Cirurgia Ortognatica

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Noções sobre cirurgia ortognática 
 
 
Nessa segunda etapa, na verdade vamos fazer a 
cirurgia do paciente, só que vamos fazer ou no raio 
x, ou no modelo de gesso, ou como fazemos hoje no 
app. Apartir daqui a gente gera ou fabrica 
(divaisses?), que vamos utilizar na cirurgia do 
paciente e com isso ganhamos tempo e deixamos a 
cirurgia do paciente mais assertiva possível. 
 
 
 
 
 
ETAPA 1: DIAGNÓSTICO DAS ANOMALIAS MAXILO-MANDIBULARES 
• Identificas as características faciais positivas e negativas e determinar como a oclusão será 
corrigida para alcançar um equilíbrio facial (estética) – portanto o raciocínio é reverso, ele vem 
da face para oclusão. 
• A oclusão indica o problema, mas a face é quem indica como tratar a oclusão – esse é o 
raciocínio, as partes moles é quem vão dizer como a oclusão vai ser tratada. 
 
GUIA DO TRATAMENTO 
1. Solução das principais queixas do paciente 
2. Musculatura e ATM saudáveis 
3. Equilíbrio facial - estética 
4. Oclusão funcional e estática correta – oclusão fechada e funcional 
5. Saúde periodontal – e estética gengival 
6. Estabilidade das mudanças dentárias, esqueléticas e de crescimento 
7. Manutenção ou aumento da via respiratória – isso só consegue na odontologia atual, como fazia 
antigamente com modelo de gesso não tinha como 
 
Pergunta: essa questão do item 6 sobre a estabilidade das mudanças dentárias, o senhor falou 
que há casos que podemos fazer o tratamento primeiro e a parte ortodôntica depois. Mas em 
relação a esperar o paciente crescer até certa idade para fazer a cirurgia ainda é um consenso, 
ou vale a pena esperar precocemente? Vale a pena operar precocemente, mas o que é precoce 
depende de alguns parâmetros. Mas não precisamos esperar o paciente piorar para poder tratar o 
paciente. Agora, isso são bases fundamentais do tratamento que já são utilizadas em alguns países, 
mas em outros ainda está em implantação. 
Pergunta: Mas nesse caso de uma abordagem precoce acontecer, como fazer para evitar dano 
aos centros de crescimento da criança? Na verdade, o crescimento da maxila vai terminar antes da 
mandíbula, e não operamos os côndilos do paciente, realizamos ela na mandíbula. Então, teoricamente 
não vai interferir e ela continua a crescer. Mas há a necessidade de haver uma sequência/um 
ordenamento desse tratamento. Ex. um paciente que tem 10 anos e a maxila dele tem uma 
discrepância de 3mm da mandíbula, quando ele chegar aos 15 anos por xemplo, essa discrepância vai 
aumentar para 8mm, e então aumentando de acordo com a idade vai aumentanto o que fica mais difícil 
tratar pois a situação vai piorando. Mas o que é precoce depende de cada caso e o fato é que não 
precisamos esperar piorar para poder realizar o manejo do tratamento, mas que devemos definir o 
momento certo desde que se tenha um crescimento controlado do paciente, será muito melhor. 
Quando mais tempo ele passa com a discrepância, vai ter nenhum benefício para ele. Acaba 
compensando qualquer revés que possa ter. 
 
DIAGNÓSTICO DAS DEFORMIDADES FACIAIS 
• Anamnese 
• Exame físico e análise facial 
• Estudo dos modelos 
• Análise cefalométrica óssea 
• Análise cefalométrica dos tecidos moles 
 
O autor Willian Arnet fez a diferença no tratamento. Os conceitos que 
ele introduziu das linhas, do uso da vertical verdadeira, do 
posicionamento do lábio em relação à linha vertical verdadeira, o que 
é a posição correta do lábio superior para o lábio inferior, como você 
pode chegar a isso através de rotações do plano oclusal foram 
conceitos que mudaram drasticamente e vem mudando a maneira 
com que a gente percebe opera o paciente. 
 
Esses são os modelos em gesso que é a realidade das residências no 
Brasil, então quem vai fazer buco ainda vai trabalhar com eles, mas no 
dia a dia do mercado ele já não vale mais a pena 
 
 
Pedimos radiografias panorâmicas e de 
perfil para avaliar o crescimento do paciente. 
 
 
 
 
 
Pedimos os traçados cefalométricos, mas que hoje em dia é mais para 
documentação e ficar no plano, pois o impacto no tratamento não usa mais. A gente 
começava com Mcnamara, dele usávamos padrões de posicionamentos e realizava 
uma estimativa do que ia ser de tecido mole do paciente. Mas hoje em dia só se usa 
para ter uma análise facial para dizer que se existe um prognatismo ou retrognatismo 
maxilar ou mandibular. 
 
O que fazemos hoje é o planejamento #D usando softwares como o 
DOLPHIN ou NEMOTEC. Ele usa o NEMOTEC, que mostra como o 
paciente se encontra até o resultado final. Mas eles ainda não 
conseguem trabalhar com edema e nem com a colocação do tecido 
mole, então a estimativa de onde vai ficar o lábio superior e inferior, ou 
a extensão dele e o quanto se vai ganhar de labio, ele aind anão 
consegue prevê. 
Vemos uma posição completamente diferente da primeira para a ultima 
imagem, observamos as vias aéreas onde o valor daria acima de 9 ou 
10, ou em alguns parâmetros superiores e inferiores serem acima de 11, 12 e 13. Então, quando saímos dessa 
situação peimeira para a ultima, a via aérea abre, coisa que no tratamento ortodôntico não muda nada dela, você 
muda os dentes. Obvio que falando no geral, pois há tecnicas de expansão da maxila que existe mudança do 
padrão respiratório do paciente, mas estou falando da base que é a movimentação dentária. 
 
Outra coisa, é que podemos fazer prototipagem, e hoje em dia já realizamos os 
guias cirúrgicos por impressão 3D. 
 
 
 
SEQUÊNCIA DE CONDUÇÃO DO PACIENTE 
 
Normalmente ele procura o ortodontista que avalia a queixa principal, 
faz o exame clínico e docimentação, em que o paciente é informado da 
existência e necessidade da cirurgia ortognática e depois ele é 
encaminhado ao CBMF para uma consulta e então fazer o preparo 
ortocirúrgico. A ortodontia visando a cirurgia é diferente da ortodontia 
visando a camuflagem ortodontica. 
 
 
Uma outra situação é quando o paciente procura o CBMF, que vê a 
queixa principal, explica qual é a deformidade, explica noções de 
cirurgia, riscos e custos e então encaminha esse paciente para o 
ortodontista. 
 
QUANDO O PACIENTE ESTÁ PRONTO? 
• Inclinação do ICS 
• Inclinação do ICE 
• Análise dinâmica da oclusão final 
 
Quando os incisivos centrais superiores e inferiores estão bem posicionados nas suas bases ósseas e com suas 
inclinação adequadas. E vemos uma análise dinâmica da oclusão final, sobre aquela coisa básicas de termos 3 
pontos de apoio na parte posterior e anterior para fazer a oclusão do paciente. 
 
COMO O PACIENTE DEVE ESTAR PARA SER ENCAMINHADO? 
• Fios retangulares por 30 dias 
• Molares bandados 
• Esporões 
 
Esses esporões podem estar montados no fio no brácket. É um fio 
retangular e grosso. E os molares bandados. 
 
 
ETAPAS DO TRATAMENTO 
 
ETAPA 2: PLANEJAMENTO PRÉ-CIRÚRGICO 
• Traçado predictivo 
• Cirurgia de modelos 
Então, antigamente, a gente partia do osso para a face. Ou depois de 
Arnet, se passsou a trazer da face para o osso. Mas a primeira cirurgia 
que se fazia era na radiografia, se pedia uma radiografia cefalométrica 
de perfil do paciente e com papel vegetal, desenhava os pontos 
cefalométeicos e se fazia a mudança da posição desses pontos seguindo 
padões já estabelecidos. 
 
OBJETIVO DO TRAÇADO PREDITIVO 
1. Traçar e definir as opções cirúrgicas – e trazer isso para os 
modelos depois 
2. Quantificar os movimentos cirúrgicos 
3. Avaliar a viabilidade da cirurgia 
4. Predizer as alterações dos tecidos moles avaliano a estética 
5. Analizar as alterações em vias aéreas superiores 
6. Atuar como meio de comunicação com o ortodontista e do paciente 
O traçado preditivo era realizado em perfil e em norma frontal, desenhava os ponto 
craniométicos por cores determinadas, ex.: azul para o inicial e vermelho para o 
final. 
1. Transferir os dados do paciente para o papel 
2. Transferir os dados do segmento a ser movimentado – desenhava a 
ostectomia, ex.: a ostectomia lefort I com um degrau, como na imagem. 
Depois desenhava a sagital ou uma vertical e então tínhamos uma ideia de 
comoia ficar o mento do paciente. 
 
Observe na imagem em que ilustra o vermelho como o incial e o azul é o final. O tipo de ontectomia ilustrada é a 
sagital. Dava pra saber quantos milímetros a mandíbula ia descer e rodar e como seria a mudança do plano 
oclusal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
E então, via que seria de plano de oclusal e ia para a cirurgia dos modelos. 
 
CIRURGIA DOS MODELOS 
Então, operava primeiro o paciente na radiografia e vinha para a cirurga 
nos modelos. 
1. Planejar e quantificar as movimentações cirúrgicas 
2. Planejar a oclusão 
3. Confeccionar os guias cirúrgicos 
4. Comunicação com ortodontistas, pacientes e familiares 
 
 
SEQUÊNCIA DA CIRURGIA DOS MODELOS 
1. Molda o paciente – Então trazemos isso para o modelo. 
Moldava maxila e mandíbula do paciente, coloca gesso 
especial. 
2. Realiza o registro inter-oclusal – e com a placa de cera, 
registrava a mordida do paciente. 
3. Montagem em arco facial 
4. Montagem do arco facial ao articulador semi-ajustável – 
então tira o registro do paciente e transfere para o ASA, 
que não é a melhor opção do mundo, tanto é que muitos 
profissionais preferiam usar os articuladores totalmente ajustáveis, 
devido o ângulo de bennet e posicionamento do côndilo, pois são 
pacientes que tem deformidades craniofaciais e então eles não 
seguem o que é normal nem de inclinação e nem de altura que você vai 
posicionar esse modelo e nem o que é normal de posicionamento da 
mandíbula, mas era o que tinha na época. 
5. Montagem e medição na plataforma de Herics – A imagem mostra 
plataforma de Herics, onde a gente fazia as medidas que era um 
paquímetro montado em uma base super pesada de granito ou 
mármore. O modelo de gesso era montado nele e se tirava as 
medições, qual o posicionamento posterior, posição transversal. 
6. Montava novamente no articulador 
7. Confecção da guia – após voltar para o articulador, ia para a 
confecção da guia. A oclusal do paciente vau mudar várias 
vezes durante a cirurgia, então quando eu começar a fazer os 
cortes eu preciso de um guia que faça essa transição de uma 
oclusão temporária para uma oclusão definitiva a partir dos 
cortes que a gente faz. 
Outra característica muito grande dessa época também, é que o fato da cirurgia era feita 
exclusivamente começando pela maxila pois não tem como começar pela mandíbula com esse tipo e 
articulador, era mais difícil e o padrão era sempre começar pela maxila 
e você achava o plano em que ia ficar a mandíbula do paciente. 
 
8. Fazia cortes/segmentos a serem removidos, se via quanto andava na região dos molares para 
frente existia toda uma marcação. 
 
 
 
A imagem ilustra o inicial do modelo e o final, que você via a distância 
entre um e outro, o quanto pe que ele andou dentro do seu 
planejamento. 
 
 
9. Guia cirúrgico final – aqui vemos o 
modelo com o guia cirúrgico final já montado. Sabemos que é o guia final 
pois a maxila e mandíbula já foram operados. 
 
 
 
Existe os guias cirúrgicos, que é o que faz o registro e a evolução dessa 
oclusão que vai mudando durante a cirurgia. 
 
 
 
 
PLANEJAMENTO ATUAL 
Hoje em dia é isso que temos atualmente em planejamento. A gente utikiza 
a tomografia do paciente, que conseguimos ver as vias aéreas, o 
escaneamento do modleo e temos a fotogradfia e escaneada da oclusão do 
paciente e da face dele. 
 
 
 
E todas essas informações são jogadas dentro do programa. E dentro do 
programa a gente realiza tudo que vimos até agora, cirurgia no gesso, de 
radiografia e nele conseguimos reproduzir todos os movimentos que vocês 
imaginarem. 
 
• Temos a primeira imagem que é a posição inicial 
• A segunda imagem é a intermediaria, já com o guia cirurgico 
intermediario, pois iniciou na mandibula, fez o corte sargital da 
mandibula, fez o posicionamento da mandibula ai já coloca o guia e 
já faz a fixação. 
• Na terceira imagem é mostrando o terceiro passo que é operar a maxila e posicionar a maxila 
em relação a essa mandibula. 
 
 
Explicando imagem de planejamento: 
• Tendo todo o planejamento, tudo na posição, tudo previsível, 
checado e transferível. 
• Temos a situação verde que é a inicial e a situação vermelha 
que é a final. 
• Pode ver o quanto o plano rodou, ele desceu mais em posterior 
do que em anterior, a gente consegue ver o quanto a região de 
molar anda, o quanto a espinha nasal andou. 
• Aqui, por exemplo, a maxila vai descer 1mm e vai avançar 
5,86mm, é muito preciso o tratamento. 
• Tudo que você viu de gesso, de medida, de paquímetro, bota 
tudo no computador e vai fazendo a cirurgia do paciente baseado no que você já tem de 
planejamento para aquele paciente. 
 
Explicando imagem de planejamento: 
• Na mandíbula temos a mesma coisa, você consegue ver o impacto de 
cada um ou a correção do paciente, se você tirar uma linha ai vai ver 
que tudo está dentro das bases, desvio que tem de linha média, tudo 
isso vai ta bem posicionado. 
• Tem o total da movimentação que vai ter do paciente, mas dentro da 
perspectiva inversa, você começa no tecido mole e volta para parte de 
óssea. 
 
 
 
ETAPA 3: CIRURGIA 
TECNICAS CIRURGICA ORTOGNÁTICA 
 
MAXILA: 
Temos a técnica cirurgicamente assistida da maxila, para uma 
discrepância transversal maior que 5mm. 
Le Fort I como sendo a carro chefe da cirurgia maxilar é a que mais usa 
a osteotomia Le Fort I 
 
MANDIBULA: sendo a técnica sagital. 
 
COMBINADA: aqui é maxila, mandíbula e mento, é a que maios se faz. 
 
 
 Na Maxila: 
 
Temos expansão maxilar para paciente que tem a maxila atresica, a 
gente faz corte na maxila. Existem 2 técnicas diferente que se pode 
fazer isso. 
1- Faz a disjunção 
2- Não faz a disjunção completa ou só auxilia nessa disjunção 
 
 
 
Na primeira imagem mostrando a colocação do aparelho, do disjuntor que 
vai fazer a expansão da maxila (Ray ou Hyrax). Na segunda imagem 
mostrando a técnica, fazendo a disjunção dos pilares. 
Nessa imagem mostrando fazendo a expansão na região anterior. 
Depois de fazer os cortes vai expandir totalmente o Ray e o Hyrax do 
paciente, se ele é mucosuportado ou se ele é dentosuportado, vai expandir ele todo e depois você vai 
ver o quanto corrigiu essa discrepância transversal. 
 
A cirurgia nesse ponto ela é fundamental! 
Se você não tiver o auxilio da cirurgia o que você vai 
fazer em uma expansão de um paciente adulto, onde 
esse paciente está fora de crescimento, é dar um “Tip”, 
ou seja, é você defletir o molar para vestibular, para 
quando tiver o aparelho ele vai fazer o efeito de mola, voltando para a 
posição que tava antes. Então, a expansão cirurgicamente assistida da 
maxila é importante, principalmente para paciente limite, mas hoje 
acontece de se fazer pouco caso de expansão porque você consegue 
resolver casos de discrepância transversal fazendo a segmentação da 
maxila, ai você consegue corrigir todo o problema do paciente sem ele 
passar pelo período de expansão. 
 
 
Teoricamente, o que é que você faz? 
• Ou você expande o paciente e depois opera, consequentemente uma maxila já sequelada 
• Ou você segue o paciente nivelando o que ele tem, alinhando e nivelando os dentes e faz a 
segmentação da maxila no procedimento. 
 Agora é obvio que se for uma movimentação transversal muito grande, não posso correr o risco de 
necrosar o palato do paciente e nem fazer uma ferida no palato, então vou ter que expandir ele antes de 
fazer a cirurgia definitiva, primeiro vai ter que expandir para depois fazer, mas a maioria dos casos 
consegue expandir durante a própria cirurgia. 
 
Aqui na imagem tem uma idéia do quando expandiu, a gente tinha 
nessa primeira imagem mostrando a distância entres os incisivos 
centrais superiores e na segunda imagem mostrando o quanto 
expandiu nos incisivos centrais superiores. Vejam o posicionamento 
do canino como ficou, então é um artifício muito bom a questão da 
expansão cirurgicamente assistida de maxila. 
No tratamento você coloca a resina e trava ele, ai você tem o espaço 
para o ortodontista trabalhar. 
 
 
Osteotomia LeFort I 
 
Faz o corte na maxila e a partir desse corte vai fazer o 
reposicionamento dessa maxila. 
Na radiografia da imagem mostrando que a maxila vai descer na 
parte anterior e intruir (subir) na posterior e mandíbula vai fazer 
esse alto giro encaixando no posicionamento normal do paciente. 
 
 
Imagem mostrando o modelo de gesso e os cortes de como foi feito com 
“Sela”, com “Fenestração no seio”, feito o corte em maxila (Fala um nome 
em inglês tipo Dawyfreto) e depois reposicionando e fixando com as placa e 
parafusos. 
 
 
 
 
 
Osteotomia Sagital 
 
No caso da imagem a mandíbula da paciente é muito protruida, justamente uma protrusão mandibular 
grande. 
Foi Feita a cirurgia, teve elaboração do modelo, fazendo guias. A terceira imagem mostrando o corte 
sargital. 
 
 
 
 
Cirurgia Combinada: 
 
Esse tipo é mais realizado. Nesse caso pode ver que o canino do lado 
direito é mais baixo do que o do lado esquerdo, tem um “in on” grande, 
a maxila ta girada para esquerda, ver uma discrepância considerável 
entre maxila e mandíbula. A linha média não chega a bater, pois a 
maxila é totalmente desviada. 
 
Foi feito um trajado projetivo, isso era feito bastante antigamente. 
Foi feito um modelo em gesso, que permite ver um posicionamento dos dentes bem posicionados, com 
uma curva, tanto em maxila como em mandíbula. 
Foi feito arco facial, cirurgia de modelo, seguido da cirurgia em maxila e depois em mandíbula, foram 
feitos cortes sagitais, cortes com cerra na maxila e a fixação com placas e parafusos. 
Por ultimo um exame de imagem do resultado final, com fixação em 3 pontos, essa fixação ela pode 
variar e ser em linha ou em 3 pontos. 
O resultado na radiografia foi bastante favorável, paciente consegue fechar os lábios que antes não 
conseguia, passou a ter um contorno muito aceitável da parte mandibular, com preenchimento da região 
nasio-geniana, sorriso expondo o necessário de gengiva. Uma oclusão relativamente satisfatória. 
 
 
 
 
 
 
 
 
PERGUNTAS PÓS-AULA 
Pergunta: Na aula foi falado de ortodontia e ortognática para tratamento de DTM não vai resolver em caso 
nenhum. Mesmo em caso pequeno de DVO, para garantir que a relação centrica com o côndilo fique normal, 
nessa situação a ortodontia consegue ajudar? 
Resposta: Não! O problema da DTM muscular não é resolvido com a ortodontia e nem o deslocamento. O 
transtorno da articulação ele se divide em desarranjo interno que é o deslocamento interior do disco e 
osteoartrite e fraturas e tumores da articulação e questão da hipermobilidade mandibular, quando ele luxa a 
mandíbula varias vezes, para nenhuma dessas situações a ortodontia vai servir. 
Quando eu falo que a ortodontia não vai servir é no aspecto uni modal, ou seja, usar uma coisa só para resolver o 
problema daquele paciente, nem a cirurgia ela é uni modal, o tratamento do paciente é multi modal, são varias 
terapias que usa para poder tratar o paciente, mas essa sobre valorização ou sobre estimativa da oclusão isso não 
existe. 
Outra coisa, aparelho doi, ele aperta os dentes, então é dificil você botar aparelho em um paciente que já tá com 
disfunção têmporo-mandibular, dentro da lista de problema o ideal é controlar a dor do paciente, ver as queixas 
dele, qual o componente que está sendo afetado, se é um componente neurologico, muscular ou articular e a 
partir daí fazer o plano de tratamento. 
O tratamento ortodôntico é importante, pois é fundamentar ter um bom posicionamento dos dentes, tudo é 
importante para o tratamento final do paciente e abordagem completa do paciente.