Neuropatias Periféricas

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Neuropatias Periféricas
Sistema Nervoso Periférico:
Nervos cranianos (exceto nervo olfatório e
óptico);
Raízes espinhais ventrais e dorsais;
Gânglios sensitivos;
Troncos nervosos periféricos (sensitivos e
motores) e suas ramificações terminais;
Sistema nervoso autônomo.
Fisiopatologia das Neuropatias:
Desmielinização segmentar - dano à
mielina, poupa axônio;
❖ Recuperação rápida;
❖ Processos crônicos - “bulbo de
cebola”.
Degeneração Walleriana - dano axonal
que gera dano à mielina;
❖ Do local da lesão até regiões
distais.
Degeneração axonal - morte progressiva
do axônio, mielina em paralelo;
❖ Distal para proximal.
Acometimento de corpos neuronais -
neuronopatias:
❖ Corno anterior da medula ou
gânglios dorsais;
❖ Motor ou sensitivo;
❖ Degeneração Walleriana dos
prolongamentos axonais;
❖ Não há regeneração.
Manifestações Clínicas das
Neuropatias:
Paresia ou paralisia;
Hipotonia;
Redução ou ausência de reflexos;
Fasciculações (crônico);
Atrofia muscular (mais precoce);
Deformidades: pé cavo e dedo em martelo
(crônico);
Alterações sensitivas:
❖ Parestesia: sintoma causado por
alteração sensitiva
(formigamento);
❖ Diestesia: mudança na
interpretação do estímulo
(alodinia);
❖ Hiper ou hipoestesia.
Hipo ou arreflexia.
Sensibilidade:
Epicritica: tato fino, esterognosia,
grafestesia, discriminação entre 2 pontos,
vibração, propriocepção;
Protopática: tato grosseiro, dor,
temperatura.
Padrões de Neuropatias Periféricas:
Mononeuropatia: acometimento isolado
de um nervo em todas as suas funções;
❖ Única:
❖ Território de um nervo;
❖ Ex: síndrome do túnel do
carpo (nervo mediano).
❖ Múltipla:
❖ Múltiplos nervos individuais;
❖ Ex: vasculite, hanseníase, DM,
HIV.
Polineuropatia: acometimento de vários
nervos de que inervam um mesmo
território;
❖ Função motora: padrão
"comprometimento dependente";
❖ Musculatura axial: geralmente
preservada;
❖ Função sensitiva: distal / todas as
modalidades
❖ Distal e simétrico;
❖ Motor ou sensitivo;
❖ Ex: metabólica, carencial.
Radiculopatia: compromete a raiz
nervosa;
❖ Assimétrico;
❖ Proximal ou distal;
❖ Um ou mais territórios radiculares.
Neuronopatia: compromete corpo celular
no corno anterior da medula espinhal ou
no gânglio sensitivo dorsal;
❖ Corno anterior ou gânglio
sensitivo;
❖ Acometimento difuso;
❖ Ex: LES, síndrome de Sjogren,
síndrome paraneoplásica.
Plexopatia: acometimento de um plexo
nervoso;
❖ Acometimento não uniforme de
uma porção significativa do
membro;
❖ Sensitivo + motor.
Disautonomia: alterações no sistema
nervoso autônomo.
❖ Ex: diabetes, amiloidose.
Abordagem Geral das Neuropatias
Periféricas:
Aspectos fundamentais na avaliação das
neuropatias:
❖ Tipos de fibras nervosas
envolvidas: motora, sensitiva,
autonômica;
❖ Distribuição do acometimento:
aspectos anatômicos;
❖ Tempo de evolução: forma de
início;
❖ Forma de evolução (distal x
proximal);
❖ Avaliação neurofisiológica:
eletroneuromiografia;
❖ História familiar;
❖ Sintomas associados;
❖ Patologias associadas;
❖ Exposição às substâncias tóxicas e
medicações;
❖ Tratamentos realizados e suas
respostas;
❖ Investigação complementar.
Eletroneuromiografia:
Neurocondução:
❖ Axonal: redução no potencial de
ação;
❖ Desmielinizante: redução na
velocidade de condução.
Eletromiografia:
❖ Desnervação aguda: fibrilação,
fasciculação e ondas positivas no
músculo em repouso (axonal);
❖ Desnervação crônica: potenciais
gigantes e duradouros, mas
rarefeitos (reinervação).
Consegue diferenciar:
❖ Polineuropatia x mononeuropatia
múltipla;
❖ Polineuropatia x polirradiculopatia;
❖ Sensitiva x motora.
Outros Exames:
Punção lombar: infecciosos /
imunomediados;
RM de nervo e músculo: compressão /
tumores / processos inflamatórios;
Biópsia de nervo: invasivo (sural / fibular
superficial);
Biópsia de músculo;
Biópsia de pele: terminações nervosas;
Testes sensitivos específicos.
Investigação Etiológica:
Hemograma completo;
Glicemia de jejum e hemoglobina glicada;
Eletrólitos;
Função renal;
Função hepática;
Vitamina B12 e ácido fólico;
Função tireoidiana;
VHS;
FAN;
Fator reumatoide;
Eletroforese de proteínas;
EAS (proteinúria e glicosúria).
Neuropatia Diabética:
Causa mais comum de polineuropatia;
Intolerância à glicose = aumento da
predisposição;
Apresentação mais comum:
❖ Polineuropatia distal simétrica;
❖ Sensitivo-motora;
❖ Axonal (pode haver combinação
com desmielinizante).
Clínica:
❖ Parestesias: perda de sensibilidade
(lesão plantar crônica);
❖ Fibras espessas: vibração + ataxia +
arreflexia;
❖ Fibras finas: sintomas dolorosos +
disautonomia.
Polineuropatia Axonal Crônica:
Deficiência de vitamina B12: degeneração
combinada;
Medula: cordão posterior e vias
corticoespinhais;
Ataxia sensitiva + liberação piramidal.
Síndrome de Guillain-Barré:
PNP ascendente e desmielinizante;
Motor > sensitivo;
2 a 4 semanas: infecção respiratória ou GI;
Exame físico:
❖ Disestesias distal / dor proximal;
❖ Paresia ou plegia (paralisia facial
bilateral);
❖ Arreflexia;
❖ Taqui / bradicardia, hiperemia
facial, hipotensão, retenção
urinária.
Diagnóstico:
❖ LCR: dissociação
albumino-citológico (proteína
elevada sem pleocitose) - pode
não estar presente no início dos
sintomas.
⅓: assistência ventilatória -> avaliar
função pulmonar. Score de gravidade:
EGRIS;
Tratamento: imunoglobulina IV (2 g/kg
dividido em 5 dias) ou plasmaférese
(eficácia semelhante);
Corticoide não é indicado;
UTI / reabilitação.
Polineuropatia Desmielinizante
Inflamatória Aguda (CIDP):
Lentamente progressiva ou recidivante;
> 8 semanas de duração;
Clínica:
❖ Fraqueza proximal e distal;
❖ Simétrico.
Diagnóstico:
❖ ENMG / LCR: aumento de
proteínas;
❖ Associado a outras condições: DM
/ LES / HIV / HCV / tireoidopatias.
Tratamento:
❖ Imunoglobulina: pontual ou a cada
4 - 6 semanas;
❖ Plasmaférese;
❖ Corticóide;
❖ Imunossupressor (Azatioprina /
Ciclosporina / Metotrexato).
Doença de Charcot-Marie-Tooth:
Causa mais comum de polineuropatia
motora crônica hereditária;
Padrão desmielinizante uniforme em
todos os nervos;
Atrofia muscular distal;
Mais comum: CMT1A - autossômica
dominante - PMP22
Mononeuropatias:
Sintomas sensitivos e motores na
distribuição de um único nervo;
Etiologias: trauma / encarceramento /
compressão;
Encarceramento: retenção hídrica /
gestação / hipotireoidismo / DM /
amiloidose / artrite / tumores.
Síndrome do Túnel do Carpo:
Nervo mediano;
Teste de tinel;
Teste de Phalen.
Neuropatia Ulnar:
Garra ulnar;
Atrofia do músculo interósseo.
Neuropatia do Fibular:
“Pé caído”.
Hanseníase:
Doença granulomatosa crônica;
Mycobacterium leprae;
Pele e SNP;
Hiposensibilidade + espessamento de
nervo + déficit no território;
Diagnóstico: bacterioscopia (pele e linfa) +
histologia (pele e nervo);
Tratamento: Rifampicina + Dapsona +
Clofazimina.