ficha de avaliação NEURO

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FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA 
DATA: ___/___/____
IDENTIFICAÇÃO
Nome:_________________________________________________________________
Data de nascimento: ___/___/____ idade: _____ anos
Gênero: ( ) Feminino ( ) Masculino
Raça: ( ) Branca ( ) Negra ( ) Oriental ( ) Outra: _________________
Naturalidade: ________________________________
Estado civil: ( ) Solteiro ( ) Casado ( ) Divorciado ( ) Viúvo
Escolaridade: ( ) Nenhuma ( ) Ens. Fundamental ( ) Ens. Médio ( ) Ens. Superior ( )Completo ( ) Incompleto
Profissão: __________________________ Ocupação: __________________________
Endereço: __________________________________________________ n°: ________
Complemento: _________________________ CEP: ____________________________
Cidade: ________________________________ UF: ___________________________
Telefones: ( ) __________________________ / ( ) ___________________________
E-mail: ______________________________________________________
DIAGNÓSTICO MÉDICO: _________________________________________________
DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO (Cinético funcional):
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Queixa principal (QP): ____________________________________________________
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História da Doença Atual (HDA): 
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História da Doença Pregressa (HDP): 
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( ) Cardiopatia ( ) HAS ( ) Diabetes ( ) Câncer ( ) Outras: __________________
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Alergias: ( ) Medicament. ( ) Alimentar ( ) Ambiental ( ) Química ( ) Animais
Outras ( ) Qual: _______________________________________________________
Cirurgias realizadas:
1. _______________________________________________ Data: ___/___/____
2. _______________________________________________ Data: ___/___/____
3. _______________________________________________ Data: ___/___/____
Exames Complementares:
1. _______________________________________________ Data: ___/___/____
Conclusão: ________________________________________________________
2. _______________________________________________ Data: ___/___/____
Conclusão: ________________________________________________________
3. _______________________________________________ Data: ___/___/____
Conclusão: ________________________________________________________
Hábitos de vida
Tabagismo: ( ) Não ( ) Sim
Etilismo: ( ) Não ( ) Sim
Atividade física: ( ) Não ( ) Sim
Frequência: _____x/seman. Tipo: _________________________ Duração: _____ min
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	Nome do medicamento
	Dosagem 
	Frequência
	Indicação
	1
	
	
	
	
	2
	
	
	
	
	3
	
	
	
	
	4
	
	
	
	
	5
	
	
	
	
Histórico familiar
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EXAME FÍSICO
Peso: _________ Kg Altura: ________ cm IMC: ___________ Kg/m²
Sinais vitais:
Temperatura: _____________
Frequência cardíaca (FC): _______ bpm / Saturação de oxigênio (Sat O²): ______ %
Pressão Arterial (PA): _______x _____ mmHg Frequência respiratória (FR): ____ ipm 
Estado geral do paciente: ( ) BEG ( ) MEG 
Nível de consciência: ( ) LOTE ( ) Confuso ( ) Sonolento / Coma: leve/médio/alto
INSPEÇÃO 
AMPLITUDE DE MOVIMENTO
	
	
	DIREITO
	ESQUERDO
	ARTICULAÇÃO
	MOVIMENTO
	PASSIVO
	ATIVO
	PASSIVO
	ATIVO
	ombro
	flexão
	
	
	
	
	
	extensão
	
	
	
	
	
	abdução
	
	
	
	
	
	adução
	
	
	
	
	
	rot interna
	
	
	
	
	
	rot externa
	
	
	
	
	cotovelo
	flexão
	
	
	
	
	
	extensão
	
	
	
	
	punho
	flexão
	
	
	
	
	
	extensão
	
	
	
	
	coluna
	flexão
	
	
	
	
	
	extensão
	
	
	
	
	
	flexão lateral
	
	
	
	
	quadril
	flexão
	
	
	
	
	
	extensão
	
	
	
	
	
	abdução
	
	
	
	
	
	adução
	
	
	
	
	
	rotação medial
	
	
	
	
	
	rotação lateral
	
	
	
	
	joelho
	flexão
	
	
	
	
	
	extensão
	
	
	
	
	tornozelo
	dorsiflexão
	
	
	
	
	
	plantiflexão
	
	
	
	
FORÇA MUSCULAR
OBJETIVOS FISIOTERAPÊUTICOS:
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CONDUTAS FISIOTERAPÊUTICAS:
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