Farmacologia em Ortopedia

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Gustavo Moreno T19
Aula 10: Farmacologia em Ortopedia:
Dor:
Em teoria tem que ter um fator causador
Dor é a sensação de um estímulo
Processos da dor:
5 ao todo
1º → Transdução
Receptores sensoriais
Estímulos nóxicos → impulsos elétricos
Nociceptores: pele, articulação, músculo
2º → Condução:
Impulsos carreados no primeiro neurônio
Raíz dorsal da medula
3º → Transmissão:
Sinapse para transmissão para segundo neurônio
Neurotransmissores excitatórios: glutamato*, substância P. fatores de crescimento
Neurotransmissores inibitórios: opióides, GABA e glicina
4º → Percepção:
Interpretação do estímulo como dor
Tálamo
Córtex
5º → Modulação:
Vias inibitórias ou excitatórias: medula espinhal,gânglios da raiz dorsal, substância  cinzenta periaquedutal
Mecanismo de ação do peptídeos opioides endógenos: diminuição do influxo pré sináptico de Ca++
Fibras nervosas:
Fibra A beta:
Age mais de maneira motora
Grossas → alta velocidade
Estímulos não dolorosos
Alodinia: dor neuropática
Fibra A delta
Grossas→ alta velocidade
Mecanoreceptoras: estímulos tóxicas
Dores agudas de localização definida (específica)
Fibra C:
“Fibra da dor”
Finas e amielínicas
75% impulsos aferentes sensoriais
Dor de localização difusa
	Fibra A-delta
	Fibras C
	Alto limiar
Mecanorreceptores e temperatura
Rápida, mielinizada
5 - 30 m/seg
Primeira dor
Bem localizada
Picada aguda
Uniforme de pessoa para pessoa
	Baixo limiar
Polimodal (vários estímulos → mecânicos, térmicos, metabólicos)
Lenta, não mielinizada
0,4 - 1 m/seg
Segunda dor: persistente
Difusa
Queimação Tolerância da dor varia de pessoa para pessoa
Primeiro neurônio sensitivo:
Gânglio da raiz dorsal → corpo celular primeiro neurônio sensitivo
Modulação da dor
Sinapse no corpo posterior da medula
Fenômeno de Wind up:
Estímulo repetitivo de fibra C
Sensibilidade central: hiperalgesia secundária
Diminuição do limiar de excitabilidade
Acúmulo de neurotransmissores excitatórios 
Segundo neurônio sensitivo:
Tratos ascendentes → espinotalâmico
Tálamo → impulsos encaminhados para córtex
Terceiro neurônio sensitivo:
Córtex somatossensorial
Identificação do local
Plasticidade neuronal da dor (aumenta a área de contato → muito relacionado com a dor crônica)
Neurônios no processonociceptivo
Dor crônica:
Perdura além do estímulo doloroso
Após reparo tecidual
Duração maior que 3 meses
Sem processo ativo
Fatores: genética, dores agudas mal tratadas, lesão nervosa, feminino, procedimento cirúrgicos
Dor nociceptiva:
Tem um tecido que foi lesado
Lesão tecidual
2 tipos: somáticas e viscerais
Dor somática → tecidos superficiais, bem localizadas
Dor visceral → órgãos internos, difusa (exp: cólica)
Dor neuropática:
Lesão ou disfunção SNC ou SNP
Dor mediada por sistema nervoso simpático → sinais e sintomas autonômicos
Nervo → resposta simpática (edema, calor local, eritema → sintomas e sinais autonômicos)
Dor neuropática periférica → neuralgia pós herpética, neuroma
Dor central → pós AVC (“dor vem do córtex”)
	Dor nociceptores ou inflamatória
	Produzida pela atividade neural normal em resposta a estímulos causadores de dano tecidual, pode ser aguda ou crônica
Dor pós-operatória; lombalgia inferior mecânica; traumatismo e lesão; isquemia, infecção, artrite 
	Dor de tipo misto
	Causada por uma combinação de fatores
Herpes zoster; algumas lombalgias; enxaqueca
	Dor neuropática
	Causada por lesões ou doenças que afetam o sistema nervoso – SNP / SNC
SPH; SDRC; compressão da raiz espinal, neuralgia do trigêmeo, dor central, polineuropatia sensorial (diabética, HIV)
Tratamento da dor:
Interrupção ou diminuição na frequência de disparo
Escala analgésica da dor:
*Degrau I → dor leve - analgésicos simples / AINES
*Degrau II → dor moderada - opioides fracos + analgesicos simples/AINES
*Degrau III →  dor intensa - opioides fortes + analgésicos simples/AINES
*Degrau IV → dor refratária - procedimentos intervencionista + opioides fracos + analgesicos simples/AINES
(Drogas adjuvantes) – (Tratamento da cauda da dor)
Aspecto Farmacológicos:
Analgesicos comuns:
–Paracetamol:
Inibição de prostaglandinas centrais
Ação antitermicas e analgesica
Menores efeitos colaterais → Hepatotoxicidade (cuidado)
Intervalo → 6 horas
Limite → 4 gramas por dia
–Dipirona:
Inibição de prostaglandinas centrais
Ação antitérmicas e analgesica
Dores pós-operatórias
Efeitos colateral raro → agranulocitose
Eficácia dose-dependente: 1g/dose*
Intervalo → 6 horas
Dose máxima → 4 gramas/dia
Obs: ideal para a prescrição é 1 grama a cada 6 horas
Anti-inflamatório não esteroidal:
Inibição de ciclo-oxigenase 1 e 2 (COX 1 e 2)
Transformação de ácido araquidônico em prostaglandinas
Diminuição ritmo de filtração glomerular → IRA com hipercalcemia
Inibidores COX-2 → reduz risco gastrointestinal (risco – úlceras), aumento efeito pró-trombótico 
Opioides fracos:
–Codeína:
Agonista de curta duração
Opióide fraco
Pré-droga
Metabolizada em morfina
Citocromo P450
Metabolizadores fracos
Fluoxetina → Inibidor da codeína**
–Tramadol:
Curta duração
Opióide fraco
Agonismo de receptores UM
Inibição da recaptação pré-sináptica de serotonina e noradrenalina
Risco de síndrome serotoninérgica → depressivos (quadro depressivo intenso)
Opioide-like
Opioides fortes:
–Morfina:
Opioide padrão
Forte ação analgésica → dor nociceptiva
Agonismo dos receptores opióides de curta duração
Não apresenta efeito teto → doses aumentadas conforme necessidade
Eliminação renal → risco de depressão respiratória em nefropatas
Rápida metabolização → a cada 4 horas
Obs: prescrição é a cada 4 horas
–Metadona:
Opioide forte de longa duração
Agonismo dos receptores UM
Antagonismo receptores NMDA
Bloqueio da recaptação das monoaminas (pacientes depressivos vai ter alteração com o uso dessa droga)
Meia vida de eliminação incerta
Prolonga intervalo QT → aumenta incidência de arritmias cardíacas**
Metabolização pelo citocromo P450
Obs: usar com cuidado!!
–Oxicodona:
Opioide sintético
Forte ação analgesica
Agonista dos receptores UM
Alta biodisponibilidade por via oral
Efeito colaterais → depressão respiratória e bradicardia
Obs: ela foi feita baseada na morfina por isso a depressão respiratória
–Fentanil:
Opióide forte
Agonista de receptores UM
Menor risco de efeitos colaterais
Principais Adjuvantes:
–Clonidina:
Analgesia dose-dependente
“Modula a dor”
Estimulação dos receptores alfa2
Mimetiza ativação da via descendente inibitória da dor
Menos efeito colateral: hipotensão, bradicardia, boca seca
–Gabapentinoides:
Gabapentina e pregabalina
Ação analgésica e ansiolítica
Ligam à subunidade Alfa-2-gama dos canais de cálcio voltagem-dependente
Diminui taxa de disparo de neurônios da dor
Boa eficácia em dores neuropáticas e dor pós operatória
“Age na fibra C”
Efeito colateral → sonolência, boca seca, ganho de peso
Antidepressivos:
Aumentam disponibilidade dos neurotransmissores das vias descendentes inibitórias da dor
–Tricíclicos → Amitriptilina
Inibe recaptação da serotonina
Fraco agonismo dos receptores opióides
Bloqueio dos canais de sódio
–Inibidores da recaptação da serotonina e noradrenalina – duloxetina
bloqueio da recaptação das monoaminas
Menos efeitos colaterais
Tratamento da dor:
Escala Evas (Escala analgesica da OMS utilizada no trauma):
Tratamento da dor aguda:
Melhorar a qualidade de vida
Diminuir complicações
Distúrbios do sono 
Eventos cardiovasculares e tromboembólicos
Sensibilização central
Dor pós-operatório
Cauda de subtratamento → sintomas “normais” pós-operatório
Dificultaria identificação de complicação
Descer escada analgésica → iniciar com analgésicos potentes, horários regular
Meia vida de eliminação curta  (facilita a identificação se a dor é a falta de medicamento ou da própria cirurgia feita)
Analgesia preemptiva:
Trauma cirúrgico
Antes do evento nóxico
Diminui a intensidade da dor e necessidade de analgésico
Fármacos: gabapentina, AINE e cetamina
Anestésicos locais ou anestesia locoregional (bloqueios)
Analgesia no neuroeixo:
Opioide peridural e intratecal
Analgesia intensa por 24 horas
Reduz consumo de anlgesico pós operatório*
Tratamentoda dor crônica:
Multimodal: sensibilidade central, relações psicológicas
Multidisciplinar: medicina, psicologia, fisioterapia
Técnicas intervencionistas: bloqueios com corticoides, infiltrações
Protocolos:
Analgesia do pós operatório:
1º semana:
Paracetamol 325mg 4/4h ou Dipirona 500mg 6/6h
Tramadol  50mg 8/8h
Ibuprofeno 600mg 8/8h
Gabapentina 100mg 8/8h*
A partir de 2º semana
Paracetamol 325mg 4/4h ou Dipirona 500mg 6/6h
Tramadol 50mg SN
Analgesia de lesão musculoesquelética:
Lesões maiores:
Paracetamol 750 mg 6/6h ou Dipirona 500mg 6/6h
Tramadol 50mg 6/6h SN
Ibuprofeno 600mg 8/8h
Lesões menores:
Tramadol 37mg 8/8h
Paracetamol 325mg 6/6h ou Dipirona 500mg 6/6h
Ibuprofeno 600mg 8/8h
Casos clínicos:
	JPD, 26 anos, chega ao Pronto-Socorro segurando seu braço direito, ansioso, com fáscies de dor. Refere queda sobre ombro durante partida de futebol.
EFO ombro direito: dor intensa à palpação, incapacidade de mobilizar o ombro.
Para redução da luxação, qual medicação indicada?
Opioide forte de curta duração - morfina
Após redução, qual tratamento medicamentoso a ser prescrito?
Tramadol 37mg 8/8h
Paracetamol 325mg 6/6h ou Dipirona 500mg 6/6h
Ibuprofeno 600mg 8/8h
	VRA, 63 anos, queda de mesmo nível com fratura de rádio distal. Submetida a tratamento cirúrgico para correção da fratura.
Qual tratamento medicamento pós-operatório?
 1ª semana:
Paracetamol 325mg 4/4h ou Dipirona 500mg 6/6h
Tramadol 50mg 8/8h
Ibuprofeno 600mg 8/8h
Gabapentina 100mg 8/8h*
 A partir da 2ª semana:
Paracetamol 325mg 4/4h ou Dipirona 500mg 6/6h
Tramadol 50mg SN
	No acompanhamento, após 2 meses de PO, paciente refere persistência da dor intensa em punho e mão, edema e calor local em mão, formigamento e incapacidade de flexão dos dedos.
 EFO mão esquerda: edema, eritema em face volar e dorsal de mão, incapacidade de flexão dos dedos e dor à palpação difusa.
Qual hipótese diagnóstica? Síndrome dolorosa regional complexa
Síndrome dolorosa regional complexa:
Dor neuropática crônica
Persiste após fim do trauma
Desproporcional ao trauma inicial
Alterações autonômicas motoras e tróficas
Dor em queimação ou continua
Mulheres, > 40 anos **
Tabagismo  **
Obs: vitamina C → neuroprotetor
Qual o tratamento a ser iniciado?
Vitamina C 1g VO por 60 dias
Dexametasona 20mg VO por 15 dias
Paracetamol 750mg 6/6h ou dipirona 1g 6/6h
Tramadol 50mg 8/8h
Pregabalina 75mg VO ao dia
Duloxetina 30mg VO ao dia
Fisioterapia