Exame fisico pediatrico

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exame físico pediátrico
Lavínia Vasconcellos Patrus Pena 2021
2020-21
· Lavar as mãos ou passar álcool em gel antes do exame físico
· Em casos de lactentes -> pode começar o exame com a criança deitada no colo da mãe
· Deixar o ato de despir a criança para os pais ou acompanhantes
dados vitais
· Antropometria: peso, estatura, perímetro cefálico (até 2/3 anos de idade)
· Sinais vitais:
· Pressão arterial
· Casos sugestivos de hipertensão arterial
· Antecedentes familiares de hipertensão
· Antes do início de um programa de esportes
· Pré-operatórios
· Crianças com relato de cefaleia, epistaxe, doenças neurológicas, renais, cardíacas
· Uso de medicações hormonais
· Obrigatória a aferição a partir dos 3 anos
· IMC: indicado para adolescentes
· Temperatura
· Frequências cardíacas e respiratórias (contar sempre em 1 minuto) -> podem também estar escritas na parte do sistema cardíaco e respiratório respectivamente
	Idade
	FC
	FR
	RN
	120-160
	Até 60
	Lactente
	90-140
	Até 50
	Pré-escolar
	80-110
	Até 40
	Escolar
	75-100
	18-30
	Adolescente
	60-90
	12-16
· Pulso arterial
· Saturação de oxigênio
ectoscopia
· Estado geral, perfusão, marcha, biotipo, hidratação, nutrição, postura, psiquismo e fala
· Avaliação da face do paciente: algumas podem ser sugestivas de síndromes genéticas como Síndrome de Down: fissura palpebrais, ponte nasal plana, braquicefalia (facie plana), boca aberta, língua saliente, manchas de Brooksfield, pato estreito, dentes anormais, baixa inserção das orelhas
pele e mucosas
· Avaliar a coloração da pele e presença de lesões
· Palidez, icterícia, cianose, hiper ou hipopigmentação da pele
· Descamação, cicatrizes (BCG), textura, turgor, elasticidade e edema (localizado ou generalizado) 
· Lesões: máculas, pápulas, placas, nódulos, pústulas, púrpura, vesículas, descamações furfuráceas, bolhas, crosta, úlcera, erosão 
· Mancha mongólica: benigna -> parte posterior inferior das costas da criança
· Hemangioma plano (mancha salmão): comum em RN e lactentes + jovens -> se limita ao canto interno e superior da pálpebra, sulco labial, região cervical posterior 
· Lesões de pele: impetigo bolhoso = lesão não benigna: lesões múltiplas com aro eritematoso em volta 
· Lesões de glândulas sudoríparas 
· Miliária rubra (brotoeja): inflamação das glândulas sudoríparas entupidas -> aspectos avermelhado pontilhado 
· Miliária pustulosa: secreção rica em eosinófilos e lesões no mesmo estágio de evolução sem aro eritematoso em volta 
· Melanose pustulosa neonatal transitória -> pode parecer de modo + sutil: como sardas 
· Lesões de glândulas sebáceas 
· Crise hormonal do RN: lesões semelhantes à acne = milian (hiperplasia de glândulas sebáceas especialmente na face) 
· Dermatite seborreica 
· Ginecomastia em meninos 
· Sangramento vaginal 
· Ressecamento de fissuras da pele 
· Máscara equimótica -> sangue represado que rompe arteríolas-> padrão equimótico na pele, vasculite 
· Mancha mongólica 
· Avaliação de mucosas e fâneros
· Presença de uma lanugem (pelos): mecanismo de proteção térmica do RN -> tendência de se perder 
gânglios linfáticos
· Palpação: avaliar localização, tamanho, consistência, sensibilidade, mobilidade, presença de sinais flogísticos e agregação a outros linfonodos
COONG
cabeça
· Crânio avaliado quanto formato, tamanho, protuberâncias, deformidades e fontanelas 
· Microcrania (infecção viral pelo Zika vírus, toxoplasmose congênita e outras causas) 
· Pode ter presença de cefalo-hematoma (hemorragia entre ostio e periósteo) e bossa (como um edema do couro cabeludo)
· Avaliar fontanelas: principalmente a anterior ou bregmática (fecha entre 12-18 meses de vida) e a posterior ou lambdoide (1-6 meses)
· Verificar as suturas: frontal (metópica), coronária (entre ossos parietal e frontal), sagital (entre ossos parietais) e lambdoide (entre ossos parietal e occipital)
olhos
· Avaliar: constituição anatômica, brilho, tamanho das córneas, aspecto das pupilas, presença de desvios oculares, acuidade visual, presença de secreção mucopurulenta, pesquisa do reflexo vermelho e do reflexo pupilar 
· Olhos grandes e de coloração fosca azulada = glaucoma congênito 
ouvidos
· Forma, implantação do pavilhão auricular, presença de apêndices
· Com o otoscópio, avaliar o conduto auditivo externo e membrana do tímpano
· Crianças menores: orelha para baixo e para trás 
· Crianças maiores: orelha para trás e para cima 
· Membrana timpânica normal (translúcida e móvel com o triguno luminoso), secreções, eritema, hemorragias e cerúmen
Nariz
· Formato, característica da pele, avaliar presença de secreções no momento da consulta, traumas, corpo estranho, hiperemia (inflamação)
Garganta
· Palidez perioral, protusão de língua, presença ou não de dentes, respiração bucal
· Deve usar o abaixador de língua para visualização da orofaringe para crianças de baixa idade, geralmente com foco luminoso (lanterna) e ajuda dos pais ou acompanhantes para segurar ou acalmar a criança
· Crianças maiores: solicitar que a criança abra a boa largamente, ponha a língua para fora e pronuncie a letra “E” demoradamente
· Amigdalas: tamanho, simetria e sinais inflamatórios 
· Casium: acúmulo de restos alimentares, saliva e células da própria boca -> não é causado por bactérias, tratamento sem antibióticos 
pescoço
· Linfoadenomegalia cervical 
· Rigidez da nuca 
· Sinal de Brudzinski 
· Torcicolo congênito: trauma do parto ou ausência parcial ou total do músculo esternocleidomastoideo 
· Avaliar se a criança apresenta sustentação do pescoço aos 3 meses de vida ou +
SISTEMA RESPIRATÓRIO
Inspeção
· Procurar por assimétricas, alterações de cor como cianose)
· Até 2 anos: perímetro torácico menor que o cefálico 
· Padrão respiratório 
· Lactente: abdominal -> respiração diafragmática
· 3 anos: tóraco-abdominal (início da respiração torácica)
· > 7 anos: torácico (como no adulto)
· Esforço respiratório: uso de musculatura acessória, batimento das asas nasais, retração intercostal 
· FR descrita aqui ou na parte de dados vitais
Palpação
· Aquecimento das mãos 
· Caixa torácica: pele , tecido celular subcutâneo, músculos, cartilagens e ossos 
· Simetria da expansibilidade do tórax 
· FTV 
percussão 
· Método digito-digital -> som claro pulmonar, hipersonoridade e macicez
Ausculta
· Comparar as faces anterior, lateral e posterior dos 2 hemitórax
· Sons respiratórios normais: 
· Som traqueal: audível na cervical e esterno 
· Som brônquico: manúbio do esterno (menos intenso que o traqueal) 
· Som broncovesicular: audível nas regiões do esterno e interescapular 
· Som vesicular: movimento de ar nas VA distais (predomina em quase todo o tórax) 
· Sons respiratórios anormais ou ruídos adventícios: 
· Crepitação ou estertor: não musicais, descontínuos, decorrentes do movimento de ar através de secreção na abertura ou fechamento súbitos das VA 
· Sibilo: som musical, contínuo, ocorre estreitamento da VA 
· Ronco: som grave e rude, ocorre por secreção em VA 
· Estridor: som intenso e agudo, causado por obstrução de VA extratorácica 
· Gemido: som expiratório, ocorre obstrução das vias respiratórias na tentativa de prolongar o tempo de troca gasosa pulmonar e prevenir o colapso dos alvéolos 
· Atrito pleural : fricção dos folhetos pleurais 
· Boletim de Silvermann-Andersen: quantificar o grau de dispneia (máximo de 10) 
· Balanço tóraco-abdominal: maior = maior amplitude do diafragma -> ativação de musculatura acessória 
· Retração xifoide 
· Tiragem intercostal 
· Batimentos de alertas nasais 
· Gemidos 
distúrbios
· Bronquiolite viral aguda 
· 1º episódio de sibilância em uma criança com menos de 12 a 24 meses 
· Vírus sincicial respiratório (VSR) 
· Outros: adenovírus, rinovírus, influenza, parainfluenza 
· Coriza, obstrução nasal, tosse, febre, esforço respiratório 
· Sibilos e/ou estertores 
· Clínico 
· Suporte ventilatório, lavagem nasal e/ou aspiração de VAS, hidratação 
· Teste com broncodilatador 
· Laringomalácia 
· Anomalia congênita da laringe 
· Estridor inspiratório intermitente e de baixa frequência (piora com agitação, choro,alimentação) 
· Desaparece entre 18 - 24 meses 
· Confirmação: laringoscopia de fibra óptica flexível 
· Casos leves: acompanhamento 
· Casos moderados a grave (estridor com dificuldade alimentar, dispneia, taquipneia, cianose , apneia): intervenção 
sistema cardiovascular
· 8-10/1.000 nascidos apresentam cardiopatia (excluindo persistência do canal arterial = PCA) 
· Período neonatal reconhecimento e tratamento precoce melhoram na cardiopatia cianogênica: evolução e sobrevida 
· Sopro = causa + comum de encaminhamento ao cardiologista 
Inspeção
· Aparência geral e estado nutricional 
· Coloração da pele, baqueteamento digital
· Deformidade da caixa torácica 
· Precórdio 
· Normal (sem nenhum batimento visível) 
· Hiperativo (sobrecarga de volume) 
Palpação
· Ictus cordis: : 5º-6º espaço intercostal na linha axilar anterior
· Detectar frêmito: vibração ou zumbido causado por fluxo turbulento subjacente (intensidade do sopro) 
· Perfusão periférica: tempo de enchimento capilar (<2 segundos) 
· Palpação dos pulso centrais e periféricos 
· Avaliar: frequência, ritmo, amplitude, simetria, comparar com outros membros 
· Pressão Arterial 
· Todas as consultas: a partir dos 3 anos 
· Criança: sentada, em repouso, braço direito 
· Tabelas especificas de acordo com sexo, idade, estatura 
· Escolher o manguito 
· Largura: 40% da circunferência do braço (no ponto médio entre olecrano e o acrômio) 
· Comprimento: envolver 80-100% do braço 
· Posicionar o manguito 2 a 3 cm acima da fossa cubital 
· Inflar rapidamente até ultrapassar 20- 30mmHg o nível estimado da PAS obtido pela palpação 
· Velocidade de insuflação: 10mmHg/s, sendo recomendados 2 a 3mmHg/s para desinsuflação 
ausculta
· RN e lactente em decúbito; crianças maiores e adolescentes sentados
· Focos: 
· Ictus, que corresponde a área mitral (AM) 
· Área tricúspide (AT) 
· Área pulmonar (AP) 
· Área aórtica (AA) 
· Ritmo cardíaco regular ou irregular 
· Bulhas cardíacas: desdobramentos (B2) 
· FC descrita aqui ou nos dados vitais
· RN em repouso com FC acima de 160 bpm (taquicardia) devem ser + bem avaliados
· Sopros 
· Tipos 
· Sopro sistólico: entre 1ª e 2ª bulha 
· Sopro diastólico: entre 2ª bulha e 1ª bulha 
· Sopros contínuos: iniciam na sístole e continuam sem interrupção até parte ou final da diástole 
· Intensidade 
· Grau I: apenas com máxima atenção 
· Grau II: audível com facilidade, mas não intenso 
· Grau III: Mais intenso, sem frêmito 
· Grau IV: Intenso, com frêmito, estetoscópio em contato com precórdio 
· Grau V: Intenso, frêmito , contato parcial com precórdio 
· Grau VI: Intenso, frêmito, próximo a parede 
· Localização
· Irradiação 
· 3ª bulha pode ser audível e traduz a fase de enchimento ventricular rápido, presente fisiologicamente na infância e em situações de grande distensão ventricular em consequência da sobrecarga circulatória
· Arritmias podem ser transitórias
· De 6 até 10 extrassístoles podem ser normais
Distúrbios 
· Triagem para cardiopatia congênita crítica 
· Entre 24 28 horas de vida 
· Realizado através de um oxímetro de pulso 
· Membro superior direito e qualquer membro inferior 
· Se alterado: repetir em 1 hora 
· Teste do coraçãozinho: através da oximetria de pulso, avalia a possibilidade de cardiopatias congênitas
· SatO2 > 95% ou uma diferença < 3% 
· Acompanhamento neonatal normal 
· SatO2 < 95% ou uma diferença > 3% 
· Nova oximetria em 1 hora 
· SatO2 < 95% ou diferença > 3% 
· Ecocardiograma 
· SatO2 > 95% ou diferença < 3% 
· Sopro inocente 
· Características: 
· Sistólicos ou contínuos 
· Baixa intensidade 
· Não associado a frêmito 
· Localização definida 
· Varia com a mudança de posição 
· Tratamento 
· Sem necessidade de exames complementares 
· Acompanhamento clínico 
· Sopro de Still:
· Detectado entre 3-6 anos
· Auscultado em BEE de intensidade II/VI
· + audível com paciente em posição supina
· Pode desaparecer quando paciente executa manobra de Valsalva
· Mecanismo provável: turbulência do fluxo no trato de saída do VE
· Sopro de fluxo pulmonar em RN
· Desaparece aos 3-6 meses
· Auscultado no 2º ou 3º EIE de baixa intensidade
· Diminui na posição sentada e na inspiração
· Transmitido para todo o precórdio
· Mecanismo provável: fluxo turbulento no tronco e ramos pulmonares
· Taquicardia supraventricular (TSV) 
· Ritmo anormal com origem acima dos ventrículos 
· < 1 ano: irritabilidade, inapetência, taquipneia, sonolência, vômitos e cianose 
· Crianças maiores: palpitações, dispneia, sensação de desfalecimento e síncope 
· Clínico + ECG 
· Se paciente estável: manobra vagal (gelo na face por 10 a 30 segundos, manobra de Valsalva e massagem do seio carotídeo) 
· Se paciente instável : adenosina (por via intraóssea ou intravenosa) e nos casos de insucesso para infusão da medicação deve se proceder a cardioversão elétrica sincronizada 
sistema digestório
· Inspeção: presença de abaulamentos, retrações, cicatrizes, circulação colateral, avaliação da forma e da região umbilical
· Cordão umbilical: duas artérias e uma veia 
· Macha rosácea no umbigo: granuloma umbilical (infecção, secreções purulentas) 
· Barriga de ameixa 
· Ausência do orifício anal -> imperfuração anal 
· Ausculta: estetoscópicos nos 4 quadrantes abdominais (borborigmo, aumentados, diminuídos ou abolidos)
· Perfusão: método digito-digital, presença de sons timpânico e maciço
· Palpação
· Aquecimento das mãos
· Superficial e profunda
· Palpação do fígado
· Lactente: polpa dos dedos
· Pré-escolar: uma das mãos
· Escolar: duas mãos superpostas
· Palpação bimanual de Fleckel
· Palpação em garra de Mathieu
· Baço: simples ou bimanual
· Posição de Schuster
distúrbios
Diarreia
· 3 ou + evacuações amolecidas ou liquidas nas últimas 24h 
· Agente causador: vírus (rotavírus, coronavírus), bactérias (E. coli enteropatogênica, E. Agente causador coli enterotoxigênica...), parasitos (Entameba, Giardia), fungos 
· Classificação:
· Diarreia aguda aquosa
· Diarreia aguda com sangue (disenteria) 
· Diarreia persistente 
· Diagnóstico clínico 
· Diarreia aguda -> tratamento
· Plano A: domiciliar
· Aumentar oferta de líquidos, incluindo SRO
· Manter alimentação
· Suplementar zinco
· Plano B (UBS)
· Aumentar oferta de líquidos, incluindo SRO
· Manter alimentação
· Suplementar zinco
· Plano C (Unidade de Saúde)
· Reidratação por via parenteral
· Fase de expansão e manutenção
· Mantido até que tenha condições de se alimentar e receber líquidos por VO na quantidade adequada
· Alimentação, SRO, Zinco, Antibióticos, Antieméticos, Probióticos
refluxo gastroesofágico
· Passagem do conteúdo gástrico para o esôfago com ou sem regurgitação e/ou vômito
· Classificação: Fisiológico ou Patológico
· Diagnóstico basicamente clínico para DRGE
· Grupos de risco para DRGE: neuropatas, crianças operadas por atresia de esôfago, portadores de hérnia hiatal, doenças crônicas como fibrose cística, prematuros, obesos
	Refluxo gastroesofágico
	DRGE
	Inúmeras regurgitações, vômitos esporádicos
	Episódios frequentes e intensos
	Não traz repercussão respiratória ou sistêmica
	Sintomas respiratórios (apneia, estridor, pneumonia)
	Ocorrência do 2º até 4º mês
	Déficit ponderal
	Se resolve entre 12 e 24 meses
	Irritabilidade, choro excessivo
	Ótima aceitação alimentar
	Recusa alimentar
· Tratamento não medicamentoso
· Não usar roupas apertadas
· Trocar fralda do bebê antes da mamada
· Evitar tabagismo passivo ou ativo
· Diminuição de alimentos gordurosos 
· Posicionamento
· Tratamento medicamentoso
· Procinéticos (melhora esvaziamento gástrico, aumento do tônus EEI): uso limitado pelos efeitos colaterais
· Antagonistas do R H2 da histamina: uso limitado
· Inibidor da bomba de prótons (bloqueio + efetivo da secreção ácida)
· Tratamento cirúrgico: casos graves e refratários
constipação intestinal
· Definição:
· Eliminação de fezes endurecidas com dor, dificuldade ou esforço 
· Aumento no intervalo entre as evacuações (menos que 3 por semana) 
· Sintomatologia:
· Fezes endurecidas, em cíbalos, eliminadas com dor, esforço e dificuldade 
· Exame físico: fecaloma na palpação abdominalou toque retal, fissura anal e plicoma 
· 90-95% dos casos de natureza funcional 
· Diagnótico clínico (Roma VI) 
· Bebês e crianças menores de 4 anos 
· Pelo menos 2 dos seguintes presentes por pelo menos 1 mês:
· 2 ou menos defecações por semana
· História de retenção excessiva de fezes 
· História de fezes de grande diâmetro
· história de evacuações dolorosas ou duras 
· Presença de grande massa fecal no reto
· Em crianças treinadas para usar o banheiro, os seguintes critérios adicionais podem ser usados: 
· Pelo menos 1 episódio/semana de incontinência após a aquisição de habilidades para ir ao banheiro 
· História de fezes de grande diâmetro que podem obstruir o banheiro
· Crianças e adolescentes (idade de desenvolvimento > 4 anos) 
· Pelo menos 2 dos seguintes presentes pelo menos uma vez por semana por pelo menos 1 mês: * 
· 2 ou menos defecações no banheiro por semana 
· Pelo menos 1 episódio de incontinência fecal por semana 
· História de postura retentiva ou retenção excessiva de fezes 
· História de evacuações dolorosas ou duras 
· Presença de grande massa fecal no reto 
· História de fezes de grande diâmetro que podem obstruir o banheiro 
· Os sintomas não podem ser totalmente explicados por outra condição médica 
· Diagnóstico diferencial 
· Malformação anorretal
· Doença celíaca
· Hipotireoidismo
· Megacólon congênito 
· Em caso de não resposta ou recorrência indica-se exames: sorologia doença celíaca, função tireoidiana, dosagem de cálcio, exames de urina
· Tratamento 
· Esvaziamento, se impactação fecal 
· Orientações quando a necessidade de atender ao desejo de evacuar 
· Aumentar ingestão de fibras e fluidos 
· Atividade física 
· Medicamentos: óleo mineral, supositório de glicerina, polietilenoglicol 4000 
· APLV
	Sistema envolvido
	Sintomas
	Geral
	Choro contínuo e persistente ou cólica (≥ 3 horas por dia ao menos 3 dias / sem. por período ˃ 3 semanas)
	Pele
	Dermatite Atópica
- Angioedema (edema de lábios e
pálpebras)
- Urticária não relacionada à ingestão de drogas ou à infecção
	Respiratório
	Sibilância; Tosse crônica; Rinorréia
	Gastrointestinal
- Inflamação do TGI + distúrbio da motilidade
	Regurgitações frequentes
Vômitos/Retardo do esvaziamento gástrico
Diarreia
Constipação (com ou sem rash perianal)
Sangue nas fezes
Anemia Ferropriva
	
	APLV 
	Intolerância a Lactose 
	Causa 
	Reação Imunológica 
	Baixa atividade da enzima lactase 
	Idade 
	Mais frequente em < 3 anos 
	+ frequente em adultos (crianças geralmente é transitória) 
	Clínica 
	Sistêmica – Pele, respiratório e TGI (diarreia, constipação, irritabilidade, recusa alimentar, regurgitações, déficit nutricional, refluxo GE) 
	Trato Gastrointestinal (TGI) – Cólicas, diarreia e vômitos 
	Nutriente envolvido 
	Proteína do Leite de Vaca É absorvida e desencadeia reações imunológicas 
	Carboidrato (Lactose) não é digerido e absorvido 
	Diagnóstico 
	Dieta de exclusão e teste de desencadeamento 
	Análise do ar expirado / Exames laboratoriais (fezes) 
	Tratamento 
	Dieta totalmente isenta de proteína do leite de vaca e derivados (fórmulas a base de soja, as hidrolisadas ou de aminoácidos) 
	Dieta com restrição de lactose. Comprimidos de lactase que podem ser ingeridos junto com alimentação 
Sistema genital 
· Anatomia do sistema genital 
· Genitália feminina próxima a uretra e ao √¢nus 
· Uretra + curta 
· Genitália masculina com órgãos + expostos 
· Até a 6 semana de gestação: genitália indiferenciada -> diferenciação em masculina por causa de estímulos hormonais 
Exame físico
· Inspeção: alterações genéticas, anormalidades associadas a malformações congênitas 
· Palpação e percussão 
· Manobra de Israel, de Trousseau, de Glenard e de Bellington 
· Sinal de Giordano com pouca relevância na criança 
· Genitália masculina 
· Pênis (prepúcio e meato uretral): fimose fisiológica na maioria dos RN 
· Anel prepucial com o tempo se relaxa e a glande se trona passível de exposição naturalmente 
· Prepúcio em capote: glande bastante exposta e meato uretral não de forma central
· Manobra de exterioração da glande se possível 
· Testículos e bolsa escrotal 
· Adolescência 
· 1º sinal de puberdade 
· Aumento dos testículos: 11 anos 
· Pelos pubianos: 11 anos 
· Pelos axilares: 13 anos 
· Pelos Faciais: 14,5 anos 
· Escala de Tanner 
· Genitália feminina: importante a posição (de borboleta) 
· Grandes lábios 
· Pequenos lábios 
· Clitóris -> certa hiperplasia do clitóris
· Ostio da uretra 
· Hímen -> Hímen imperfurado pode ser semelhante com uma hiperplasia da glândula de Skernen (próstata)
· Adolescência 
· 1º sinal de puberdade 
· Broto mamário 
· Menarca: 12 anos -> 6 a 12 meses após o pico de crescimento estatural 
· Escala de Tanner 
· Região anal e região inguinal (toque retal não é um processo de rotina, somente em casos específicos)
· Vérnix caseoso (na faixa perineal): material gorduroso que facilita a passagem pelo canal de parto e função de isolante rítmico nas primeiras horas 
Alterações + comuns 
Região genital 
· Meninos: 
· Fimose: incapacidade de retrair o prepúcio, não visualização da glande e do meato uretral
· Patológica: prepúcio não retrátil devido a uma infecção ou inflamação 
· Corticoide ou procedimento cirúrgico 
· Parafimose: aprisionamento do prepúcio atrás do sulco coronal -> congestão venosa e linfática e comprometimento arterial -> emergência 
· Criptorquidia: não localização do testículo na bolsa escrotal -> parada da migração testicular em seu trajeto ate a bolsa escrotal
· Anomalia + comum dos meninos 
· Genesia ou inexistência 
· Cirurgia deve ocorrer antes dos 6 meses de idade 
· Hidrocele: acúmulo de líquido no escroto 
· Normalmente desaparece até 1 ano de idade 
· Teste de transiluminação do escroto para ver presença de líquido 
· Ultrassom: somente para diagnóstico diferencial 
· Tratamento cirúrgico somente se não desaparecer depois de 2 anos 
· Hérnias inguinais: protusão de porção de um órgão através de uma abertura anormal da parede 
· Ultrassom -> diagnóstico preferencialmente clínico 
· Tratamento cirúrgico 
· Hipospádia: anomalia congênita da uretra masculina -> localização anormal da abertura ureteral 
· Diagnóstico através do exame físico 
· Classificação de acordo com a localização 
· Distal: + próxima da uretra 
· Peniana 
· Proximal 
· Meninas 
· Sinéquia vulvar: aderências dos pequenos lábios por meio de uma membrana fibrosa 
· Queda do estrogênio, traumas ou infecções 
· Diagnóstico no exame físico 
· Assintomática ou sintomática (dificuldade de urinar, dor e infecções) -> obstrução de eliminação de urina ou corrimentos vaginais
· Tratamento com estrógeno típico em sintomáticas
· Descolamento físico leva a dor e a sangramento
· Hérnias inguinais: redução de forma bem suave 
· Vulvovaginite inespecífica da infância: corrimento + comum encontrado na infância 
· Associada a má higiene 
· Meninos e meninas: 
· Dermatite de fraldas ou de contato: regi√£o de contato com urina e fezes -> poupa regi√µes de dobra 
· Tratamento: lenços umedecidos ou água com algodão e uma pomada de barreira 
· Intertrigo: inflamação da pele na região de zonas úmidas e quentes (virilha, axilas, dobras de pescoço e atrás do joelho) 
· Presença de fissuras, escoriações e hematoma 
· Acomete regiões de dobra 
· Tratamento: limpar e secar bem as dobras, creme de barreira, tratar obesidade e sobrepeso 
· E antifúngicos típicos: miconazol e setaocnazol 
· Puberdade precoce 
· Meninas: broto mamário 
· Meninos: crescimento dos testículos 
· Violência sexual: laceração ureteral e prolapso, lesões de HPV, equimose em qualquer regi√£o e crescimento de bactérias 
Região perineal
· Parasitas: oxiúros (tratamento com albendazol) 
· Prolapsos retais: em crianças com condicões predisponentes (desnutrição e constipação como exemplos) 
· Tratamento conservador: para as causas predisponentes 
· E algumas vezes com redução manual -> não possível, cirurgia 
· Fissuras: ruptura do revestimento do canal anal abaixo da junção mucocutânea 
· Pode causar espasmo anal ou aumento da pressão ao evacuar 
·Tratamento: melhora da constipação intestinal 
· Plicoma: saliência de pele localizada a superfície externa do √¢nus sem sintomas relacionados e sem tratamento 
Exame neurológico 
· 1ª horas: padrão adrenérgico/simpático -> depois padrão parassimpático 
· Sono/vigília 
· Atividade/reatividade 
· Tónus muscular 
· Reflexos primitivos: devem desaparecer 
· Moro: assustador 
· Babinski: reflexo mão boca 
· Síndrome de Arnold-Chiari: defeitos do tubo neural 
· Método de Capurro: 
3
lAVÍNIA VASCONCELLOS PATRUS pena