Aula 3 - Infertilidade, Mamas e Câncer de Mama

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3ª SEMANA
BEATRIZ MUSSI 2023
INFERTILIDADE CONJUGAL
MAMAS BENIGNAS
CÂNCER MAMA
Incapacidade em estabelecer gravidez após 12 meses de relações sexuais
regulares e desprotegidas.
 PRIMÁRIA SECUNDÁRIA
Não houve gestação anterior já houve gestação anterior
INFERTILIDADE CONJUGAL
ESTERELIDADE: HÁ CAUSA QUE IMPEDE DE MODO DEFINITIVO UMA GRAVIDEZ
SUBFERTILIDADE: POSSIBILIDADE DE REVERSÃO DO AGENTE CAUSADOR DA ESTERILIDADE
FECUNDABILIDADE: PROBABILIDADE ALCANÇAR GESTAÇÃO - CICLO MENSTRUAL 
FECUNDIDADE: CAPACIDADE ALCANÇAR GRAVIDEZ A TERMO - CICLO MENSTRUAL (15%) 
pode engravidar e abortar
MENOS DE 30 ANOS = APÓS 2 ANOS DE TENTATIVA
30 A 40 ANOS = 1 ANO
+ DE 40 ANOS = IMEDIATO 
QUANDO INICIAR A PESQUISA
1- ESPERMOGRAMA (2 amostras, 2-5 dias de abstinência)
>20 Milhões/ml (ejaculado), 50% móveis, 14% morfologia
Estrita Kruger (qualidade).
2- OVULAÇÃO 
3- CAUSAS CANALICULARES
4- RESERVA OVARIANA
ANAMNESE E EF DO CASAL = SEMPRE
FSH 
INIBINA BETA
AMH (idade avançada, diminuido, poucos folículos)
LH (meio do ciclo 12/13 dia, pico)
PRL (Hiperprolactinemia)
E2 (estradiol)
T4 LIVRE/ TSH (tireoidopatias)
ANDROGÊNIOS 
RELAÇÃO LH/FSH AUMENTADA: >1 = ANOVULAÇÃO
1º VEJO: RESERVA OVARIANA (3º dia do ciclo)
SOP: Anovulação crônica, os foliculos não amadurecem, AMH alto)
NEURO-EIXO:
DESEQUILIBRIO FUNCIONAL: 
Tem que Induzir a ovulação 
PESQUISA FEMININA - FATOR OVARIANO
Divide LH/FSH : <1
O FSH tem que estar
maior no Inicio do ciclo.
Ex: 
LH 10/ FSH 20: 0,5 <1 (normal)
LH 20/FSH 10: >1 >1 (anovulação)
1ª FASE FOLICULAR: (faz 3 USG) Folículos Antrais /
primordiais (2 e 10mm) - são os recrutados para crescer e
ovular, em quantidade pequena, corre o risco da paciente
não ovular.
ENDOMÉTRIO: Fino, acabou de menstruar.
2ª PERIOVULATÓRIO - FOLÍCULO DOMINANTE: pronto
p/ ovular 12/13 dia.
ENDOMÉTRIO PROLIFERATIVO: Trilaminar, colo do útero
aberto com muco cervical.
3º FASE LÚTEA PÓS OVULATÓRIA: Presença do corpo
lúteo, o folículo maduro se rompe, sinal que a paciente
ovulou. 17-20 dia
ENDOMÉTRIO SECRETOR: Pós ovulatório, espessado.
CONTROLE OVULATÓRIO
FASE PROLIFERATIVA FASE SECRETORAMENSTRUAÇÃO
FASE PRÉ OVULATÓRIA 
FOLICULAR
FASE PÓS OVULATÓRIA
LÚTEA OVULAÇÃO
NÃO OCLUSÃO TUBÁRICA
OCLUSÃO UNILATERAL TUBÁRICA
OCLUSÃO BILATERAL TUBÁRICA 
ÚTERO: BICORNO (sem capacidade de fertilização), USG
HISTEROSSALPINGOGRAFIA - FASE PROLIFERATIVA 6-11 DIAS
CICLO MENSTRUAL: (contraste Iodado) (88-100% sensibilidade)
FATOR TUBOPERITONIAL E
UTERINO (USG)
Alternativa p/ evitar radiação e contraste Iodado
Utiliza contraste sonográfico: microbolhas
Menos dolorido
HYCOSY 
TERAPÊUTICA
AÇÃO INDIRETA: CLOMIFENO: 2-5 DIA,
POR 5 DIAS 100MG.
AÇÃO DIRETA: GONADOTROFINAS
INJETÁVEIS (FSH, LH, GnRH)
INDUÇÃO DE OVULAÇÃO: feito na
anovulação cônica, CLOMIFENO é o mais
acessível. 
SUPORTE À FASE LÚTEA: mesmo que a
paciente ovule, por risco de Insuficiência lúea,
sempre da progesterona na 2ª fase do ciclo.
400mg de progesterona hidrolisada a partir do
momento que houve ovulação.
Progesterona
TÉCNICAS DE BAIXA
COMPLEXIDADE
COITO PROGRAMADO
INSEMINAÇÃO INTRACERVICAL / INTRAUTERINA
CÂNULA
TRANSFERÊNCIA INTRATUBÁRIA DE GAMETAS (GIFT)
LAPAROSCOPIA
CÂNULA
ESTIMULAÇÃO
GONADOTROFINAS
USG
PREPARAÇÃO
ESPERMATOZÓIDES
4-5 DIAS - MÓRULA
TÉCNICAS DE ALTA
COMPLEXIDADE
FERTILIZAÇÃO IN VITRO (FIV)
NECROESPERMIA (espermatozóides morrem rápido)
faz ICSI, coloca o material cromossômico do
espermatozóide dentro do núcleo do óvulo, para
facilitar a união e formar o zigoto. 
MAMAS - EMBRIO E ANATO ECTODERMA 5ª - 6ª SEMANA
VIDA INTRAUTERINA
complexo areoro papilar
Lesões: retroareolar
M. LISO: p/ responder
ação da prolactina e
da ocitocina (ejeção
leite)
sustentação (colaageno e queratina)
preenchimento e proteção
DRENAGEM LINFÁTICA
LINFONODO SENTINELA 1º A SER AFETADO
A MAIOR PARTE SE FAZ PELA CADEIA AXILAR,
MESMO OS DO QUADRANTE INTERNO. POR
CUSA DA ANASTOMOSE DA MAMA.
QUADRANTES
DOENÇAS BENIGNAS DA MAMA Decorrem da fisiologia, de respostas da mama as flutuações
hormonais próprias do ciclo menstrual. 
ALTERAÇÕES FUNCIONAIS BENIGNAS DA MAMA (AFBM)
Alterações histológicas decorrentes:
FIBROSE, CISTO, HIPERPLASIA EPITELIAL
DOR e 
NODULARIDADE
QUADRO CLÍNICO:
QUE PIORA NO PERÍODO PRÉ
MENSTRUAL (progesterona).
e MENOPAUSA
PÓS MENOPAUSA: A TENDÊNCIA É
DESAPARECER PQ NÃO TEM O CICLO.
USG MAMAS
RASTREAMENTO - MAMOGRAFIA (se Indicado, ex:
Idade).
DIAGNÓSTICO: HISTÓRIA + EF
ORIENTAÇÃO ADEQUADA
SUSTENTAÇÃO MAMÁRIA 
MEDICAMENTOS PARA ALIVIAR A DOR EM
ALGUNS CASOS
TRATAMENTO: 
1.
2.
3.
lÓBULOS MAMÁRIOS 
MACROSCÓPICOS E PALPÁVEIS 7%
MICROSCÓPICOS E NÃO PALPÁVEIS 40%
AS ALTERAÇÕES QUE OCORREM NOS:
PODEM SER: 
RAROS PÓS MENOPAUSA (porque não tem estímulo dos cíclos hormonais)
NÓDULO CÍSTICO, DESCREVO: 
NÓDULO MACIO, CONTORNOS REGULARES, MÓVEIS,
DEFORMA SOB PRESSÃO, COMPRESSIVEIS, SOB AUMENTO DE
PRESSÃO NO CENTRO A CAPSULA (PERIFERIA) AUMENTA,
PACIENTE COM DOR CÍCLICA.
anecóico (sem eco Interno)
com reforço acústico posterior
CISTOS MAMÁRIOS ANAMNESEINSPEÇÃO 
PALPAÇÃO 
EXPRESSÃO 
CAROÇO MACIO (MOLE) NA MAMA. (CISTO:
LIQUIDO DENTRO POR ISSO É MACIO). 
AUMENTA NO PERÍODO PRÉ MENSTRUAL E
CAUSAM DOR (HORMÔNIOS)
DEPOIS DA MENSTRUAÇÃO ELES DIMINUEM
DE TAMANHO. 
Pode aumentar de tamanho
rapidamente, por acúmulo
de liquido
CISTO COMPLEXO
pode ter um carcinoma
dentro (imagem sólida), por
Isso punciona antes, se não
for carcinoma, retira. (MC)
FEBRASGO: retira direto
>2cm PAF
CONDUTA
1ª- ORIENTAR PACIENTE
PROCESSO NORMAL, QUE NÃO REQUER TRATAMENTO ESPECÍFICO. TRANQUILIZAR A
PACIENTE. ELAS NORMALMENTE TEM MEDO DE CÂNCER DE MAMA. E ACREDITAM QUE
DOR É SINAL DE MALIGNIDADE. (geralmente as causas malignas não causam dor)
VITAMINA E
ANTIOXIDANTE, DIMINUI OS EFETIROS DELETÉRIOS E MELHORAM A DOR. MAS NÃO TRATA.
"PSICOLÓGICO"
RESTRIÇÃO DE CAFEÍNA: NÃO TEM MELHORA!!!
UNIDUCTAL,
SANGUINOLENTO,
EXPONTÂNEO:
MALIGNA
MULTIDUCTAL,
AMARELO
ESVERDEADO:
BENIGNA 
As descargas papilares são decorrentes da ativação do epitélio
dilatação dos ductos
Mesmo se os exames forem negativos, pode ter lesão Indetectável
no exame de imagem, então sempre retira os ductos suspeitos.
DERRAME PAPILAR
Mesmo se os exames forem negativos, pode
ter lesão Indetectável no exame de imagem,
então sempre retira os ductos suspeitos.
Dor nas mamas
DOENÇA DE MONDOR
DOR E RETRAÇÃO DA PELE NO NÍVEL DO VASO AFETADO (pode ser a 1ª manifestação de
câncer de mama)
TROMBOFLEBITE (vasos que causam trombos, formam um cordão fibroso)
ERITEMA ASSOCIADO (processo Inflamatório da pele)
BENIGNA MAS COSTUMA APARECER EM PACIENTES COM CARCINOMA DE MAMA
CORDÃO FIBROSO ESPESSADO NA REGIÃO SUBCUTÂNEA DA MAMA (dor. e inflamação local
onde está afetado).
flutuações do ciclo outras causas
corticóide piora a
retenção
ocupa. o receptor de E,
diminui a ação na mama e
melhora a dor
Tamoxifeno: 6 meses.
Mais causa lesão
endometrial. pode
causar perda de massa
óssea pelo
hipoestrogenismo,
osteoporose
LACTACIONAIS
/ PUERPERAIS
ESPECÍFICAS 
MASTITE DA TB
NÃO
LACTACIONAIS
NÃO ESPECÍFICAS
PERIAREOLAR
RECIDIVANTE
ECTASIA DUCTAL
GRANULOMATOSA
IDIOPÁTICA
MASTITES MASTITE PUERPERAL
DX É CLÍNICO
2-3 SEMANAS APÓS PARTO (característico da amamentação)
FISSURAS PELE (pega Incorreta, entra bactéria)
S. AUREUS
FEBRE, DOR, EDEMA, ERITEM, SECREÇÃO PURULENTA.
ABCESSOS (COMPLICAÇÃO, TEM QUE DRENAR pq pode
desenvolver fístulas e complicações mamárias.)
Manter amamentação!!!!!!
Compressas frias, ordenha (tira a secreção)
Tratar fissuras (lanolina)
FAZ USG EM SUSPEITA DE ABCESSOS, QUANDO POSSÍVEL
CULTURA DA SECREÇÃO. 
TRATAMENTO: ATB DE ESCOLHA
É CEFALEXINA 6/6H POR 7-14 DIAS.
Depende do quadro clínico da
paciente.
Principalmente em pacientes com HIV/SIDA
BIÓPSIA: NECROSE CASEOSA (semelhante a queijo coalhado)
COLORAÇÃO DE ZIEHL-NELSEN.
Etambutol + Isoniazida + Rifampicina + Pirazinamida = 2 meses
Rifampicina + Isoniazida= 4 meses
Eventualmente exérese da lesão
M. TUBERCULOSIS. 
Cresce aos poucos e forma fístulas com saída da secreção espessa caseosa.
DIDERENCIADA PELO QUADRO CLÍNICO DA GRANULOMATOSA (TB e HIV)
TRATAMENTO:
MASTITE TUBERCULOSE
MASTITE GRANULOMATOSA
BIÓPSIA: Células gigantes de Langhans, multinucleadas e Neutrófilos.
GRANULOMAS NÃO caseosos, fibrose e necrose.
Tem que afastar malignidade
Prednisona 40mg/dia (2-4 semanas) associada com 
Metotrexato 15mg/semana + Ácido fólico 
Tetraciclína 500mg 6/6h 1-4 semanas
Doença Inflamatória - reação granulomatosa crônica, pode ter Infeção bacteriana
associada. Mulheres abaixo de 50 anos.
TRATAMENTO: 
SE PROCESSO INFECCIOSO ASSOCIADO, SUSPENDE O METOTREXATO E DA ATB: 
Não amamenta mas parece a puerperal, 30 - 40 anos,
TABAGISMO
TUMOR E ESPESSAMENTO PERIAREOLAR + SINAIS FISIOLÓGICOS
CARCINOMA INFLAMATÓRIO 
TENDÊNCIA A TER RECIDIVAS.
1ª ESCOLHA: CLINDAMICINA 600mg 6/6 ou 8/8h 14-21 dias
EXCISÃO CIRÚRGICA (pela repetição)
TRATAMENTO: 
PERIAREOLAR RECIDIVANTE
MASTITE DA ECTASIA DUCTAL
Fluxo papilar viscoso, purulento, oleoso, com ardor e prurido papilar.
1ª ESCOLHA: CLINDAMICINA 600mg 6/6 ou 8/8h 14-21 dias
EXCISÃO CIRÚRGIC
Ductos dilatados, tem deposição de gordura e restos celulares, obstrui os ductos e
favorece a proliferação de bactérias.
Mastite de células plasmáticas ou comedomastite.
MAMOGRAFIA: aumento da densidade retroareolar e calcificações 
USG: Imagens anecóicas tubulares e serpinginosas, com debris em seu Interior.
DD: Carcinoma Inflamatório
TRATAMENTO: 
ISOLADOS OU MÚLTIPLOS 
FIRMES, MÓVEIS, REGULARES E CONSISTÊNCIA FIBROELÁSTICA
(parecem cistos mas são mais rígidos)
SE ASSEMELHA A UM OVO DEITADO
FORMA REDONDA, MARGEM BEM DEFINIDA, SEM SOMBRA
ACÚSTICA
BENÍGNOS: MAIS COMÚNS, JOVENS FIBROADENOMA
TUMOR FILÓIDE
RAROS, 70% BENIGNOS, 23% MALÍGNOS.
40-59 ANOS (normalmente)
NÓDULO ESTÁVEL QUE CRESCE, Hipercelularidade do estroma.
Nódulo suspeito Biópsia agulha grossa Benigno compatível
com Imagem:
seguimento
Benigno Inespecífico
atipias/neoplasias:
cirurgia
HETEROGÊNIO
PODE SE FORMAR EM QUALQUER FASE DA VIDA
HAMMARTOMA CISTO OLEOSO
SEPARA A PARTE SÓLIDA DA LÍQUIDA, 
IMAGEM FICA COM NÍVEL
APARECE 1 ANO APÓS PACIENTE AMAMENTAR
GALACTOCELE (leite, proteínas, lipídios)
PUNÇÃO CPM AGULHA MAIS GROSSA QUE CISTO
 
DETECÇÃO PRECOCE CURA
CÂNCER DE MAMA
FATORES DE RISCO 
AMBIENTAIS: EXPÕEM A MAMA MAIS TEMPO AO
ESTÍMULO DO ESTROGÊNIO, PODENDO CAUSAR
HIPERPLASIA EPITELIAL, QUE PODE SER ATÍPICA.
HORMONAIS: MAIOR TEMPO SOB O ESTÍMULO DO
ESTROGÊNIO 
GENÉTICOS: BRCA1 (principalmente) AF
FATORES DE PROTEÇÃO
EXERCÍCIO FÍSICO (INIBE EIXO)
AMAMENTAÇÃO
GRAVIDEZ
MAMOGRAFIA
obliqua Se não comprime não espalha as
glândulas.
Coloca uma Lupa e faz novo RX
(onde tem dúvida, vai ampliar e a
Imagem fica melhor).
COMPRESSÃO LOCALIZADA E
MAGNIFICAÇÃO:
BI-RARDS 
BREAST IMAGE REPORT AND DATA SYSTEM
2 ANOS
Inconclusivo
Alterações benignas
/ 12 meses
>95%
CTZ ABSOLUTA Q SÃO BENIGNAS
SILICONE: JÁ É BI-RADS2
FIBROADENOMAS CALCIFICADOS
CÁLCIO: RADIOPACO 
CALCIFICAçõES DIFUSAS, N TEM ND DE MALIGNIDADE, SÃO CALCIFICAÇÕES DE VASOS… 
VE TODO O TRAGETO DO VASO 
6M OU 1 ANO???????
TEM LITERATURA Q FALA Q É PRA REPETIR EM 1 ANO….. OUTRAS 6 MESES, OUTRAS DEPENDENDO DO HISTÓRICO……..
HJ TEM SIDO FEITO: HISTÓRICO FAMILIAR NEGATIVO, QUADRO CLÍNICO DA PCTE….. MAIORIA DOS 3: SÃO
FIBROADENOMAS…. REPETE EM 6 MESES SE ESTÁVEL, 1 VEZ POR ANO… DEPOIS DE 2 ANOS SEGUIDOS SEM ALTERAÇÃO
PASSA PRA BI2.
DEPENDE DE ACORDO COM CADA PACIENTE
MICROCALCIFICACOES AGRUPADAS É 4C 
NÓDULO PRINCIPAL, COM ESPICULAS (DISTORÇÃO ARQUITETURAL) RETRAINDO TD)
LESÃO SATÉLITE EM CIMA, LINFONODOS COM CARACTERÍSTICAS NEOEPLASICAS) 
FAZ BIÓPSIA, Q FECHA O DX.
MAMOGRAFIA DE RASTREAMENTO: A PARTIR
DOS 45 ANOS.
45-54 ANOS: RASTREAMENTO ANUAL
>55 ANOS: ANUAL OU BIANUAL
SOCIEDADE AMERICANA:
INICIAR TRIAGEM ANUAL ENTRE 40-44 ANOS SE
NECESSÁRIO (CASOS NA FAMÍLIA)
SE FAMILIAR DE 1º GRAU TEVE COM 45 ANOS,
INICIAR 10 ANOS ANTE (EX: 35 ANOS).
EXAME CLÍNICO NÃO É RECOMENDADO
RASTREAMENTO
BENIGNO FIBROADENOMA MALIGNO 
HIPERPLASIA DUCTAL ATÍPICA
HIPERPLASIA LOBULAR ATÍPICA
CARCINOMA LOBULAR IN SITU
B I Ó P S I AL E S Õ E S
HIPERPLASIA DUCTAL USUAL
PAPILOMA
ADENOSE ESCLEROSANTE
ATIPIA EPITELIAL PLANA
CICATRIZ RADIADA
FIBROADENOMA COMPLEXO
C A R C I N O M A S
CARCINOMA DUCTAL IN SITU
CARCINOMA DUCTAL INVASIVO
CARCINOMA INFLAMATÓRIO
CARCINOMA LOBULAR IN SITU
CARCINOMA LOBULAR INVASIVO
DOENÇA DE PAGET
CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE
90% INVASIVO - CDI
CARCINOMA LOBULAR
INFILTRANTE 10% INVASIVO - CLI
+ COMÚM
TUMORES DE MELHOR PROGNÓSTICO:
TUBULAR
TUMORES DE PIOR PROGNÓSTICO: 
METAPLÁSICO
NEOPLASIAS INTRADUCTAIS:
LOBULAR E DUCTAL
DOENÇA DE PAGET
CARCINOMA LOBULAR INVASIVO 
PACIENTE 43 ANOS, 1 ANO TTO MASTITE, ATÉ Q PEDIRAM MAMO E US MAMA, 
LINFONODO 
CASCA DE LAEANJA
CARCINOMA DUCTAL INFLAMATORIO TRIPLO NEGATIVO INFILTRATIVO
N TEM RECEPTORES ESTROGENIO…
(N DA P/ FZ TTO ADJUVANTE C/ 
HORMIOTERAPIA, N DA PRA FZ ND)
DEMORA DX, POR CAUSA PRURIDO…. PASSA MT TWMPO SEM FAZER DX
ADENECTOMIA
P/ ESTADIAMENTO 
QUANTO MAIOR PIOR 
TAMANHO 
TEM OU N 
EXTREMAMENTE IMPORTANTE PQ, AS CÉL DO TUMOR 
RESERVAM OU NÃO AS CARACT. ORIGINAIS DA CÉL…
QUANTO MAIOR A 
DIFERENCIAÇÃO PIOR O 
PROGNÓSTICO