVAS
Radiografia: vários níveis hidroaéreos, sem evolução radiológica de
piora do quadro.
TC: distensão gasosa e líquida de alças de intestino delgado e colo.
Diagnóstico diferencial: íleo paralítico, secundário a hipocalemia,
uremia, medicamentos, intoxicação por chumbo, pós-operatório, pós-
choque e gastroenterite viral. Pacientes tem distensão abdominal, dor
abdominal leve, náuseas, maior eliminação de gases e fezes, e vômitos. 
Enterocolite bacteriana: início súbito de febre alta e dor abdominal
difusa seguida de diarreia de pequeno volume, mas com presença de
sangue e muco.
Intoxicação alimentar: dor difusa, vômitos frequentes, diarreia aquosa
e profusa associada a Clostridium perfringens ou S. aureus.
Pneumonia, pleurite ou pneumotórax: dispneia, tosse e ausculta
pulmonar alterada.
ITU ou pielonefrite: dor nos flancos, disúria, nictúria e urgência
miccional em raros casos.
Púrpura de Henoch-Schönlein: dor abdominal difusa, vômitos com
hematoquezia, lesões cutâneas, dor articular, hematúria e proteinúria.
Síndromes virais com sintomas variados como febre, náuseas, vômitos,
diarreia, inapetência, cefaleia, tosse, rinorreia e dor de garganta podem
estar associadas a cólicas e dor abdominal difusa, autolimitada, que se
intensifica durante ou logo após a alimentação, e referida em região
epigástrica ou periumbilical. Ao exame, o abdome está flácido ou
normotenso, ruídos hidroaéreos aumentados, pouco doloroso à palpação,
mas sem sinais localizatórios ou de peritonite (gastroenterite viral).
- Diagnóstico diferencial: enterocolite bacteriana, intoxicação alimentar,
infecção aguda por Helicobacter pylori, pneumonia aguda, pielonefrite,
cetoacidose diabética, púrpura de Henoch-Schönlein, síndrome
hemolítico-urêmica e angioedema.
Em função da variedade de diagnósticos diferenciais, deve-se identificar
sintomas específicos associados ao quadro da dor que auxiliarão na
determinação da etiologia.
- Exames complementares: hemograma completo (avaliação infecciosa),
sumário de urina (litíase, púrpura ou infecção), eletrólitos e gasometria se
dor intensa (estabilização do paciente), radiografia simples de tórax
PASSO III: AVALIAR POSSIBILIDADE DE AFECÇÕES
INFECCIOSAS
Hepatite aguda: febre, anorexia, fadiga, prostração, náuseas e vômitos
associados à hepatomegalia.
Colelitíase, colangite e pancreatite: dor em cólica com piora no
período pós-prandial.
Colecistite: dor que irradia para região subescapular direita, febre
baixa, icterícia, sinal de Murphy (dor à inspiração profunda ou tosse na
palpação da linha hemiclavicular direita abaixo do último arco costal).
Pancreatite aguda: dor em abdome superior, epigástrica ou em faixa,
com irradiação para o dorso, acompanhada de vômitos e sensibilidade
epigástrica. Clinicamente, deve haver 2 desses critérios: dor abdominal
típica, amilase e/ ou lipase aumentadas por > 3 vezes, e achados de
imagem compatíveis à USG ou TC. As principais causas são: litíase ou
lama biliar, sepse, trauma e medicamentos.
Caso a dor seja referida na região epigástrica ou em hipocôndrio direito,
deve-se descartar doenças hepatobiliares e pancreatite aguda,
questionando a presença de acolia, colúria, história de icterícia e
antecedentes pessoal e familiar de doenças hepáticas.
- Exames complementares: amilase, lipase, transaminaseglutâmico-
oxalacética (TGO), transaminase glutâmico-pirúvica (TGP), gama-
glutamiltransferase (gama-GT), fosfatase alcalina, bilirrubinas, USG (avalia
fígado, vias biliares e pâncreas), colangiopancreatografia endoscópica
retrógrada (CPRE) ou colangiorressonância (coledocolitíase).
PASSO IV: INVESTIGAR DOENÇAS HEPATOBILIARES
Constipação intestinal: início súbito após gastroenterite viral, pelas
alterações de motilidade e dieta obstipante, ou como consequência de
fissura anal, que, ao provocar dor às evacuações, resultam em
comportamento de retenção fecal (constipação). Há um quadro de dor
na fossa ilíaca direita ou suprapúbica, diminuição da frequência
evacuatória, sensação de urgência para evacuar, tenesmo ou dor retal
- pode haver fecaloma.
Aerofagia e excesso de gases intestinais provocados pela intolerância
a carboidratos: distensão das alças intestinais e dor.
Doenças funcionais podem ter episódio de dor mais intensa como:
constipação intestinal, aerofagia e a dor abdominal funcional, em geral, há
episódios anteriores de dor em menor intensidade.
Na possibilidade de doença funcional, deve-se garantir que o exame físico
da criança está normal, sem sinais de alarme, orientar a retorno à
emergência caso haja piora da dor ou mudança do quadro clínico, e
indicar um especialista.
PASSO V: IDENTIFICAR POSSÍVEIS DOENÇAS FUNCIONAIS
Deve ser avaliado caso a caso de acordo com a etiologia da dor abdominal
aguda e o seguimento clínico é essencial para evitar complicações, assim,
deve-se fazer uma avaliação cuidadosa e buscar por sinais e sintomas do
paciente para prevenir a morbimortalidade desses pacientes.
TRATAMENTO
A B D O M E A G U D O
Jovens: é mais comum a apendicite;
Idosos: doença biliar, obstrução intestinal, isquemia, infarto intestinal
e diverticulite;
Causas cirúrgicas: infecção, isquemia, obstrução ou perfuração.
Causas não cirúrgicas: endócrinas e metabólicas (uremia, crises
diabéticas, crises addisonianas, porfiria intermitente aguda,
hiperlipoproteinemia aguda e febre hereditária do Mediterrâneo),
hematológicas (crises de célula falciforme, leucemia aguda e outras
discrasias sanguíneas) e toxinas ou drogas (envenenamento por chumbo
e por outros metais pesados, abstinência de narcótico e
envenenamento por picada da aranha viúva-negra).
Refere-se a sinais e sintomas de dor e sensibilidade abdominal, uma
manifestação clínica que pode requerer terapia cirúrgica de emergência,
assim deve-se realizar avaliação completa e rápida para determinar se há
necessidade de intervenção cirúrgica (laparotomia ou laparoscopia) e dar
início à terapia adequada - vale salientar que o diagnóstico varia conforme
a idade e sexo.
CAUSAS NÃO CIRÚRGICAS DO ABDOME AGUDO
CAUSAS ENDÓCRINAS E METABÓLICAS: uremia, crise diabética, crise addisoniana,
porfiria aguda intermitente, febre hereditária do Mediterrâneo.
CAUSAS HEMATOLÓGICAS: crise falciforme, leucemia aguda, outras discrasias
sanguíneas
TOXINAS E DROGAS: envenenamento por chumbo, intoxicações por outros metais
pesados, abstinência narcótica, envenenamento por aranha viúva-negra
LAYANE SILVA
Exame físico: em 20% dos pacientes há uma massa em fossa ilíaca
esquerda palpável devido a inflamação pericolônica ou abscesso
peridiverticular, associado a disúria, polaciúria, náuseas, vômitos e
febre - mulheres podem ter dor em fundo de saco ao toque retal.
Diagnóstico: tomografia computadorizada, que permite diagnosticar a
doença e avaliar as possíveis complicações e possibilitar o
planejamento terapêutico.
Exame físico: se leve há quadro álgico epigástrico discreto, já nos casos
graves há peritonite difusa, distensão abdominal e íleo secundário à
inflamação, associado a febre, taquipnéia, hipoxemia e hipotensão -
pode apresentar sinais de Cullen (equimose na região periumbilical) e
Gray Turner (equimose ao longo dos flancos).
Diagnóstico: dosagem de amilase e lipase, e, nos casos graves, deve-se
identificar edema do tecido pancreático, eventuais focos gasosos e de
necrose pancreática, e coleções peripancreáticas.
Agentes etiológicos: Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, e
microorganismos que habitam a lora vaginal (anaeróbios, G. vaginalis,
Haemophilus influenzae, Gram negativos entéricos e Streptococcus
agalactiae).
Fatores de risco: nuliparidade, infecção por DST ́s, baixo nível sócio-
econômico, raça negra, múltiplos parceiros sexuais, entre outros.
Exame físico: dor à palpação em andar inferior do abdome ou à
mobilização cervical, pode haver presença de massa anexial palpável -
se evolução insatisfatória podem cursar com abscesso pélvico, febre e
corrimento vaginal de odor fétido. Assim, deve-se realizar exame
especular (inspeção do colo do útero para friabilidade e secreção
mucopurulenta) e exame bimanual para avaliação uterina, dor à
mobilização cervical ou anexial e massas pélvicas.
Diagnóstico: hemograma (leucocitose com desvio à esquerda), proteína
C reativa ou VHS, urina tipo I e cultura, teste de gravidez, USG
transvaginal (avaliar presença de abcesso tubo-ovariano), laparoscopia
(padrão ouro, restrito aos casos em que a dúvida persiste após
investigação com outros métodos de imagem) - conduta cirúrgica é
tratamento de exceção para complicações (abscessos pélvicos).
de um cólon sigmóide redundante.
PANCREATITE AGUDA: tem início agudo e persistente de dor abdominal
epigástrica, que pode pode irradiar para o dorso, parcialmente aliviada ao
permanecer em posição antálgica, associado náuseas e vômitos.
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA: síndrome clínica atribuída à ascensão
de microorganismos do trato genital inferior, compromete endométrio,
trompas, anexos uterinos e/ou estruturas contíguas, é polimicrobiana,
envolvendo organismos sexualmente transmissíveis.
CONDIÇÕES ABDOMINAIS AGUDAS CIRÚRGICAS
HEMORRAGIA: trauma de órgãos sólidos, vazamento ou ruptura de aneurisma
arterial, gravidez ectópica rompida, divertículo gastrointestinal com sangramento,
malformação arteriovenosa do trato gastrointestinal, ulceração intestinal, fístula
aortoduodenal após o enxerto vascular aórtico, pancreatite hemorrágica, síndrome
de Mallory-Weiss, ruptura espontânea do baço 
INFECÇÃO: apendicite, colecistite, divertículo de Meckel, abscesso hepático,
abscesso diverticular, abscesso do psoas 
PERFURAÇÃO: úlcera gastrointestinal perfurada, câncer gastrointestinal perfurado,
síndrome de Boerhaave, divertículo perfurado
OBSTRUÇÃO: obstrução do intestino delgado/grosso relacionado à aderência, volvo
do sigmoide, volvo cecal, hérnias encarceradas, doença intestinal inflamatória,
neoplasia maligna gastrointestinal, intussuscepção
ISQUEMIA: doença de Buerger, trombose/embolia mesentérica, torção ovariana,
colite isquêmica, torção testicular, hérnias estranguladas
Deve-se caracterizar a dor abdominal aguda de acordo com localização,
cronologia, intensidade, fatores agravantes e atenuantes e sintomas
associados, além dos aspectos da história clínica. Assim, os pacientes
podem evoluir ainda com abdome agudo não cirúrgico: causas metabólicas
(uremia, cetoacidose, porfiria), hematológicas (leucemias, anemia
falciforme) e medicamentosas (opióides).
INVESTIGAÇÃO
CLASSIFICAÇÃO
Diagnósticos: apendicite aguda, colecistite aguda, diverticulite aguda e
pancreatite aguda.
Exame laboratorial: hemograma (identifica leucocitose com desvio à
esquerda na maioria casos mais arrastados) e hematócrito (avaliar o
grau de hidratação do paciente).
Exame físico: sinais de peritonite como Blumberg (dor à descompressão
brusca em fossa ilíaca direita) e Rovsing (dor em fossa ilíaca direita
durante palpação profunda de fossa ilíaca esquerda) - pode-se palpar
plastrão em fossa ilíaca direita, correspondendo a bloqueio por epíplon
e alças intestinais ao processo inflamatório local.
Diagnóstico: clínico, não é obrigatório solicitar exames de imagem
(USG abdominal e TC) para diagnóstico em casos de evolução clássica -
exceto em caso de dúvida diagnóstica ou quando há suspeita de
complicações.
Exame físico: sinal de Murphy (interrupção súbita da inspiração à
palpação profundado hipocôndrio direito), em 1/3 dos casos há
presença de massa no hipocôndrio direito (bloqueio do epíplon à
vesícula biliar em resposta ao processo inflamatório)
Diagnóstico: USG determina espessamento da parede da vesícula,
presença de cálculos, líquido perivesicular, dilatação de vias biliares,
além de outros sinais sugestivos de colecistite.
As causas inflamatórias são as mais comuns de abdome agudo cirúrgico, é
desencadeada por processo inflamatório/infeccioso em órgãos intra-
abdominais, cursa com dor abdominal inicialmente leve que tende a piorar
progressivamente ao longo do tempo.
APENDICITE AGUDA: causa mais frequente de abdome agudo, é mais
prevalente na 2a-3a décadas de vida, a dor inicia de modo insidioso no
epigastro ou na região periumbilical e posteriormente migra para o QID -
podem estar presentes náuseas, vômitos, anorexia e hipertermia.
COLECISTITE AGUDA: presença de dor abdominal progressiva no QSD ou
epigástrio, podendo irradiar-se para o dorso, associada a náuseas,
vômitos, anorexia e febre - é mais prevalente em mulheres e os achados
do exame físico variam com o grau de inflamação da vesícula biliar.
DIVERCULITE AGUDA: mais frequente em idosos, a dor localiza-se no
QIE, mas pacientes podem ter dor no QID ou suprapúbica pela presença
I. ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
Causas de obstrução do intestino delgado: aderências (bridas), hérnias
da parede abdominal, Doença de Crohn, infecções abdominais,
neoplasias primárias de intestino delgado ou comprometimento
secundário, íleo biliar e bezoar.
Causas de obstrução do intestino grosso: neoplasias primárias, tumores
pélvicos, volvo, complicações de doença diverticular, etc.
Exame físico: dor abdominal é frequentemente em cólica e de forte
intensidade, associada a vômitos precoces nas obstruções proximais
(jejuno e íleo proximal) - distensão abdominal é maior nas obstruções
mais distais e a parada de eliminação de gases e fezes ocorre na
obstrução total da luz intestinal.
Diagnóstico: hemograma (evidencia anemia de doença crônica,
indicando neoplasia ou doença inflamatória, ou leucograma infeccioso
em casos de infecção secundária por translocação bacteriana),
dosagem de eletrólitos (distúrbios eletrolíticos estão associados a
obstrução e vômitos, ou causa de obstrução funcional), função renal
(creatinina), Rx de abdome em ortostase e TC (determina a causa exata
da obstrução e indica a viabilidade de alças em casos de
encarceramento e possíveis complicações).
Há 2 tipos de obstrução intestinal: obstrução funcional por deficiência da
motilidade do intestino (tratamento clínico) e obstrução mecânica
decorrente de obstrução da luz intestinal (tratamento cirúrgico).
I I. ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
caso a válvula ileocecal seja competente, não haverá distensão de
delgado.
Obstrução de delgado: radiografia mostra níveis hidroaéreos com padrão
de “empilhamento de moedas” e distensão importante de alças, mais
comumente na região central do abdome.
Obstrução colônica: predomina um padrão periférico de distensão gasosa,
geralmente com ausência de gás no reto.
Volvo de sigmoide: observa- se uma imagem semelhante a “grão de café”
ou padrão em U.
LAYANE SILVA
Exame físico: dor abdominal intensa e de início abrupto, abdome rígido
e doloroso difusamente, associado a náuseas e vômitos, febre associada
a sinais de sepse.
Diagnóstico: (1) radiografia de tórax evidencia lâmina de ar entre o
diafragma e o fígado (pneumoperitôneo) que confirma o diagnóstico de
perfuração de víscera oca e indica abordagem cirúrgica, e (2)
tomografia é mais sensível para detecção do pneumoperitôneo e
possibilita a localização da víscera perfurada.
Terceira causa mais comum de abdome agudo, pode ter causas
infecciosas, inflamatórias, neoplásicas, traumáticas, medicamentosas,
iatrogênicas ou por ingestão de corpo estranho.
- perfuração gástrica e duodenal é geralmente secundária à Doença
Ulcerosa Péptica Crônica, mas pode estar associadas a úlceras agudas,
neoplasia ou trauma.
- perfurações por úlceras agudas são causadas principalmente por
etilismo e uso de anti-inflamatórios.
- pacientes com perda de peso crônica, sintomas dispépticos e anorexia
devem investigar neoplasia como causa.
- perfurações colônicas estão relacionadas a processos inflamatórios
agudos - apendicite, diverticulite, neoplasia, obstrução em alça fechada
(volvo de sigmóide), ingestão de corpo estranho, megacólon tóxico,
Síndrome de Ogilvie (pseudo-obstrução) e empalamento.
- quanto mais proximal a perfuração no TGI, mais rápida a progressão dos
sintomas pela facilidade de disseminação do conteúdo na cavidade
abdominal.
sempre considerar exposição à radiação desnecessária no diagnóstico
por imagem, particularmente TC de abdome e pelve, pela associação
com risco maior de neoplasia em longo prazo.
3. podem-se usar ferramentas diagnósticas como exames laboratoriais e
de imagem, que devem ser solicitadas para uma definição diagnóstica
rápida, evitando complicações e até mesmo o óbito.
4. buscar no exame físico causas extra-abdominais, realizar a inspeção
(distensão, massas, hematomas) e a palpação abdominal, usando de 
 estratégia de distração para o paciente (perguntas gerais sobre escola,
amigos, atividades), iniciando o exame com a utilização do próprio
estetoscópio para a compressão da parede abdominal.
I I I. ABDOME AGUDO PERFURATIVO
Exame físico: náuseas, vômitos, diarréia transitória, anorexia e melena,
e comorbidades como arritmias cardíacas e doença aterosclerótica
coronariana ou periféricas - comuns se isquemia intestinal.
Diagnóstico: hemograma, gasometria arterial (pode apresentar acidose
metabólica), dosagem de eletrólitos e função renal; radiografia de
abdome pode revelar distensão de alças intestinais e níveis líquidos;
angiografia é padrão-ouro para detectar isquemia intestinal, pois
identifica o vaso acometido e pode ser terapêutica, desobstruindo-o;
tomografia computadorizada permite o estudo dos principais troncos
arteriais e venosos da circulação mesentérica. 
Ocorre quando há sofrimento de uma víscera por interrupção súbita do
aporte sanguíneo para esse órgão, causando um quadro de dor abdominal
de intensidade variável e progressiva.
- Achados específicos: identificação do trombo arterial ou venoso,
distensão gasosa de alças, perda do realce intestinal, pneumatose
intestinal, além de complicações como pneumoperitôneo ou líquido livre
na cavidade peritoneal.
IV. ABDOME AGUDO VASCULAR
Exame físico: dor abdominal súbita, de localização difusa, inicialmente
o paciente se apresenta taquicárdico, com posterior evolução para
hipotensão, sudorese fria, palidez e agitação, podendo evoluir para
choque hemorrágico.
Diagnóstico: pode haver queda dos níveis de hemoglobina; mulheres em
idade fértil devem descartar gestação ectópica rota através da
dosagem do Beta-HCG; USG pode confirmar abdome agudo
hemorrágico; tomografia de abdome pode avaliar aneurisma da aorta,
identificando sua localização e extensão.
Quadro decorrente de sangramentos na cavidade abdominal, cujas causas
mais comuns incluem gravidez ectópica rota e rotura de aneurisma da
aorta abdominal.
V. ABDOME AGUDO VASCULAR
Sinais de alarme: dor súbita e recidivante, com despertar noturno, que
interrompe brincadeiras, acompanhada de choro, vômitos, sintomas
sistêmicos e alterações físicas; vômitos persistentes, em jato, biliosos
e concomitante à dor; evacuações com características de melena,
enterorragia ou colite.
Dor abdominal é queixa frequente em crianças e adolescentes, em geral
envolve condições autolimitadas, mas pode ser sintoma inicial de doenças
graves e emergências cirúrgicas (acidose metabólica, cetoacidose
diabética, pielonefrite aguda, pneumonia de base, púrpura de Henoch-
Schönlein, pancreatite aguda, gastrite aguda e porfiria). O pediatria deve
avaliar idade do paciente, exame físico, observação clínica e exame
complementar - em função da variação na resposta à dor, há dificuldade
da criança em descrever tipo de dor, sua localização e realizar o exame
físico do abdome.
O atendimento deve seguir a ordemabaixo:
1. priorizar estabilização respiratória e circulatória; 
2. identificação da necessidade de intervenção cirúrgica imediata.
ABDOME AGUDO NA INFÂNCIA
quadros cirúrgicos se apresentam com irritabilidade/letargia, recusa
alimentar, distensão abdominal, êmese biliosa e contínua e fezes com
sangue - por isso, deve-se centrar na sequência dos sintomas gerais e
na caracterização das fezes e dos vômitos.
na dúvida, deve-se realizar a internação hospitalar para observação
clínica com jejum por via oral e hidratação endovenosa.
USG abdominal pode confirmar intussuscepção intestinal ou má
rotação intestinal com volvo.
indicação cirúrgica é imediata na presença de dor localizada e sinais
evidentes de irritação peritoneal.
Lactentes: predominam gastroenterite aguda e infecção urinária.
Adolescentes: os diagnósticos mais comuns são apendicite e doenças da
pelve, além disso, a anamnese em meninas deve incluir padrão de ciclos
menstruais e atividade sexual.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Diagnóstico diferencial: DRGE e atresia duodenal.
Diagnóstico: ultrassonografia de abdome superior.
Tratamento: hidratação e correção dos distúrbios eletrolíticos devem
preceder o tratamento cirúrgico definitivo (piloromiotomia).
Condição em que há espessamento anormal da musculatura pilórica, tem
causa desconhecida e predomina em lactentes jovens (< 12 semanas),
apresenta êmese volumosa, não biliosa, pós-alimentar, com manutenção
do apetite e boa sucção - na evolução, pode ocorrer desidratação e
alcalose metabólica hipoclorêmica.
PRINCIPAIS ETIOLOGIAS
I. ESTENOSE HIPERTRÓFICA DE PILORO (EHP)
Sintomas: constipação intestinal crônica (escolares) - em lactentes, é
urgente, mais comum em lactentes (90% no 1o ano de vida), se
apresentam com êmese biliosa, recusa alimentar, palidez cutânea,
distensão abdominal e sinais de choque.
Exame complementar: radiografia de abdome mostra redução da
aeração de alça - nessa situação, a indicação cirúrgica deve ser
imediata, pelo risco de isquemia mesentérica maciça.
Ocorre quando o intestino tem orientação anormal dentro da cavidade
peritoneal durante o desenvolvimento embrionário, assim, o cólon
ascendente não se fixa do lado direito e há estreitamento da base do
mesentério, que predispõe à rotação do intestino.
I I. MÁ ROTAÇÃO INTESTINAL COM VOLVO
infecções virais precedentes e vacinação por rotavírus tem papel
patogênico no desencadeamento da doença.
Quadro clínico: cólica intermitente/ contínua, vômitos persistentes,
letargia e evacuações com sangue - a tríade clássica é dor abdominal,
fezes com sangue e massa abdominal palpável.
Diagnóstico: Rx de abdome mostra ausência ou diminuição de ar no
QSD, edema e deslocamento das alças intestinais para a região do
hipocôndrio esquerdo e ausência de ar em hipogástrio; USG; enema
baritado ou de ar ou enema guiado por ultrassonografia.
Principal causa de obstrução intestinal na faixa etária de 3 meses a 6 anos,
com pico de incidência entre 5 e 9 meses, consiste na invaginação de
porção proximal do intestino em um segmento adjacente distal, através da
válvula ileocecal, pode ser idiopática ou associada a lesão anatômica
(divertículo de Meckel, tumores benignos, linfoma e púrpura de Henoch-
Schönlein).
I I I. INTUSSUSCEPÇÃO INTESTINAL
LAYANE SILVA
cirurgia está indicada nos casos de insucesso na redução por enema,
presença de sinais de perfuração intestinal e peritonite, e choque.
85% dos traumas abdominais são fechados;
50% das lesões abdominais são causados por colisões de veículos -
outras causas incluem: lesões provocadas por atropelamentos, por
cinto de segurança e acidentes com veículo vs. bicicleta.
lesões por guidão de bicicleta tem alto risco de envolvimento de
víscera oca (duodeno) e pâncreas, e apresentação tardia (> 24 horas).
Exame físico: sinais de resistência à palpação abdominal, equimoses e
escoriações na parede do abdome, hematúria e baixa pressão sistólica
predizem lesão intra-abdominal - sinais clínicos localizados podem
estar ausentes nas situações de agitação, choque, distensão abdominal
e alterações de sensório, além disso, a PA pode estar normal na fase
inicial, mesmo com presença de sangramento em evolução.
deve-se promover a descompressão gástrica, realizar toque retal e
repetir o exame físico em pequenos intervalos no paciente em
observação clínica. 
Exames complementares: hematológico global, coagulograma,
amilase/lipase, aminotransferases e sedimento urinário.
Tratamento: tratamento conservador não cirúrgico e uso diagnóstico
da ultrassonografia dirigida para trauma (FAST) e da TC.
3a causa de morte traumática na infância, principal causa de não
reconhecimento de lesão no politraumatismo, responsável por 8% da
admissões em centros de trauma. A criança está mais vulnerável pois a
parede abdominal não oferece proteção, fígado e baço localizam-se em
posição anterior e baixa, o diafragma é horizontalizado, arcos costais são
cartilaginosos e elásticos e bexiga tem uma porção intra-abdominal.
Rx de abdome de paciente com
intussuscepção intestinal: edema e
deslocamento de alças para a
esquerda, ausência de ar em QSD e
em hipogástrio.
Radiografia simples de abdome de
paciente com apendicite aguda
mostrando presença de fecalito em
QID. 
em pacientes com < 4 anos, há sintomas de gastroenterite aguda, com
predomínio de vômitos e dor abdominal difusa.
Exames laboratoriais: leucograma, proteína C reativa e urina I podem
mostrar-se alterados ou normais.
Achados radiológicos: alça sentinela, presença de níveis hidroaéreos e
de massa em QID, apagamento do músculo psoas à direita e fecalito.
Exames complementares: USG de abdome e TC é indicada na apendicite
aguda e na suspeita de complicação pós-operatória (coleções e
obstrução por brida).
Causa mais comum de dor abdominal de origem cirúrgica em crianças e
adolescentes, causa dor periumbilical que migra para o QID do abdome,
associada a vômitos e febre - há taxas de perfuração de até 80% pela
dificuldade diagnóstica, além disso, há incapacidade de bloqueio da
perfuração decorrente das características do desenvolvimento do omento
tornando a peritonite um achado comum.
IV. APENDICITE AGUDA
Quadro clínico: descrita pela "regra de 2" (presente em 2% da
população, 2% com sintomas e 50% dos pacientes com < 2 anos), causa
sangramento indolor causado por mucosa gástrica ectópica, e
complicações como intussuscepção intestinal, perfuração e obstrução.
Diagnóstico: cintilografia.
Tratamento: ressecção cirúrgica.
Mais comum malformação congênita do TGI, é causado pela involução
incompleta do ducto onfalomesentérico, presente no íleo terminal.
V. DIVERTÍCULO DE MECKEL
Exame físico: inespecífico e os sinais de irritação peritoneal.
Diagnóstico: ultrassonografia com Doppler pode fornecer informações
sobre o fluxo sanguíneo.
Tratamento: laparotomia de emergência, mesmo havendo decorrido
longo intervalo entre o início dos sintomas e atendimento hospitalar.
Meninas na fase pré-puberal com dor abdominal súbita devem ser
avaliados quanto a distúrbios ovarianos (ruptura de cisto ou torção), cujo
padrão de dor é intermitente e recorrente, acompanhada de náuseas e
vômitos - deve ser rapidamente diagnosticada pois pode comprometer a
viabilidade do órgão (tempo máximo: 72 horas).
VI. TORÇÃO DE OVÁRIO
Quadro clínico: inchaço na região inguinal, eritema, dor à manipulação,
associada a sinais de obstrução intestinal (vômitos e distensão).
Diagnóstico: ultrassonografia.
Diagnóstico diferencial: hidrocele, que pode ser feito pela técnica de
transluminação (negativa na hérnia e positiva na hidrocele).
Tratamento: sedação/analgesia, seguida de redução com pressão
manual e firme da massa inguinal - a cirurgia é eletiva.
Emergência que ocorre 6 vezes mais em meninos, principalmente os
prematuros, sendo maior o risco nos primeiros 6 meses e raramente
ocorre após 8 anos.
VII. HÉRNIA ENCARCERADA
Em meninas, o achado de tumoração de 1-2 cm, móvel, indolor e não
redutível nessa região é considerado diagnóstico de herniação de ovário.
VIII. TRAUMA ABDOMINAL
- FAST + em paciente
estável:realização de
TC para classificação
da lesão.
- FAST + em paciente
instável: encaminhar
ao centro cirúrgico.
- FAST - em pacientes
com baixa
probabilidade de lesão
de órgão interno: evita
TC desnecessária.TC de abdome demonstrando lesão esplênica.
Trauma esplênico: repouso do paciente, exame físico frequente,
monitoração dos níveis hematimétricos e supervisão atenta da equipe
cirúrgica - preservação do baço evita a síndrome séptica pós-
esplenectomia, por isso a única indicação de esplenectomia é na
ruptura completa do baço (grau 5) e/ou instabilidade hemodinâmica.
Lesão hepática por trauma: ocorre nas situações de atropelamento,
colisão de veículos, quedas, acidentes com bicicleta e maus-tratos.
Lesões renais por trauma: presente nas colisões de veículos e quedas de
grandes alturas com trauma de dorso, predominam contusões
parenquimatosas (60-90%), que não requerem intervenção cirúrgica,
pode haver perda de função nas lesões extensas (fragmentação e lesão
vascular), com hidronefrose ou atrofia - o seguimento deve ser feito
por 2 anos após o trauma, com monitoração da PA e função renal.
Trauma abdominal fechado: tratamento conservador não cirúrgico, mas
só pode ser adotado se houver necessidade de transfusão de < 40% do
volume sanguíneo, taxa de hemoglobina > 7 g%, estabilidade dos
parâmetros hemodinâmicos e ausência de sinais de peritonite.
LESÃO DE VÍSCERA OCA: resultado de desaceleração observada nas
lesões por cinto de segurança, guidão de bicicleta, atropelamento e maus-
tratos, TC pode estar normal e suspeita clínica ocorre na presença de
peritonite - a região mais acometida é o duodeno (25%) e raramente a
lesão é isolada, coexistindo lesões de pâncreas e fígado, a primeira pode
evoluir com formação de pseudocisto, de apresentação tardia.
LESÃO DE VÍSCERA SÓLIDA: acomete principalmente o baço, causando
dor no ombro esquerdo (sinal de Kehr), irritação peritoneal no QSE do
abdome e hipotensão - Rx mostra bolha gástrica desviada medialmente.
constipação é a maior causa de dor abdominal na infância.
CONCLUSÃO: a dor abdominal aguda em crianças e adolescentes deve ser
conduzida com a distinção entre causas clínicas e cirúrgicas deve ser orientada
pelo conjunto dos sintomas, do exame físico e dos achados laboratoriais, que deve
guiar a solicitação dos exames de imagem (USG e TC - padrão-ouro para
diagnóstico de lesão traumática abdominal).
Causas clínicas: pneumonia, acidose metabólica, púrpura de Henoch-Schönlein,
cetoacidose diabética.
Causa cirúrgicas: EHP, apendicite aguda, volvo e má rotação intestinal.
Sinais de alarme: dor súbita e recidivante, com despertar noturno, que interrompe
brincadeiras, acompanhada de choro, vômitos, sintomas sistêmicos e alterações
físicas.
A P E N D I C I T E A G U D A
Causa mais frequente de abdome agudo cirúrgico da criança, ocorrem em
qualquer faixa etária, mas são mais frequentes a partir da idade escolar,
até a maturidade, sendo mais incidente no sexo masculino.
O diagnóstico é essencialmente clínico, assim, em caso de dúvida, deve-se
internar o paciente e reavaliá‐lo periodicamente por até 12 a 18 horas. 
A principal causa etiopatogênica é a obstrução da luz apendicular por
fecalito (20% dos casos) ou hiperplasia linfoide intramural, seguida de
proliferação bacteriana distal (em órgão em fundo cego), eventualmente
pode ser determinada por um semente ou verme (Ascaris lumbricoidis). Há
4 fases evolutivas do processo: edematosa, flegmonosa, gangrenosa e
perfurada, as 2 primeiras se desenvolvem em 24-36 horas (apendicites em
fase inicial - não complicadas) e as outras aparecem após 2-3 dias
(apendicites em fase avançadas - complicadas).
ETIOPATOGENIA
sintomas clássicos de AA aparecem em 50% dos casos.
Exame físico: fácies de sofrimento e postura do paciente, quieto, sem
muita mobilidade (a movimentação desencadeia dor pela irritação
peritoneal), febre de pequena intensidade e quadro de irritação
peritoneal (sinais de Blumberg - descompressão brusca dolorosa na
FID; sinal de Rovsing - compressão retrógrada da porção descendente
do colo que desencadeia dor na FI contralateral), dor intensa na FID à
percussão da parede abdominal (peritonite). Com progressão do
quadro, a peritonite torna-se generalizada, aumenta febre e o paciente
pode evoluir para choque séptico (7-10 dias).
inquerir se, no trajeto para o consultório/hospital, a criança referia
dor quando o veículo passava por irregularidade do terreno.
iniciar manobras palpatórias longe do ponto apendicular.
toque retal pode evidenciar dor na cavidade pélvica à direita e, em
meninas, abaulamento da escavação retouterina (fundo de saco de
Douglas), quando há coleção purulenta nesse local.
FASE INICIAL: há tríade sintomática caracterizada por dor periumbilical,
febre moderada e anorexia, assim, a dor migra para FID, febre moderada
(< 38oC), elevando-se > 38,5oC em quadros de peritonite franca
(questionar diagnóstico de apendicite em casos iniciais com febre
elevada), anorexia deve-se desconfiar de apendicite em criança com
desejo de se alimentar.
DIAGNÓSTICO
30% dos casos, o apêndice tem situação pélvica (sintomas urinários) e coleções
na escavação retouterina que, por irritarem o reto, podem determinar diarreia.
5% dos casos, o apêndice é retrocecal, causa dor lateroposterior ou lombar.
em portadores de vício de rotação intestinal, o apêndice cecal ocupa posição
anômala na cavidade abdominal, e a localização da dor acompanha a anatomia.
em recém‐nascidos com AA, deve‐se excluir a possibilidade de doença de
Hirschsprung associada.
crianças jovens (< 2 anos) possuem omento curto e não bloqueiam quadros
infecciosos intraperitoneais - nesses pacientes, a AA evolui mais rapidamente
para peritonite generalizada.
SITUAÇÕES PECULIARES
Revela leucocitose moderada (até 15.000/mL) e desvio à esquerda dos
neutrófilos - valores maiores sugerem apendicites complicadas, já
resultados normais indicam AA (< 10% dos casos evoluem com hemograma
normal) - a aplicação do exame está no acompanhamento dos casos de
evolução desfavorável.
I. HEMOGRAMA
EXAMES LABORATORIAIS E IMAGENOLÓGICOS
Geralmente aumentada, pouco útil no diagnóstico, usada na análise
evolutiva dos casos complicados.
I I. PROTEÍNA C REATIVA
Os achados mais importantes são: apêndice não compressível, diâmetro
anteroposterior ≤ 7 mm, presença de líquido na cavidade peritoneal e
hiperecogenicidade periapendicular.
I I I. ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOME
Realizada em decúbito dorsal e posição ortostática, útil para auxiliar no
diagnóstico das AA na ausência de ultrassonografia, seus principais
achados são: íleo paralítico regional e alça sentinela na FID, escoliose
antálgica com concavidade à direita e apagamento das imagens do psoas e
da linha pré‐peritoneal, também à direita.
IV. RADIOGRAFIA SIMPLES DE ABDOME
Utilizada em situações excepcionais em casos suspeitos de AA pela grande
quantidade de irradiação inerente ao processo.
V. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO ABDOME
LAYANE SILVA
INFECÇÕES A DISTÂNCIA (adenite mesentérica): tonsilite, pneumonia,
particularmente de base D, meningite, e otite média aguda.
AFECÇÕES DO TRATO DIGESTIVO, ÓRGÃOS ANEXOS E DO PERITÔNIO:
gastroenterocolite aguda, doença de Crohn, diverticulite de Meckel, 
 torção de cisto epiploico, colecistite, outros casos de peritonite,
pancreatite, e hepatite.
MENARCA E AFECÇÕES DO TRATO GENITURINÁRIO (particularmente
quando localizadas à direita): infecção do trato urinário, calculose
ureteral ou renal, pielonefrite, torção de tumor de ovário, torção de
testículo criptorquídico, anexite, gestação ectópica, e rotura de cisto
ovariano;
NEOPLASIAS MALIGNAS: linfoma não Hodgkin, tumor de Wilms D roto, e
tiflite leucêmica.
OUTRAS AFECÇÕES: púrpura de Henoch‐Schönlein, anemia falciforme,
psoíte, porfiria, e doença de Kawasaki.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CONDUTA
procura‐se cobrir os germes mais prevalentes Gram‐negativos (E. coli
e Klebsiella), anaeróbicos e o Enterococcus.
continua‐se com o esquema antibiótico até que o paciente permaneça
24 horas afebril, quando é dada alta hospitalar,sem prescrição de
antibióticos para tratamento domiciliar.
Outros esquemas: ceftriaxona + metronidazol ou monoterapia com
cefotaxima.
Iniciar com amicacina, uma vez realizado o diagnóstico de AA, a depender
dos achados cirúrgicos, acrescenta-se metronidazol (fase flegmonosa, com
pus na cavidade) ou metronidazol + amoxicilina com clavulanato (fase
gangrenosa ou perfurada).
I. USO DE ANTIBIÓTICOS
Apendicectomia não é cirurgia de emergência e que atrasos de 12-18 horas
não pioram o prognóstico do paciente, assim, há tempo suficiente para
preparo pré‐operatório adequado e, se as condições forem adequadas,
indica‐se a cirurgia tão precoce quanto possível, a fim de se eliminar, o
quanto antes, a dor e desconforto do paciente.
I I. APENDICECTOMIA (CIRURGIA DE EMERGÊNCIA)
crianças com AA edematosa podem receber alta em 24 a 36 horas.
cirurgia aberta pode ser realizada com incisões menores e mais
estéticas.
A cirurgia laparoscópica (CL) tem como vantagem menor tempo de
hospitalização, estética e facilidade da cirurgia em obesos, ainda que
apresente maior custo, já o tempo de hospitalização depende muito da
fase em que o paciente é operado.
I I I. CIRURGIA CONVENCIONAL (ABERTA) OU LAPAROSCÓPICA
Em determinados casos de AA, tratar o paciente com antibióticos e operá-
lo 8 semanas depois, mas não foi demonstrada qualquer vantagem nessa
abordagem em relação a apendicectomia inicial.
IV. APENDICECTOMIA RETARDADA
REALIMENTAÇÃO: realimenta‐se a criança logo que as condições clínicas
permitam, nos casos não complicados, cerca de 12 horas após a cirurgia -
não se usa sonda gástrica, a menos que existam vômitos biliosos.
MOBILIZAÇÃO PRECOCE: inicialmente sentando‐se o paciente na
poltrona e estimulando sua ida ao banheiro, quando necessário - no dia
seguinte, a criança é orientada à deambulação - essa movimentação é útil
para retomada das funções intestinais.
V. PÓS-OPERATÓRIO
abscesso na cicatriz: tem resolução (espontânea ou cirúrgica) no 4o ou
5o dia de pós‐operatório;
abscesso intraperitoneal: condiciona quadros febris prolongados, mas
cedem à reformulação da antibioticoterapia, não havendo necessidade
de precipitação em se indicar reoperação ou punção guiada por exame
de imagem, especialmente se o estado geral do paciente for bom;
íleo paralítico prolongado;
fístula entérica: cede com medidas de suporte nutricional;
sepse (raramente): pode evoluir para óbito;
obstrução por bridas (tardiamente);
infertilidade em meninas: controverso.
COMPLICAÇÕES
Ê M E S E / V Ô M I T O
LAYANE SILVA
Meio pelo qual o TGI superior se livra do seu conteúdo, quando uma parte
do trato superior é excessivamente irritada, hiperdistendida ou
hiperexcitada, assim, a distensão excessiva ou a irritação do duodeno é
estímulo especialmente forte para o vômito. Os sinais sensoriais que
iniciam o vômito se originam da faringe, esôfago, estômago e partes
superiores do intestino delgado, posteriormente, os impulsos nervosos
são transmitidos por fibras nervosas aferentes vagais e simpáticas para
múltiplos núcleos distribuídos no tronco cerebral, principalmente o centro
do vômito. Deste, os impulsos motores que causam vômitos são
transmitidos pelos 5o, 7o, 9o, 10o e 12o nervos cranianos para o TGI
superior, pelos nervos vagais e simpáticos para regiões mais distais do
trato, e pelos nervos espinais para diafragma e músculos abdominais.
ZONA DE DISPARO DOS QUIMIORRECEPTORES NO BULBO (início dos
vômitos por fármacos ou cinetose): vômitos podem ser causados por
sinais nervosos que se originam na zona de disparo de quimiorreceptores,
que e localiza na área postrema das paredes laterais do IV ventrículo, na
qual a estimulação elétrica pode iniciar os vômitos. A administração de
certos fármacos (apomorfina, morfina e derivados de digitálicos) pode
estimular diretamente essa zona e iniciar o vômito, ademais, mudanças
rápidas na direção ou ritmo dos movimentos corporais podem fazer com
que certas pessoas vomitem. Nesse caso, o movimento estimula
receptores, no labirinto vestibular do ouvido interno, e daí os impulsos
são transmitidos por via dos núcleos vestibulares do tronco cerebral para
o cerebelo e desse para a zona de disparo dos quimiorreceptores e, por fim,
para o centro do vômito, causando o vômito.
ANTIPERISTALTISMO (prelúdio do vômito): ocorre nos primeiros estágios
da irritação gastrointestinal excessiva ou hiperdistensão minutos antes
dos vômitos, consiste em peristaltismo para cima no TGI, que pode se
iniciar no íleo, e a onda antiperistáltica viaja em direção oral a 2-3 cm/s,
de forma a empurrar grande parte do conteúdo do intestino delgado
inferior de volta ao duodeno e estômago em 3-5 minutos. À medida que as
partes superiores do TGI são hiperdistendidas tem-se o fator excitatório
que inicia o ato do vômito, assim, no início do vômito, há fortes
contrações no duodeno e estômago e relaxamento parcial do esfíncter
esofagogástrico, o que permite o movimento do vômito do estômago para
o esôfago, então, o ato de vomitar, envolvendo os músculos abdominais,
ocorre e expele o vômito para o exterior.
ATO DO VÔMITO: quando o centro do vômito é suficientemente
estimulado há o vômito, cujos primeiros efeitos são: (1) respiração
profunda; (2) elevação do osso hioide e da laringe para abertura do
esfíncter esofágico superior; (3) fechamento da glote para impedir fluxo
de vômito para pulmões; e (4) elevação do palato mole para fechar as
narinas posteriores. Em seguida, há forte contração do diafragma e
contração simultânea dos músculos da parede abdominal, que comprime o
estômago entre o diafragma e músculos abdominais, elevando a pressão
intragástrica a alto nível, por fim, o esfíncter esofágico inferior se relaxa
completamente, expulsando o conteúdo gástrico para o esôfago.
ATO DE VOMITAR: decorre da ação de compressão dos músculos do abdome,
associada à contração simultânea da parede gástrica e abertura dos esfíncteres
esofágicos, com expulsão do conteúdo gástrico.