Prótese parcial removível

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PPR – AULA 1 
É importante a gente entender que toda vez que vamos realizar uma prótese, não temos a pretensão, qualquer seja ela, devolver novamente a função plena do dente natural, não conseguimos isso. Nós conseguimos chegar perto em algumas situações e em outras bem distantes. O que vocês acham que um paciente da prótese total recupera da sua eficiência mastigatória original (se ele fosse um paciente dentado)? Se o paciente tivesse um bom rebordo, uma boa adaptação, um prognóstico favorável... 
Um paciente que usa uma prótese total convencional, bem adaptada e o paciente confortável com a prótese e com um bom prognóstico, ele tem 20% da eficiência mastigatória de quando ele era um paciente dentado. Então o melhor tratamento em qualquer área da odontologia é a prevenção..
O que é prótese?
1. Substituto artificial de um órgão ou parte dele, perdida acidentalmente, ou retirada de modo intencional que, permanecendo no corpo, é de pouca ou nenhuma utilidade e pode produzir dano.
Geralmente estamos substituindo elementos que foram removidos, pelos diversos motivos pelos quais os pacientes extraem os dentes, principalmente cárie ou algum problema periodontal são os mais frequentes na removível. E temos muitos pacientes que usam a removível e perdeu o dente pilar que segurava a prótese
2. Qualquer aparelho que repare e auxilie uma função natural. 
Nossas próteses ou qualquer outra prótese, ela auxilia e repara uma função natural, mas ela nunca mais vai ser plena em relação à função natural. Toda prótese de maior ou menor grau vai ter uma adaptação ou um aprendizado com o uso, então quando instalamos uma prótese não é o final. Ali começamos um novo momento que são os controles e adaptação do paciente.
Prótese na Odontologia 
Definição: disciplina da odontologia que se ocupa da restauração e manutenção da função oral, conforto, aparência e saúde do paciente. Responsável pela restauração dos dentes naturais ou pela substituição dos mesmos e de seus tecidos adjacentes por materiais artificiais; podendo ser esses tecidos orais ou maxilo-faciais.
Muitas vezes estamos preocupados com o nosso resultado estético em relação ao paciente, até porque é uma expectativa muito grande é o motivo pelo qual o paciente nos procura, mas a nossa reabilitação ela tem uma relação muito importante com a função do sistema. Posso ter uma prótese bonita, eu recebo sempre no consultório e tem umas próteses esteticamente favoráveis, mas o paciente não tem conforto e não consegue mastigar bem. Porque outros fatores não foram cuidadosamente reabilitados ou a estética foi primordial. 
Na removível principalmente vai reabilitar dentes e tecidos subjacentes na maioria das vezes, gengiva e osso, então não estamos pensando só em por uns dentes, quando o paciente perde tecido mole e tecido duro, ele tem falhas que influenciam no suporte muscular, facial e labial. Então estamos trabalhando em todo o equilíbrio das estruturas orais e maxilofaciais, temos uma relação grande com a musculatura, com a mecânica e com a estética.
Perdas dentárias
· Cárie 
· Doença periodontal 
E os nossos pacientes seja na total, na parcial, na fixa, da fixa implanto suportada ou convencional, eles perderam os dentes por motivos variáveis. A cárie e a doença periodontal nas grandes reabilitações são os motivos mais comuns. 
· Fraturas 
Geralmente é por um desequilíbrio mecânico de oclusão, às vezes uma restauração pequena tem uma fratura longitudinal porque está em guia errada, isso é muito comum nos 1° molares, dai começa a ocorrer um desgaste e muitas vezes perde a oclusão região mutuamente protegida.
· Iatrogenias 
São falhas do dentista ou problemas que o próprio profissional errou, pode perfurar um canal, fazer uma removível mal feita e causar um problema periodontal... Geralmente esta relacionada à falta de conhecimento do profissional.
· Agenesia
Espaço protético 
Quando estamos reabilitando com prótese, é muito relevante para a gente os conceitos de espaço protético. Qual é o espaço que eu vou reabilitar? É o espaço de um único dente? É um espaço de mais de um dente?... Nesse espaço eu perdi tecido gengival e ósseo? Então esse termo aqui na removível de espaço protético, números de espaços protéticos, da extensão do espaço protético, configuração do espaço protético, é muito importante. 
O espaço protético é o espaço que vai ser reabilitado, o paciente pode ter um espaço muito pequeno ou grande, ou vários espaços.
Prótese dentária não só substituir o que foi perdido, mas preservar o remanescente. Restaurar o conforto, função e aparência natural do indivíduo. 
A prótese total é uma prótese que geralmente reabilita osso e mucosa, nunca fazemos uma total sem gengiva, até aquele paciente que não perdeu muito osso e mucosa fica mais difícil de reabilitar com uma total convencional, é mais fácil uma total sobre implante. Depois vocês foram pra prótese fixa que podemos fazer tratamentos unitários, desde unitários parciais até próteses fixas extensas que são menos utilizadas hoje com a possibilidade das reabilitações implanto suportadas. A reabilitação implanto suportada vai conseguir entrar em reabilitações totais, unitárias e parciais. É importante saber disso porque em odonto integrada vamos trabalhar isso, quando fazemos um diagnostico para resolver um problema com essa configuração, eu poderia usar uma fixa, removível ou um implante, dai qual eu vou indicar para o paciente? Tem uns fatores que podem direcionar para o melhor prognostico para uma determinada.
Prótese parcial removível 
E a prótese removível que vai trabalhar em pacientes parcialmente desdentados com espaços protéticos pequenos ou grandes, unitários ou múltiplos. Ela é classificada em convencional (que é essa com a infraestrutura metálica, e outra parte de dentes artificiais), e as próteses de encaixe (vamos ter depois de curiosidade, porque ela esta praticamente em desuso).
Definição: prótese dento-suportada (quem suporta o esforço mastigatório é o dente) ou dento-mucoso-suportado (parte do esforço mastigatório vai ser suportada pelo dente e parte pela mucosa) destinado a substituir nos maxilares, um ou mais dentes ausentes além dos tecidos adjacentes (osso e mucosa). Pode ser inserida ou removida da boca (não é fixa, ela é encaixada, acomodada, então ela tem um movimento funcional), tanto pelo paciente quanto pelo profissional, sem causar danos aos tecidos remanescentes (se toda vez que o paciente for colocar ou remover essa prótese, ela estiver fazendo um esforço danoso ao tecido mucoso ou dentário, esse tecido vai resistir por pouco tempo e o dente vai ser perdido ou o osso vai ser perdido, ou essa mucosa. Então ela tem que ter esse eixo de inserção e remoção da prótese adequado aos princípios biológicos e dentários do paciente). Restabelece a função, a estética e a fonética, recuperando, assim, o equilíbrio do sistema estomatognático. 
Então para a prótese ser (perfeita ou eu acho) tem que contemplar todos esses fatores. Consigo sempre de forma máxima? Não, as vezes o paciente que estamos trabalhando, tem condição local ou sistêmica desfavorável, baixo fluxo de saliva, dente com problema periodontal, condição de higiene oral ruim e temos que trabalhar esse fator, dentes com restaurações muito extensas, uma arcada com dentes em posição desfavorável, tem vários fatores a serem considerados. Mas sempre dentro de cada prognóstico que são esses fatores que o paciente trás pra gente, vamos trabalhar dentro do melhor principio para que essa prótese não cause prejuízo para essas estruturas.
A prótese removível tem dois momentos que avaliamos sua dinâmica: o momento de inserir e remover, e quando o paciente tá usando a prótese em repouso e durante a mastigação. Então em todos esses momentos ela tem que tá confortável, dentro desses princípios biomecânicos. A palavra biomecânica na removível é muito importante. Porque é a chave do sucesso e é a maior causa de insucesso também. Então ela tem que estar confortável de maneira estática e de maneira dinâmica para esse paciente. 
Objetivos do tratamentocom PPR
· Restaurar a eficiência mastigatória 
· Restaurar a fonética 
· Restabelecer a estética (pacinete mais procura)
· Preservação da saúde e das relações intermaxilares e estruturas orais adjacentes 
Então quando falamos em recuperar a dimensão vertical de oclusão ou posição muscular, estamos ajudando em outro sistema, se esse sistema está encaixado está confortável, a articulação está confortável. 
· Integrar-se ao sistema estomatognático 
No inicio á um processo de aprendizado e adaptação depois ela tem que ser confortável, ela tem que se integrar ao sistema. 
· Proporcionar conforto ao paciente 
Se ela não tiver confortável eu não atingi o objetivo final do tratamento.
Indicações da PPR
· Espaços edentados sem pilar posteriores unilaterais ou bilaterais (extremidade livre) 
O que é uma extremidade livre? Tem pacientes que tem até o canino, até o pré-molar e não tem mais o pilar para trás. Essa extremidade pode ser grande ou pequena, então ela pode ser considerada desde a perda de um único dente até 2, 3, 4... E eu posso ter o espaço protético intercalado, um dente na frente e outro atrás. Podem ser um dente ou vários de dentes, só que intercalado.
· Espaços protéticos múltiplos 
De extremidade livre ou intercalado. 
· Espaços edêntulos extensos 
Posso ter só um molar e um pré-molar do outro e não ter todos os outros dentes.
Em arcada inferior é bom manter os dentes, pois melhora e muito a retenção da prótese ao usar uma total convencional. 
Dependendo do número e extensão dos espaços edêntulos, quase vamos fazer uma total, vai trazer todos os conceitos da total e associar aos da PPR.
· Excessiva perda de tecido ósseo 
E eu posso além desses espaços extensos ter ou não perda de tecido ósseo e gengival.
Olha a perda de tecido ósseo e gengival, imagina se eu colocar só dente nessa área. Vai ter uma parte da sela que vamos recuperar o suporte do tecido mucoso e muscular. 
Então todas essas indicações vão caracterizar prognósticos específicos, variados, quanto maior nível de espaço, maior perda dentária, maior a perda óssea, mucosa. Eu vou, lógico, piorando o prognostico, mas é difícil atingir essa biomecânica plena. Mas todos esses casos vão se encaixar na nossa reabilitação da PPR.
Contra indicações da PPR
Toda pessoa que tem espaço edêntulo parcial pode usar uma removível? Ai temos algumas restrições que são mais de diagnóstico: 
· Baixa resistência à cárie e a doença periodontal 
Aquele paciente que não consegue ter uma boa higiene oral, você faz raspagem e na outra semana ele vem de novo e tem varias restaurações de lesão cervical. Então para que possamos fazer a reabilitação oral, o paciente tem que estar motivado com essa parte periodontal saudável. Lá na PPR não dá tempo de fazer essa parte de periodontia, já vamos direto fazendo a prótese. Então toda semana temos um reforço periodontal, rever a parte de higiene oral. 
· Pacientes com problemas motores 
Paciente sofreu um AVC e não consegue movimentar o braço, ele não consegue tirar e colocar a prótese sozinho. (ela conta a história da paciente que não aceitava que o marido tirasse a prótese dela, então ela aprendeu).
No laboratório vocês vão aprender que o nosso plano e eixo de inserção, ele é baseado no posicionamento dos dentes. Para que a força seja exercida sobre o logo eixo dos dentes, então tem prótese que encaixa de trás para frente, tem prótese que encaixa em diagonal. Então o paciente precisa aprender a fazer pressão que não é no longo eixo paralelo dos dentes, ás vezes é, e seria o ideal que é onde vamos começar a tentar fazer o nosso delineamento.
· Debilidade mental 
Que tem algum problema com o uso de próteses móveis, não é indicado.
· Pacientes com pobre higiene oral
· Pacientes com xerostomia grave 
Todo paciente xerostômico não indicamos tratamento de suporte mucoso, nem total, nem removível. Nem mesmo a removível que é dento-suportado, ela tem uma relação passiva com a mucosa, ela é friável, vai machucar. A não ser que o paciente aceite fazer o uso continuo de saliva artificial. Às vezes é uma xerostomia transitória, pode ser medicamentosa que vamos ver na anamnese, pode ser causado nas mulheres pela menopausa que depois de fazer uma reposição hormonal a saliva volta a ter um fluxo mais favorável. 
Realidade atual
Muitos pacientes vão chegar lá e dizer “estou fazendo essa prótese porque é mais barato, mas eu queria mesmo era por implante porque essa prótese vai cariando meus dentes. Eu já fiz uma e o dente ficou cariado ou amolecido”. Então muitos pacientes acabam relacionando a removível como um tratamento que estraga os dentes, realmente a prótese se ela não for bem planejada, vai acontecer isso mesmo. Tem paciente na clinica que escova os dentes com a prótese por cima. Tem paciente que relata que no inicio a prótese era justinha, depois de um tempo começou a ficar frouxa e o dente começou a quebrar ou ficar amolecido e perdia o dente. O que aconteceu? O dente pilar é o dente que está vizinho ao espaço protético, esse é o pilar principal (existem outros). Então esse dente com certeza vai um grampo e vai dar uma retenção mecânica, e esse grampo ele tem que flexionar, encaixar na área retentiva e não movimentar esse dente. Então tudo isso é planejado no delineador, e só 18% CD mandam planejado no delineado para o laboratório. Essa paciente já é a 3° prótese que dá algum problema, dai já entra com um perfil negativo. Então na verdade esse insucesso, e o paciente tem um prognostico muito ruim, por exemplo, um dente que já tem um prognóstico ruim e quando o grampo exercer uma força sobre ele dá uma perda óssea. Então esse dente vai ser indicado para extração. Dai o paciente vai assinar um termo de consentimento, caso ele não queira extrair e esse dente estiver muito condenado vamos tentar explicar para que ele entenda que pode prejudicar o tratamento.
· Insucesso: PPR ou CD?
O insucesso está mais relacionado ao planejamento, não a prótese mesmo o prognostico... (sendo ruim, talvez)
· Biológico X Mecânico
· Benefício 
· Iatrogenia 
E pra que nossa prótese funcione bem, os quesitos biológicos precisam estar favoráveis a mecânica da prótese, sem sofrer dano mecânico. Se não, estamos criando sim, uma prótese que vai levar a uma extração iatrogênica. 
· CD x TPD
E há necessidade de ter uma mesma linha para esse cuidado no planejamento mecânico entre CD e o técnico. Então na prótese esse compromisso que temos com o laboratório que contratamos é muito sério, porque o paciente confia que vamos entregar um trabalho de qualidade e que vamos checar de perto.
· Diagnóstico, planejamento, tratamento e proservação. 
Em torno do sucesso está primeiro um bom diagnóstico, até para condenar um dente. Depois um planejamento adequado dentro daquela linha de raciocínio coletado. Depois uma sequencia de tratamento bem realizado e depois uma proservação do caso adequado e personalizado (para cada paciente. De 3 em 3 meses, de 6 em 6 meses...)
CLASSIFICAÇÃO DOS ARCOS PARCIALMENTE DESDENTADOS 
A classificação é muito útil para primeiro estabelecer essa linha de tratamento, uma para cada classificações. Segunda coisa é comunicação, exemplo lá na clinica eu perguntar qual caso é e vocês já responder classe 1 ou 2 e eu já saber quais são os tratamentos, ou com o técnico. Entre profissional e técnico e para as elaborações de tratamento. 
Classificação universal – 65.534 combinações 
Objetivos da classificação: agrupar os representantes de uma população, segundo os pontos semelhantes que apresentem entre si, de maneira a poder generalizar a todo o grupo os conhecimentos ou leis relativas a cada representante em particular.
Na removível temos os grupos que são as classificações básicas que são as de Kennedy, depois dela a gente aplica outras regras, também relacionadas ao prognóstico. 
Número de classificações existentes: aproximadamente 100 classificações. 
Na literatura mais de 100 autores propuseram classificações, para arcadas dentarias não só para removível. Algumas trazemos de oclusão. E temos outras mais especificas para removível que sãomais chatas.
Foram 4 escolas que propuseram varias classificações e vamos seguir a da escola americana que é a classificação de Kennedy associadas a Applegate (eu acho). 
Importância da Classificação:
· Finalidade didática (facilita a aprender)
· Comunicação profissional/técnico e vice-versa
· Sistematização do desenho e do tratamento (da PPR)
Toda vez que pegamos um caso, fazemos um pré-planejamento em desenho, o desenho dessa infraestrutura metálica. E levamos esse modelo para o delineamento para ver se é a melhor opção dos elementos é viável. Nem sempre todos os elementos são viáveis. Ou fazemos um movimento mais paralelo ao que achamos que é viável. Para esses dentes que ás vezes estão inclinados, giro vertidos, funcionarem todos no mesmo eixo de inserção dependendo de uma determinada situação clinica eu teria que desgastar muito o dente, e não é isso. Então temos que mudar esse eixo para que podemos trabalhar com desgaste mínimo. 
Bases para uma classificação:
· Função (APPLEGATE) (da prótese)
· Fisiologia (da estrutura da arcada)
· Rendimento do aparelho protético a ser construído 
· Biomecânica 
· Topografia (KENNEDY) (distribuição dos dentes da arcada)
A nossa função vai ser baseada na função e na topografia. 
Saizar (1958) via de transmissão de cargas mastigatórias ao tecido ósseo (funcional):
Aqui trazendo dentro das classificações funcionais, usamos na removível mesmo não sendo uma classificação especifica para removível, a classificação de Saizar. Ele classifica as próteses como:
· Próteses dentosuportadas (fixas, múltiplas ou unitárias. Ou as removíveis que tem espaço protético com 2 dentes.)
· Próteses dentomucososuportadas (removíveis que tem espaços com extremidade livre)
· Próteses mucososuportadas (totais convencionais) 
E temos hoje que Saizar não fez nessa classificação que está crescendo que são as próteses implanto suportadas. Essa classificação é mais popular na total.
1° aqui poderiamos fazer uma reabilitação fixa ou removível dentosuportada, 2° removível com pilar anterior e não tenho o posterior, reabilitação dentomucososuportada, 3° só mucoso.
É muito importante estarmos com esses conceitos bem estabelecidos. Retenção, estabilidade e suporte. 
Retenção é a resistência da prótese em sair do seu posicionamento final de assentamento. Então uma força vertical contraria ao seu assentamento de uma coroa, de uma removível...
Estabilidade é a resistência da prótese em e manter em posição sobre forças horizontais. Geralmente no momento da mastigação.
Suporte é a manutenção da prótese em sua posição de assentamento final, no sentido vertical ao seu assentamento. Quando temos uma prótese de suporte mucoso a resiliência da mucosa tem influência, quando o paciente tem uma mucosa rígida o suporte mais favorável para ter eficiência mastigatória do que um paciente com figura mucosa flácida, ele vai mastigar o alimento a mucosa vai deformar e tem menos potência.
Na removível, que tem dente e tem mucoso, o movimento do ligamento periodontal não é igual ao da mucosa, principalmente de uma mucosa flácida. E como esses 2 tecidos vão funcionar sem causar dano ao dente? Vamos aprender como avaliar esses 2 tecidos com características diferentes e trabalhar de maneira conjunta sem causar dano ao dente. O suporte força mastigatória vão ser distribuídos entre dente e mucosa. 
KENNEDY (1925)
· Baseada na posição dos espaços edentados em relação aos dentes remanescentes no arco (topográfica). 
· Espaço protético mais posterior é o que determina a classificação. 
Porque às vezes eu não tenho um espaço só, se eu tenho 2 ou mais, aquele espaço que fica para posterior é o que vai gerar a classificação. 
CLASSE I: edentado posterior bilateral 
Essa arcada tem extremidade livre dos dois lados da arcada, edentado com extremidade livre posterior bilateral. Tenho dente do lado anterior e não tenho do lado posterior dos dois lados. (extremidade livre é dentomucoso)
 
Não importa que tem dente anterior faltando, é o espaço e não o dente. Não pensa no dente. 
CLASSE II: edentado posterior unilateral 
É o edentado posterior de extremidade livre unilateral, só de um lado. 
Só falta o 2° molar que será reposto, nesse começo agora a gente vai considerar todas as arcadas reabilitadas até 2° molar para fazer a classificação aqui. Lá na clinica as vezes terminamos um caso em 1° molar, então a ausência do 2° molar não é importante.
E em outros casos usamos o 3° molar, isso já é em outra classificação. 
Em um paciente edentado natural, na maioria das vezes para ter a estética, para não ficar aquele black space, corredor bucal, é comum reabilitar até 2° molar.
Só tem um dente, 2° molar, mas é só um espaço, então é classe 2. Se fosse só o 1° molar e fossemos reabilitar o 2° molar, seria 2 espaços, classe 1. 
CLASSE III: edentado lateral intercalar
Edentado lateral é o que não cruza a linha média, intercalado é que tem lá na frente e tem lá atrás. Não é de extremidade livre, não cruza a linha media e tem pilar na frente e atrás. (suporte dentário) 
 
CLASSE IV: edentado anterior (cruza a linha mediana)
Se cruzar a linha média já é classe 4. Se faltar os 2 incisivos é classe 4. Espaço anterior intercalar cruzando linha média.
Modificações da classificação de Kennedy
Todos que falamos eram espaços únicos, mas não são os mais comuns. Só a classe 1, o mais comum é ter outros espaços. Quem manda na classificação é o espaço mais posterior. Então o espaço de extremidade livre é mais posterior que o espaço intercalar anterior, que é mais posterior que o espaço que cruza a linha média. 
· Qualquer espaço além daquele pela qual é regida a classificação 
Então quando temos uma arcada com múltiplos espaços, o espaço mais posterior é que vai gerar a classificação. E os outros chamamos de modificações ou espaços modificadores.
· É representada em número arábico ao contrário da classe que é representada por número romano
Então podemos ter as classificações I, II, III ou IV e as modificações 1, 2, 3 ou 4.
 Ele não tem o 2° molar, extremidade livre, não tem o pilar posterior do outro lado, extremidade livre desse lado. Então é Classe I de Kennedy, mas além dos espaços que leva a regra ele tem outro, então é Classe I Modificação 1. 
 Se eu tirasse mais um dente? Classe I Modificação 2.
 Classe I Modificação 3
 Classe I Modificação 4
Se tivesse todo esse espaço preenchido seria só Classe I.
REGRAS DE APPLEGATE (1960)
Além da classificação de Kennedy, associamos essa classificação á essas regras para umas situações clinica especificas. Algumas a classificação de Kennedy já tem, por exemplo:
· A classificação deve ser posterior ao preparo da boca. (Adequação bucal para reabilitação em PPR)
· Se o terceiro molar está ausente e não será recolocado, não entra na classificação.
· Se o terceiro molar estiver ausente e for recolocado, entra na classificação. 
· Segundos molares ausentes que não serão repostos não entram na classificação. (se ao sorrir o paciente não mostra a ausência, não é necessário. A ausência do 2° nem sempre é uma extremidade livre).
· Na presença de zonas edentadas anteriores e posteriores as zonas edentadas mais posteriores regem a classificação.
· Zonas edentadas agregadas as zonas que determinam a classificação determinam os espaços modificadores.
· A extensão da modificação não influência, mas o fator determinante é o número de áreas desdentadas.
· A classe IV não possui modificação. 
A classe IV nunca vai ter modificação, porque qualquer espaço outro, vai ser mais importante que a classificação do espaço que gerou a classe IV. Se tiver 2 espaços já não vai ser classe IV.