OBESIDADE

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Isabela Santana
GT 3
OBESIDADE
Fisiopatologia da Obesidade
Definição: Obesidade é um estado de excesso de massa adiposa. É comum associá-la a excesso de peso, mas isso
nem sempre é correto: indivíduos magros, porém muito musculosos, podem apresentar excesso de peso segundo
padrões numéricos, mas não têm aumento da massa adiposa. A distribuição do peso corporal na população é
contínua, o que torna a escolha de uma distinção clinicamente significativa entre magro e obeso um tanto arbitrária.
A obesidade é, portanto, definida pela avaliação de sua ligação com a morbidade e a mortalidade.
Prevalência: De modo global, a prevalência da obesidade é maior nas mulheres (38%) do que nos homens (34%). Nas
mulheres, a pobreza está associada ao aumento da prevalência. As causas do aumento global da obesidade são
complicadas e podem variar de país para país, porém os fatores contribuintes incluem aumento da renda, mudanças
nos suprimentos de alimentos e redução da atividade.
Regulação Fisiológica de Equilíbrio Energético: Há evidências substanciais de que o peso corporal é regulado por
fatores endócrinos e neurais que terminam por influenciar os braços efetores da entrada e do gasto. Um regulador
importante dessas respostas adaptativas é o hormônio leptina, produzido pelos adipócitos. Tal substância atua por
meio de circuitos cerebrais (sobretudo no hipotálamo) influenciando o apetite, o gasto de energia e a função
neuroendócrina.
O apetite é influenciado por muitos fatores integrados no cérebro, sobretudo no hipotálamo. Os sinais que entram
no centro hipotalâmico incluem aferentes neurais, hormônios e metabólitos. Os impulsos vagais são especialmente
importantes, pois trazem informações das vísceras, como a distensão dos intestinos. Os sinalizadores hormonais
incluem a leptina, a insulina, o cortisol e os peptídeos intestinais. Entre os últimos estão a grelina, que é produzida
no estômago e que estimula a alimentação, o peptídeo YY (PYY) e a colecistocinina, que são produzidos no intestino
delgado e que sinalizam ao cérebro por ação direta nos centros de controle hipotalâmicos e/ou por intermédio do
nervo vago. Os metabólitos, como a glicose, podem influenciar o apetite, visto que a hipoglicemia induz a fome;
entretanto, a glicose normalmente não é um regulador importante do apetite.
O gasto de energia envolve os seguintes componentes:
1. taxa metabólica basal ou em repouso;
2. custo energético da metabolização e do armazenamento do alimento;
3. efeito térmico do exercício
4. termogênese adaptativa, que varia em função da ingestão calórica de longo prazo (maior quando aumenta a
ingestão). A taxa metabólica basal responde por cerca de 70% do gasto diário de energia, enquanto a
atividade física responde por 5 a 10%. Assim, grande parte do consumo diário de energia é fixa.
O adipócito e o tecido adiposo: O tecido adiposo é formado pelas células adiposas, que armazenam lipídios, e por
um compartimento estromático e vascular, onde ficam células como os pré-adipócitos e os macrófagos. A massa
adiposa aumenta pelo crescimento das células adiposas à medida que mais lipídeos se depositam, bem como pelo
aumento do número de adipócitos. O tecido adiposo obeso também se caracteriza por maior número de macrófagos
infiltrados. Secreta o hormônio de regulação do equilíbrio de energia leptina, citocinas, como fator de necrose
tumoral α (TNF-α) e interleucina (IL)-6, fatores do complemento, como o fator D (também conhecido como
adipsina), agentes pró trombóticos, como inibidor do ativador de plasminogênio I, e um componente do sistema de
regulação da pressão arterial, angiotensinogênio. A adiponectina, uma proteína abundante derivada do tecido
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adiposo, cujos níveis estão reduzidos na obesidade, aumenta a sensibilidade à insulina e a oxidação dos lipídeos e
possui efeitos protetores vasculares, enquanto a RBP4, cujos níveis estão aumentados na obesidade, pode induzir
resistência à insulina. A obesidade é acompanhada de aumento do armazenamento de gordura em tecidos como o
músculo e o fígado, e esse lipídeo ectópico foi associado a distúrbios metabólicos.
Etiologia da Obesidade:
▪ Papel dos genes versus ambiente: obesidade costuma ocorrer em famílias, e a hereditariedade do peso
corporal é semelhante à da estatura. No entanto, a herança não costuma ser mendeliana, sendo difícil
distinguir o papel dos genes e dos fatores ambientais. No entanto, seja qual for o papel dos genes, é evidente
que o ambiente tem importância fundamental na obesidade. Uma evidência é o fato de que a fome previne a
obesidade mesmo no indivíduo mais propenso a essa doença.
▪ Síndromes genéticas específicas: A maioria de tais defeitos gênicos isolados causa hiperfagia e diminuição do
gasto de energia, o que sugere uma ligação fisiológica entre esses dois parâmetros na homeostase
energética. Mutações de vários outros genes podem causar obesidade grave em seres humanos; porém, tais
síndromes são raras. As mutações no gene que codifica a pró-opiomelanocortina (POMC) causam obesidade
grave, devido à falha na síntese de α-MSH e, potencialmente, de β-MSH, neuropeptídeos fundamentais que
inibem o apetite no hipotálamo. A ausência de POMC também causa insuficiência suprarrenal secundária
devido à falta do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), bem como palidez cutânea e cabelos avermelhados
pela falta de α-MSH.
▪ Outras síndromes específicas associadas à obesidade:
• SÍNDROME DE CUSHING: A produção de cortisol e de metabólitos urinários (17OH-esteroides) pode estar
aumentada na obesidade simples. A obesidade pode estar associada à reativação local excessiva do cortisol
na gordura pela 11β-hidroxiesteroide-desidrogenase 1, enzima que converte a cortisona inativa em cortisol.
• HIPOTIREOIDISMO: é uma causa incomum de obesidade; a medição do hormônio estimulante da tireoide
(TSH) possibilita descartar hipertireoidismo facilmente. Grande parte do ganho de peso que ocorre nessa
deficiência hormonal se deve ao mixedema.
• INSULINOMA: Os pacientes com insulinoma costumam ganhar peso porque comem excessivamente para
evitar os sintomas da hipoglicemia.
• CRANIOFARINGIOMA E OUTROS DISTÚRBIOS QUE ENVOLVEM O HIPOTÁLAMO: Seja em decorrência de
tumores, traumatismo ou inflamação, a disfunção hipotalâmica dos sistemas que controlam a saciedade, a
fome e o gasto de energia pode resultar em graus variados de obesidade.
▪ Patogênese da obesidade comum: A obesidade pode ser causada por aumento da entrada de energia,
diminuição do gasto ou uma combinação de ambos. Assim, identificar a etiologia da obesidade exige
medições dos dois parâmetros.
▪ Leptina na obesidade comum: A grande maioria dos obesos têm níveis elevados de leptina, mas não
apresentam mutações nem na leptina nem em seu receptor. Por isso parecem ter uma forma funcional de
“resistência à leptina”.
Repercussão Clínica da Obesidade
Está associada a um aumento na mortalidade, com uma elevação de 50 a 100% no risco de morte por todas as causas
em comparação com os indivíduos de peso normal, principalmente por causas cardiovasculares. A expectativa de
vida de um indivíduo com obesidade moderada pode diminuir de 2 a 5 anos, e um homem com 20 a 30 anos de
idade e IMC > 45 pode perder 13 anos de vida.
▪ Resistência à insulina e diabetes melito tipo 2: A hiperinsulinemia e a resistência à insulina são comuns na
obesidade. Pioram com o ganho de peso e diminuem com sua perda. ão alguns fatores importantes: (1) a
própria insulina, ao induzir a sub regulação do receptor; (2) os ácidos graxos livres, que ficam elevados e
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podem dificultar a ação da insulina; (3) o acúmulo intracelular de lipídeos e (4) os vários peptídeos
circulantes produzidos pelos adipócitos, como as citocinas TNF-α e IL-6, RBP4, bem como as adipocinas
adiponectina e resistina, que apresentam expressão alterada nos adipócitos dos obesos e podem modificar a
ação da insulina. Outros mecanismos são inflamação ligada à obesidade, como infiltração de macrófagos nos
tecidos como gordura, e indução de resposta ao estressede retículo endoplasmático, que pode produzir
resistência à ação da insulina nas células.
▪ Distúrbios reprodutivos: O hipogonadismo masculino está associado a um aumento do tecido adiposo, que
muitas vezes se distribui em uma conformação mais típica de mulheres. Homens cujo peso é mais de 160%
do peso corporal ideal (PCI) muitas vezes têm redução da testosterona plasmática e da globulina de ligação
ao hormônio sexual (SHBG) e níveis de estrogênio (derivados da conversão de androgênios suprarrenais no
tecido adiposo) aumentados. Em mulheres, a obesidade está muito associada a anormalidades menstruais,
principalmente em mulheres com obesidade na parte superior do corpo. A maioria das mulheres não obesas
com SOP também é resistente à insulina, sugerindo que a resistência à insulina, a hiperinsulinemia ou a
combinação das duas é causadora ou contribui para a fisiopatologia ovariana na SOP tanto em indivíduos
obesos como magros.
▪ Doença cardiovascular: O estudo Framingham revelou que a obesidade foi um fator de risco independente
para a incidência durante 26 anos de doenças cardiovasculares em homens e mulheres (como doença
coronariana, acidente vascular cerebral e insuficiência cardíaca congestiva). A razão cintura/quadril pode ser
o melhor fator preditivo desses riscos. O impacto da obesidade fica ainda mais evidente quando se
consideram os efeitos adicionais da hipertensão e da intolerância à glicose associados ao excesso de peso. A
obesidade, sobretudo a abdominal, está associada a um perfil lipídico aterogênico com aumento no
colesterol-lipoproteína de baixa densidade (LDL), na lipoproteína de muito baixa densidade e nos
triglicerídeos, além de diminuição no colesterol-lipoproteína de alta densidade e nos níveis da adipocina
vascular protetora adiponectina.
▪ Doença pulmonar: A obesidade pode estar associada a diversas anormalidades pulmonares, incluindo
redução da complacência da parede torácica, aumento do trabalho respiratório, aumento da ventilação
minuto devido a uma taxa metabólica aumentada e diminuição da capacidade residual funcional e volume de
reserva expiratório. A obesidade grave pode estar associada à apneia obstrutiva do sono e à “síndrome de
hipoventilação da obesidade”, com respostas ventilatórias hipóxicas e hipercapneicas atenuadas.
▪ Doenças hepatobiliares: A obesidade com frequência é associada a doença hepática gordurosa não alcoólica
(DHGNA), e esta associação representa uma das causas mais comuns de doença hepática nos países
industrializados. A infiltração gordurosa do fígado na DHGNA pode evoluir em um subgrupo para
esteato-hepatite não alcoólica (EHNA) inflamatória e, mais raramente, para cirrose e carcinoma
hepatocelular. A obesidade pode aumentar a secreção biliar de colesterol e a supersaturação da bile e elevar
a incidência de cálculos, sobretudo de colesterol.
▪ Câncer: A obesidade está associada a um aumento do risco de vários tipos de câncer e, além disso, pode
levar a desfechos de tratamento mais precários e aumento da mortalidade por câncer.
▪ Doenças dos ossos, das articulações e da pele: A obesidade pode aumentar o risco de osteoartrite. Não há
duvida de que isso se deve em parte ao traumatismo devido ao peso extra, mas também está
potencialmente ligado à ativação de vias inflamatórias que poderiam promover patologia sinovial. A
prevalência de gota também pode ser maior. Uma das afecções de pele associadas à obesidade é a acantose
nigricans, que se manifesta por escurecimento e espessamento das dobras da pele no pescoço, nos cotovelos
e nos espaços interfalangianos dorsais. A acantose reflete a gravidade da resistência à insulina subjacente e
diminui com a perda de peso. A friabilidade da pele também pode aumentar, sobretudo nas dobras, o que
aumenta o risco de infecções por leveduras e fungos. Finalmente, a estase venosa é mais comum no obeso.
Critérios Diagnósticos de Obesidade e da Síndrome metabólica
Medição: Embora não seja uma medida direta da adiposidade, o método mais usado para avaliar a obesidade é o
índice de massa corporal (IMC), igual a peso/estatura2 (em kg/m2). Outras abordagens para a quantificação da
obesidade são a antropometria (espessura da prega cutânea), a densitometria (pesagem sob a água), a tomografia
computadorizada (TC) ou a ressonância magnética (RM) e a impedância elétrica. Na população brasileira, tem-se
utilizado a tabela proposta pela OMS para classificação de sobrepeso e obesidade (Tabela 4) e seu uso apresenta as
mesmas limitações constatadas na literatura.
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Critérios diagnósticos de síndrome metabólica em homens e mulheres, incluindo pontos de corte da circunferência
abdominal como critério obrigatório.
Bases do Tratamento da Obesidades
Tratamento não farmacológico:
▪ Dieta: Instituir uma alimentação que realize sobre o organismo do indivíduo um déficit calórico. Ministério da
saúde Independente da dieta diminuir quantidade de açúcar, gordura e sal. Alimentação Aumentar a
ingestão de frutas legumes e verduras (ferro, vitaminas e minerais).
▪ Atividades físicas: Importância Controle da obesidade, doenças coronarianas, hipertensão arterial,
doenças musculoesqueléticas, doenças respiratórias, depressão. Acompanhamento Profissionais devem
averiguar a quantidade e intensidade (Cardiopatas). Prática 30min 5 dias na semana
▪ Terapias cognitivas comportamentais: Mecanismo Analise e modificação de transtornos de
comportamentos associados ao estilo de vida do paciente. Objetivo Programar estratégias que auxiliam no
controle de peso, reforçando a motivação com relação ao tratamento, dessa forma evitando a recaída e
consequente ganho posterior de peso. Benefícios esmo na ausência de perda significativa de peso, a
terapia comportamental pode reforçar de maneira expressiva, a manutenção das mudanças de estilo de vida
(dietoterapia e atividade física) após seguimento de um ano, e foi capaz de reduzir a pressão arterial e o risco
de hipertensão, de depressão, em seguimento de dois ou três anos. Manejo do estresse O estresse
psicológico pode contribuir para o aumento da ingestão de alimentos, para a alimentação emocional, a
compulsão alimentar, a falta de exercício, e o controle do apetite ruim, todos estes, fatores associados a
ganho de peso e obesidade.
Tratamentos farmacológicos:
Prevenção secundária: Não deve ser realizado de forma majoritária, e deve ser associado com a prevenção primária
com mudanças dos hábitos de vida e alimentação.
Indicação: 1- IMC maior ou igual a 30 2- IMC maior ou igual a 25 com presença de comorbidades 3- Falha com
tratamento não farmacológico.
▪ Sibutramina:
Ação: Bloqueio da receptação de noradrenalina e de seratonina induzindo a perda de apetite
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Efeitos colaterais: 1- PA: Elevação de 3-5 mmHg 2- FC: Elevação na frequência cardíaco 2 a 4 bpm
▪ Anorexígenos:
Ação: Efeito contra catecolaminérgico promovendo o aumento da liberação de fatores adrenérgicos
Efeitos colaterais: 1- Cardiovascular: Possuem inúmeros efeitos cardiovasculares não sendo indicados como
primeira opção de linha de tratamento
▪ Liraglutida:
Mecanismo: Agonista do peptídeo semelhante ao glucagon (GLP-1)
Ação: diminuem na relação dos neurotransmissores e promovem maior saciedade
Efeitos colaterais: 1- Gastrointestinal: Náuseas vômitos e diarreia
▪ Off-label de medicamentos: Bupropiona, Fluoxetina e Metformina
Ação: Diminuem o peso de forma secundária o primeiro mecanismo principal é para outra patologia
Tratamentos cirúrgicos:
▪ Modalidades:
1. Laparoscópica
2. Laparotomia
▪ Técnicas:
1. Restritivas: Reduzem o tamanho do estômago - Balão gástrico: (endoscopia), Banda gástrica ajustável
(aberta ou fechada) ou Sleeve gástrico ou gastrectomia vertical ou em manga
2. Desabsortivas: Resultam em má absorção
3. Mistas: Promovem a restrição e desabsorção - Derivação gástrica em Y de roux (Fobi-Capela), Derivação
biliopancreatica com gastrectomia horizontal ou Derivação biliopancreatica com gastrectomia vertical