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<p>GINECOLOGIA</p><p>ABORDAGEM SINDRÔMICA</p><p>2024</p><p>@casalmedresumos</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>SÍNDROMES DE TRANMISSÃO</p><p>SEXUAL</p><p>NEOPLASIAS GINECOLÓGICAS</p><p>CICLO MENSTRUAL, SÍNDROME PRÉ-</p><p>MENSTRUAL, INCONTINÊNCIA</p><p>URINÁRIA E DISTOPIA GENITAL</p><p>AMENORREIA, SOP, INFERTILIDADE E</p><p>INCONGRUÊNCIA DE GÊNERO</p><p>SANGRAMENTOS GINECOLÓGICOS</p><p>BENIGNOS, DISMENORREIA,</p><p>ANTICONCEPÇÃO E CLIMATÉRIO</p><p>5</p><p>13</p><p>27</p><p>35</p><p>42</p><p>ABORDAGEM SINDRÔMICA</p><p>GINECOLOGIA</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Quais as possibilidades?</p><p>(1) Síndrome do CORRIMENTO GENITAL/URETRAL</p><p> Trato Genital Inferior</p><p> Vulvovaginites</p><p> Cervicites</p><p> Trato Genital Superior</p><p> DIP</p><p>(2) Síndrome da ÚLCERA GENITAL</p><p>(3) Síndrome da VERRUGA GENITAL</p><p>1. Vulvovaginites</p><p>Mais comuns: vaginose > candidíase > tricomoníase</p><p>Vaginose Bacteriana</p><p>Agente:</p><p>- POLIMICROBIANA!</p><p> GARDNERELLA VAGINALIS</p><p> Bacterioides sp</p><p> Mobiluncus sp</p><p> Mycoplasma hominis</p><p> Peptoestreptococcus sp</p><p>Quadro Clínico:</p><p>- METADE É ASSINTOMÁTICA!</p><p>- ODOR: fétido, piora após o coito e menstruação</p><p>- CORRIMENTO: acinzentado e homogêneo</p><p>Diagnóstico:</p><p> CRITÉRIOS DE AMSEL (3 dos 4)</p><p>(1) Corrimento branco-acinzentado, fino, homogêneo</p><p>(2) pH vaginal > 4,5</p><p>(3) Teste das aminas (Whiff) positivo</p><p>(4) Microscopia direta: clue-cells</p><p>De acordo com o MS, o PADRÃO-OURO PARA DIAGNÓSTICO é o</p><p>GRADIENTE DE NUGENT (GRAM) = número de bactérias e lactobacilos</p><p>patogênicos (escore > 7).</p><p>Tratamento:</p><p>- METRONIDAZOL 250MG 2CP VO 12/12H 7 DIAS OU</p><p>- METRONIDAZOL CREME VAGINAL 100MG/G 1X/NOITE 5 DIAS</p><p> No tratamento tópico, idealmente se abster de relações sexuais para</p><p>aumentar a eficácia do tratamento. Reforçar o uso pela noite!</p><p>- NÃO PRECISA TRATAR PARCEIRO!</p><p>- A PRESENÇA ISOLADA DE GARDENERELLA NÃO INDICA O</p><p>TRATAMENTO.</p><p>- EVITAR ÁLCOOL DURANTE O TRATAMENTO E ATÉ 24H APÓS O SEU</p><p>TÉRMINO (EFEITO ANTABUSE)</p><p>SE RECORRENTE:</p><p> METRONIDAZOL GEL 10 DIAS + ÁCIDO BÓRICO 21 DIAS +</p><p>METRONIDAZOL GEL 2X/SEMANA 4-6 MESES esquema</p><p>promissor segundo o MS, mas que ainda requer validação com estudo</p><p>prospectivo randomizado.</p><p>E NA GRAVIDEZ E PUERPÉRIO?</p><p>- TEM QUE TRATAR!</p><p> Segundo o MS, o metronidazol pode ser usado!</p><p>Candidíase</p><p>Agente:</p><p>- CANDIDA SP.</p><p> Principalmente ALBICANS</p><p>- Se de repetição (4 ou + episódios/ano):</p><p> Desconfiar de não-albicans</p><p>Fatores de Risco:</p><p>- Gravidez, obesidade, ACO de alta dose de estrogênio, corticoide,</p><p>imunossupressão, hábitos de higiene, vestuário, antibióticos, DM</p><p>descompensado</p><p>Quadro Clínico:</p><p>- SINAIS INFLAMATÓRIOS: PRURIDO (!), disúria, dispareunia, edema,</p><p>hiperemia</p><p>- ODOR: sem odor</p><p>- CORRIMENTO: grumoso, branco, aderido</p><p>Diagnóstico:</p><p>(1) Prurido, corrimento branco aderido, em nata</p><p>(2) pH vaginal < 4,5 (!)</p><p>(3) Teste das aminas (Whiff) negativo</p><p>(4) Microscopia direta: hifas e pseudo-hifas.</p><p>Tratamento:</p><p>- MICONAZOL CREME 2% LOCAL 7 NOITES OU</p><p>- NISTATINA CREME 100.000UI LOCAL POR 14 NOITES OU</p><p>DETALHE: orientar abstinência sexual durante o tratamento para</p><p>aumentar a eficácia da medicação.</p><p>- FLUCONAZOL 150MG VO DU</p><p>- ITRACONAZOL 100MG 2CP VO 12/12H 1 DIA</p><p>SE RECORRENTE (> 4/ANO):</p><p> FLUCONAZOL D1, D4 e D7 OU</p><p> ITRACONAZOL 100mg 2cp VO 12/12h 1 dia OU</p><p> MICONAZOL creme 10-14 dias</p><p>+</p><p> FLUCONAZOL 150mg 1x/semana por 6 meses OU</p><p> MICONAZOL creme 2x/semana por 6 meses OU</p><p> ÓVULO VAGINAL 1x/semana por 6 meses</p><p>- TRATAR PARCEIRO SOMENTE SE MANIFESTAÇÕES (ex: balanopostite)</p><p>- O ACHADO ISOLADO DE CANDIDA NÃO INDICA O TRATAMENTO.</p><p>E NA GRAVIDEZ?</p><p>- FAZER TRATAMENTO TÓPICO!</p><p>Síndromes de Transmissão Sexual @ casalmedresumos</p><p>Imagem: MSD Manuals</p><p>Imagem: Shutterstock</p><p>Imagem: Dr. André Luiz Vasconcelos</p><p>Imagem: researchgate.com</p><p>�</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Tricomoníase</p><p>Agente: TRICHOMONAS VAGINALIS</p><p>Se tem trichomonas, houve contato sexual!</p><p>Quadro Clínico:</p><p>- SINAIS INFLAMATÓRIOS: irritação, hiperemia, prurido, COLPITE (COLO</p><p>EM FRAMBOESA/ASPECTO TIGROIDE)</p><p>- ODOR: fétido</p><p>- CORRIMENTO: abundante, bolhoso, purulento</p><p>Diagnóstico:</p><p>(1) Corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso, colo em framboesa</p><p>(2) pH > 5</p><p>(3) Teste das aminas (Whiff) pode estar positivo</p><p>(4) Microscopia direta: protozoário móvel</p><p>Obs: corrimento bolhoso também pode estar presente na vaginose!</p><p>Tratamento:</p><p>- METRONIDAZOL 400MG, 5COMP VO, DU OU</p><p>- METRONIDAZOL 250MG 2CP 12/12H VO</p><p>- CDC: tinidazol e secnidazol são opções</p><p>- NÃO PODE CREME E NÃO PODE CLINDAMICINA!</p><p>- O ACHADO ISOLADO DE TRICHOMONAS INDICA O TRATAMENTO! Se</p><p>tem trichomonas, houve contato sexual!</p><p>- CONVOCAR PARCEIRO E TRATAR PARCEIRO (!) +</p><p>- RASTREAR OUTRAS DST (!)</p><p>- Cuidado com o EFEITO ANTABUSE!</p><p>E NA GRAVIDEZ E PUERPÉRIO?</p><p>- TEM QUE TRATAR!</p><p> Segundo o MS, o metronidazol pode ser usado!</p><p>Ilustrando...</p><p>Diagnóstico Diferencial...</p><p>VULVOVAGINITE INESPECÍFICA</p><p> Causa mais comum de corrimento vaginal na infância, relacionado a</p><p>erros de higiene, vestuário...</p><p> Não tem agente etiológico específico</p><p> O diagnóstico é de EXCLUSÃO (exame físico, exame a fresco, EPF (é</p><p>comum a oxiuríase “passear” entre a região anal e a vagina)</p><p> O tratamento é feito com medidas de higiene, modificação de</p><p>vestuário, banhos de assento, tratamento das verminoses</p><p> Se corrimento vaginal de repetição na infância que não responde ao</p><p>tratamento citado acima, pensar em CORPO ESTRANHO.</p><p>VAGINITE DESCAMATIVA</p><p> Corrimento purulento</p><p> pH alcalino</p><p> Predomínio de células profundas, basais e parabasais,</p><p> ↑PNM</p><p> Flora vaginal tipo 3 (cocos gram positivos).</p><p> Tratamento com clindamicina creme local a 2% 5g 7 dias.</p><p>VAGINOSE CITOLÍTICA</p><p> Leucorreia</p><p> Prurido</p><p> pH < 4,5</p><p> Sem patógenos a microscopia.</p><p> Aumento de lactobacilos e citólise.</p><p> Tratamento com ducha vaginal e alcalinização com bicarbonato.</p><p>VAGINITE ATRÓFICA</p><p> Corrimento amarelado</p><p> Prurido</p><p> pH > 5</p><p> Sem patógenos à microscopia</p><p> ↑PNM (!) e de células basais/parabasais.</p><p> Tratamento com estrogênio tópico.</p><p>2. Cervicites</p><p> ABAIXO DO ORIFÍCIO EXTERNO: CERVICITE</p><p> ACIMA DO ORIFÍCIO INTERNO: DIP</p><p>Agentes:</p><p>- GONOCOCO E CLAMÍDIA</p><p>Fatores de Risco:</p><p>- Transmissão sexual (DST clássica)</p><p>- Coitarca precoce</p><p>- IST/DIP prévias</p><p>- Parceiro com IST</p><p>Clínica/Diagnóstico:</p><p>- CORRIMENTO CERVICAL PURULENTO, COLO HIPEREMIADO,</p><p>FRIÁVEL, SINUSORRAGIA E DISPAREUNIA.</p><p>Tratamento:</p><p>- CEFTRIAXONE 500MG IM DU +</p><p>- AZITRO 500MG, 2CP VO DU OU</p><p>- DOXICICLINA 100MG VO, 2X/DIA, 7 DIAS</p><p>Complicação:</p><p>- DIP</p><p>Candidíase Tricomoníase Vaginose</p><p>Imagem: Pinterest</p><p>Imagem: sanarmed.com</p><p>�</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>3. Uretrites</p><p>“TUDO IGUAL A CERVICITE!”</p><p>Clínica:</p><p>- CORRIMENTO URETRAL PURULENTO</p><p>Tratamento:</p><p>GRAM DISPONÍVEL? DIPLOCOCO GRAM NEGATIVO INTRACELULAR</p><p> Negativo: trata clamídia</p><p> Positivo: trata gonococo e clamídia</p><p>GRAM NÃO DISPONÍVEL? TRATA GONOCOCO E CLAMÍDIA!</p><p>E A BARTOLINITE? Já foi questão da USP!</p><p>Conceito: INFECÇÃO NA GLÂNDUA DE BARTOLIN</p><p>Agentes: GONOCOCO, CLAMÍDIA E OUTROS</p><p>Clínica: DOR IMPORTANTE</p><p>Conduta: DRENAGEM (↑recorrência), MARSUPIALIZAÇÃO ou</p><p>BARTOLINECTOMIA.</p><p>4. Doença Inflamatória Pélvica (DIP)</p><p>Qualquer espectro clínico que se manifeste acima do orifício interno, é</p><p>considerado como DIP! Ex: endometrite, salpingite...</p><p>Agentes:</p><p>- GONOCOCO E CLAMÍDIA (agentes primários) e depois POLIMICROBIANA</p><p>- Em usuárias de DIU: pensar em ACTINOMYCES ISRAELLI</p><p>Fatores de Risco:</p><p>- IST prévia, coitarca precoce, tampão, ducha, múltiplos parceiros</p><p>Diagnóstico:</p><p>3 MAIORES + 1 MENOR OU 1 ELABORADO</p><p>(3) Critérios Maiores “as 3 dores”</p><p>- Dor hipogástrica</p><p>- Dor anexial</p><p>- Dor à mobilização do colo</p><p>(1) Critérios Menores “sinal de infecção clínica ou laboratorial”</p><p>- Febre, leucocitose, VHS/PCR↑, cervicite...</p><p>- Comprovação de gonococo, clamídia ou micoplasma</p><p>(1) Critérios Elaborados “vejo a doença”</p><p>- Endometrite na biópsia</p><p>- Abscesso tubo-ovariano ou no fundo de saco (USGTV/RNM)</p><p>- DIP na laparoscopia</p><p>Tratamento:</p><p>Classificando...</p><p>CLASSIFICAÇÃO</p><p>de Risco:</p><p>- Infecção por HPV, líquen escleroso, NIV, fumo, história prévia de CA de colo</p><p>Quadro Clínico:</p><p>- PRECOCE: PRURIDO VALVAR CRÔNICO</p><p>- TARDIO: MASSA TUMORAL, SANGRAMENTO, ULCERAÇÃO</p><p>Diagnóstico:</p><p>- Vulvoscopia: em desuso, não tem correlação com histopatológico</p><p>- O diagnóstico definitivo é com o BIÓPSIA VULVAR + ESTUDO</p><p>HISTOPATOLÓGICO</p><p> LOCAL DA BIÓPSIA: CENTRO da lesão</p><p> SE LESÕES EXTENSAS: MÚLTIPLAS biópsias</p><p>Prevenção Primária:</p><p>- Vacina HPV quadrivalante: ↓prevalência de lesões pré-malignas não cervicais</p><p>Prevenção Secundária:</p><p>- Sem evidências de rastreamento!</p><p>- Avaliação precoce de sinais e sintomas: LESÕES PIGMENTADAS E/OU</p><p>ÚLCERAS IRREGULARES E PRURIDO VULVAR CRÔNICO</p><p>Prevenção Terciária:</p><p>- Envolve o manejo das lesões pré-malignas</p><p>Vias de Disseminação:</p><p>- 1ª: CONTIGUIDADE vagina, uretra e ânus</p><p>- 2ª: LINFÁTICA inguinais e femorais</p><p>- 3ª HEMATOGÊNICA fígado, pulmões e ossos</p><p>Estadiamento:</p><p>- ESTÁDIO 0: carcinoma in situ</p><p>- ESTÁDIO I: confinado a vulva e < 2cm + linfonodos inguinais negativos</p><p>- ESTÁDIO II: confinado a vulva e > 2cm + linfonodos inguinais negativos</p><p>- ESTÁDIO III: qualquer tamanho + invasão de uretra, vagina ou ânus +</p><p>linfonodos inguinais positivos unilateralmente</p><p>- ESTÁDIO IV: qualquer tamanho + invasão porção superior da uretra, mucosa</p><p>vesical, mucosa retal, osso pélvico +/- linfonodos positivos bilateralmente ou</p><p>metástase a distância</p><p>Tratamento:</p><p>- ESTÁDIO I: EXCISÃO LOCAL REGIONAL +/- linfadenectomia</p><p>- ESTÁDIO II:</p><p> Padrão: VULVECTOMIA RADICAL + linfadenectomia inguinal e</p><p>femoral</p><p> RADIOTERAPIA: se margens exíguas ou comprometidas, invasão</p><p>estromal ou angiolinfática</p><p> Tratamento conservador: excisão radical com margens > 1cm</p><p>- ESTÁDIO III/IV: QT/RT</p><p>Líquen Escleroso HPV 16/18</p><p>NIV Diferenciada</p><p>Lesão de Alto</p><p>Grau (NIV Tipo</p><p>Carcinoma Bem</p><p>Diferenciado</p><p>Carcinoma</p><p>Indiferenciado</p><p>Imagem: dedicae.com.br</p><p>��</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>1. Ciclo Menstrual</p><p>Fisiologia Menstrual:</p><p>CICLO MENSTRUAL NORMAL</p><p>- Duração: 21-35 dias</p><p>- Fluxo: 2-6 dias</p><p>- Perda sanguínea: 20-60ml</p><p>EVENTOS PRINCIPAIS DO CICLO MENSTRUAL</p><p> Maturação folicular</p><p> Ovulação</p><p> Preparação do endométrio para nidação</p><p>EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-OVÁRIO</p><p> HIPOTÁLAMO: GNRH*</p><p> HIPÓFISE: FSH/LH (gonadotrofinas)</p><p> OVÁRIO: estrogênio/progesterona</p><p> ÚTERO: proliferação, secreção e menstruação</p><p>(*) A secreção de GnRH é PULSÁTIL (varia com frequência e amplitude)</p><p>- Alta frequência e baixa amplitude: FSH (1ª fase/antes da ovulação)</p><p>- Baixa frequência e alta amplitude: LH (2ª fase/depois da ovulação)</p><p>Divisão do Ciclo:</p><p>Ciclo Ovariano</p><p>Eventos: FOLICULOGÊNESE + ESTEROIDOGÊNESE</p><p>FOLICULOGÊNESE</p><p>RECRUTAMENTO INICIAL RECRUTAMENTO CÍCLICO</p><p>Independem das gonadotrofinas!</p><p>Estímulo: ativinas, TGF-beta, BMPs,</p><p>GDF-9, fator de célula tronco (SCF)</p><p>Dependem das gonadotrofinas!</p><p>Estímulo: FSH e LH</p><p>ESTEROIDOGÊNESE</p><p>TEORIA DAS 2 CÉLULAS-2 GONADOTROFINAS</p><p>Ovários:</p><p>- Células da TECA: androgênios</p><p>- Células da GRANULOSA: estrogênio e inibina B na fase folicular;</p><p>progesterona e inibina A na fase lútea</p><p>Nas células da teca...</p><p>- Pela ação do LH: colesterol > androstenediona e testosterona</p><p>Nas células da granulosa...</p><p>- Pela ação do FSH: androgênios > estrona/estradiol (aromatização)</p><p>Ciclo Menstrual, Sd. Pré-Menstrual, Incont. Urinária e Distopia Genital @ casalmedresumos</p><p>Imagem: MSD Manuals</p><p>Imagem: stodocu.com</p><p>Imagem: lecturio.com</p><p>Imagem: draduzanavieira.med.br</p><p>��</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>FASES DO CICLO OVARIANO</p><p>FASE FOLICULAR</p><p>- Vai do recrutamento (1º DIA) à ovulação</p><p>- ↑FSH ↑ESTROGÊNIO ↑INIBINA B</p><p>- O aumento do FSH já ocorre no final do ciclo anterior com a regressão</p><p>do corpo lúteo</p><p>- Seleção do folículo dominante (mais receptores de FSH)</p><p>FASE OVULATÓRIA (ou apenas “fenômeno ovulatório”)</p><p>- Pico de estrogênio > pico de LH</p><p>- Estradiol > 200pg/ml e por cerca de 50h</p><p>- ↑LH ↑PROSTAGLANDINAS “luteinização da granulosa” =</p><p>receptores de LH nas células da granulosa</p><p>(!) OVULAÇÃO OCORRE 32-36 HORAS APÓS O INÍCIO DO AUMENTO DE</p><p>LH E 10-12 HORAS APÓS O SEU PICO MÁXIMO</p><p>(!) Ocorre AUMENTO DISCRETO DA PROGESTERONA 12-24H ANTES DA</p><p>OVULAÇÃO</p><p>FASE LÚTEA</p><p>- Vai da ovulação até o início da menstruação</p><p>- ↑PROGESTERONA ↑INIBINA A</p><p>- Folículo roto > corpo lúteo hemorrágico > corpo lúteo maduro > corpo</p><p>albicans (amarelo)</p><p>- Duração FIXA de mais ou menos 14 dias</p><p>- Regressão do corpo lúteo = queda de E, P e inibina A > elevação de FSH</p><p>> tudo começa novamente.</p><p>Ciclo Uterino</p><p>Existem 3 camadas endometriais:</p><p>(1) COMPACTA (superficial)</p><p>(2) ESPONJOSA (média)</p><p>(3) BASAL (profunda).</p><p>As camadas que descamam são a compacta e parte da esponjosa,</p><p>que correspondem a CAMADA FUNCIONAL. A basal não descama!</p><p>FASES DO CICLO UTERINO</p><p>FASE PROLIFERATIVA</p><p>- Via ESTROGÊNIO</p><p> Inicial: glândulas modestas, curtas e pequenas</p><p> Tardia: glândulas mais alongadas/enrodilhadas</p><p>FASE SECRETORA</p><p>- Via PROGESTERONA</p><p> Inicial: glândulas ainda mais alongadas, bem diferenciadas</p><p> Tardia: glândulas mais longas, tortuosas, dilatadas,</p><p>glicogênio na superfície</p><p>FASE MENSTRUAL</p><p>- Descamação do endométrio</p><p>Efeitos em Outros Órgãos:</p><p>MAMA</p><p>- Fase folicular (via estrogênio): sem alterações aparentes</p><p>- Fase lútea (via progesterona): HIPERTROFIA DOS LÓBULOS (pode</p><p>haver mastalgia por congestão)</p><p>COLO UTERINO/MUCO CERVICAL</p><p>- Fase folicular (via estrogênio): FILANTE +</p><p>CRISTALIZAÇÃO</p><p>- Fase lútea (via progesterona): ESPESSO</p><p>Muco Filante</p><p>��</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>2. Síndrome Pré-Menstrual e Síndrome Disfórica Pré-Menstrual</p><p>Várias mulheres apresentam sintoma físicos, psicológicos e cognitivos,</p><p>caracteristicamente antes do ciclo pré-menstrual!</p><p>Conceitos Iniciais:</p><p>- SPM: 3-8%</p><p> Sintomas LEVES-MODERADOS</p><p> Poucos dias antes do fluxo menstrual (7-10 dias)</p><p> Menor interferência na vida cotidiana</p><p>- SDPM: 2%</p><p> Sintomas MAIS INTENSOS</p><p> Duram aproximadamente 14 dias</p><p> Cessam a partir do primeiro dia do ciclo</p><p> Extremo MAIS GRAVE E INCAPACITANTE dos</p><p>transtornos menstruais</p><p>Fisiopatologia:</p><p>- ETIOLOGIA MULTIFATORIAL através da INTERAÇÃO entre:</p><p> Estrogênio e progesterona</p><p> Beta-endofrina</p><p> Prostaglandinas</p><p> Sistema nervoso autônomo</p><p> Serotonina</p><p> GABA</p><p>Muita coisa ainda não foi desvendada pela literatura!</p><p>Diagnóstico:</p><p>SPM</p><p>- UM SINTOMA AFETIVO: ansiedade, irritabilidade, labilidade</p><p>emocional, explosão de raiva +</p><p>- UM SINTOMA SOMÁTICO: mastalgia, cefaleia, edema abdominal ou</p><p>em extremidades</p><p>- Critério obrigatório: nos ÚLTIMOS 3 CICLOS CONSECUTIVOS,</p><p>durante 5 DIAS QUE ANTECEDEM A MENSTRUAÇÃO OU</p><p>FASE LÚTEA</p><p>SPDM</p><p>- PELO MENOS 1 CRITÉRIO MAIOR: labilidade ou irritabilidade/raiva</p><p>ou humor deprimido ou ansiedade acentuada +</p><p>- UM OU MAIS DOS SEGUINTES (para totalizar 5 sintomas, contando com</p><p>os do critério maior): ↓interesse, fadiga, ↓concentração, ↑apetite,</p><p>insônia ou sonolência, mastalgia, edema, ganho de peso</p><p>- Critérios obrigatórios:</p><p> DIÁRIO DE SINTOMAS POR VÁRIOS CICLOS (até 1 ANO)</p><p> > 5 SINTOMAS NA SEMANA QUE ANTECEDE A</p><p>MENSTRUAÇÃO, COM MELHORA APÓS O SEU INÍCIO.</p><p> EXCLUIR DISTÚRBIOS PSIQUIÁTRICOS ASSOCIADOS!</p><p>Tratamento:</p><p>- ATIVIDADE FÍSICA: 3x/semana em torno de 30 minutos</p><p>- DIETA:</p><p> Hipossódica</p><p> Substância diuréticas</p><p> Alimentos ricos em triptofano</p><p> Reduzir cafeína, carne vermelha, álcool</p><p>- PSICOTERAPIA: para ambos (SPM e SPDM)</p><p>Se refratariedade...</p><p>EDEMA ACO ou Diurético/Espironolactona (a estabilidade</p><p>hormonal e/ou a diureticoterapia melhoram o edema)</p><p>CEFALEIA/</p><p>ENXAQUECA</p><p> Analgésicos</p><p> AINE</p><p> Ergotamina (se refratariedade a analgésicos e AINES)</p><p> Sumatriptano (para as crises agudas graves)</p><p>MASTALGIA Agonista dopaminérgico</p><p> Tamoxifeno (casos graves)</p><p>SPM GRAVE</p><p>e SDPM</p><p> Inibidor da Recaptação de Serotonina contínuo</p><p> Inibidor da Recaptação de Serotonina intermitente</p><p>(administrado na fase lútea)</p><p>Para o diagnóstico...</p><p>Os sintomas devem</p><p>aparecer e ser restritos na FASE LÚTEA do ciclo!</p><p>Fonte: MedicinaNET + Steiner e Colaboradores</p><p>��</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>3. Incontinência Urinária</p><p>Conceitos:</p><p>- Perda INVOLUNTÁRIA de urina (não vale para crianças)</p><p>- Mais comum em MULHERES</p><p>- Falha na continência urinária</p><p>RECEPTORES Vesicais:</p><p>- ADRENÉRGICOS: alfa e beta</p><p>- COLINÉRGICOS: muscarínicos</p><p>ENCHIMENTO Vesical:</p><p>- Simpático: ativo</p><p>- Alfa: contração esfincteriana</p><p> Beta: relaxamento do detrusor</p><p> Parassimpático: inativo</p><p>ESVAZIAMENTO Vesical:</p><p>- Simpático: inativo</p><p>- Parassimpático: ativo</p><p> M2/M3: contração do detrusor</p><p>Simpático = Segura urina</p><p>Parassimpático = Perde urina</p><p>Fatores de Risco:</p><p>- ↑Idade</p><p>- ↓Estrogênio</p><p>- Obesidade</p><p>- Doenças crônicas: DPOC, DM, AVC, trauma raquimedular</p><p>- Cirurgias prévias: urológicas e oncológicas</p><p>- História obstétrica: parto normal > cesariana</p><p>- História ginecológica: status hormonal (pós-menopausa)</p><p>Quadro Clínico:</p><p>INCONTINÊNCIA DE ESFORÇO</p><p> Tosse, espirro, ao levantar...</p><p> Perda SINCRÔNICA aos esforços</p><p>BEXIGA HIPERATIVA</p><p> Urgência, polaciúria, nictúria</p><p> Desejo incontrolável</p><p>PERDA INSENSÍVEL FÍSTULA (VESICO OU URETEROVAGINAL)</p><p> “Corrimento que não melhora com nada”</p><p> Perda contínua para vagina</p><p> História de cirurgia pélvica (Wertheim-Meigs), radioterapia</p><p> Cistoscopia (bexiga) ou urografia (ureter)</p><p>TRANSBORDAMENTO</p><p> Lesões neurológicas (parkinsonismo, trauma raquimedular,</p><p>deficiência B12), DM</p><p> Bexigoma</p><p>Diagnóstico:</p><p>EXAME FÍSICO + EXAMES COMPLEMENTARES</p><p>EXAME FÍSICO</p><p> Avaliar IMC, PROLAPSOS e fazer TESTE DE ESFORÇO (ex:</p><p>Valsalva)</p><p>EXAMES COMPLEMENTARES</p><p> URINA EAS: pesquisa de cálculos, neoplasias, corpo estranho</p><p> UROCULTURA: pesquisa de infecções</p><p> TESTE DO COTONETE (da uretra até JUV): > 30º entre</p><p>repouso e esforço</p><p> USGTV: deslocamento do colo vesical > 10mm em relação a</p><p>borda INFERIOR da sínfise púbica</p><p> CISTOSCOPIA: (pedir se > 50 anos, irritação súbita,</p><p>hematúria = pensar em CA de bexiga)</p><p> URODINÂMICA: quando pedir?</p><p> IUE sem perda no exame físico</p><p> Antes de cirurgia para resolução do quadro de</p><p>incontinência</p><p> Prolapso vaginal anterior</p><p> IU mista</p><p> Falha no tratamento clínico</p><p>COMO FUNCIONA A URODINÂMICA?</p><p>Existem 3 fases importantes</p><p>(1) UROFLUXOMETRIA: avalia o fluxo livre/esvaziamento inicial</p><p>(2) CISTOMETRIA: avalia a fase de enchimento (atividade do detrusor)</p><p> NÃO PODE HAVER:</p><p> Perda de urina</p><p> Dor</p><p> Contração do detrusor</p><p>(3) ESTUDO MICCIONAL: avalia a fase de esvaziamento final</p><p>P DETRUSOR = P VESICAL – P ABDOMINAL</p><p>ATENÇÃO! A pressão do detrusor é igual a diferença entre a pressão</p><p>vesical e a pressão abdominal! Na IUE, não há contração do detrusor!</p><p>IU DE ESFORÇO</p><p>Pode ocorrer por hipermobilidade do colo vesical ou por defeito</p><p>esfincteriano! Conseguimos diferenciar através da urodinâmica através da PPE</p><p>(pressão de perda ao esforço)</p><p>Hipermobilidade vesical ou defeito esfincteriano?</p><p>- HIPERMOBILIDADE VESICAL: PPE > 90CMH2O</p><p>- DEFEITO ESFINCTERIANO: PPE < 60CMH2O</p><p>PRESSÃO ABDOMINAL</p><p>PRESSÃO VESICAL</p><p>PRESSÃO DETRUSORA</p><p>β M</p><p>α</p><p>Imagem: eumedicoresidente.com.br</p><p>�</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Como tratar?</p><p>- O TRATAMENTO INICIAL É CLÍNICO: reduzir peso, fisioterapia</p><p>(biofeedback/eletroestimulação, etc), exercícios perineais (KEGEL),</p><p>duloxetina (inibidor da receptação de serotonina, papel secundário)...</p><p>- Se o tratamento clínico não resolver, realizamos a urodinâmica e</p><p>partimos para o tratamento cirúrgico!</p><p> HIPERMOBILIDADE: SLING</p><p> DEFEITO ESFINCTERIANO: SLING (TVT/TOT)</p><p>BEXIGA HIPERATIVA</p><p>“Síndrome de urgência ou urgeincontinência”</p><p>- Corresponde a contrações não inibidas/involuntárias do detrusor!</p><p>- O diagnóstico de bexiga hiperativa é clínico!</p><p>- A hiperatividade do detrusor é laudo urodinâmico!</p><p>Como tratar?</p><p>- O tratamento SEMPRE É CLÍNICO!</p><p>- Medidas gerais: redução do peso, cafeína e fumo; cinesioterapia (alguns</p><p>autores falam que é melhor que o tratamento farmacológico) e</p><p>eletroestimulação</p><p>- Medicamentos: ANTICOLINÉRGICOS (OXIBUTININA, TOLTERODINA,</p><p>darifenacina, solifenacina)</p><p> CONTRAINDICAÇÕES AOS ANTICOLINÉRGICOS: arritmias, glaucoma de</p><p>ângulo fechado, gestação/lactação</p><p>- Opções: mirabegrona (agonista beta-3-adrenérgico), imipramina</p><p>ATENÇÃO! A cirurgia de Kelly-Kennedy NÃO É uma boa opção (cura: 40%)</p><p>Passando a régua no tratamento...</p><p>IU DE ESFORÇO</p><p>CONSERVADOR</p><p>Redução de peso</p><p>Fisioterapia (Kegel, biofeedback)</p><p>FARMACOLÓGICO</p><p>Duloxetina (ISRS): não é 1ª linha</p><p>Agonistas alfa-adrenérgicos: ↑risco de AVE</p><p>CIRÚRGICO</p><p>Hipermobilidade vesical: SLING</p><p>Defeito esfincteriano: SLING (TVT/TOT)</p><p>Preferência pela técnica RETROPÚBICA</p><p>BEXIGA HIPERATIVA</p><p>GERAIS</p><p>Redução de peso, cafeína e fumo</p><p>FISIOTERAPIA</p><p>Cinesioterapia</p><p>Eletroestimulação</p><p>A fisioterapia não é tão eficaz aqui como é na IU de esforço!</p><p>MEDICAMENTOSO</p><p>ANTICOLINÉRGICOS</p><p>- Representantes: oxibutinina, tolterodina,</p><p>darifenacina e solifenacina</p><p>- Contraindicações: arritmias, glaucoma de ângulo</p><p>fechado, gestação/lactação</p><p>AGONISTAS BETA-3</p><p>- Representante: mirabegrona</p><p>- Mecanismo: ação direta no detrusor e indireta na</p><p>redução de liberação de acetilcolina</p><p>- Vantagem: mesma eficácia e menos efeitos</p><p>adversos</p><p>ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS</p><p>- Representante: imipramina</p><p>- Mecanismo: ação anticolinérgica e alfa-</p><p>adrenérgica</p><p>TOXINA BOTULÍNICA</p><p>- Pode ser usada em casos refratários e que</p><p>eventualmente possuem doenças neurológicas que</p><p>também se beneficiam do seu uso</p><p>Fístula Vesicovaginal</p><p>Comunicação anormal entre a bexiga e a vagina</p><p>- NÃO COMPLICADA (PÓS-CIRURGIA OU PÓS-TRAUMA): pós-histerectomia,</p><p>correção de prolapso, correção de incontinência, biópsia vesical ou vaginal,</p><p>trauma penetrante, fratura de bacia</p><p>- COMPLEXA (PÓS-PARTO, PÓS-RT OU PÓS-CA AVANÇADO): cirurgia</p><p>obstétrica isquêmica, CA pélvico avançado</p><p>- CLÍNICA: DRENAGEM CONTÍNUA DE URINA PELA VAGINA (imediata ou até 3</p><p>semanas de pós-operatório). SE PÓS-RT: pode ocorrer meses ou anos pós-</p><p>término. Perda contínua de urina, com maior fluxo, dificilmente a paciente</p><p>consegue urinar por conta própria.</p><p>- DIAGNÓSTICO: acúmulo de urina na vagina no exame especular,</p><p>CISTOSCOPIA está sempre indicada (uso do corante de azul de metileno ou</p><p>índigo carmim podem ser usados para auxiliar); urografia excretora para</p><p>avaliação do trato urinário superior, visto que +/- 12% têm associação com</p><p>lesão de ureter; TC ou RNM devem ser individualizadas.</p><p>COMO DIFERENCIAR DA FÍSTULA URETEROVAGINAL? CATETER TRANSURETRAL</p><p>COM CORANTE + EXAME ESPECULAR COM INSERÇÃO DE TAMPÃO VAGINAL E</p><p>AVALIAÇÃO DA COLORAÇÃO DESSE TAMPÃO. SE COROU: FÍSTULA VESICOVAGINAL</p><p>SE NÃO COROU: FÍSTULA URETEROVAGINAL</p><p>TRATAMENTO:</p><p>- INICIAL: CATETERISMO VESICAL por 3-4 semanas e observar</p><p>FECHAMENTO ESPONTÂNEO (!!!). SE NÃO FECHAR...</p><p>- FÍSTULA PEQUENA E NÃO COMPLICADA: FULGURAÇÃO ou ABORDAGEM</p><p>CIRÚRGICA TARDIA POR VIA VAGINAL OU ABDOMINAL (3-6 meses) no intuito</p><p>de reduzir edema e facilitar a identificação.</p><p>- FÍSTULA > 2CM E COMPLICADA OU ALTA: ABORDAGEM CIRÚRGICA POR VIA</p><p>ABDOMINAL</p><p>Síndrome da Bexiga Dolorosa (ou Cistite Intersticial)</p><p>- Urgência e polaciúria + DOR à distensão vesical que ALIVIA AO URINAR.</p><p>Pode ser causa de DOR PÉLVICA CRÔNICA (> 6 meses). A MAIORIA DOS</p><p>PACIENTES tem entre 40-60 ANOS. A FISIOPATOLOGIA é POUCO</p><p>CONHECIDA, mas o DEFEITO NA CAMADA DE</p><p>GLICOSAMINOGLICANOS é a teoria mais aceita. A CISTOSCOPIA é</p><p>fundamental e pode evidenciar GLOMERAÇÕES OU ÚLCERA DE HUNNER</p><p>após instilar soro. Em casos de maior gravidade, a manobra de</p><p>HIDRODISTENSÃO na cistoscopia (enchimento 70 e 100cmH2O/2 mi) facilita</p><p>a visualização de glomerações e úlceras. O diagnóstico é de EXCLUSÃO (sem</p><p>ITU, sem hiperatividade do detrusor) e o TRATAMENTO envolve a sequência:</p><p>dieta, MEV, treinamento vesical > AMITRIPTILINA 50mg/noite (cimetidina</p><p>400mg 2x/dia é opção) > MEDICAÇÕES INTRAVESICAIS (DMSO, HEPARINA,</p><p>LIDOCAÍNA, ÁCIDO HIALURÔNICO, OXIBUTININA OU PENTOSANO</p><p>POLISSULFATO INTRAVESICAL [PPO]) > TRATAMENTO CIRÚRGICO</p><p>Imagem: smallscargyn.com</p><p>Imagem: ccmurology.com</p><p>��</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>4. Distopia Genital</p><p>Conceitos:</p><p>DISTOPIA É DIFERENTE DE PROLAPSO!</p><p> Distopia: deslocamento de um órgão de sua posição ou local habitual</p><p> Prolapso: descenso da parede vaginal anterior e/ou posterior e/ou</p><p>do ápice vaginal</p><p>Anatomia:</p><p>NÍVEIS DE DELANCEY</p><p>NÍVEL I = SUSPENSÃO APICAL</p><p>- Ligamentos uterossacros e cardinais</p><p>- Relação com prolapsos uterinos, de cúpula e com as enteroceles</p><p>NÍVEL II = FIXAÇÃO LATERAL</p><p>- Fáscias pubocervical e retovaginal + suas inserções</p><p>- Relação com CISTOCELES e RETOCELES</p><p>NÍVEL III = FUSÃO (DISTAL)</p><p>- Relação com INCONTINÊNCIA URINÁRIA e ROTURA PERINEAL</p><p>(hipermobilidade uretral e perineal)</p><p>APARELHO DE SUSPENSÃO</p><p> LIGAMENTOS</p><p>- Anteriores: pubovesicouterinos</p><p>- Laterais: cardinais ou paramétrios</p><p>- Posteriores: uterossacros</p><p>APARELHO DE SUSTENTAÇÃO</p><p> MÚSCULOS</p><p>- DIAFRAGMA PÉLVICO: ELevador do ânus (ileococcígeo, pubococcígeo e</p><p>puborretal) e coccígeo</p><p>- DIAFRAGMA UROGENITAL: transverso superficial e profundo do</p><p>períneo, esfíncter uretral, esfíncter anal, isquiocavernoso e</p><p>bulbocavernoso</p><p>- FÁSCIA ENDOPÉLVICA</p><p>Obs: os músculos lesados numa episiotomia médio-lateral são o</p><p>BULBOCAVERNOSO e o TRANSVERSO SUPERFICIAL DO PERÍNEO. Em alguns</p><p>casos também pode haver secção do PUBORRETAL (depende da extensão da</p><p>episio).</p><p>Fisiopatologia:</p><p>- DESEQUILÍBRIO entre a integridade das estruturas de suspensão e</p><p>sustentação</p><p> Suspensão: por situações que geram aumento da pressão</p><p>intra-abdominal</p><p> Sustentação: por alterações congênitas</p><p>Fatores de Risco:</p><p>- MULTIPARIDADE</p><p>- ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS: parto vaginal, fórcipe, período</p><p>expulsivo prolongado...</p><p>- IDADE > 60 ANOS</p><p>- HISTÓRIA FAMILIAR</p><p>- RAÇA BRANCA</p><p>- ANOMALIAS CONGÊNITAS: espinha bífida e agenesia sacrococcígea</p><p>- OBESIDADE</p><p>- AUMENTO CRÔNICO DA PRESSÃO INTRA-ABDOMINAL: DPOC,</p><p>constipação intestinal...</p><p>- DEFEITOS QUALITATIVOS DO COLÁGENO: síndrome de Ehlers-</p><p>Danlos, Marfan...</p><p>- ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS: trauma raquimedular, neuropatia</p><p>diabética, etc.</p><p>- ROTURA PERINEAL</p><p>- ENFRAQUECIMENTO DOS LIGAMENTOS CARDINAIS</p><p>- RETROVERSÃO E MEDIOVERSÃO UTERINAS: elevação crônica da</p><p>pressão intra-abdominal</p><p>VAGINA</p><p>SACRO</p><p>PÚBIS</p><p>RETINÁCULO PERIUTERINO DE MARTIN</p><p>Imagens: Netter</p><p>Imagens: Netter</p><p>��</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Exame Físico:</p><p>- Deve ser realizado com MANOBRA DE ESFORÇO (posição ginecológica</p><p>e ortostática)</p><p>- HISTERÔMETRO e ESPÉCULO para quantificar o prolapso</p><p>- O DIAGNÓSTICO de prolapso é feito apenas se DESLOCAMENTO > 2CM</p><p>DA PROJEÇÃO HABITUAL DO ÓRGÃO GENITAL (!)</p><p>- A maioria dos defeitos são COMBINADOS (anterior x posterior)</p><p>Classificação POP-Q:</p><p> Olhar sempre para as letras MINÚSCULAS!</p><p>- Aa e Ba: parede anterior</p><p>- Ap e Bp: parede posterior</p><p>- C: colo ou cúpula (considerar cúpula se histerectomizada)</p><p>- D: fundo de saco de Douglas (inexistente em histerectomizadas)</p><p>Como interpretar?</p><p>- Carúncula himenal: ponto 0 (zero)</p><p> Negativo: internos à carúncula himenal (“dentro da vagina”)</p><p> Positivo: externos à carúncula himenal (“além do hímen”)</p><p>-3 Aa -3 Ba -8 C +3 Aa +8 Ba +8 C</p><p>2 HG 3 CP 10 CVT 4,5 HG 1,5 CP 8 CVT</p><p>-3 Ap -3 Bp -9 D +3 Ap +8 Bp ---- D</p><p>SEM PROLAPSO EVERSÃO VAGINAL COMPLETA</p><p>CVT = comprimento vaginal total (mede 8-10cm)</p><p>HG = hiato genital (só costuma cair em R3)</p><p>CP = corpo perineal (só costuma cair em R3)</p><p>MUITA ATENÇÃO AQUI!</p><p>PARA O PROLAPSO UTERINO! VALOR ANATÔMICO DO C: -6, -7 E -8! Se</p><p>o colo estiver em -5, temos um prolapso (de 1º grau, pois ainda está</p><p>dentro da vagina). Se estiver no plano 0 (introito vaginal) ou até +5, o</p><p>prolapso é de segundo grau. Se estiver positivo a partir de +6, significa</p><p>que esse útero está todo para fora: é de 3º grau.</p><p>PARA PROLAPSO DE PAREDE VAGINAL ANTERIOR OU POSTERIOR!</p><p>BASTA ESTAR POSITIVO PARA DIZERMOS QUE HÁ PROLAPSO!</p><p>ROTURA PERINEAL</p><p>1º grau = pele e mucosa</p><p>2º grau: músculo</p><p>3º grau: ânus</p><p>4º grau: reto</p><p>Tratamento:</p><p>Prolapso de Parede Vaginal Anterior Cistocele</p><p>- Em 80% dos casos é por DEFEITO PARAVAGINAL = ASSOCIAÇÃO</p><p>COM INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO</p><p>Tratamento:</p><p>- Cirurgia: COLPORRAFIA ANTERIOR COM RECONSTRUÇÃO DA</p><p>FÁSCIA PUBOVESICOUTERINA (abertura da parede vaginal anterior +</p><p>plicatura da fáscia pubovesicocervical na linha média)</p><p>- Recidiva: considerar o uso de TELA</p><p>Prolapso de Parede Vaginal Posterior Retocele</p><p>Tratamento:</p><p>- Cirurgia: COLPORRAFIA POSTERIOR COM SUTURA DA FÁSCIA</p><p>RETOVAGINAL (abertura da parede vaginal posterior + plicatura dos</p><p>músculos elevadores do ânus na linha média)</p><p>Prolapso de Parede Vaginal Posterior Enterocele</p><p>Tratamento:</p><p>- Cirurgia: EXÉRESE DO SACO HERNIÁRIO E OBLITERAÇÃO DO FUNDO</p><p>DE SACO</p><p> Via vaginal: CULDOSPLATIA DE MCCALL</p><p> Via abdominal: MOSCHOWITZ</p><p>ESTADIAMENTO ICS</p><p>Estádio 0: ausência de prolapso</p><p>Estádio 1: prolapso acima de -1</p><p>Estádio 2: prolapso entre -1 e +1</p><p>Estágio 3: prolapso entre +1 e 2cm a menos que o CVT</p><p>Estágio 4: eversão completa do trato genital inferior (> ao CVT - 2cm)</p><p>CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO INTROITO VAGINAL</p><p>1ºGrau: antes do introito</p><p>2ºGrau: órgão prolapsado se exterioriza parcialmente depois do introito</p><p>3ºGrau: órgão prolapsado se exterioriza totalmente depois do introito</p><p>Imagens: doulabrasil.com.br</p><p>��</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Prolapso Apical Uterino</p><p>Para diferenciar de colo hipertrófico, realizamos a MEDIDA DO COLO</p><p> Medir com histerômetro do canal endocervical</p><p> Suspeitar se canal endocervical maior que 5cm</p><p>- COLO HIPERTRÓFICO: colo longo sem prolapso do fundo de saco</p><p>- PROLAPSO: colo normal e com prolapso do fundo de saco</p><p>Tratamento:</p><p>Estádios I e II: cirurgia de MANCHESTER ou DONALD-FOTHERGILL</p><p>“Manchester = manter o útero”</p><p> Cirurgia: AMPUTAÇÃO DO COLO UTERINO + SUTURA DOS</p><p>LIGAMENTOS CARDINAIS NO COTO CERVICAL ANTERIOR</p><p> Indicações: alongamento hipertrófico do colo ou pretensões</p><p>reprodutivas</p><p>Estádios III e IV: HISTERECTOMIA VAGINAL</p><p> Risco cirúrgico alto: COLPOCLEISE OU “CIRURGIA DE LEFORT”</p><p>(obliteração da vagina reservada para mulheres sem vida sexual</p><p>ativa impede penetração)</p><p> Se alto risco cirúrgico + vida sexual ativa: EXERCÍCIOS DE</p><p>KEGEL, PESSÁRIOS (resposta terapêutica costuma ser insatisfatória)</p><p>Prolapso Apical Cúpula Vaginal (Elitrocele)</p><p>Sempre (!) é uma complicação PÓS-HISTERECTOMIA!</p><p>Tratamento:</p><p>- SACROCOLPOPEXIA: FIXAÇÃO DA CÚPULA VAGINAL AO</p><p>PROMONTÓRIO/LIGAMENTO UTEROSSACRO (PROMONTOFIXAÇÃO)</p><p>ou FIXAÇÃO DA CÚPULA VAGINAL NA APONEUROSE DO MÚSCULO</p><p>RETO ABDOMINAL ou FIXAÇÃO DA CÚPULA VAGINAL NO LIGAMENTO</p><p>SACROESPINHOSO ou COLPOCLEISE (cirurgia de Le Fort) para quem não</p><p>mantém atividade sexual</p><p>Considerações Finais:</p><p>POP (prolapso de órgão pélvico) pode ser tratado com pessários, mas</p><p>há pouca disponibilidade e baixa eficácia terapêutica</p><p>Treinamento dos músculos do assoalho não regride prolapsos</p><p>graves/acentuados</p><p>Telas para prolapso de parede anterior somente em recidivas ou</p><p>estádio > 3</p><p>No prolapso apical, cirurgias conservadoras possuem maior</p><p>recorrência</p><p>Não há vantagens para uso de telas nos prolapsos de compartimento</p><p>posterior</p><p>FIXAÇÃO DO CONTEÚDO!</p><p>CICLO MENSTRUAL</p><p>Fases do ciclo ovariano Folicular e lútea</p><p>Fases do ciclo uterino Proliferativa e secretora</p><p>Recrutamento e</p><p>desenvolvimento folicular</p><p>FSH</p><p>Hormônio responsável pela</p><p>ovulação</p><p>LH</p><p>Hormônio responsável pelo</p><p>pico de LH</p><p>Estrogênio</p><p>Hormônios que inibem FSH Estrogênio e inibina</p><p>Converte androgênios em</p><p>estrogênios</p><p>Aromatase</p><p>Hormônio produzido pelo</p><p>corpo lúteo</p><p>Progesterona</p><p>INCONTINÊNCIA URINÁRIA</p><p>Tipos mais comuns</p><p>Esforço (+ comum) e bexiga</p><p>hiperativa</p><p>Exame padrão-ouro Estudo urodinâmico</p><p>Tipos de IUE Hipermobilidade vesical (HV)</p><p>Defeito esfincteriano (DE)</p><p>Terapêutica inicial para IUE Fisioterapia</p><p>Cirurgia de escolha para</p><p>hipermobilidade vesical e</p><p>defeito esfincteriano</p><p>SLING</p><p>PPE para diagnóstico de DE < 60cm H2O</p><p>PPE para diagnóstico de HV > 90cm H2O</p><p>Medicações para</p><p>hiperatividade do detrusor</p><p>Anticolinérgicos</p><p>Agonistas beta-3</p><p>DISTOPIAS</p><p>Estruturas de suspensão</p><p>Ligamentos</p><p>pubovesicouterinos, cardinais</p><p>e uterossacros</p><p>Estruturas de sustentação Diafragmas pélvico, urogenital</p><p>e fáscia endopélvica</p><p>Diafragma pélvico</p><p>Músculos levantadores do</p><p>ânus e músculo</p><p>(isquio)coccígeo</p><p>Porções dos levantadores do</p><p>ânus</p><p>Ileococcígeo, pubococcígeo e</p><p>puborretal</p><p>Diafragma urogenital</p><p>Músculos transverso</p><p>profundo, esfíncter anal,</p><p>uretra externo, músculos</p><p>isquiocavernosos,</p><p>bulbocavernosos e transversos</p><p>superficiais</p><p>Correção cistocele</p><p>Colporrafia anterior com</p><p>plicatura na fáscia</p><p>pubovesicouterina</p><p>Correção retocele Colporrafia posterior com</p><p>plicatura na fáscia retovaginal</p><p>Prolapso uterino Estádio I e II: Manchester</p><p>Estádio III e IV: histerectomia</p><p>Prolapso de cúpula</p><p>Fixação ao promontório do</p><p>sacro ou músculo reto-</p><p>abdominal; ou ligamento</p><p>sacroespinhoso ou colpocleise</p><p>(Le Fort)</p><p>Imagem: fernandoguastella.com.br</p><p>��</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>1. Amenorreia</p><p>Conceitos:</p><p>AUSÊNCIA DE MENSTRUAÇÃO NA MENACME!</p><p>→ Primária:</p><p>- *14 ANOS sem menstruação e SEM o desenvolvimento dos caracteres</p><p>sexuais secundários (telarca > pubarca > menarca)</p><p>- *16 ANOS sem menstruação, mas COM o desenvolvimento dos</p><p>caracteres sexuais secundários</p><p>→ Secundária:</p><p>- Sem menstruação por 6 MESES ou por 3 CICLOS</p><p>→ Atraso menstrual:</p><p>- Não atinge o limite temporal citado acima</p><p>Relevância Clínica</p><p>- Sinal de atraso ou falha no desenvolvimento feminino ou no</p><p>funcionamento do eixo hipotálamo-hipófise-ovário.</p><p>- Sintomas de várias entidades clínicas possíveis</p><p>Compartimentos:</p><p>IV Hipotálamo GnRH</p><p>III Hipófise anterior FSH/LH</p><p>II Ovários Estrogênio e progesterona</p><p>I Uterovaginal -</p><p>Amenorreia Primária</p><p>Aspectos Principais:</p><p>SEMPRE OBSERVAR</p><p>- PRESENÇA OU AUSÊNCIA DE CARACTERES SEXUAIS SECUNDÁRIOS</p><p>(mamas desenvolvidas)</p><p>- PRESENÇA OU AUSÊNCIA DE ÚTERO</p><p>- NÍVEIS DE FSH</p><p>Investigação:</p><p>1º ANAMNESE + EXAME FÍSICO</p><p>Anamnese: idade, história patológica pregressa (comorbidades, uso de</p><p>medicações), relações sexuais (gravidez, dispareunia)</p><p>Exame físico: altura, peso, hirsutismo, acne, fácies, caracteres sexuais</p><p>secundários, vulva/vagina, colo/útero/anexos</p><p>2º DOSAGEM DE FSH OU AVALIAÇÃO UTEROVAGINAL</p><p>CARACTERES SEXUAIS SECUNDÁRIOS PRESENTES?</p><p>Não: problema em ovário, hipotálamo ou hipófise. DOSAR FSH!</p><p>▪ Se elevado: disgenesia gonadal = pedir CARIÓTIPO!</p><p>▪ Se diminuído: RNM/TC ou TESTE DO GNRH para ver se é</p><p>problema em hipófise ou hipotálamo (ex: síndrome de</p><p>Kallman)</p><p>✓ Com resposta: causa HIPOTALÂMICA</p><p>✓ Sem resposta: causa HIPOFISÁRIA</p><p>Sim: ovário, hipotálamo e hipófise normais = fazer AVALIAÇÃO</p><p>UTEROVAGINAL!</p><p>▪ Vagina ausente ou curta: CARIÓTIPO + USG/RNM PELVE</p><p>(ex: Morris e Rokitansky)</p><p>▪ Vagina normal: TESTES DIAGNÓSTICOS</p><p>(ex: hímen imperfurado, septo vaginal transverso... Causas</p><p>obstrutivas). A investigação se torna semelhante as causas 2ªs!</p><p>(*) HÍMEN IMPERFURADO</p><p>▪ Caracteres sexuais secundários bem desenvolvidos</p><p>▪ Não menstrua, mas apresenta as cólicas menstruais</p><p>Amenorreia Secundária</p><p>Investigação:</p><p>1º ANAMNESE + EXAME FÍSICO + DESCARTAR GESTAÇÃO (β-HCG)</p><p>Anamnese: idade, história patológica pregressa e familiar, atraso</p><p>menstrual, regularidade do ciclo, manipulação uterina, uso de</p><p>medicamentos, sinais e sintomas (neurológicos, de</p><p>hipoestrogenismo)</p><p>Exame físico: altura, peso, IMC, hirsutismo, acne, fácies, galactorreia,</p><p>caracteres sexuais secundários, vulva/vagina, colo/útero/anexos</p><p>2º TSH + PROLACTINA</p><p>Descartar hipotireoidismo/hiperprolactinemia*</p><p>(*) Hiperprolactinemia</p><p>Causas:</p><p>▪ ADENOMAS: diagnóstico com RNM DE SELA TÚRCICA. O</p><p>tratamento inicial (independente se macro ou microprolactinoma) é</p><p>clínico (agonista dopaminérgico [CABERGOLINA OU</p><p>BROMOCRIPTINA]). A cabergolina é mais usada pela comodidade</p><p>posológica e menos efeitos colaterais. Bromocriptina gera muito</p><p>efeito colateral gástrico.</p><p>▪ MEDICAMENTOSA: metoclopramida, neurolépticos, tricícilos,</p><p>ranitidina, ACO...</p><p>▪ OUTRAS: gravidez, lactação, estimulação tátil, lesão torácica</p><p>(queimadura extensa), insuficiência renal, Cushing, hipotireoidismo,</p><p>cirrose, insuficiência renal, radioterapia, estresse...</p><p>Amenorreia, SOP, Infertilidade e Incongruência de Gênero</p><p>*Febrasgo: usa 13 e 15 anos</p><p>Imagens: Adobe Stock</p><p>Imagens: dreamstime.com</p><p>@ casalmedresumos</p><p>��</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>3º TESTE DA PROGESTERONA (P4)</p><p>Avalia os níveis de estrogênio e a patência do trato de saída</p><p>- Fazer diidrogesterona 10mg ou medroxiprogesterona 10mg por 5-</p><p>10 dias</p><p>▪ Se sangrar: ANOVULAÇÃO/SOP (falta progesterona)</p><p>▪ Se não sangrar: falta de estrogênio? Problema anatômico?</p><p>Lesão de endométrio? Obstrução ao fluxo? PROSSEGUIR!</p><p>4º TESTES DO ESTROGÊNIO + PROGESTERONA</p><p>Avalia endométrio e patência do trato de saída</p><p>- Fazer estrogênio (EC 1,25mg/dia ou valerato de E2 2mg/dia) 21 dias +</p><p>progesterona 5 dias</p><p>▪ Se sangrar: é FALTA DE ESTROGÊNIO (problema no ovário,</p><p>hipófise ou hipotálamo = compartimento 2, 3 ou 4). As causas</p><p>uterovaginais estão excluídas. Prosseguir!</p><p>▪ Se não sangrar: ALTERAÇÃO UTEROVAGINAL</p><p>(compartimento 1). Pedir USG, histeroscopia, RNM...</p><p>5º DOSAGEM DE FSH</p><p>Causa ovariana ou central?</p><p>▪ FSH > 20: CAUSA OVARIANA (compartimento 2) =</p><p>hipogonadismo hipergonadotrófico</p><p>▪ FSH normal ou < 5: CAUSA CENTRAL (compartimento 3 ou 4)</p><p>= hipogonadismo hipogonadotrófico. Prosseguir!</p><p>6º TESTE DO GNRH (OU NEUROIMAGEM)</p><p>Causa hipofisária ou hipotalâmica?</p><p>- Administrar GNRH e ver como a hipófise responde</p><p>▪ Se LH e FSH elevados (> 20%): problema HIPOTALÂMICO</p><p>(compartimento 1)</p><p>▪ Se LH e FSH não elevados: problema HIPOFISÁRIO</p><p>(compartimento 2)</p><p>Causas de Amenorreia:</p><p>PRIMÁRIA</p><p>▪ Disgenesias gonadais (50%)</p><p>▪ Hipogonadismo de causa hipotalâmica (20%)</p><p>▪ Ausência de útero, cérvice ou vagina (15%)</p><p>▪ Septo vaginal ou hímen imperfurado (5%)</p><p>▪ Doença hipofisária (5%)</p><p>SECUNDÁRIA</p><p>▪ Causas ovarianas (40%)</p><p>▪ Causas hipotalâmicas (35%)</p><p>▪ Causas hipofisárias (19%)</p><p>▪ Causas uterinas (5%)</p><p>Hipotalâmicas</p><p>- CRANIOFARINGIOMAS</p><p>- SÍNDROME DE KALLMAN</p><p>▪ Amenorreia 1ª + infantilismo sexual + anosmia + cegueira</p><p>p/cores</p><p>- ESTRESSE, ANOREXIA, EXERCÍCIOS FÍSICOS</p><p>Hipofisárias</p><p>- PROLACTINOMA</p><p>- SÍNDROME DE SHEEHAN</p><p>▪ Necrose hipofisária pós-parto</p><p>▪ Exemplo: DPP/atonia uterina</p><p>▪ Desconfiar se houve necessidade de transfusão.</p><p>▪ Se intenso, pode haver hipopituitarismo completo.</p><p>▪ Dica principal de prova: agalactia logo após o parto.</p><p>Ovarianas</p><p>- INSUFICIÊNCIA OVARIANA PREMATURA (ou falência ovariana precoce)</p><p>▪ Idade < 40 anos com clínica climatérica + esgotamento folicular</p><p>+ FSH > 25-40</p><p>- SÍNDROME DE SAVAGE</p><p>▪ Folículo resistente às gonadotrofinas</p><p>▪ Pode ser causa de amenorreia primária ou secundária</p><p>Obs: a melhor forma de diferenciar falência ovariana precoce de síndrome de</p><p>Savage é através da biópsia ovariana. Ambas são tratadas com reposição hormonal.</p><p>- DISGENESIA GONADAL:</p><p>▪ Infantilismo sexual e ↑FSH</p><p>▪ Principal causa de amenorreia primária (é importante pedir</p><p>cariótipo/Turner é a mais comum).</p><p>▪ Se no cariótipo vier Y, tem que retirar a gônada!</p><p>(*) SÍNDROME DE TURNER</p><p>- Cariótipo: 45X0</p><p>- Pescoço alado, tórax em escudo, baixa estatura...</p><p>(*) SÍNDROME DE SWYER</p><p>- DISGENESIA GONADAL COM Y (cariótipo: 46XY)</p><p>- O testículo é FIBROSADO</p><p>Cariótipo masculino com fenótipo feminino, pois não há produção do hormônio</p><p>anti-Mulleriano. Ou seja, há útero, trompa e 2/3 superiores da vagina. O 1/3 inferior</p><p>também é feminino, pois não há a produção de androgênios por esse testículo.</p><p>- GENITÁLIA EXTERNA E INTERNA FEMININA!</p><p>- Conduta: RETIRAR A GÔNADA (risco de evolução cancerígena)</p><p>��</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Uterovaginais</p><p>SÍNDROME DE MRKH (MAYER-ROKTANSKY)</p><p>▪ 46 XX</p><p>▪ Amenorreia primária</p><p>▪ Vagina curta e sem útero</p><p>SÍNDROME DE ASHERMAN</p><p>▪ Lesão endometrial pós procedimento.</p><p>▪ Tratar com histeroscopia para desfazer as sinéquias.</p><p>HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA</p><p>▪ Principal causa de genitália ambígua na mulher</p><p>▪ Masculinização da genitália (pseudo-hermafroditismo</p><p>feminino).</p><p>▪ Principal causa: deficiência de 21-hidroxilase, cursando com</p><p>↑17-OH progesterona e ↑androgênios</p><p>Clássico em prova...</p><p>(*) SÍNDROME DE MAYER-ROKTANSKY-KUSTER-HAUSER (MRKH)</p><p>- Agenesia Mulleriana. Cariótipo 46XX (feminino)</p><p>- Clínica: amenorreia primária COM CARACTERES SEXUAIS</p><p>SECUNDÁRIOS, sem útero, vagina curta e PELOS NORMAIS</p><p>- Tem ovários normais</p><p>(*) SÍNDROME DA INSENSIBILIDADE ANDROGÊNICA COMPLETA</p><p>(MORRIS)</p><p>- Defeito de receptores androgênicos. Cariótipo: 46XY (masculino)</p><p>- Clínica: amenorreia primária, MAMA PEQUENA, sem útero, vagina</p><p>curta, mas SEM PELOS</p><p>- Tem testículo (pode simular hérnia)</p><p>SÍNDROME DE MRKH SIAC (Morris)</p><p>Agenesia Mulleriana Defeito no receptor androgênico</p><p>46, XX (feminino) 46, XY (masculino)</p><p>Gônadas: ovários normais Gônadas: testículos</p><p>Clínica: amenorreia primária,</p><p>com caracteres sexuais</p><p>secundários, sem útero, vagina</p><p>curta e pelo normal</p><p>Clínica: amenorreia primária,</p><p>mama hipodesenvolvida, sem</p><p>útero, vagina curta, mas sem</p><p>pelos</p><p>2. Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP)</p><p>Também chamada de anovulação crônica hiperandrogênica</p><p>Introdução:</p><p>- ENDOCRINOPATIA MAIS COMUM DA MULHER: 5-10%</p><p>- PRINCIPAL CAUSA DE HIPERANDROGENISMO DAS MULHERES: 80%</p><p>- 90% das pacientes que tem ciclos irregulares tem SOP</p><p>- 30-40% das mulheres inférteis tem SOP</p><p>- Associa-se com resistência insulínica em +/- 50% dos casos</p><p>Fisiopatologia:</p><p>HETEROGENEIDADE DE MECANISMOS!</p><p>▪ AUMENTO DA AMPLITUDE DOS PULSOS DE LH</p><p>▪ HIPERINSULINEMIA E RESISTÊNCIA INSULÍNICA</p><p>▪ DESREGULAÇÃO NO CITOCROMO P450C17: aumento de</p><p>androstenediona e testosterona</p><p>▪ ↓SHBG E ↓IGFBP-I: aumento de testosterona livre,</p><p>estrogênios e IGF-I</p><p>SHBG (proteína transportadora de hormônio sexual) está DIMINUÍDA,</p><p>permitindo que a fração livre desses hormônios aja de forma exacerbada!</p><p>↑LH, HIPERINSULINEMIA, ↑ANDROGÊNIOS = ESTEROIDOGÊNESE</p><p>ANÔMALA</p><p>▪ ↑Produção ovariana de androgênios</p><p>▪ Ambiente HIPERANDROGÊNICO</p><p>▪ Ausência de folículo dominante > atresia folicular ></p><p>OVÁRIOS POLICÍSTICOS > ANOVULAÇÃO</p><p>Quadro Clínico:</p><p>- Pela resistência insulínica: ACANTOSE NIGRICANS, OBESIDADE</p><p>- Pelo hiperandrogenismo: ACNE, ALOPECIA, HIRSUTISMO (“pelo</p><p>grosso de distribuição masculina” diagnosticado com Ferriman > 8 ou > 4 em</p><p>orientais e > em algumas outras etnias), PELE OLEOSA</p><p>- Pela anovulação: PROLIFERAÇÃO ENDOMETRIAL, ALTERAÇÕES</p><p>GONADOTRÓFICAS, IRREGULARIDADE MENSTRUAL E INFERTILIDADE</p><p>Imagem: satjotfertility.com</p><p>Imagens: elsevier.es</p><p>��</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Fenótipos:</p><p>A: tem os 3 critérios</p><p>B: sem alterações à USGTV</p><p>C: sem anovulação</p><p>D: sem hiperandrogenismo</p><p>Diagnóstico Diferencial:</p><p>CAUSAS ESPECÍFICAS DE ANOVULAÇÃO HIPERANDROGÊNICA</p><p>- Tireoidopatias, disfunção hipotalâmica, Cushing, HAC de início tardio,</p><p>insuficiência ovariana prematura, tumores secretores,</p><p>hiperprolactinemia, androgenioterapia</p><p>SEM CAUSA ESPECÍFICA...</p><p>- SOP!</p><p>Laboratório:</p><p>- Diante de tantas causas de anovulação hiperandrogênica, é importante</p><p>EXCLUIR OUTRAS DOENÇAS:</p><p>▪ TSH</p><p>▪ PROLACTINA</p><p>▪ 17-OH PROGESTERONA (< 200: exclui HAC)</p><p>▪ CORTISOL (cushing)</p><p>É TÍPICO DE SOP!</p><p>▪ ↑Testosterona total e livre</p><p>▪ ↑Androstenediona</p><p>▪ ↑S-DHEA</p><p>▪ ↑Resistência insulínica</p><p>▪ ↑LH, estrogênio</p><p>▪ ↑Prolactina (às vezes)</p><p>▪ ↓SHBG e FSH ↓ ou normal</p><p>“TUDO SOBE, EXCETO FSH E SHBG”</p><p>E progesterona, se for fenótipo C (sem anovulação)</p><p>Obs: SDHEA é um hormônio exclusivo da adrenal! Não é problema de</p><p>ovário! Se estiver > 700, é importante pedir TC/RNM para descartar</p><p>neoplasia de adrenal.</p><p>Diagnóstico:</p><p>→ Critérios de Rotterdam (se 2 dos 3 seguintes: SOP)</p><p>(1) OVÁRIOS POLICÍSTICOS À USG:</p><p>▪ > 12 folículos de 2-9mm ou ovário com volume > 10cm3</p><p>▪ Mudança atual (ASRM & ESHRE): 20 ou mais folículos, e não</p><p>12!</p><p>O diagnóstico ultrassonográfico é MATEMÁTICO!</p><p>- Baseia-se em números e medidas!</p><p>- O aspecto subjetivo do ovário NÃO é importante.</p><p>Obs: existe taxa de 20% de falso positivo na USG.</p><p>(2) OLIGO OU ANOVULAÇÃO</p><p>(3) HIPERANDROGENISMO CLÍNICO OU BIOQUÍMICO</p><p>CRÍTICAS AOS CRITÉRIOS: não leva em conta a resistência insulínica!</p><p>Fluxograma Diagnóstico:</p><p>LEMBRE QUE É MUITO IMPORTANTE EXCLUIR OUTRAS CAUSAS!</p><p>Repercussões Clínicas:</p><p>- Pela resistência insulínica: DM (10%), HAS (40%), DISLIPIDEMIA,</p><p>OBESIDADE, DOENÇA CARDIOVASCULAR (↑risco IAM 7x)</p><p>- Pelo hiperandrogenismo: ANOVULAÇÃO, ESTÉTICA...</p><p>- Pela anovulação e efeito estrogênico: INFERTILIDADE,</p><p>HIPERPLASIA/CA DE ENDOMÉTRIO, CA DE OVÁRIO</p><p>Avaliação Clínica:</p><p>Diante de tantas repercussões, é fundamental:</p><p>▪ Aferição da PA</p><p>▪ Medida da circunferência abdominal</p><p>▪ Glicemia de jejum</p><p>▪ TOTG</p><p>▪ Lipidograma</p><p>Imagem: portalsecad.artmed.com.br |</p><p>adaptada de Escobar Morreale (2018)</p><p>Imagem: FEBRASGO</p><p>Imagens: Clínica Ultra D – Diagnósticos Médicos</p><p>��</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Tratamento:</p><p>É INDIVIDUALIZADO!</p><p>- Todos os casos: ATIVIDADE FÍSICA + DIETA FRACIONADA + PERDER</p><p>PESO</p><p>- Controle de resistência insulínica: METFORMINA</p><p>- Hiperandrogenismo: ACO, DROSPERINONA/CIPROTERONA</p><p>(progesteronas com ação anti-androgênica/maior risco de trombose),</p><p>TRATAMENTO ESTÉTICO (ex: laser, clareamento)</p><p>- Regularização + controle do ciclo e proteção endometrial: ACO ou</p><p>PROGESTERONA ISOLADA (oral ou DIU de levonorgestrel)</p><p>- Restauração da fertilidade: DIETA + ATIVIDADE FÍSICA > CLOMIFENO</p><p>(literatura brasileira) ou LETROZOL (ASRM & ESHRE) > CLOMIFENO +</p><p>METFORMINA > GONADOTROFINA ou FIV. Tem que saber essa sequência</p><p>para a prova!</p><p>3. Infertilidade</p><p>Conceitos:</p><p>- AUSÊNCIA DE GRAVIDEZ APÓS 1 ANO DE COITO DESPROTEGIDO</p><p>- Não confunda com esterilidade (incapacidade permanente)</p><p>Causas:</p><p>- Fator masculino: 35%</p><p>- Fator tuboperitoneal: 35%</p><p>- Anovulação: 15%</p><p>Investigação:</p><p>→ Idade da mulher:</p><p>- < 35 anos: aguardar até 1 ano</p><p>- > 35 anos: imediatamente ou esperar 6 meses</p><p>→ Frequência das relações: 2-3x por semana</p><p>→ Não se esquecer de sempre convocar o parceiro!</p><p>Cuidado: Filhos anteriores não excluem o (a) paciente da investigação!</p><p>Avaliação Básica</p><p>- HORMÔNIOS:</p><p>▪ FSH</p><p>▪ TSH</p><p>▪ Prolactina</p><p>▪ Hormônio anti-mulleriano</p><p>- USGTV + HISTEROSSALPINGOGRAFIA* + ESPERMOGRAMA</p><p>MELHOR MOMENTO PARA COLETA DOS EXAMES</p><p>- 3º dia: FSH</p><p>- 5º dia: USGTV</p><p>- 7º dia: HSG</p><p>- 22º dia: progesterona</p><p>- Qualquer momento: TSH, prolactina, anti-mulleriano,</p><p>espermograma</p><p>Avaliação Avançada</p><p>Pedir se a avaliação básica estiver alterada!</p><p>- “VIDEO”</p><p>▪ VideoLAPAROSCOPIA: padrão-ouro para fator</p><p>tuboperitoneal</p><p>▪ VideoHISTEROSCOPIA: padrão-ouro para cavidade</p><p>endometrial e fator uterino</p><p>Na infertilidade masculina...</p><p>ESPERMOGRAMA</p><p>▪ Normal: não repetir.</p><p>▪ Anormal: repetir após 3 meses</p><p>▪ Se azoospermia: biópsia testicular (não produz ou não “sai”?)</p><p>(*) Morfologia de Kruger: um dos parâmetros avaliados no espermograma =</p><p>leva em consideração a qualidade e o formato dos gametas.</p><p>Na infertilidade feminina...</p><p>Para anovulação...</p><p>DOSAGEM DE PROGESTERONA</p><p>▪ Na fase lútea (21º-24º dia)</p><p>DOSAGEM DE FSH</p><p>▪ Na fase folicular precoce (idealmente 3º dia)</p><p>▪ FSH < 10 do 3º-5º dia = boa reserva ovariana</p><p>▪ Avaliação qualitativa dos folículos</p><p>DOSAGEM DE HORMÔNIO ANTI-MULLERIANO</p><p>▪ Não sofre interferência com a fase do ciclo (pode ser dosada</p><p>a qualquer momento).</p><p>▪ Avaliação mais quantitativa do folílculo.</p><p>▪ É caro, não tem no SUS.</p><p>USGTV SERIADA:</p><p>▪ Documentar a ovulação</p><p>▪ Programar coito ou intervenção (FIV)</p><p>▪ Contagem de folículos (avalia sucesso/prognóstico da</p><p>reprodução assistida)</p><p>��</p><p>Medicina</p><p>livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Para o fator tuboperitoneal...</p><p>HISTEROSSALPINGOGRAFIA:</p><p>▪ Exame INICIAL para fator tuboperitoneal.</p><p>▪ Trompa pérvia = prova de Cotte positiva.</p><p>▪ Trombo obstruída = prova de Cotte negativa</p><p>VIDEOLAPAROSCOPIA</p><p>▪ Exame PADRÃO-OURO para fator tuboperitoneal.</p><p>▪ Solicitar se prova de Cotte negativa.</p><p>Para o fator uterino...</p><p>HISTEROSCOPIA:</p><p>▪ Exame PADRÃO-OURO para cavidade endometrial.</p><p>▪ USGTV e histerossalpingografia já fazem uma avaliação inicial.</p><p>Para o fator cervical...</p><p>TESTE PÓS-COITO OU TESTE DE SIMS</p><p>▪ Em desuso</p><p>▪ Avalia a interação do espermatozoide com o muco</p><p>Tratamento:</p><p>RECOMENDAÇÕES GERAIS</p><p>▪ Cessar tabagismo</p><p>▪ Cessar etilismo</p><p>▪ Diminuir consumo de cafeína.</p><p>▪ Perder peso se IMC > 27</p><p>▪ Ganhar peso se IMC < 17.</p><p>FATOR MASCULINO</p><p>TRATAMENTO INDICAÇÕES</p><p>CIRURGIA</p><p>- Varicocele</p><p>▪ Polêmico na literatura</p><p>▪ Individualizar caso a caso</p><p>- Reanastomose do ducto deferente pós-</p><p>vasectomia</p><p>GONADOTROFINAS - Hipogonadismo hipogonadotrófico</p><p>TERAPIA</p><p>DE</p><p>REPRODUÇÃO</p><p>ASSISTIDA</p><p>- INSEMINAÇÃO INTRA-UTERINA (IIU): se</p><p>concentração de espermatozoides > 5 x</p><p>106/ml + morfologia e motilidade normais</p><p>- FIV COM ICSI (micromanipulação de</p><p>gametas): se concentração de</p><p>espermatozoides < 5 x 106/ml (fator</p><p>masculino grave)</p><p>DOAÇÃO DE</p><p>SÊMEN</p><p>- Azoospermia não obstrutiva</p><p>FATOR TUBOPERITONEAL</p><p>TRATAMENTO INDICAÇÕES</p><p>CIRURGIA/LAPAROSCOPIA</p><p>- Lise de aderências pélvicas</p><p>- < 35 anos com obstrução distal,</p><p>obstrução cornual</p><p>“Paciente jovem, com boa reserva</p><p>funcional, sem qualquer indicação a FIV.”</p><p>TERAPIA DE</p><p>REPRODUÇÃO</p><p>ASSISTIDA</p><p>ICSI</p><p>- Se a desobstrução tubária distal é</p><p>impossível;</p><p>- Se a desobstrução tubária cornual é</p><p>impossível em < 35 anos;</p><p>- Obstrução cornual em > 35 anos</p><p>FATOR OVARIANO</p><p>TRATAMENTO INDICAÇÕES</p><p>CORREÇÃO</p><p>DA ENDOCRINOPATIA</p><p>CIRURGIA/DOL</p><p>(Drilling Ovariano)</p><p>SOP</p><p>- Se falha na indução da ovulação: DOL</p><p>(Drilling Ovariano) é uma alternativa</p><p>em casos em que a laparoscopia será</p><p>realizada por outro motivo</p><p>INDUÇÃO DA OVULAÇÃO</p><p>COM CLOMIFENO</p><p>- Anovulação</p><p>INDUÇÃO DA OVULAÇÃO</p><p>COM GONADOTROFINAS</p><p>- Se resistência ao clomifeno</p><p>TERAPIA DE</p><p>REPRODUÇÃO</p><p>ASSISTIDA</p><p>Baixa reserva!</p><p>- Concentração de FSH > 15 e/ou CFA</p><p>(contagem de folículos) < 5-7 em</p><p>ambos os ovários</p><p>Polêmico e confuso na literatura! O que</p><p>costuma cair é a indução da ovulação.</p><p>OVODOAÇÃO</p><p>Insuficiência ovariana prematura,</p><p>disgenesias gonadais</p><p>�</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>FATOR UTERINO</p><p>- HISTEROSCOPIA (retirada de pólipos, mioma, septos...)</p><p>SEM CAUSA APARENTE</p><p>(TODOS OS EXAMES CITADOS ANTERIORMENTE NORMAIS)</p><p>- INSEMINAÇÃO INTRA-UTERINA OU FIV COM ICSI</p><p>ATENÇÃO!</p><p>“TROMPAS FIXAS” SUGEREM ADERÊNCIA PÉLVICA</p><p>ATENÇÃO!</p><p>SE FATOR TUBOPERITONEAL E ESPERMOGRAMA ALTERADOS: FIV</p><p>FIXAÇÃO DO CONTEÚDO!</p><p>AMENORREIA</p><p>Teste da progesterona Sangra: compartimento II</p><p>Não sangra: teste E + P</p><p>Teste do estrogênio +</p><p>progesterona</p><p>Não sangra: compartimento I</p><p>Sangra: compartimento II, III e IV</p><p>(dosagem FSH, neuroimagem ou</p><p>teste GnRH</p><p>Principal causa de amenorreia</p><p>primária</p><p>Disgenesia gonadal</p><p>Principal causa de amenorreia</p><p>secundária</p><p>Gravidez</p><p>Principal causa de disgenesia</p><p>gonadal</p><p>Turner (45, X)</p><p>Amenorreia primária + 46, XX +</p><p>caracteres secundários normais Agenesia mulleriana</p><p>Principal tumor hipofisário</p><p>causador de amenorreia</p><p>Prolactinoma</p><p>Principal causa ovariana de</p><p>amenorreia</p><p>SOP</p><p>SOP</p><p>Sinonímia</p><p>Anovulação crônica</p><p>hiperandrogênica</p><p>Suspeita clínica</p><p>Ciclos irregulares e</p><p>hiperandrogenismo</p><p>Sinal cutâneo de resistência</p><p>insulínica</p><p>Acantose nigricans</p><p>O que diminui no perfil</p><p>laboratorial</p><p>SHBG/FSH</p><p>Número de critérios de</p><p>Rotterdam para diagnóstico de</p><p>SOP</p><p>2 dos 3 critérios</p><p>Primeira escolha para</p><p>regularização dos ciclos</p><p>menstruais</p><p>ACO ou progestagenioterapia</p><p>Primeira escolha para</p><p>resistência insulínica</p><p>Metformina</p><p>Primeira escolha para indução</p><p>de ovulação</p><p>MEV > clomifeno ou letrozol</p><p>INFERTILIDADE</p><p>Avaliação Básica</p><p>Hormônios, USGTV, HSG,</p><p>progesterona (fim do ciclo),</p><p>espermograma</p><p>4. Incongruência de Gênero</p><p>(1) SEXO BIOLÓGICO</p><p>- DESIGNADO AO NASCER: MENINA (XX)/MENINO (XY)</p><p>(2) GÊNERO</p><p>- Relação com PAPÉIS SOCIAIS: MASCULINO/FEMININO</p><p>- NÃO BINÁRIO: não se sente pertencente a nenhum dos gêneros</p><p>(“não se identifica com o papel social masculino ou feminino”)</p><p>Interpretando a IDENTIDADE DE GÊNERO</p><p>- CIS-GÊNERO: sexo biológico = gênero</p><p>- TRANS-GÊNERO: sexo biológico ≠ gênero = a isso chamamos de</p><p>“incongruência de gênero”</p><p>Entendendo os termos...</p><p>- MULHER-TRANS: GÊNERO FEMININO +</p><p>SEXO MASCULINO AO NASCER (nasceu com sexo</p><p>biológico masculino, mas se enxerga com papel social</p><p>feminino)</p><p>- HOMEM-TRANS: GÊNERO MASCULINO +</p><p>SEXO FEMININO AO NASCER (nasceu com sexo</p><p>biológico feminino, mas se enxerga com papel social</p><p>masculino)</p><p>- NOME SOCIAL: é o nome de escolha da pessoa trans</p><p>(3) ORIENTAÇÃO SEXUAL</p><p>- Relacionada a ATRAÇÃO SEXUAL/ROMÂNTICA</p><p>- HETEROSSEXUAL, HOMOSSEXUAL, BISSEXUAL</p><p>- Está relacionada ao GÊNERO do qual a pessoa se identifica</p><p>Manifestações Clínicas:</p><p>- Início típico: INFÂNCIA OU ADOLESCÊNCIA</p><p>- Forte desejo de PERTENCER A OUTRO GÊNERO</p><p>- Não se identifica com roupas e brincadeiras do gênero</p><p>- Não se identifica com a sua anatomia sexual</p><p>- DURAÇÃO MAIOR QUE 6 MESES</p><p>Não confundir incongruência com DISFORIA DE GÊNERO, que está relacionada</p><p>ao estresse psíquico, cultural e social gerado pela incongruência.</p><p>Tratamento:</p><p>- HORMÔNIOTERAPIA A PARTIR DOS 18 ANOS!</p><p>▪ MULHER TRANS: ESTRADIOL + ESPIRONOLACTONA (para</p><p>redução dos feitos androgênicos)</p><p>▪ HOMEM TRANS: TESTOSTERONA</p><p>- TRATAMENTO CIRÚRGICO A PARTIR DOS 21 ANOS!</p><p>▪ MULHER TRANS: VAGINOPLASTIA, PRÓTESE DE</p><p>MAMAS, REDUÇÃO CIRÚRGICA DA CARTILAGEM</p><p>TIREOIDE</p><p>▪ HOMEM TRANS: MASTECTOMIA, HISTERECTOMIA,</p><p>SALPINGO-OOFORECTOMIA, NEOFALOPLASTIA</p><p>▪ SÃO PROCEDIMENTOS IRREVERSÍVEIS!</p><p>Rastreamentos:</p><p>EXAME MULHER TRANS HOMEM TRANS</p><p>CA</p><p>Mama</p><p>A partir dos 50 anos se</p><p>fatores de risco</p><p>adicionais</p><p>- Mamas intactas: igual mulher-</p><p>cis</p><p>- Pós-mastectomia: exame anual</p><p>axilar e da parede torácica</p><p>CA</p><p>Colo Útero</p><p>- - Colo intacto: igual mulheres-cis</p><p>- Sem colo: sem rastreio</p><p>CA</p><p>Próstata</p><p>Igual homem-cis -</p><p>��</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>1. Sangramento Uterino Anormal</p><p>Definições:</p><p>- MUDANÇA NO PADRÃO DE SANGRAMENTO MENSTRUAL com</p><p>alteração nos ÚLTIMOS 6 MESES</p><p>O que é normal?</p><p>▪ FREQUÊNCIA: 21-35 dias (média: 28 dias)</p><p>▪ DURAÇÃO: 2-6 dias</p><p>▪ VOLUME: 20-60ml</p><p>Conceitos Importantes:</p><p>- Prevalência de 3-30% em idade reprodutiva</p><p>- Correspondem a 30% das consultas ambulatoriais</p><p>- Maior prevalência nos extremos da vida reprodutiva</p><p>Terminologia:</p><p>MENORRAGIA</p><p>Intervalos regulares</p><p>Duração prolongada</p><p>Fluxo excessivo</p><p>METRORRAGIA</p><p>Intervalos regulares</p><p>Duração +/- prolongada</p><p>Fluxo normal</p><p>MENOMETRORRAGIA</p><p>Intervalos regulares</p><p>Duração prolongada</p><p>Fluxo excessivo</p><p>HIPER/HIPOMENORREIA</p><p>Relação com fluxo/volume</p><p>Hipermenorreia: fluxo excessivo e duração normal</p><p>Hipomenorreia: fluxo reduzido e duração normal ou reduzida</p><p>POLI/OLIGOMENORREIA</p><p>Relação com frequência</p><p>Polimenorreia: frequência < 21 dias</p><p>Oligomenorreia: frequência > 35 dias</p><p>OPSOMENORREIA</p><p>Sangramento que ocorre em intervalo de 35-45 dias</p><p>ESPANIOMENORREIA</p><p>Sangramento que ocorre em intervalo de 45-60 dias</p><p>PROIOMENORREIA</p><p>Sangramento que ocorre em intervalo de 18-25 dias ou encurtamento do</p><p>ciclo de 3-5 dias</p><p>ATENÇÃO! Esses termos variam MUITO na literatura!</p><p>Classificação:</p><p>SUA AGUDO</p><p>▪ Necessita intervenção imediata para cessar o sangramento</p><p>SUA CRÔNICO</p><p>▪ Sangramento anormal em volume, duração ou frequência</p><p>presente por pelo menos 6 meses</p><p>Etiologia:</p><p>“SUA É UM DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO E NÃO CAUSAL”</p><p>SISTEMA PALM-COEIN</p><p>Disfuncional (SUD)</p><p>ou “Não Estrutural por Disfunção Ovulatória”</p><p>Conceitos:</p><p>- Sangramento DIFERENTE DO HABITUAL (normal da paciente), com</p><p>alteração na duração e/ou frequência e/ou volume → o termo</p><p>“disfuncional” tem sido abandonado, mas ainda podemos ver questões de</p><p>prova usando-o.</p><p>- NENHUMA CAUSA ORGÂNICA É IDENTIFICADA</p><p>- É diagnóstico de EXCLUSÃO</p><p>Epidemiologia:</p><p>- Geralmente mulheres no EXTREMO DE VIDA REPRODUTIVA</p><p>- Aproximadamente 20% são ADOLESCENTES</p><p>- Em 50% dos casos são mulheres de 40-50 anos</p><p>Orgânico</p><p>- Possui CAUSA ORGÂNICA</p><p>▪ Pólipos, adenomiose, mioma, câncer...</p><p>Investigação Diagnóstica:</p><p>(1) ANAMNESE + EXAME FÍSICO/EXAME ESPECULAR</p><p>- ANAMNESE: história menstrual (atraso/ciclicidade), uso de medicações,</p><p>doenças associadas (coagulopatias), última colpocitologia, idade (existem</p><p>causas específicas por faixa etária → ver adiante), questionar se é sexualmente</p><p>ativa (gestação, abortamento, IST); momento do sangramento →</p><p>sangramento pós-coito sugere trauma, IST ou CA de colo.</p><p>- EXAME FÍSICO: galactorreia, úlceras, lacerações vaginais, corpo estranho,</p><p>lesões em colo de útero, lesões em ânus, toque bimanual para avaliar volume</p><p>uterino e anexos, inspeção geral para avaliar obesidade, sinais de</p><p>hiperandrogenismo, etc.</p><p>- PESQUISAR/QUESTIONAR PRESENÇA DE DOENÇAS SISTÊMICAS:</p><p>tireoidopatias, hiperprolactinemia, hepatopatia, insuficiência renal...</p><p>EXAMES COMPLEMENTARES</p><p>Individualizar cada caso e solicitar somente o necessário de acordo com os</p><p>achados de anamnese e exame físico!</p><p>- Hemograma, beta-HCG, USGTV*, colpocitologia, histeroscopia com</p><p>biópsia (se fatores de risco), coagulograma, TSH, prolactina, função</p><p>renal/hepática, etc.</p><p>Sang. Ginecológicos Benignos, Dismenorreia, Anticoncepção e Climatério @ casalmedresumos</p><p>42</p><p>Licensed to Sara Araújo de Medeiros Mendes - saraaraujomm@gmail.com - 04902142155</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Free Hand</p><p>Free Hand</p><p>(*) RELEMBRANDO...</p><p>ENDOMÉTRIO SUSPEITO NA PÓS-MENOPAUSA</p><p>- Menor que 4-5mm, mas com fatores de risco ou SUA persistente</p><p>- Maior que 4-5mm sem terapia hormonal</p><p>- Maior que 8mm com terapia hormonal</p><p>- Realizar avaliação endometrial + biópsia (histeroscopia é o padrão-ouro)</p><p>ETIOLOGIA PROVÁVEL DE ACORDO COM A FAIXA ETÁRIA</p><p>→ NEONATAL</p><p>- Privação de estrogênio materno</p><p>→ INFÂNCIA</p><p>- Corpo estranho/infecção inespecífica</p><p>- Importante excluir: trama/abuso sexual (incomum lesão himenal)</p><p>- Importante excluir câncer</p><p>▪ Vagina: sarcoma botrioide</p><p>▪ Ovário: puberdade precoce</p><p>→ ADOLESCÊNCIA</p><p>- Disfuncional (2 primeiros anos após menarca → “imaturidade do eixo”)</p><p>- Importante excluir: gravidez, infecção específica, SOP, coagulopatias</p><p>(doença de Von Willebrand, PTI...)</p><p>→ ADULTA</p><p>- Disfuncional por anovulação/anormalidades da gravidez</p><p>- Importante excluir: infecção específica, neoplasias hormônio-</p><p>dependentes benignas (mioma, adenomiose, pólipo), neoplasias</p><p>malignas</p><p>→ PÓS-MENOPAUSA</p><p>- Atrofia endometrial (30%)/terapia hormonal (30%)</p><p>- Importante excluir: câncer de endométrio</p><p>DICAS DA PROVÁVEL ETIOLOGIA</p><p>- PÓS-COITO: pensar em cervicite, CA de colo, laceração vaginal</p><p>- MENACME: se sexualmente ativa e sem contraceptivo eficaz, pedir</p><p>beta-HCG para descartar gravidez</p><p>- USO DE MEDICAMENTOS: escape pelo contraceptivo, terapia</p><p>hormonal na pós-menopausa, sulpirida, metoclopramida, etc.</p><p>Conduta e Manejo Terapêutico:</p><p>- Se causa orgânica: TRATAR A CONDIÇÃO DE BASE!</p><p>- Excluídas as causas orgânicas... Deve ser sangramento DISFUNCIONAL</p><p>✓ Causa: anovulatórios em 80-85% dos casos</p><p>✓ Ocorre especialmente nos extremos da vida reprodutiva</p><p>▪ Puberdade: pensar em IMATURIDADE DO EIXO</p><p>HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-OVÁRIO</p><p>▪ Menacme: mecanismo de feedback inapropriado</p><p>(pensar em SOP)</p><p>▪ Climatério: pensar em INSUFICIÊNCIA PROGRESSIVA</p><p>DA FUNÇÃO OVARIANA</p><p>Entendendo a participação de estrogênio e progesterona no controle</p><p>do sangramento...</p><p>ESTROGENIOTERAPIA</p><p>- Promove a rápida reepitelização (fortalece a malha reticular do</p><p>estroma de sustentação) e INTERROMPE O SANGRAMENTO, gerando</p><p>maior crescimento/proliferação da espessura endometrial.</p><p>PROGESTOGENIOTERAPIA</p><p>- Interrompe o efeito proliferativo do estrogênio sobre o endométrio</p><p>- Não promove a reepitelização do epitélio e NÃO PROMOVE A</p><p>INTERRUPÇÃO DO SANGRAMENTO</p><p>Como tratar?</p><p>Existem diversos esquemas possíveis (segue tabela da FEBRASGO). Como</p><p>sugestão, podemos usar:</p><p>- HORMONAIS:</p><p>▪ ESTROGÊNIO CONJUGADO (EEC) 1,25mg VO 6/6h 3 semanas</p><p>+ AMP (PROGESTERONA) 10 dias (!) ou</p><p>▪ ACO (30-35mcg EE) 8/8h até parar sangramento (mínimo de</p><p>48h) e após 1cp/dia por 21 dias.</p><p>- NÃO HORMONAIS: AINES, ANTIFIBRINOLÍTICO</p><p>- Se não houver resposta: métodos cirúrgicos, tais como ablação</p><p>endometrial (por balão térmico ou histeroscopia) ou mesmo a histerectomia.</p><p>2. Pólipos Uterinos</p><p>Definições:</p><p>- PROJEÇÕES GLANDULARES E ESTROMAIS</p><p>(lesões em relevo) na cavidade uterina</p><p>- Características BENIGNAS e BAIXO POTENCIAL</p><p>DE MALIGNIZAÇÃO (0,5-3%)</p><p>Quadro Clínico:</p><p>- SINUSIORRAGIA/SUA + DISMENORREIA SECUNDÁRIA LEVE</p><p>Na verdade...</p><p>- CERVICAL: ou não causa nada, ou causa SINUSIORRAGIA</p><p>- ENDOMETRIAL: maioria ASSINTOMÁTICOS</p><p>Diagnóstico:</p><p>- Exame especular</p><p>- Suspeita: USGTV (IMAGEM HIPERECOGÊNICA)</p><p>- Confirmação: histeroscopia</p><p>Conduta:</p><p>- POLIPECTOMIA POR</p><p>HISTEROSCOPIA</p><p>Se menacme, sem fator de</p><p>risco para câncer e menor</p><p>que 1,5cm: CONDUTA</p><p>EXPECTANTE É ACEITÁVEL</p><p>FEBRASGO</p><p>��</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>PÓLIPO NO USG: HIPERECOICO</p><p>MIOMA NO USG: HIPOECOICO</p><p>3. Leiomiomatose Uterina</p><p>Conceitos:</p><p>- Tumores BENIGNOS: fibras musculares lisas do útero + estroma do tecido</p><p>conjuntivo em proporções variáveis.</p><p>- Origem MONOCLONAL</p><p>- Localização clássica: CORPO E</p><p>CÉRVICE UTERINOS</p><p>- PSEUDOCÁPSULA: estrutura</p><p>muscular que circunda os miomas</p><p>e facilita sua ressecção cirúrgica</p><p>Fatores Associados:</p><p>- HERANÇA GENÉTICA</p><p>- RAÇA NEGRA > branca</p><p>- Condições aterogênicas (HAS)</p><p>- Possui RECEPTORES DE ESTROGÊNIO, PROGESTERONA E AROMATASE.</p><p>Portanto:</p><p>RISCO</p><p>▪ Menarca precoce</p><p>▪ Nuliparidade</p><p>▪ Obesidade</p><p>PROTEÇÃO</p><p>▪ Tabagismo</p><p>▪ Primiparidade precoce</p><p>▪ ACO</p><p>Quadro Clínico:</p><p>▪ MAIORIA É ASSINTOMÁTICO</p><p>▪ Subseroso: efeito compressivo/dor pélvica</p><p>▪ Intramural: SUA/dismenorreia</p><p>▪ Submucoso: SUA/infertilidade</p><p>✓ O submucoso pode ser pediculado (ñ pode embolização) ou</p><p>séssil</p><p>Diagnóstico:</p><p>SÃO SUFICIENTES: EXAME FÍSICO + USGTV</p><p>EXAME FÍSICO</p><p>▪ Matriz uterina aumentada, irregularidade uterina no toque</p><p>USGTV:</p><p>▪ NÓDULOS HIPOECOICOS</p><p>RESSONÂNCIA</p><p>▪ Maior precisão</p><p>▪ Boa indicação quando mais de 4 miomas</p><p>▪ Boa indicação se miométrio até a serosa</p><p>▪ Complementa a classificação</p><p>▪ Controle de tratamento</p><p>▪ Auxilia na decisão terapêutica</p><p>HISTEROSCOPIA</p><p>▪ Também auxilia na decisão terapêutica</p><p>▪ Permite visão direta do mioma submucoso</p><p>▪ Confirmação diagnóstica</p><p>▪ Avalia doenças associadas</p><p>▪ Permite a classificação do mioma</p><p>▪ Permite o estudo histopatológico com biópsia</p><p>▪ Controle de tratamento e complicações</p><p>Classificação (FIGO):</p><p>2-5: TRANSMURAL</p><p>▪ SUBMUCOSO: 0 (pediculado) > 1 > 2</p><p>▪ INTRAMURAL: 3 > 4 (só intramural)</p><p>▪ SUBSEROSO: 5 > 6 > 7 (pediculado)</p><p>Classificação (Sociedade Europeia de Endoscopia Ginecológica |</p><p>ESGE):</p><p>▪ FIGO 0 = NÍVEL 0 ESGE</p><p>▪ FIGO 1 = NÍVEL 1 ESGE</p><p>▪ FIGO 2 = NÍVEL 2 ESGE</p><p>Classificação de Lasmar/Step-W:</p><p>Size: tamanho do nódulo em centímetros</p><p>Topography: topografia do mioma</p><p>Extension: extensão da base em relação à parede uterina</p><p>Penetration: penetração do nódulo no miométrio</p><p>Lateral Wall: acometimento da parede lateral</p><p>��</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Tratamento:</p><p>SEMPRE LEVAR EM CONSIDERAÇÃO: SINTOMA X DESEJO DE GESTAÇÃO</p><p>- Assintomática: NÃO TRATAR</p><p>- Sintomática com sangramento leve/moderado:</p><p>EXPECTANTE/CLÍNICO (ACO para redução</p><p>do sangramento, apesar do risco de</p><p>crescer o mioma)</p><p>- Sintomática com sangramento intenso e nulípara: MIOMECTOMIA</p><p>- Sintomática com sangramento intenso e multípara:</p><p>HISTERECTOMIA ou HISTEROSCOPIA + RESSECÇÃO se SUBMUCOSO</p><p>nível 0 e 1 ESGE/FIGO ou 0-4 LASMAR (miomectomia de baixa</p><p>complexidade) e 5-6 LASMAR (miomectomia de alta complexidade com</p><p>preparo e/ou em 2 tempos)</p><p>Medicação no Preparo Cirúrgico:</p><p>ANÁLOGO DO GNRH (geralmente 3 meses é suficiente)</p><p>▪ Reduz tumor e a anemia (por cessar o sangramento)</p><p>▪ Pode dificultar a retirada cirúrgica por reduzir a hidratação da</p><p>pseudocápsula</p><p>▪ Evitar uso por mais de 6 meses (risco de osteoporose)</p><p>IMPORTANTE!</p><p>- Se poucos miomas submucosos em multíparas, pode realizar a</p><p>miomectomia histeroscópica, poupando a retirada do útero.</p><p>- Remédio não trata mioma!</p><p>Quando usar EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA UTERINA?</p><p>- Miomas múltiplos, não pediculados, com desejo de</p><p>gestação</p><p>- Esse conceito não vale para nulíparas! Um êmbolo pode soltar e ir para</p><p>o ovário levando a insuficiência ovariana! É polêmico...</p><p>Quais os tipos de degeneração dos miomas?</p><p>- Hialina: mais comum</p><p>- Rubra/vermelha/carnosa/necrose asséptica: gestante</p><p>ATENÇÃO!</p><p>Duas coisas podem sair pelo colo: MIOMA e PÓLIPO! O mioma parido</p><p>gera muita cólica menstrual! Se não houver nada (ou apenas</p><p>sangramento pós-coito), pensar em pólipo!</p><p>4. Adenomiose</p><p>Conceitos:</p><p>- TECIDO ENDOMETRIAL NO MIOMÉTRIO → tecido heterotópico</p><p>endometrial (glândula e estroma) na intimidade do miométrio</p><p>- Sequência: hipertrofia > hiperplasia > INFLAMAÇÃO</p><p>Classificação:</p><p>FOCAL</p><p>▪ Conjunto focal circunscrito</p><p>▪ Adenomioma → diagnóstico diferencial importante com</p><p>leiomioma. Aqui, não há cápsula circundando!</p><p>DIFUSA</p><p>▪ Distribuição por todo o miométrio</p><p>▪ Mais comum</p><p>▪ Parede posterior é a mais acometida</p><p>Clínica:</p><p>- SUA (50%), DISMENORREIA SECUNDÁRIA E PROGRESSIVA (30%) e</p><p>AUMENTO/AMOLECIMENTO GLOBAL UTERINO (“útero em bala de</p><p>canhão”)</p><p>- DISPAREUNIA e DOR PÉLVICA CRÔNICA podem ocorrer</p><p>Diagnóstico:</p><p>USGTV:</p><p>▪ Evidencia MIOMÉTRIO</p><p>HETEROGÊNEO (aspecto em “queijo</p><p>suíço”, “raios solares”).</p><p>▪ Um USGTV normal não exclui</p><p>o diagnóstico! Baixa sensibilidade.</p><p>RESSONÂNCIA PÉLVICA:</p><p>▪ ZONA JUNCIONAL</p><p>MIOENDOMETRIAL > 12MM É</p><p>ALTAMENTE SUGESTIVO e já permite</p><p>início do tratamento.</p><p>BIÓPSIA:</p><p>▪ Padrão-ouro</p><p>▪ Diagnóstico de certeza</p><p>Tratamento:</p><p>- Definitivo: HISTERECTOMIA</p><p>- Pré-menopausa: CLÍNICO (DIU progesterona, ablação endométrio*...)</p><p>Sem desejo de gestação atual:</p><p>▪ DIU de progesterona</p><p>Inférteis:</p><p>▪ Análogo do GNRH ou DIU de progesterona (uso por 6 meses)</p><p>Na FIV:</p><p>▪ Protocolos longos com análogo do GNRH (por 6 meses antes</p><p>do procedimento)</p><p>Prole constituída:</p><p>▪ Histerectomia</p><p>(*) Ablação: opção para quem quiser preservar o útero, mas não tem</p><p>interesse em função reprodutiva. Não tem sido recomendado segundo as</p><p>evidências mais atuais.</p><p>��</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>4. Endometriose</p><p>Conceitos:</p><p>- ENDOMÉTRIO (glândulas e estroma) FORA DO ÚTERO, o que induz uma</p><p>reação INFLAMATÓRIA CRÔNICA.</p><p>- Acomete 5-10% das mulheres na menacme</p><p>- Corresponde a 50% das causas de dor pélvica crônica</p><p>- Costuma ser diagnosticada com atraso de 7-10 anos</p><p>- Localização mais comum: OVÁRIO</p><p>Fatores de Risco:</p><p>- EXPOSIÇÃO AOS ESTRÓGENOS</p><p>▪ Menacme longo (menarca precoce/menopausa tardia)</p><p>▪ Nuliparidade</p><p>▪ Primigravidez tardia</p><p>- REFLUXO MENSTRUAL</p><p>▪ Ciclos curtos</p><p>▪ Fluxo aumentado</p><p>▪ Malformações mullerianas</p><p>▪ Estenoses iatrogênicas</p><p>- HISTÓRIA FAMILIAR POSITIVA</p><p>Fatores de Proteção:</p><p>- MULTIPARIDADE</p><p>- INTERVALOS DE LACTAÇÃO PROLONGADA</p><p>- MENARCA TARDIA</p><p>Fisiopatologia:</p><p>- Em 75-90% dos casos ocorre REGURGITAÇÃO TRANSTUBÁRIA</p><p>(fisiológica na maioria das mulheres)</p><p>- Mecanismo não é totalmente esclarecido, mas sabe-se que há</p><p>envolvimento de efluente menstrual, sistema imune e liberação de</p><p>toxinas.</p><p>Clínica:</p><p>- Dor pélvica crônica</p><p>- Dismenorreia secundária</p><p>- Dispareunia de profundidade</p><p>- Disúria</p><p>- Disquezia</p><p>- Dor lombar</p><p>- Dificuldade para gestar (possível causa de infertilidade)</p><p>Marcadores Biológicos:</p><p>- CA-125, TNF-alfa, IL-8, VEGF, Glicodelina A = não existe marcador</p><p>específico!</p><p>Marcador Clínico:</p><p>- DISMENORREIA SECUNDÁRIA!</p><p>Diagnóstico:</p><p>- Clínico: HISTÓRIA CLÍNICA</p><p>- Exame físico: NÓDULO AO TOQUE</p><p>VAGINAL/RETAL, ÚTERO FIXO,</p><p>DOLOROSO E MASSA ANEXIAL</p><p>- USGTV com preparo: ENDOMETRIOMA (“cisto com pús/sangue dentro”)</p><p>▪ Mais útil para doença “mais central” (ex: intestino, bexiga)</p><p>- Ressonância com preparo: ruim para implantes pequenos e</p><p>peritoneais</p><p>▪ Mais útil para “doença mais lateral e em andar superior”</p><p>USTVG E RNM COM PREPARO = atualmente os exames de escolha</p><p>para mapeamento/estadiamento! A laparoscopia é reservada para</p><p>situações mais específicas!</p><p>- Laparoscopia + biópsia: padrão-ouro, mas não tem sido mais</p><p>recomendada de rotina para o diagnóstico! Quando indicar?</p><p>▪ Exames normais e falha terapêutica</p><p>▪ Suspeita de estádios avançados</p><p>▪ Infertilidade</p><p>❖ Utilizar para fins diagnóstico E TERAPÊUTICO nesses casos!</p><p>✓ Atividade das lesões: VERMELHA > PRETA > BRANCA</p><p>✓ Não existe correlação direta entre a extensão das lesões e a dor</p><p>CA-125: não define doença, pouco sensível e específico, mas pode ser</p><p>usado para avaliar gravidade e acompanhar o pós-tratamento. Pode estar</p><p>alterado em casos de gestação, adenomiose, DIP, tumor ovariano, etc. O</p><p>melhor momento para coleta é entre o 1°-3º dia do ciclo.</p><p>��</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Tratamento:</p><p>CONDUTA EXPECTANTE</p><p>▪ Sem sintomas ou sintomas mínimos</p><p>▪ Mulheres na perimenopausa</p><p>TRATAMENTO MEDICAMENTOSO</p><p>▪ AINE: controle sintomático/evitar uso prolongado</p><p>▪ (1) PROGESTOGÊNIOS/ACO: primeira linha, uso contínuo,</p><p>levam ao estado de “pseudogravidez”</p><p>▪ (2) DANAZOL, INIBIDORES DA AROMATASE E</p><p>ANÁLOGOS DO GNRH: outras opções, mas com risco de</p><p>efeitos adversos: “pseudomenopausa”, hiperandrogenismo,</p><p>osteoporose... O análogo do GNRH geralmente só é utilizado</p><p>em casos de preparo pré-operatório.</p><p>Então...</p><p>→ Dor: INICIALMENTE CLÍNICO</p><p>▪ ACO combinado, progesterona, análogo de GnRH (por pouco</p><p>tempo), inibidor de aromatase.</p><p>▪ Se não der certo: tratamento cirúrgico*</p><p>▪ Se endometrioma > 4-6cm, lesão em ureter, íleo, apêndice ou</p><p>retossigmoide (sinais de suboclusão): tratamento cirúrgico*</p><p>→ Endometrioma:</p><p>- A melhor conduta é a CISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA (retirar o tumor</p><p>com toda a sua cápsula). Não é para tirar o ovário!</p><p>(*) Tratamento Cirúrgico</p><p>- Preferencialmente por via minimamente invasiva: laparoscopia ou robótica</p><p>- Preservar o útero e tecido ovariano sadios: cirurgia “tecido-redutora”</p><p>- O sucesso terapêutico é cirurgião-dependente</p><p>→ Infertilidade:</p><p>- O tratamento clínico não resolve!</p><p>- Endometriose mínima ou leve: LAPAROSCOPIA</p><p>- Endometriose severa: LAPAROSCOPIA OU FIV</p><p>Resumão para a prova...</p><p>- MIOMA: SUA</p><p>Obs: SUA ao coito: pensar</p><p>em POLIPOSE</p><p>- ADENOMIOSE: SUA +</p><p>dismenorreia secundária</p><p>- ENDOMETRIOSE:</p><p>dismenorreia secundária</p><p>+ infertilidade</p><p>5. Dismenorreia</p><p>Conceitos Iniciais:</p><p>- “MENSTRUAÇÃO DIFÍCIL” ou “DOR PÉLVICA” associada ao período</p><p>menstrual. Realizado o diagnóstico clínico, é importante realizar a</p><p>diferenciação entre a dismenorreia primária e secundária.</p><p>- PRIMÁRIA:</p><p>▪ Também chamada de “intrínseca”, “funcional” ou “idiopática”</p><p>▪ Ausência de doença pélvica detectável</p><p>- SECUNDÁRIA:</p><p>▪ Também chamada de “extrínseca”, “adquirida” ou “orgânica”</p><p>▪ Presença de ginecopatias ou outras causas (ex:</p><p>endometriose, adenomiose)</p><p>Fisiopatologia:</p><p>- A dismenorreia secundária é decorrente da sua doença de base. A</p><p>dismenorreia primária tem como ponto-chave o ↑ÁCIDO ARACDÔNICO,</p><p>que resulta na liberação de mediadores inflamatórios (leucotrieno,</p><p>prostaglandinas e tromboxano), resultando em vasoconstrição e contração</p><p>miometrial, que causam DOR, MAL-ESTAR, NÁUSEA, LOMBALGIA, etc.</p><p>Classificação:</p><p>CARACTERÍSTICAS PRIMÁRIA SECUNDÁRIA</p><p>INÍCIO 2 anos pós-</p><p>menarca</p><p>Independe da</p><p>menarca</p><p>MANIFESTAÇÃO</p><p>Imediatamente</p><p>antes ou no início</p><p>do fluxo</p><p>Antes e durante o</p><p>fluxo + com piora</p><p>dos sintomas ao</p><p>longo do tempo</p><p>CLÍNICA</p><p>Dor em hipogastro</p><p>Náusea ou vômito</p><p>Cefaleia</p><p>Dor lombar e em</p><p>MMII</p><p>Dor pélvica crônica</p><p>+ Dispareunia (na</p><p>maioria das vezes</p><p>“profunda”)</p><p>EXAME CLÍNICO</p><p>(TOQUE VAGINAL)</p><p>Não há achados</p><p>significativos</p><p>Dor, nódulos,</p><p>massas pélvicas</p><p>EXAMES</p><p>SUBSIDIÁRIOS Normais</p><p>CA-125</p><p>USGTV</p><p>RNM</p><p>Causas Secundárias:</p><p>INTRAUTERINAS EXTRAUTERINAS NÃO-GINECOLÓGICAS</p><p>- Adenomiose</p><p>- Leiomioma</p><p>- DIU</p><p>- Abortamento</p><p>- Anom. mullerianas</p><p>- Est. cervical</p><p>- Endometriose</p><p>- DIP</p><p>- Aderências</p><p>- Grav. ectópica</p><p>- Psicossomáticas (depressão)</p><p>- Sínd. do cólon irritável</p><p>- Constipação crônica</p><p>- DII</p><p>- Dor miofascial</p><p>- Infecção urinária</p><p>- Litíase renal</p><p>Investigação e Tratamento:</p><p>FEBRASGO</p><p>FEBRASGO</p><p>��</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Crédito: Dr. Alberto Freitas</p><p>6. Anticoncepção</p><p>Conceito:</p><p>- Maneira pela qual uma ou mais AÇÕES,</p><p>DISPOSITIVOS OU MEDICAMENTOS são utilizados</p><p>para EVITAR OU REDUZIR A CHANCE DE</p><p>GRAVIDEZ.</p><p>Escolha do Método:</p><p>LEVAR EM CONSIDERAÇÃO</p><p>Eficácia</p><p>Inocuidade</p><p>Aceitabilidade e preferência</p><p>Facilidade de uso</p><p>Reversibilidade</p><p>Custo</p><p>Risco, efeitos colaterais, efeitos benéficos adicionais</p><p>Índice de Pearl:</p><p>▪ Quanto menor, mais efetivo</p><p>▪ Quanto maior, menos efetivo</p><p>Ilustrando...</p><p>Critérios de Elegibilidade dos Métodos:</p><p>▪ Categoria 1: pode usar</p><p>▪ Categoria 2: pode usar com cautela (benefício > risco)</p><p>▪ Categoria 3: contraindicação relativa (risco > benefício)</p><p>▪ Categoria 4: contraindicação absoluta</p><p>Métodos Hormonais</p><p>COMBINADOS SÓ PROGESTERONA</p><p>ORAL ORAL</p><p>INJETÁVEL MENSAL INJETÁVEL TRIMESTRAL</p><p>ANEL IMPLANTE</p><p>ADESIVO SIU</p><p>MECANISMO DE AÇÃO:</p><p>1º Inibe ovulação</p><p>2º Espessamento do muco</p><p>cervical</p><p>3º Altera motilidade da tuba</p><p>4º Torna o endométrio inóspito</p><p>(descidualização)</p><p>QUEM PROMOVE ANOVULAÇÃO?</p><p>- Pílula: depende</p><p>- Injetável trimestral: sim</p><p>- Implante: sim</p><p>- SIU: não</p><p>PÍLULA</p><p>Representantes:</p><p>- DESOGESTREL:</p><p>✓ Promove ANOVULAÇÃO + eficaz</p><p>- LEVONORGESTREL e</p><p>NORETISTERONA (minipílulas):</p><p>✓ Anovulação menos eficaz.</p><p>- Todas são indicadas no</p><p>ALEITAMENTO e</p><p>PERIMENOPAUSA</p><p>INJETÁVEL TRIMESTRAL</p><p>Representante:</p><p>- ACETATO DE</p><p>MEDROXIPROGESTERONA</p><p>Repercussões:</p><p>✓ Amenorreia</p><p>✓ Androgenismo</p><p>✓ Aumento de peso</p><p>✓ Absorção de cálcio reduzida</p><p>+ osteopenia (reversível após</p><p>a suspensão do uso)</p><p>IMPLANTE SUBDÉRMICO</p><p>Representante:</p><p>- ETONORGESTREL</p><p>Mecanismo:</p><p>✓ Inibe a ovulação por</p><p>bloqueio de LH</p><p>✓ Altera o muco cervical</p><p>✓ Atrofia o endométrio</p><p>- Causa AMENORREIA POR 3 ANOS</p><p>- Causa REDUÇÃO DAS CÓLICAS</p><p>MENSTRUAIS</p><p>- Efeitos colaterais: irregularidade</p><p>menstrual (spotting), retenção hídrica e</p><p>ganho de peso, acne, cefaleia, mastalgia</p><p>QUEM NÃO PODE USAR?</p><p>- ALEITAMENTO < 6 MESES</p><p>- Risco de TROMBOSE</p><p>- Risco pessoal de DOENÇA</p><p>CEREBROVASCULAR</p><p>- Risco pessoal de DOENÇA</p><p>CARDIOVASCULAR</p><p>- HEPATOPATIAS: hepatite</p><p>aguda, tumor maligno,</p><p>adenoma, cirrose</p><p>descompensada, rifampicina e</p><p>anticonvulsivantes (exceto</p><p>ácido valproico)</p><p>- CA DE MAMA atual ou</p><p>prévio (familiar não entra)</p><p>- DOENÇA DE VESÍCULA:</p><p>colestase com ACO, doença</p><p>atual</p><p>- CLÁSSICOS DE PROVA:</p><p>FUMO > 15 CIGARROS</p><p>APÓS 35 ANOS, DM COM</p><p>VASCULOPATIA, HAS</p><p>GRAVE, ENXAQUECA COM</p><p>AURA (!!!)</p><p>QUEM NÃO PODE USAR?</p><p>- TROMBOSE ATUAL</p><p>- ALEITAMENTO < 6 SEMANAS</p><p>▪ Só injetável trimestral</p><p>(categoria 3)</p><p>▪ Nas primeiras 6 semanas, só</p><p>pode minipílula e implante</p><p>- HEPATOPATIAS: cirrose</p><p>descompensada, adenoma, câncer</p><p>- CA DE MAMA: atual (categoria 4) ou</p><p>passado (categoria 3)</p><p>��</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>PASSAR O OLHO PARA NÃO ESQUECER E FIXAR!</p><p>Só progesterona...</p><p>Minipílula</p><p>- Mecanismo de ação: altera muco cervical e atrofia endométrio</p><p>- Ideal: amamentação ou peri-menopausa. Entrando em desuso!</p><p>Atualmente são substituídas pelo Desogestrel, que promove anovulação</p><p>de forma mais eficaz.</p><p>Injetável Trimestral/Implante Subdérmico</p><p>- Mecanismo de ação: altera muco, endométrio e anovulação</p><p>- Problemas: ganho de peso, edema, aumento de pilificação</p><p>- Uso prolongado de injetável trimestral: risco de osteoporose</p><p>Contraindicações:</p><p>- Categoria 3: gravidez, tumor hepático, HAS grave, AVE, TVP e TEP</p><p>agudo</p><p>- Categoria 4: câncer de mama atual (única)</p><p>ATENÇÃO! Após o parto amamentando?</p><p>“Antigamente, não se fazia nada nas primeiras 6 semanas!”</p><p>- Sim: minipílula e implante subdérmico (categoria 2)</p><p>- Não: toda progesterona é categoria 1</p><p>Combinados...</p><p>ACO, adesivo, anel vaginal e injeção mensal</p><p>- Mecanismo de ação: alteram endométrio, muco cervical, anovulação e</p><p>alteram movimento ciliar na trompa</p><p>▪ Estrogênio: inibe FSH</p><p>▪ Progesterona: inibe LH</p><p>- Diminuem a eficácia dos ACO: rifampcina, anticonvulsivantes,</p><p>antirretrovirais</p><p>Contraindicações:</p><p>- Categoria 4: amamentação < 6 semanas pós-parto, CA de mama atual,</p><p>fumo (> 15 cigarros/dia) após 35 anos, IAM, TVP, TEP e AVE atual ou</p><p>prévio, enxaqueca com aura</p><p>- Progesterona mais trombogênica: ciproterona</p><p>DIU</p><p>LARC</p><p>L LONG</p><p>A ACTING</p><p>R REVERSIBLE</p><p>C CONTRACEPTION</p><p>→ DIU DE LEVONORGESTREL 52mg de levonorgestrel (20mcg/dia)</p><p>- Dura 5-7 ANOS</p><p>- Atrofia endométrio e torna o muco hostil</p><p>- Função, motilidade e capacitação espermática são alterados</p><p>- NÃO PROMOVE ANOVULAÇÃO</p><p>- Vantagens: amenorreia, reduz cólicas</p><p>- Efeitos colaterais: spotting, cefaleia, mastalgia, cistos funcionais</p><p>→ DIU DE COBRE OU PRATA</p><p>- Dura 5 ANOS (prata) ou 10 ANOS (cobre)</p><p>- Ação irritativa, inflamatória e espermicida</p><p>- Reduz sobrevida do óvulo</p><p>- Evitar se dismenorreia/sangramento</p><p>- NÃO PROMOVE ANOVULAÇÃO</p><p>- Vantagens: não interfere na libido, nas relações sexuais, não interage</p><p>com outras medicações, útil nas contraindicações aos métodos</p><p>hormonais</p><p>- Efeitos colaterais: spotting, cólicas (DIU de cobre), ↑fluxo</p><p>Contraindicações:</p><p>“ALTERAÇÕES INTRAUTERINAS”</p><p>▪ SUSPEITA DE GRAVIDEZ</p><p>▪ DISTORÇÃO DA CAVIDADE</p><p>✓ Anomalias útero-cervicais</p><p>✓ Mioma</p><p>✓ Pós-parto entre 3-28 dias)</p><p>▪ SANGRAMENTO INEXPLICADO</p><p>▪ CA GINECOLÓGICO</p><p>✓ Colo uterino</p><p>✓ Endométrio</p><p>✓ Ovário</p><p>✓ Mama</p><p>✓ Doença trofoblástica gestacional</p><p>▪ INFECÇÃO PÉLVICA</p><p>✓ AIDS sem TARV e/ou HIV avançado</p><p>✓ Risco elevado para IST</p><p>✓ Pós-abortamento séptico</p><p>✓ Cervicite purulenta</p><p>✓ Infeção por clamídia ou gonococo</p><p>✓ BK pélvica</p><p>✓ DIP atual (passado de DIP não é contraindicação!)</p><p>ATENÇÃO!</p><p>(1) DIU + DIP = ATB + avaliar em 48h. Se melhorar: deixa; se piorar: tira</p><p>(2) pode QUALQUER DIU antes de 48h pós-parto (!), independente de</p><p>amamentação. Caso contrário, esperar 4 semanas.</p><p>Métodos Comportamentais</p><p>TABELINHA, CURVA TÉRMICA, MUCO CERVICAL</p><p>- Desaconselhar o uso isolado</p><p>Métodos de Barreira</p><p>CONDOM E DIAFRAGMA</p><p>- Alta taxa de falha</p><p>- Úteis para proteção para DST (parcial para HPV e herpes)</p><p>- Condom feminino confere área maior de proteção que o masculino</p><p>Métodos Cirúrgicos/Esterilização Definitiva</p><p>PROJETO APROVADO 2022</p><p>- Critérios: idade > 21 anos ou > 2 filhos (mudou)</p><p>- Cônjuge NÃO precisa assinar (mudou)</p><p>- Pode fazer no parto (mudou)</p><p>- > 60 dias entre a vontade e a cirurgia</p><p>- Em prova prática: sempre oferecer outros métodos, mesmo que a</p><p>paciente preencha os critérios.</p><p>Contracepção de Emergência</p><p>- Mecanismo de ação: ALTERA OVULAÇÃO E ATROFIA ENDOMÉTRIO</p><p>= o mecanismo exato depende do momento em que é administrado!</p><p>1ª Fase (antes do pico do LH) 2ª fase</p><p>Altera o desenvolvimento dos</p><p>folículos, impedindo ou</p><p>retardando a ovulação. Se usado</p><p>muito próximo a rotura folicular,</p><p>pode haver falha.</p><p>Modifica a viscosidade do</p><p>muco cervical e impede ou</p><p>dificulta a movimentação dos</p><p>espermatozoides</p><p>��</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>RISCOS DA TRH</p><p>CA de</p><p>mama</p><p>AVE</p><p>Doença cardiovascular</p><p>Tromboembolismo</p><p>Alternativas:</p><p>- LEVONORGESTREL 1cp 1,5mg DU (!)</p><p>- Método Yuspe: maiores taxas de falha</p><p>- DIU de cobre: risco aumentado de IST. Não é recomendado em vítimas de</p><p>violência sexual.</p><p>Considerações:</p><p>- Eficaz até 5 dias (quanto mais precoce, mais eficaz)</p><p>- O uso repetitivo ou frequente da anticoncepção de emergência</p><p>compromete a eficácia!</p><p>- Efeitos colaterais: *náusea e vômitos (40-50%), cefaleia, mastalgia,</p><p>tontura</p><p>(*) Se vomitar em até 2h da tomada = tomar novamente!</p><p>Contraindicações:</p><p>- A única contraindicação absoluta é a gravidez</p><p>- Categoria 2 da OMS (usar com cautela): AVC, tromboembolismo,</p><p>enxaqueca grave, diabetes com complicações vasculares. Não são</p><p>contraindicações (nem relativas, nem absolutas)!</p><p>Não há registro de efeitos teratogênicos</p><p>7. Climatério</p><p>Conceitos:</p><p>- PRIMEIROS INDÍCIOS DE FALHA OVARIANA ATÉ 65 ANOS</p><p>- PRÉ-MENOPAUSA:</p><p>▪ ↓Folículos e folículos envelhecidos: ↓Inibina > ↑FSH</p><p>- MENOPAUSA E PÓS-MENOPAUSA:</p><p>▪ Ovário não produz E e P > E circulante (aromatização) > estrona</p><p>Diagnóstico:</p><p>- MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DO CLIMATÉRIO: ALTERAÇÃO MENSTRUAL</p><p>(primeira), FOGACHOS, insônia, síndrome genitourinária (ATROFIA),</p><p>dispareunia, aumento do risco de OSTEOPOROSE</p><p>- O DIAGNÓSTICO DE MENOPAUSA é CLÍNICO: > 1 ano da última</p><p>menstruação</p><p>Laboratório:</p><p>- FSH > 40 e estradiol < 20: diagnóstico diferencial com FALÊNCIA</p><p>OVARIANA PRECOCE em casos de amenorreia secundária (“menopausa</p><p>precoce”). O diagnóstico de climatério e menopausa é clínico, mas a dosagem</p><p>do FSH pode ser útil nos casos em que as manifestações clínicas surjam antes dos</p><p>40 anos, pela suspeita de insuficiência ovariana prematura.</p><p>Indicações de TRH:</p><p>- INDICAÇÃO MAIS COMUM: FOGACHO</p><p>- QUANDO? < 10 ANOS DO INÍCIO DOS SINTOMAS E < 60 ANOS DE IDADE</p><p>(“janela de oportunidade”)</p><p>Qual terapia escolher?</p><p>- Com útero: E + P</p><p>- Sem útero: apenas E</p><p>- Sem útero com endometriose: E + P</p><p>Qual via escolher?</p><p>- DM, HAS, fumo, risco de trombose, hipertrigliceridemia, doenças</p><p>hepáticas (“patologias em geral”): parenteral (TRANSDÉRMICA → adesivo</p><p>ou PERCUTÂNEA → gel)</p><p>- Colesterol alto (↓HDL↑LDL): comprimido (VO)</p><p>- Progesterona: oral ou SIU DE LNG (só serve para proteger o endométrio)</p><p>Contraindicações?</p><p>- CA de mama (ou lesões precursoras) ou endométrio (prévio ou atual)</p><p>- TEP/TVP atual (avaliar via de administração)</p><p>- História de AVE/IAM</p><p>- Sangramento vaginal indeterminado</p><p>- LES (↑risco trombose)</p><p>- Doença hepática ativa e grave</p><p>- Meningioma (para progesterona)</p><p>- Porfiria (polêmico)</p><p>Opções não hormonais?</p><p>- Metildopa</p><p>- Clonidina</p><p>- ISRS E IRSNS</p><p>Regras básicas:</p><p>- Iniciar o MAIS PRECOCE POSSÍVEL</p><p>- Usar a MENOR DOSE E O MENOR TEMPO POSSÍVEL → não há receita</p><p>de bolo e nem tempo específico para o uso!</p><p>DIABETES</p><p>Parenteral</p><p>HIPERTENSÃO</p><p>TABAGISMO</p><p>RISCO DE TROMBOSE</p><p>HIPERTRIGLICERIDEMIA</p><p>DOENÇAS HEPÁTICAS</p><p>HIPERCOLESTEROLEMIA (LDL) Oral</p><p>SÍNDROME GENITOURINÁRIA</p><p>Tópica</p><p>(*) Nesses casos, mesmo sendo de</p><p>administração tópica, não há</p><p>segurança para usar em casos de</p><p>história de CA de mama! Cuidado</p><p>em prova!</p><p>DETALHE! Para os casos de DISFUNÇÃO SEXUAL isoladamente, NÃO HÁ</p><p>INDICAÇÃO DE TRH! Porém, nos casos de DISFUNÇÃO SEXUAL +</p><p>SINTOMAS CLIMATÉRICOS, a TIBOLONA é excelente opção!</p><p>▪ As contraindicações citadas anteriormente também valem</p><p>aqui!</p><p>▪ É uma terapia hormonal com CARACTERÍSTICAS</p><p>ESTROGÊNICA, PROGESTOGÊNICA E ANDROGÊNICA</p><p>▪ BENEFÍCIOS ESTROGÊNICOS: melhora atrofia, sintomas</p><p>vasomotores e risco de fratura</p><p>▪ BENEFÍCIOS ANDROGÊNICOS: melhora na função sexual e libido</p><p>8. Osteoporose</p><p>Conceitos Iniciais:</p><p>- Doença esquelética caracterizada pela redução da resistência óssea</p><p>predispondo ao aumento do risco de fratura.</p><p>- É a PRINCIPAL CAUSA DE FRATURA NA POPULAÇÃO > 50 ANOS</p><p>- Maior incidência de fraturas onde há PREDOMÍNIO DE OSSO</p><p>TRABECULAR</p><p>▪ CORPOS VERTEBRAIS</p><p>▪ COLO DO FÊMUR/FÊMUR PROXIMAL</p><p>▪ ANTEBRAÇO</p><p>A massa óssea é composta</p><p>por 80% de osso</p><p>CORTICAL (mais “dura”) e</p><p>20% de osso TRABECULAR</p><p>(“mais porosa, aspecto de</p><p>favo de mel’), que é a</p><p>parte metabolicamente</p><p>mais ativa e também a</p><p>mais suscetível a fraturas</p><p>Fatores de Risco:</p><p>- Atenção para IDADE (mais importante), HISTÓRIA FAMLIAR, RAÇA</p><p>BRANCA E HIPOESTROGENISMO</p><p>- OUTROS: uso de corticoide, tabagismo, quedas recentes, baixa ingesta</p><p>de cálcio, alta ingesta de fósforo, diabetes, sedentarismo, heparina,</p><p>hiperparatireoidismo, doença renal crônica, uso de acetato de</p><p>medroxiprogesterona, déficit de visão, demência, etc.</p><p>Imagem: alamy.com</p><p>�</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Diagnóstico:</p><p>(1) FRATURA DE FRAGILIDADE OU</p><p>(2) DENSITOMETRIA ÓSSEA (DMO) COM T-SCORE < 2,5DP</p><p>CATEGORIAS PARA DIAGNÓSTICO SEGUNDO A OMS</p><p>NORMAL T-SCORE > - 1</p><p>OSTEOPENIA T-SCORE entre – 1 e – 2,5</p><p>OSTEOPOROSE T-SCORE < 2,5</p><p>OSTEOPOROSE ESTABELECIDA</p><p>T-SCORE < 2,5 e presença de</p><p>uma ou mais fraturas por</p><p>fragilidade óssea (colo do</p><p>fêmur, transtrocantérica,</p><p>punho-distal de rádio e</p><p>coluna)</p><p>Critérios estabelecidos para COLUNA LOMBAR, COLO DO FÊMUR</p><p>OU TERÇO MÉDIO DISTAL DO RÁDIO</p><p>T-SCORE: comparação da massa óssea do indivíduo testado com a</p><p>média da massa óssea de uma população ADULTA, JOVEM,</p><p>SAUDÁVEL</p><p>Z-SCORE: comparação da massa óssea do indivíduo testado com a</p><p>média da massa óssea de uma população PAREADA PELA IDADE E</p><p>SEXO</p><p>Ambos são medidos em DESVIO PADRÃO.</p><p>Indicações de Densitometria Óssea (DMO):</p><p>Não é para todo mundo!</p><p>▪ Mulheres > 65 anos ou homens > 70 anos</p><p>▪ Mulheres pós-menopausa < 65 anos e homens 50-70 anos com</p><p>risco</p><p>▪ Adultos com fraturas de fragilidade</p><p>▪ Adultos com condição associada à perda de massa óssea</p><p>▪ Adultos em uso de medicações associadas com perda óssea</p><p>▪ Quando a terapia farmacológica está sendo considerada</p><p>▪ Para monitorar a eficácia do tratamento</p><p>Organizando as principais...</p><p>SEM FATOR DE RISCO:</p><p>- Mulheres: > 65 anos</p><p>- Homens: > 70 anos</p><p>COM FATOR DE RISCO*:</p><p>- Mulheres: pós-menopausa</p><p>- Homens: 50-69 anos</p><p>(*) FATORES DE RISCO: baixo peso corporal, doença crônica (AR, PAGET,</p><p>DRC, outra doença óssea), uso de corticoide por > 3 meses)</p><p>COM FRATURA:</p><p>- > 50 anos</p><p>Tratamento Não-Medicamentoso:</p><p>- EXERCÍCIOS FÍSICOS RESISTIDOS: treinamento de resistência apropriado</p><p>para a idade e capacidade funcional → reforço do quadríceps e exercícios sob</p><p>ação da gravidade são os mais indicados.</p><p>- EXERCÍCIOS DE EQUILÍBRIO: dança, tai-chi, fisioterapia</p><p>- PREVENÇÃO DE QUEDAS: revisão de medicamentos psicoativos e outros</p><p>associados ao risco de queda; avaliação de problemas neurológicos; correção</p><p>de distúrbios visuais e auditivos e medidas de segurança ambiental.</p><p>- ABANDONO DO TABAGISMO E INGESTA ETÍLICA EXCESSIVA</p><p>- DIETA RICA EM CÁLCIO (leite e derivados, peixe e verduras: espinafrem</p><p>brócolis e folhas escuras) COM INGESTA DIÁRIA DE 1000-1200mg</p><p>- DIETA RICA EM VITAMINA D (salmão, sardinha, ovos, cogumelos)</p><p>- EXPOSIÇÃO SOLAR ANTES DAS 10H OU APÓS AS 16H</p><p>E a SUPLEMENTAÇÃO DE CÁLCIO E VITAMINA D?</p><p>- SUPLEMENTAÇÃO DE CÁLCIO: recomendada para pacientes com</p><p>restrições alimentares que dificultem atingir a ingestão mínima diária</p><p>de 1.200mg/dia para mulheres com mais de 50 anos</p><p>- SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA D: após determinação dos níveis</p><p>séricos de 25-OH-vitamina D.</p><p>✓ MENOR QUE 20: 50.000UI 1X/SEMANA POR 8 SEMANAS +</p><p>NOVA REAVALIAÇÃO</p><p>✓ MAIOR QUE 30: 600-2.000UI 1X/DIA (diverge em literatura)</p><p>✓ Doses mais elevadas poderão ser utilizadas em casos especiais:</p><p>cirurgia bariátrica, doença inflamatória intestinal, doenças crônicas</p><p>ou quando níveis de vitamina D não são mantidos com as doses</p><p>habitualmente preconizadas.</p><p>Tratamento Medicamentoso:</p><p>INDICAÇÕES DO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO:</p><p>✓ Fratura VERTEBRAL (clínica ou assintomática)</p><p>✓ Fratura de QUADRIL (clínica ou assintomática)</p><p>✓ Densitometria óssea com T-SCORE < 2,5DP de quadril (fêmur total</p><p>DE MONIF:</p><p> Estágio 1: sem peritonite</p><p> Estágio 2: com peritonite</p><p> Estágio 3: oclusão de trompa/abscesso tubo-ovariano</p><p> Estágio 4: abscesso > 10cm ou roto</p><p>Tratando...</p><p> Ambulatorial: estágio 1 (sempre reavaliar em 48-72h)</p><p> Hospitalar: estágios 2, 3 e 4.</p><p> Hospitalar: gravidez, ausência de melhora após 72h, intolerância</p><p>ou baixa adesão ao tratamento, estado geral grave (febre, vômitos),</p><p>dificuldade na exclusão de emergência cirúrgica (apendicite,</p><p>ectópica), imunocomprometidos</p><p>ATENÇÃO!</p><p>No estágio 4, o tratamento, além de hospitalar, também é cirúrgico.</p><p>Pacientes especiais NÃO ESQUEÇA!</p><p>- Gestantes</p><p>- Imunocomprometidos</p><p>- Sem melhora após 72h</p><p>Esquemas:</p><p> Tratamento Ambulatorial:</p><p>- CEFTRIAXONE 500MG IM DU +</p><p>- METRONIDAZOL 400-500MG 12/12H VO 14 DIAS +</p><p>- DOXICICLINA 100MG VO 12/12H 14 DIAS</p><p> Tratamento Hospitalar:</p><p>- CEFTRIAXONE 1G IV 14 DIAS +</p><p>- METRONIDAZOL 400MG IV 12/12H 14 DIAS +</p><p>- DOXICICLINA 100MG 12/12H VO 14 DIAS OU</p><p>- CLINDAMICINA 900MG 8/8H IV +</p><p>- GENTAMICINA 2MG/KG IV (ataque) + 1,5MG/KG 8/8H (manutenção)</p><p>NÃO SE ESQUECER DE CONVOCAR, TRATAR PARCEIRO E RASTREAR DST (!)</p><p>Tratamento Cirúrgico Quando?</p><p> FALHA DO TRATAMENTO CLÍNICO</p><p> MASSA PÉLVICA QUE PERSISTE OU AUMENTA, APESAR DO</p><p>TRATAMENTO</p><p> SUSPEITA DE ROTURA DE ABSCESSO TUBO-OVARIANO</p><p> ABSCESSO DE FUNDO DE SACO DE DOUGLAS</p><p> HEMOPERITÔNIO</p><p>Tratamento/Situações Especiais:</p><p>- Parceiros dos últimos 2 meses: TRATAR com CEFTRIAXONE 500mg IM</p><p>+ AZITROMICINA 1G VO DU</p><p>- Adolescentes: NÃO REQUEREM INTERNAÇÃO DE ROTINA</p><p>- Gestantes: INTERNAÇÃO COM ATBTERAPIA IV</p><p>- Usuárias de DIU: NÃO HÁ NECESSIDADE DE REMOÇÃO IMEDIATA.</p><p>Se ausência de melhora com o tratamento, retira, caso há tenham sido</p><p>feitas 2 doses de ATB (para evitar translocação bacteriana na retirada).</p><p>SEMPRE HOSPITALAR!</p><p>Imagem: clinicarubensdoval.com.br</p><p>Imagem: souenfermagem.com.br</p><p>Imagem: Netter</p><p>�</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Complicações:</p><p>PRECOCES</p><p> ABSCESSO TUBO-OVARIANO</p><p> FASE AGUDA DA SÍNDROME DE FITZ HUGH CURTIS: exsudato</p><p>purulento na cápsula de Glisson (fígado)</p><p> MORTE</p><p>TARDIAS</p><p> DISPAREUNIA</p><p> DOR PÉLVICA CRÔNICA</p><p> INFERTILIDADE</p><p> PRENHEZ ECTÓPICA</p><p> FASE CRÔNICA DA SFHC: aderências em corda de violino na cápsula</p><p>de Glisson</p><p>Considerações Finais:</p><p>Valorizar a clínica e o exame físico</p><p>Correlacionar com o B-HCG quantitativo</p><p>Lembre que gravidez ectópica é diagnóstico diferencial!</p><p>Se tratamento ambulatorial: SEMPRE REAVALIAR em 48-72h</p><p>Se dúvida: internar e fazer avaliação evolutiva comparativa</p><p>USGTV: é peça-chave no diagnóstico de complicações</p><p>LAPAROSCOPIA: é diagnóstica e terapêutica nos casos de massa pélvica</p><p>que permanecem ou aumentam de tamanho apesar de ATBterapia.</p><p>5. Úlceras Genitais</p><p>TRÊS PERGUNTAS PRÁTICAS PARA O DIAGNÓSTICO!</p><p>Múltiplas?</p><p>- Sim: herpes, cancro mole, donovanose</p><p>- Não: sífilis, linfogranuloma</p><p>Dolorosas?</p><p>- Sim: herpes (base limpa), cancro mole (base suja)</p><p>- Não: sífilis, linfogranuloma, donovanose</p><p>Adenopatia com fistulização?</p><p>- Sim: cancro mole (único orifício), linfogranuloma (múltiplos orifícios)</p><p>- Não: herpes, sífilis, donovanose*</p><p>(*) Não configura adenopatia, na verdade. São os corpúsculos de Donovan.</p><p>Sífilis</p><p>Agente:</p><p>- TREPONEMA PALLIDUM</p><p>Formas Clínicas:</p><p> Primária: CANCRO DURO (ÚNICA, INDOLOR, QUE SOME SOZINHA)</p><p> Secundária: CONDILOMA PLANO (principalmente mãos/pés),</p><p>ROSÉOLA, SÍFILIDES, MADAROSE</p><p> Terciária: GOMAS, TABES DORSALIS, ANEURISMA AÓRTICO,</p><p>ARTROPATIA DE CHARCOT</p><p>Diagnóstico Laboratorial:</p><p>- TREPONÊMICO (teste rápido, FTA-ABS, TPHA, EQL): POSITIVA PRIMEIRO</p><p>- NÃO TREPONÊMICO (VDRL, RPR): POSITIVA EM 1-3 SEMANAS</p><p>O MS RECOMENDA AMBOS PARA O DIAGNÓSTICO!</p><p> TREPONÊMICO REAGENTE + NÃO TREPONÊMICO</p><p>REAGENTE = DIAGNÓSTICO CONFIRMADO</p><p> Iniciar o tratamento com ambos positivos</p><p> Ideal: primeiro teste rápido</p><p> Se discordantes: solicitar 3º teste</p><p> E na gestante?</p><p> 1 teste positivo: INICIAR TRATAMENTO e</p><p>aguardar o resultado do segundo teste</p><p>Obs: o padrão-ouro para diagnóstico na sífilis primária é o EXAME</p><p>EM CAMPO ESCURO (colhe material e identifica).</p><p>Interpretando a Sorologia:</p><p>Ñ TREPONÊMICO TREPONÊMICO INTERPRETAÇÃO</p><p>NEGATIVO NEGATIVO Não é sífilis ou é janela</p><p>imunológica</p><p>NEGATIVO POSITIVO Precoce ou curada</p><p>POSITIVO NEGATIVO Falso-positivo</p><p>POSITIVO POSITIVO Não tratada ou tratada</p><p>recentemente</p><p>ATENÇÃO!</p><p> NÃO TREPONÊMICO (EX: VDRL)</p><p> Rastreio e seguimento</p><p> TREPONÊMICO (EX: FTA-ABS)</p><p> “Tem ou teve sífilis”</p><p>Síndrome de Fitz Hugh Curtis</p><p>Imagem: extranet.hgf.ce.gov.br</p><p>Imagens: mdsaude.com e MSD Manuals | Google</p><p>�</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Tratamento:</p><p>- Primária, Secundária, Latente Recente (< 1 ano): PB 1x 2,4M UI IM</p><p>- Terciária/Latente Tardia (> 1 ano): PB 3x 2,4M UI IM</p><p>- Intervalo semanal entre as doses, com tolerância de até 9 dias (mudança</p><p>recente MS 2023)! Se passar desse período, reiniciar o esquema!</p><p>- TRATAR PARCEIRO E RASTREAR OUTRAS DST!</p><p>Controle de cura:</p><p>- VDRL TRIMESTRAL 3, 6, 9 e 12 meses (GERAL)</p><p>- VDRL MENSAL até 12 meses (GESTANTES)</p><p>Tratamento Inadequado na Gestação:</p><p>Quando?</p><p> Incompleto ou com outra medicação que não a penicilina</p><p> Iniciado há menos de 30 dias do parto</p><p>Se gestante alérgica a penicilina?</p><p> DESSENSIBILIZAÇÃO!</p><p> Se não der certo: estearato de eritromicina!</p><p>Herpes</p><p>Agente:</p><p>- HERPES SIMPLEX TIPO 2 (GENITAIS)</p><p>- HERPES SIMPLEX TIPO 1 (ORAIS)</p><p>Clínica/Diagnóstico:</p><p>- VESÍCULAS (!) E ÚLCERAS DOLOROSAS E LIMPAS; ADENOPATIA</p><p>DOLOROSA QUE NÃO FISTULIZA.</p><p>- Geralmente lesões em MÚLTIPLOS ESTÁGIOS EVOLUTIVOS!</p><p>- Se PRIMOINFECÇÃO: MIALGIA, ARTRALGIA, SINAIS SISTÊMICOS...</p><p>Podem estar associados!</p><p>Métodos Diagnósticos Possíveis:</p><p>- Citologia: citodiagnóstico de TZANCK (multinucleação e balonização celular)</p><p>- Papanicolau: inclusões virais</p><p>- Sorologia: elevação dos títulos em 4 semanas</p><p>- Imunofluorescência direta: anticorpos monoclonais</p><p>Tratamento:</p><p>PRIMOINFECÇÃO/RECORRÊNCIA:</p><p>- ACICLOVIR 200MG 2CP 3X/DIA POR 7-10 DIAS + SINTOMÁTICOS</p><p>- Se recorrência: 5 dias</p><p>SUPRESSÃO (se > 6 episódios/ano):</p><p>- ACICLOVIR 200MG 2CP 2X/DIA POR 6 MESES</p><p>E NA GESTANTE?</p><p>- IGUAL, mas avaliar aciclovir em tratamento supressivo a partir de IG ></p><p>36 semanas para reduzir o risco de lesão ativa próximo do parto</p><p>LESÃO HERPÉTICA ATIVA</p><p>CONTRAINDICA O PARTO NORMAL</p><p>(indicação absoluta de cesariana). É</p><p>questão clássica de prova!</p><p>Cancro Mole ou Cancroide</p><p>Agente:</p><p>- HAEMOPHILUS DUCREYI</p><p>Clínica/Diagnóstico:</p><p>- MÚLTIPLAS ÚLCERAS DOLOROSAS, COM FUNDO SUJO;</p><p>ADENOPATIA QUE FISTULIZA PARA UM ÚNICO ORIFÍCIO.</p><p>Métodos Diagnósticos Possíveis:</p><p>- Bacterioscopia (GRAM ou GIEMSA): cocobacilos gram-negativos em</p><p>paliçada ou impressão digital ou disposição “em cardume de peixe” ou</p><p>em cadeias isoladas.</p><p>Tratamento:</p><p>- AZITROMICINA 500mg 2CP VO DU OU CEFTRIAXONE 250MG IM DU</p><p>- CONVOCAR, TRATAR PARCEIRO E RASTREAR OUTRAS DST!</p><p>Linfogranuloma Venéreo</p><p>Agente:</p><p>- CHLAMYDIA TRACHOMATIS</p><p>sorotipos L1, L2 E L3</p><p>Atenção: uretrite, cervicite e DIP</p><p>= sorotipos D a K</p><p>Clínica/Diagnóstico:</p><p>- PÁPULA/ÚLCERA INDOLOR, ADENOPATIA DOLOROSA QUE</p><p>FISTULIZA (MÚLTIPLOS ORIFÍCIOS/“BICO DE REGADOR”)</p><p>Métodos Diagnósticos Possíveis:</p><p>- Bacterioscopia (GRAM): inclusões intracelulares</p><p>- Teste de Frei</p><p>- Fixação de Complemento: reação cruzada com outras infecções por</p><p>clamídia. Se altos títulos (> 1:64) ou elevação em 4x em 2 semanas =</p><p>doença atual</p><p>- Imunofluorescência: IgG > 1:64 ou IgM > 6</p><p>- Cultura: células McCoy ou HeLa</p><p>Tratamento:</p><p>- DOXICICLINA 100MG VO 12/12H 21 DIAS</p><p>- 2ª opção: AZITROMICINA 500MG 2CP 1X/SEMANA 21 DIAS</p><p>- TRATAR PARCEIRO SINTOMÁTICO COM O MESMO ESQUEMA!</p><p>- Parceiro assintomático: AZITRO 500MG 2CP VO DU OU DOXICILINA</p><p>100MG VO 12/12H 7 DIAS</p><p>E na gestação?</p><p>- AZITROMICINA 500mg 2cp VO 1x/semana por 21 DIAS</p><p>Imagem: drakeillafreitas.com.br</p><p>Imagem:</p><p>ou colo do fêmur) ou lombar</p><p>✓ Baixa massa óssea e mais de 3 fatores de risco</p><p>✓ História prévia de fraturas por fragilidade</p><p>OPÇÕES MEDICAMENTOSAS:</p><p>ANTIREABSORTIVOS/ANTICATABÓLICOS</p><p>- BIFOSFONATO (alendronato, risedronato, ibandronato): 1ª opção.</p><p>▪ Inibem a atividade osteoclástica (anticatabólicos)</p><p>▪ Não se deitar por 30 minutos após a ingesta</p><p>▪ Opções: alendronato (10mg/dia ou 70mg/semana VO) ou</p><p>risedronato (5mgdia ou 35mg/semana VO)</p><p>▪ Contraindicações: esofagopatia, ClCr < 30 (!)</p><p>- DENOSUMABE: se intolerância/contraindicação ao bifosfonato.</p><p>- RALOXIFENO: mais restrito para risco de CA de mama, pós-menopausa sem</p><p>sintomas vasomotores</p><p>ANABÓLICOS</p><p>- ANÁLOGOS PTH (TERIPARATIDA): se osteoporose grave (< 3,5DP ou com</p><p>fratura) (!)</p><p>- Outros: aloparatida/romosumabe (anticorpo antiesclerostina)</p><p>TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL</p><p>- Melhor opção para mulheres pós-menopausa com sintomas</p><p>climatéricos/vasomotores</p><p>FRATURA POR FRAGILIDADE é definida pela OMS como "UMA</p><p>FRATURA CAUSADA POR UM TRAUMA QUE SERIA INSUFICIENTE PARA</p><p>FRATURAR UM OSSO NORMAL, RESULTADO DE UMA REDUÇÃO DA</p><p>RESISTÊNCIA COMPRESSIVA OU TORSIONAL"</p><p>��</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>FIXAÇÃO DO CONTEÚDO!</p><p>SUA/SUD</p><p>Definição SUD SUA sem causas orgânicas</p><p>Diagnóstico de exclusão</p><p>Maior prevalência SUD Extremos da vida reprodutiva</p><p>SUD na adolescência Imaturidade do eixo H-H-O</p><p>SUD na perimenopausa Insuficiência ovariana gradativa</p><p>Tratamento do SUD Hormonioterapia</p><p>Tratamento do SUD grave Estrogenioterapia</p><p>Tratamento do SUA Tratar a condição de base</p><p>Principal causa orgânica de SUA Leiomioma</p><p>SUA/PALM</p><p>Sinusiorragia + SUA +</p><p>dismenorreia leve</p><p>Pólipos</p><p>Dismenorreia + sangramento Adenomiose</p><p>SUA sem dismenorreia Miomatose</p><p>Tratamento dos pólipos</p><p>endocervicais ou endometriais</p><p>Histeroscopia + polipectomia</p><p>Tratamento da adenomiose</p><p>Com desejo de gestação</p><p>DIU progesterona</p><p>Análogos GNRH</p><p>Tratamento da adenomiose</p><p>Com infertilidade</p><p>DIU de progesterona</p><p>Análogos GNRH +</p><p>FIV ou ressecção</p><p>Tratamento da adenomiose</p><p>Com prole completa</p><p>Histerectomia</p><p>Tratamento da miomatose</p><p>Sem sintomas</p><p>Expectante</p><p>Tratamento da miomatose</p><p>Sem desejo de gravidez</p><p>Histerectomia</p><p>Tratamento da miomatose</p><p>Com desejo de gravidez</p><p>Miomectomia</p><p>ENDOMETRIOSE</p><p>Conceito Tecido endometrial fora do</p><p>útero</p><p>Clínica Dismenorreia, dispareunia, dor</p><p>pélvica crônica, infertilidade</p><p>USGTV – Avaliação Endometrioma ovariano</p><p>RM – Limitação Implantes diminutos e</p><p>peritoneais</p><p>Laparoscopia Não há correlação direta entre a</p><p>extensão das lesões a</p><p>intensidade da dor</p><p>Diagnóstico definitivo Histopatológico</p><p>Escolha no tratamento clínico ACO e progesterona</p><p>Tratamento do endometrioma Cistectomia laparoscópica</p><p>Tipo de abordagem cirúrgica Tecido-Redutora ou “tissue”</p><p>redutora</p><p>DISMENORREIA</p><p>Clínica</p><p>1ª: dor em hipogastro, cefaleia,</p><p>náusea, lombalgia</p><p>2ª: dor pélvica crônica +</p><p>dispareunia</p><p>ANTICONCEPÇÃO</p><p>Tipos de orais Combinados (E + P)</p><p>Só P</p><p>Efeitos do ACO Anovulação, muco espesso,</p><p>endométrio decidualizado,</p><p>redução da motilidade tubária</p><p>Progesterona com efeito</p><p>anovulatório</p><p>Desogestrel, injetável, implante</p><p>Candidatas à laqueadura > 21 anos ou 2 filhos vivos</p><p>Anticoncepção de emergência</p><p>mais eficaz</p><p>Levonorgestrel</p><p>Anticoncepção de emergência</p><p>contraindicada na violência</p><p>DIU de cobre</p><p>CLIMATÉRIO</p><p>Via de administração TRH Patologias em geral =</p><p>Parenteral</p><p>Colesterol alto = Comprimido</p><p>Regimes da TRH Com útero = E + P</p><p>Sem útero = E</p><p>Prevenção com a TRH Não é eficaz na prevenção de</p><p>DCV ou Alzheimer</p><p>Tempo de uso da TRH Menor tempo e dose possíveis</p><p>OSTEOPOROSE</p><p>Diagnóstico T-Score < 2,5</p><p>Cálcio</p><p>Recomendada para pacientes</p><p>com restrições alimentares</p><p>que dificultem atingir a</p><p>ingestão mínima diária de</p><p>1.200mg/dia para mulheres</p><p>com mais de 50 anos</p><p>Vitamina D</p><p>- Menor que 20: 50.000UI</p><p>1x/semana por 8 semanas +</p><p>nova reavaliação</p><p>- Maior que 30: 600-2.000UI</p><p>1x/dia (diverge em literatura)</p><p>Fratura de Fragilidade</p><p>Causada por um trauma que seria</p><p>insuficiente para fraturar um osso</p><p>normal, resultado de uma redução</p><p>da resistência compressiva ou</p><p>torsional</p><p>Indicações DMO</p><p>Sem fator de risco:</p><p>- Mulheres: > 65 anos</p><p>- Homens: > 70 anos</p><p>Com fator de risco:</p><p>- Mulheres: pós-menopausa</p><p>- Homens: 50-69 anos</p><p>Bifosfonatos</p><p>Não se deitar por 30 minutos</p><p>após a ingesta</p><p>Contraindicações:</p><p>esofagopatia, clcr < 30</p><p>��</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>mdsaude.com + google imagens</p><p>Imagem: Importância do Diagnóstico Clínico-Laboratorial do HS2 na</p><p>Gestação | Carlos Alberto Medeiros Neto e colaboradores</p><p>Imagens: tuasaude.com</p><p>�</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Mnemônico para Clamídia</p><p>C cervicite</p><p>L linfogranuloma</p><p>A adenite</p><p>M múltiplas fistulizações</p><p>I imunofluorescência</p><p>Di doxiciclina</p><p>A azitromicina</p><p>Donovanose</p><p>Agente:</p><p>- KLEBSIELLA (CALYMMATOBACTERIUM)</p><p>GRANULOMATIS</p><p>Clínica/Diagnóstico:</p><p>- ÚLCERA PROFUNDA, INDOLOR E CRÔNICA; BIÓPSIA COM</p><p>CORPÚSCULOS DE DONOVAN.</p><p>- “QUADRO ARRASTADO QUE PARECE CÂNCER”</p><p>- LESÕES EM ESPELHO</p><p>Métodos Diagnósticos Possíveis:</p><p>- Esfregaço com coloração de Wright, Giemsa ou Leishman ou</p><p>Histopatológico: corpúsculos de Donovan (corpos intracelulares com</p><p>largas células mononucleares)</p><p>Tratamento:</p><p>- AZITROMICINA 500mg 2P VO 1X/SEMAMA 21 DIAS OU ATÉ</p><p>CICATRIZAÇÃO</p><p>- Segunda opção: DOXICICLINA 100MG VO 12/12H 21 DIAS OU ATÉ</p><p>CICATRIZAÇÃO</p><p>RESUMO PARA A PROVA...</p><p>Sífilis sem dor sem fistulização some</p><p>Cancro mole com dor na úlcera com fistulização no linfonodo</p><p>Linfogranuloma linfonodo fistuliza (bico de regador)</p><p>Herpes úlcera dói, mas é limpa; tem vesícula</p><p>Donovanose úlcera crônica e indolor</p><p>ABORDAGEM SINDRÔMICA PELO MS</p><p>Em casos de escassez de métodos diagnósticos, podemos seguir o seguinte</p><p>algoritmo de acordo com o MS:</p><p>ÚLCERA > 4 SEMANAS?</p><p>NÃO SIM</p><p>VESÍCULAS? Tratar:</p><p>- Linfogranuloma</p><p>- Sífilis</p><p>- Donovanose</p><p>- Cancroide</p><p>SIM!</p><p>Tratar:</p><p>- Herpes</p><p>NÃO!</p><p>Tratar:</p><p>- Sífilis</p><p>- Cancroide</p><p>Violência Sexual</p><p>CONDUTAS BUROCRÁTICAS</p><p>- ACOLHIMENTO à vítima. Não exigir BO ou perícia para atender.</p><p>- PACIENTE: tem o direito a lavrar um BO e de se submeter ao exame</p><p>de corpo de delito</p><p>- PROFISSIONAL DE SAÚDE: comunicar à autoridade policial em caso</p><p>de indícios ou confirmação do crime de estupro (Portaria 2.561 de</p><p>Setembro/2020 REVOGADA). Atualmente (2023), NÃO HÁ</p><p>OBRIGAÇÃO DE COMUNICAR A AUTORIDADE POLICIAL!</p><p>- NOTIFICAÇÃO compulsória IMEDIATA ao SINAN</p><p>- NOTIFICAÇÃO ao Conselho Tutelar ou Vara da Infância (criança: < 12</p><p>anos; adolescente: < 18 anos)</p><p>CONDUTAS MÉDICAS</p><p>- PROFILAXIA IST NÃO VIRAIS (prazo para início: 14 dias)</p><p>Sífilis PENICILINA BENZATINA</p><p>2.400.00 U IM DU</p><p>Gonorreia CEFTRIAXONE</p><p>500mg IM DU</p><p>Clamídia</p><p>Cancroide</p><p>AZITROMICINA</p><p>1g VO DU</p><p>Tricomoniase</p><p>METRONIDAZOL</p><p>2g VO DU</p><p>Resumindo... “ABCM”</p><p>A = azitromicina;</p><p>B = benzetacil;</p><p>C = ceftriaxone</p><p>M = metronidazol</p><p>- PROFILAXIA IST VIRAIS</p><p>HIV</p><p>(até 72 horas)</p><p>ESQUEMA COMBINADO</p><p>Tenofovir + Lamivudina +</p><p>Dolutegravir por 28 dias</p><p>Hepatite B</p><p>(início até 24-48h,</p><p>máximo 14 dias)</p><p>VACINAÇÃO: 0, 1 e 6 meses</p><p>(deltoide)</p><p>IMUNOGLOBULINA 0,06ml/kg:</p><p>(glúteo)</p><p>HPV VACINAÇÃO: se 9-45 anos</p><p>para não vacinados</p><p> Se 9-14 anos: 2 doses</p><p> Se 14-45 anos: 3 doses</p><p>ANTICONCEPÇÃO DE EMERGÊNCIA</p><p>LEVONORGESTREL 1,5MG VO</p><p>(o mais rápido possível, preferencialmente até 72h, no</p><p>máximo até 5 dias)</p><p>- Para quem? Mulheres e adolescentes expostas a gravidez contato</p><p>certo ou duvidoso com sêmen, independente do período do ciclo menstrual em</p><p>que se encontrem, que tenham tido a primeira menstruação e que estejam</p><p>antes da menopausa.</p><p>- SÓ EM EJACULAÇÃO VAGINAL (não vale para anal).</p><p>Imagem: medcentersauderio.com.br</p><p>Imagens: hpvonline.com.br</p><p>�</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>E se a paciente engravidar?</p><p>É DIREITO:</p><p> Evoluir com a gravidez</p><p> Evoluir com a gravidez e encaminhar a criança para adoção</p><p> Interromper a gestação</p><p>PROCEDIMENTOS DE INTERRUPÇÃO</p><p>TERMO DE RELATO CIRCUNSTANCIADO</p><p>- Detalhamento de como ocorreu o agravo</p><p>- Assinado pela gestante, perante dois profissionais de saúde</p><p>BOLETIM DE OCORRÊNCIA</p><p>- Não há necessidade aqui!</p><p>PARECER TÉCNICO</p><p>- Médico: anamnese, exame físico geral e ginecológico; avaliação do laudo</p><p>USG. É necessário que haja correlação entre a idade gestacional e a data</p><p>que ocorreu o evento.</p><p>TERMO DE APROVAÇÃO DE INTERRUPÇÃO</p><p>- Atenção e avaliação especializada por parte da equipe multiprofissional*</p><p>(*) 3 integrantes: obstetra, anestesista, enfermeiro, assistente social ou</p><p>psicólogo (3 destes 5 tem que assinar)</p><p>TERMO DE RESPONSABILIDADE</p><p>- Assinatura da gestante com advertência sobre os crimes de falsidade</p><p>ideológica e de abortamento.</p><p>TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO</p><p>- Linguagem acessível, declaração expressa sobre a decisão voluntária e</p><p>consciente da interrupção da gravidez.</p><p>6. Verrugas Genitais</p><p>Papiloma Vírus Humano (HPV)</p><p>Características Gerais:</p><p>- DNA VÍRUS (família Papoviridae)</p><p>- INFECTA EPITÉLIOS ESCAMOSOS (lesões cutaneomucosas “verrugas</p><p>genitais” = CONDILOMA ACUMINADO)</p><p>- MAIS DE 200 TIPOS (40 acometem o trato anogenital)</p><p>3 cursos clínicos possíveis</p><p>- Ficar de forma LATENTE nas células: o organismo debela a infecção</p><p>- Manifestação CLÍNICA (verrugas)</p><p>- Manifestações SUBCLÍNICAS (detectadas pela colpocitologia)</p><p>Transmissão:</p><p>- ATIVIDADE SEXUAL: qualquer tipo</p><p>- Parto: excepcional</p><p>- RN: lesões cutaneomucosas, papilomatose recorrente de laringe</p><p>Subtipos de HPV:</p><p>MAIS ONCOGÊNICOS</p><p> 16: carcinoma de células escamosas</p><p> 18: adenocarcinoma</p><p>BAIXO RISCO ONCOGÊNICO</p><p> 6 e 11: condilomas genitais, papilomas laríngeos</p><p>Prevenção da Infecção pelo HPV:</p><p>PRESERVATIVO MASCULINO E FEMININO</p><p> Transmissão: microabrasões na mucosa ou na pele</p><p> Proteção PARCIAL durante a relação sexual (existe</p><p>possibilidade de contágio via contato da pele da região perineal e</p><p>bolsa escrotal)</p><p>VACINA ANTI-HPV</p><p> VLP’s (Vírus-Like Particles)</p><p>BIVALENTE QUADRIVALENTE</p><p>HPV: 16/18</p><p>(por reação</p><p>cruzada, também</p><p>cobre alguns</p><p>outros sorotipos.</p><p>Ñ cobre</p><p>exclusivamente 16</p><p>e 18)</p><p>Recomendação</p><p>do fabricante:</p><p>3 doses: 0, 1, 6</p><p>meses</p><p>HPV: 6/11/16/18</p><p>Recomendação do fabricante:</p><p>3 doses: 0, 2, 6 meses</p><p>Recomendação do MS: (!)</p><p>Meninos e Meninas 9-14 anos:</p><p>2 doses: 0, 6 meses</p><p>OBS: se passar dos 14 anos e não vacinar, basta tomar</p><p>a vacina no particular (perde a gratuidade)</p><p>Imunossuprimidos 9-45 anos:</p><p>3 doses: 0, 2, 6 meses</p><p>(*) Se imunossuprimido: requer prescrição médica</p><p>NONAVALENTE</p><p>HPV: 6/11/16/18 + 31/33/45/52/58 disponível somente na rede</p><p>PARTICULAR!</p><p>Meninos e Meninas 9-14 anos: 2 doses</p><p>Meninos e Meninas > 15 anos: 3 doses</p><p>Após os 45 anos: somente com prescrição médica</p><p>(*) Transplante de órgãos sólidos, transplantes MO, oncológicos, PVHIV</p><p>Diagnóstico:</p><p>CLÍNICO lesões típicas (CONDILOMA ACUMINADO, lesões</p><p>“EXOFÍTICAS”, semelhantes a “crista de galo”)</p><p>BIÓPSIA</p><p>Quando?</p><p> Dúvida</p><p> Lesões atípicas</p><p> Sem resposta ao tratamento</p><p> Lesões suspeitas em paciente com imunodeficiência</p><p> Suspeita de CA</p><p>Como proceder em gestantes?</p><p>PRÉ-NATAL</p><p>Objetivo:</p><p> Remoção das lesões</p><p>Opções:</p><p> ÁCIDO TRICLOACÉTICO (ATA)</p><p> EXÉRESE CIRÚRGICA COM ELETROCAUTÉRIO OU</p><p>TANGENCIAL (SHAVING): grande número de lesões e/ou</p><p>extensa área acometida</p><p>Contraindicados pela TERATOGENICIDADE: PODOFILINA, 5-FLURACIL</p><p>e IMIQUIMODE</p><p>PARTO</p><p>- Via OBSTÉTRICA. Cesariana: em casos de OBSTRUÇÃO DO CANAL DE</p><p>PARTO. A conduta em não gestantes veremos com mais detalhes no resumo</p><p>de CA de colo uterino!</p><p>Imagens: tuasaude.com</p><p>��</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>FIXAÇÃO DO CONTEÚDO</p><p>VULVOVAGINITES</p><p>pH < 4,5 Candidíase</p><p>Clue-Cells Vaginose</p><p>Sempre tratar parceiro Tricomoníase</p><p>Protozoário móvel Tricomoníase</p><p>Hifas e pseudo-hifas Candidíase</p><p>Não trata com metronidazol Candidíase</p><p>Comum em crianças</p><p>Inespecífica (relação com corpo</p><p>estranho e condições higiênicas</p><p>precárias)</p><p>DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP)</p><p>Patógenos primários Gonococo e Clamídia</p><p>Patógeno da DIP em usuárias de</p><p>DIU</p><p>Actinomyces israelli</p><p>Critérios Maiores ou Mínimos Presença de DOR</p><p>Critérios Menores ou Adicionais Alterações no exame físico e/ou</p><p>exames laboratoriais</p><p>Critérios Elaborados ou</p><p>Definitivos</p><p>Procedimentos diagnósticos</p><p>elaborados (USGTV, RNM, BX por</p><p>HSC, LSC)</p><p>Conduta na endometrite Tratamento ambulatorial</p><p>(reavaliar em 48-72h)</p><p>Conduta na salpingite sem</p><p>peritonite</p><p>Tratamento ambulatorial</p><p>(reavaliar em 48-72h)</p><p>Conduta no abscesso tubo-</p><p>ovariano íntegro</p><p>Internação + ATB IV</p><p>Conduta no abscesso tubo-</p><p>ovariano roto e abscesso de</p><p>fundo de saco de Douglas</p><p>Internação + ATB IV + Cirurgia</p><p>ÚLCERAS GENITAIS</p><p>Úlcera indolor que desaparece +</p><p>linfadenopatia sem fistulização Sífilis primária</p><p>Lesões em vários estágios</p><p>evolutivos ou úlceras múltiplas,</p><p>dolorosas, fundo limpo,</p><p>linfadenopatia sem fistulização</p><p>Herpes genital</p><p>Fistuliza em bico de regador Linfogranuloma venéreo</p><p>Úlceras dolorosas com</p><p>fistulização em orifício único</p><p>Cancro mole</p><p>Úlcera crônica, indolor, em</p><p>espelho, sem fistulização,</p><p>diagnóstico por biópsia</p><p>Donovanose</p><p>VIOLÊNCIA SEXUAL</p><p>Primeira escolha nas ISTs não</p><p>virais</p><p>ABC + M</p><p>Tempo ideal para profilaxia</p><p>antiretroviral do HIV</p><p>Primeiras 24h: ideal</p><p>Até 72h: máximo</p><p>Primeira escolha na profilaxia</p><p>antiretroviral do HIV</p><p>TDF + 3TC + DTG</p><p>Tempo ideal para</p><p>imunoprofilaxia contra a</p><p>hepatite B em não imunizadas</p><p>ou que desconhecem o status</p><p>vacinal</p><p>Vacina 0, 1, 6</p><p>Imunoglobulina 48h (ideal) até</p><p>14 dias (máximo)</p><p>Método de escolha e tempo</p><p>ideal para anticoncepção de</p><p>emergência</p><p>Levonorgestrel</p><p>Ideal: até 72h</p><p>Máximo: 5 dias</p><p>Imagem: Adobe Stock</p><p>��</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>1. Afecções Benignas das Mamas</p><p> Mastalgia</p><p> Adensamento e cisto</p><p> Derrame Papilar</p><p> Nódulo mamário</p><p> Processos inflamatórios</p><p>Derrame Papilar</p><p>Saída de secreção pela papila</p><p>CARACTERÍSTICAS FISIOLÓGICA PATOLÓGICA</p><p>Descarga Provocada Espontânea</p><p>Ductos Multiductal Uniductal</p><p>Lateralidade Bilateral Unilateral</p><p>Cor Multicolorida Aquosa/Sanguínea</p><p>Frequência/Intensidade Esporádica Profusa/Persistente</p><p>GALACTORREIA</p><p> Láctea, bilateral</p><p>PSEUDODERRAMES</p><p> Papilas invertidas, erosões traumáticas, lesões eczematoides</p><p>AFBM</p><p> Seroesverdeado</p><p>ECTASIA DUCTAL</p><p> Amarelo-esverdeado</p><p> Espesso</p><p>PAPILOMA INTRADUCTAL</p><p> Sanguinolento (50%)</p><p> Serossanguinolento (50%)</p><p>CARCINOMA</p><p> Água de rocha ou sanguinolento</p><p>GRAVIDEZ</p><p> Sanguinolento/Láctea</p><p>MASTITE</p><p> Purulento</p><p>ATENÇÃO!</p><p>Principal causa de derrame papilar: PAPILOMA INTRADUCTAL</p><p>Segunda principal causa: CARCINOMA</p><p>Diagnóstico:</p><p>ANAMNESE</p><p>Uso de fármacos?</p><p>(ex: plasil, ranitidina, neurolépticos, ACO, etc)</p><p>Risco para CA de mama?</p><p>EXAME FÍSICO</p><p>É realmente um derrame?</p><p>É espontâneo ou provocado?</p><p>Qual a coloração?</p><p>Pesquisar características</p><p>Identificar o ponto de gatilho</p><p>Há nódulo palpável?</p><p>CITOPATOLOGIA Se negativa, NÃO EXCLUI CÂNCER</p><p>MAMOGRAFIA Excluir nódulos e microcalcificações</p><p>USG DAS MAMAS</p><p>Complementar à MMG</p><p>Indicada em jovens (< 40 anos)</p><p>A RESSONÂNCIA é excelente alternativa,</p><p>apesar do alto custo e ↓disponibilidade</p><p>Quando suspeitar de malignidade?</p><p> ESPONTÂNEO, UNIDUCTAL, UNILATERAL</p><p> “ÁGUA DE ROCHA” OU SANGUINOLENTO</p><p>Como investigar os nódulos suspeitos?</p><p>USG ou MMG</p><p> Se normais: CIRURGIA (ressecção ductal)</p><p> Escolha do ducto para ressecar: EXPRESSÃO RADIAL</p><p> Se alteradas: INVESTIGAR conforme a anormalidade encontrada</p><p>Tratamento:</p><p>FISIOLÓGICO</p><p>- ORIENTAÇÃO: não requer investigação ou tratamento</p><p>GALACTORREIA</p><p>- SUSPENSÃO DO MEDICAMENTO: se causa farmacológica</p><p>- CABERGOLINA/BROMOCRIPTINA: se micro/macroadenoma</p><p>- CIRURGIA: se sintomas compressivos</p><p>PATOLÓGICO</p><p>- BIÓPSIA CIRÚRGICA:</p><p>Lembre que o somente o citopatológico negativo não exclui CA!</p><p> Papiloma: EXÉRESE DO DUCTO PRINCIPAL</p><p> Câncer: DEPENDE DO TAMANHO E</p><p>HISTOPATOLÓGICO/IMUNOHISTOQUÍMICA</p><p>Adensamentos e Cistos</p><p>Conceitos:</p><p>- Fazem parte das ALTERAÇÕES FUNCIONAIS BENIGNAS DAS MAMAS</p><p>- Acompanhadas de MASTALGIA CÍCLICA (relação com ciclo menstrual)</p><p> ADENSAMENTOS: área de endurecimento localizado</p><p> CISTOS: etapa involutiva do lóbulo mamário</p><p> DERRAME PAPILAR: bilateral, multiductal, seroesverdeado. Não</p><p>faz parte da tríade. A clássica é mastalgia + adensamentos + cistos.</p><p>Diagnóstico:</p><p>ANAMNESE</p><p>- Dor mamária cíclica</p><p>- História de cistos</p><p>EXAME FÍSICO</p><p>- Inespecífico para a dor</p><p>- Espessamentos mamários</p><p>- Tumor (benigno) mais nas regiões centrais,</p><p>móvel, firme-elástico, indolor</p><p>- Descarga papilar seroesverdeada,</p><p>multiductal, bilateral</p><p>USG DAS MAMAS</p><p>CISTOS</p><p> Anecoico</p><p> Bem delimitado</p><p> Lateral > vertical</p><p> REFORÇO acústico posterior</p><p> Cápsula ecogênica</p><p> Sombra lateral</p><p>Mastite Puerperal</p><p>Neoplasias Ginecológicas @ casalmedresumos</p><p>Afec. Funcionais</p><p>Benignas das Mamas</p><p>(AFBM)</p><p>Fibroadenoma</p><p>Imagem: drpixel.fcm.unicamp.br</p><p>��</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Tratamento:</p><p>MASTALGIA CÍCLICA</p><p>- ORIENTAR/TRANQUILIZAR: excluir câncer, medicar o mínimo, sustentação</p><p>adequada</p><p>ADENSAMENTO</p><p>- ACOMPANHAR: excluir câncer (exame de imagem, normalmente USG), não</p><p>requer tratamento</p><p>CISTOS</p><p>- EXPECTANTE!</p><p>- PAAF TERAPÊUTICA: se dor associada, macrocistos</p><p>- CIRURGIA: se > 2 recidivas, PAAF com saída de material sanguinolento,</p><p>massa residual após PAAF, nódulo sólido</p><p>Nódulos Mamários</p><p>Definição/Classificação:</p><p>- Lesões identificadas em 3 dimensões: C x L x P</p><p>CARACTERÍSTICAS BENIGNIDADE MALIGNIDADE</p><p>MOBILIDADE Móveis Aderidos</p><p>CONSISTÊNCIA Firme e elástica Endurecida/pétrea</p><p>CONTORNO/MARGENS</p><p>Regulares</p><p>Definidas</p><p>Irregulares</p><p>Indefinidas</p><p>DERRAME PAPILAR -</p><p>Sanguinolento ou</p><p>água de rocha</p><p>OUTROS</p><p>-</p><p>Retração da pele</p><p>e/ou papilar</p><p>Invasão de pele ou</p><p>da parede torácica</p><p>Diagnóstico:</p><p>ANAMNESE Identificar fatores de risco</p><p>EXAME FÍSICO</p><p>É realmente um nódulo?</p><p>Móvel ou aderido?</p><p>Regular ou irregular?</p><p>Fibroelástico ou pétreo?</p><p>PAAF</p><p>Se DP + líquido amarelo-esverdeado e sem lesão</p><p>residual fazer USG/MMG de acordo com idade</p><p>Se > 2 recidivas, derrame papilar sanguinolento,</p><p>massa residual ou nódulo sólido USG/MMG de</p><p>acordo com idade + BIÓPSIA</p><p>USG MAMAS</p><p>DIFERENCIA nódulo sólido x cístico</p><p>Útil nos casos de MMG INCONCLUSIVA (BIRADS 0)</p><p>Avaliação em JOVEM e GESTANTE</p><p>NÓDULO SUSPEITO</p><p> Ecos irregulares</p><p> Contornos irregulares</p><p> Vertical > lateral</p><p> SOMBRA acústica posterior</p><p>RESSONÂNCIA</p><p>Indicações: complementar a investigação em</p><p>pacientes com prótese mamária, múltiplas</p><p>cirurgias prévias, BIRADS 0, jovens com alto</p><p>risco de câncer...</p><p>Desvantagens: não mostra lesões < 2mm ou</p><p>microcalcificação... Não é rastreio de câncer!</p><p>MAMOGRAFIA</p><p>No caso da avaliação de nódulos palpáveis:</p><p>É DIAGNÓSTICA!</p><p>No caso de lesões subclínicas:</p><p>RASTREAMENTO!</p><p>Incidências:</p><p> Mediolateral oblíqua</p><p>- Aparece axila e grande peitoral</p><p>- Diz se o nódulo é superior ou inferior</p><p> Crâniocaudal</p><p>- Não aparece axila e grande peitoral</p><p>- Diz se o nódulo é medial/interno ou</p><p>lateral/externo</p><p>Classificação de BIRADS</p><p>BIRADS 0: inconclusiva (ex: densa)</p><p> Conduta: USG, RNM ou MMG com compressão e magnificação</p><p>BIRADS 1: nenhuma alteração (só mama)</p><p> Conduta: repetir de acordo com a idade</p><p>BIRADS 2: alterações benignas (regular, homogêneo, calcificação grosseira,</p><p>em pipoca)</p><p> Conduta: repetir de acordo com a idade</p><p>BIRADS 3: duvidosa (provavelmente benigna)</p><p> Conduta: repetir em 6 meses e acompanhar por 3 anos (6/6 meses</p><p>no 1º ano e depois anual).</p><p>Se nesses 3 anos a conclusão é de que se trata de um nódulo benigno, ele acaba</p><p>sendo reclassificado como BIRADS 2.</p><p>BIRADS 4-5: suspeita/fortemente suspeita (espiculado, microcalcificação</p><p>pleomórfica, letra chinesa, agrupada)</p><p> Conduta: biópsia + avaliação histopatológica</p><p>BIRADS 6: achados com malignidade confirmada (acompanhamento)</p><p>Craniocaudal</p><p>NÓDULO SUSPEITO NO USG</p><p>Mediolateral Oblíqua</p><p>Imagem: vitalimagem.com.br</p><p>��</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Como fazer a biópsia?</p><p>AMBULATORIAL</p><p>CORE BIOPSY</p><p> Punção com agulha grossa</p><p> Para NÓDULOS</p><p>MAMOTOMIA</p><p> Biópsia percutânea a vácuo</p><p> Para MICROCALCIFICAÇÕES</p><p>Core biopsy é mais fácil de se realizar e mais disponível. A mamotomia é mais</p><p>cara,</p><p>menos disponível, tem risco de complicação de pneumotórax, mas tem a vantagem de</p><p>obter um fragmento maior da lesão.</p><p>CIRÚRGICA (padrão-ouro)</p><p>Se ausência de Core Biopsy/Mamotomia ou biópsia ambulatorial negativa com</p><p>alta suspeita de câncer...</p><p>INCISIONAL:</p><p> Retira PARTE do tumor</p><p> Útil para lesões MAIORES</p><p>EXCISIONAL:</p><p> Retira TODO o tumor</p><p> Útil para lesões MENORES</p><p> Também é o método de escolha para CISTO SUSPEITO</p><p>E como funciona a biópsia de lesões</p><p>não palpáveis na ausência de</p><p>mamotomia?</p><p>- Utiliza-se o FIO DE KOPANS para</p><p>MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR</p><p>ESTEROTAXIA. Pode ser útil nos</p><p>casos de microcalcificações em que a</p><p>mamotomia não está disponível.</p><p>RECAPITULANDO A CONDUTA NOS NÓDULOS MAMÁRIOS</p><p>PRIMEIRO: EXAME CLÍNICO</p><p> Sugere benignidade: móvel, regular, fibroelástico, sem retração</p><p> Sugere malignidade: aderido, irregular, duro, com retração de pele</p><p>Atenção: metade dos CA de mama são encontrados no QUADRANTE SUPERIOR</p><p>EXTERNO (onde tem mais glândula).</p><p>SEGUNDO: PAAF (diz se é sólido ou cístico) OU EXAME DE IMAGEM</p><p>(direto, sem PAAF, para evitar “agulhada”, também é conduta possível)</p><p> Se líquido amarelo-esverdeado: não deve ser CA (pode descartar,</p><p>não precisa análise citológica) = MMG OU USG DE ACORDO COM A</p><p>IDADE (se > 40 anos, optar por MMG).</p><p> Se líquido sanguinolento, > 2 recidivas (mesmo se 2x multicolor),</p><p>massa residual ou nódulo sólido: BIÓPSIA (antes da biópsia, tem que</p><p>fazer exame de imagem)</p><p>Nódulos Mamários Benignos</p><p>FIBROADENOMA</p><p>- ASSINTOMÁTICO (maioria)</p><p>- FIBROELÁSTICO, BEM DELIMITADO, NÃO ADERIDO A PLANO</p><p>PROFUNDO</p><p>- JOVENS: 20-35 ANOS</p><p>- EXÉRESE SE: > 35 anos, aumento de tamanho</p><p>- Histopatológico: ESTROMA HIPOCELULAR</p><p>TUMOR FILOIDES</p><p>- Pacientes 30-50 anos</p><p>- CRESCIMENTO RÁPIDO</p><p>- RECORRÊNCIA LOCAL</p><p>- Parece fibroadenoma que cresce rápido: tem que fazer biópsia para</p><p>confirmar que é tumor filoides!</p><p>- Conduta: RESSECÇÃO COM MARGEM CIRÚRGICA</p><p>- Histopatológico: ESTREOMA HIPERCELULAR</p><p>ESTEATONECROSE</p><p>- Nódulo APÓS TRAUMA (trauma recente e em mulher jovem!).</p><p>Desaparece sozinho</p><p>- Mais comum em MAMAS VOLUMOSAS</p><p>PAPILOMA INTRADUCTAL</p><p>- Paciente 30-50 anos</p><p>- Derrame papilar</p><p>sanguinolento (50%) ou</p><p>serossanguinolento (50%)</p><p>- Nódulo ÚNICO</p><p>- Incisão justa ou peri-</p><p>areolar</p><p>- Conduta: EXÉRESE DO</p><p>DUCTO ACOMETIDO</p><p>Imagem: American Câncer Society</p><p>Imagem: UNIFESP</p><p>Imagem: FEBRASGO</p><p>Imagens: Dr. Renato | Ultrassom Lifeson</p><p>Imagens: pt.wikipedia.org</p><p>��</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Mastalgia</p><p>Tipos:</p><p>CÍCLICA</p><p> VARIA COM O CICLO fase lútea tardia</p><p> Bilateral principalmente em quadrante superior lateral</p><p>ACÍCLICA</p><p> SEM ASSOCIAÇÃO COM O CICLO</p><p>EXTRA-MAMÁRIA</p><p> PAREDE TORÁCICA/OUTROS SÍTIOS (angina pectoris, zooster...)</p><p>CARACTERÍSTICAS DOR CÍCLICA DOR ACÍCLICA</p><p>INÍCIO 3ª década 4ª década</p><p>VARIAÇÃO C/CICLO Sim Não</p><p>LOCALIZAÇÃO</p><p>Bilateral</p><p>Difusa</p><p>Unilateral</p><p>Localizada</p><p>Pode ser bilateral</p><p>(ex: atletas)</p><p>TIPO Peso</p><p>Hipersensibilidade</p><p>Queimação</p><p>Pontada</p><p>EXAME FÍSICO Inespecífico</p><p>Pobre</p><p>Pode apresentar</p><p>alterações</p><p>Causas:</p><p>CÍCLICA</p><p>AFBM</p><p>ACÍCLICA</p><p>ECTASIA DUCTAL</p><p>MASTITE</p><p>ADENOSE ESCLEROSANTE</p><p>EXTRAMAMÁRIA</p><p>SÍNDROME DE TIETZE: inflamação da</p><p>articulação costocondral</p><p>DOENÇA DE MONDOR: tromboflebite de veias</p><p>superficiais do tórax e da parte superior do</p><p>abdome</p><p>NEVRALGIA INTERCOSTAL</p><p>CONTRATURA MUSCULAR</p><p>Diagnóstico:</p><p>- ANAMNESE + EXAME FÍSICO: avaliar a necessidade de exames</p><p>complementares de acordo com os achados</p><p>- RX DE TÓRAX: pode ser importante para excluir causas não-mamárias</p><p>- MMG ou USG: podem ser importantes para excluir câncer</p><p>Conduta:</p><p>EXPECTANTE (!)</p><p>- ORIENTAÇÃO: esclarecimento, sustentação mecânica da mama</p><p>- AVALIAR TRATAMENTO SOMENTE SE:</p><p> Sintomas > 6 meses ou</p><p> Alterações das atividades diárias e/ou de qualidade de vida</p><p>MEDICAMENTOSO</p><p>- NÃO É CURATIVO!</p><p>- TAMOXIFENO: mais eficaz (10mg/dia por 3-6 meses). Usar apenas em casos</p><p>excepcionais para a mastalgia benigna!</p><p>- DANAZOL: única droga liberada pelo FDA! Efeito colateral:</p><p>hiperandrogenismo.</p><p>- ANALGÉSICOS + AINE: se dor extramamária</p><p>Mastite Puerperal Aguda</p><p>2ª a 5ª semana do puerpério</p><p>Causas:</p><p>- Pega incorreta, fissura mamária, estase láctea, má higiene</p><p>Agente Etiológico:</p><p>- S. AUREUS (principal pela maioria</p><p>das referências)</p><p>- S. EPIDERMIDIS</p><p>Diagnóstico:</p><p>- Clínico: SINAIS FLOGÍSTICOS +</p><p>FEBRE</p><p>Tratamento:</p><p>- MANTER ALEITAMENTO</p><p>- MELHORAR SUSTENTAÇÃO DA MAMA</p><p>- ATB: CEFALEXINA</p><p>Complicação:</p><p>- ABSCESSO MAMÁRIO</p><p>Imagem: shutterstock.com | MatoomMi</p><p>Imagens: pt.wikipedia.org</p><p>��</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>2. Afecções Malignas das Mamas</p><p>Câncer de Mama</p><p>Definição:</p><p>- Proliferação maligna das</p><p>células epiteliais que</p><p>margeiam os ductos ou</p><p>lóbulos mamários</p><p>História Natural:</p><p>- A MAIORIA obedece a seguinte sequência:</p><p> Epitélio normal Hiperplasia epitelial típica Hiperplasia</p><p>epitelial atípica Carcinoma intraductal (ou ductal in situ) ou</p><p>intralobular (ou lobular in situ) Carcinoma invasor</p><p>Segundo a maioria das fontes, a lesão PRECURSORA do câncer de mama é o</p><p>carcinoma INTRADUCTAL/DUCTAL in situ. A lesão INTRALOBULAR/LOBULAR IN</p><p>SITU, seria um MARCADOR DE RISCO. Entretanto, algumas fontes também</p><p>consideram o intralobular como lesão precursora.</p><p>Fatores de Risco:</p><p>MUITO IMPORTANTE SABER EM ONCOLOGIA GINECOLÓGICA!</p><p>SEXO FEMININO</p><p>IDADE > 40 ANOS</p><p>HISTÓRIA DE CA DE MAMA</p><p>HISTÓRIA FAMILIAR POSITIVA</p><p>EXPOSIÇÃO AOS ESTRÓGENOS</p><p> Menarca precoce</p><p> Menopausa tardia</p><p> Nuliparidade</p><p> Primiparidade idosa</p><p> Dieta rica em gordura e obesidade</p><p> Terapia hormonal/ACO (*polêmica na literatura)</p><p>MUTAÇÕES BRCA1/2</p><p>LESÕES DE RISCO</p><p> Hiperplasia ductal atípica</p><p> Hiperplasia lobular atípica</p><p> Carcinoma lobular in situ</p><p>OBSERVAÇÃO</p><p>Todos (exceto CA in situ, hiperplasia atípica e sexo feminino) também valem</p><p>para CA de ovário!</p><p>NÃO CONSTITUEM FATORES DE RISCO PEGADINHAS DE PROVA!</p><p>Ectasia ductal Hamartoma</p><p>Fibroadenoma Adenoma não esclerosante</p><p>AFBM/Cistos Metaplasia apócrina/escamosa</p><p>Fibrose Mastite</p><p>Tipos Histológicos:</p><p>- Lesões precursoras: ductal e lobular in situ</p><p>- Ductal infiltrante: tipo invasor + comum (prognóstico melhor).</p><p>- Lobular infiltrante: bilateral e multicêntrico (prognóstico pior).</p><p>- CA inflamatório: pior prognóstico, metastização precoce, localmente</p><p>avançado (‘invade pele’ ‘casca de laranja’).</p><p>- Doença de Paget: unilateral, evolução lenta, destrói papila, ausência</p><p>de prurido, não responde a CTC, evolução centrífuga. Diagnóstico com</p><p>biópsia (glândula mamária + PELE). É importante diferenciar com eczema!</p><p>Rastreamento:</p><p>Antes de começar...</p><p>POPULAÇÃO DE ALTO RISCO</p><p> Parente de 1º grau com história de CA de mama antes dos 50 anos</p><p> Parente de 1º grau com história de CA de ovário ou CA de mama bilateral</p><p> Parente masculino com história de CA de mama</p><p> Lesões atípicas ou CA lobular in situ</p><p> Mutações BRCA1 e BRCA2</p><p> Radioterapia entre 10-30 anos de idade</p><p>Ministério da Saúde</p><p>- População de risco habitual: MMG BIENAL 50-69 ANOS</p><p>OBSERVAÇÕES IMPORTANTES</p><p>- Desde 2015, o MS NÃO RECOMENDA O ENSINO DO AUTOEXAME</p><p>DAS MAMAS e o PRÓPRIO EXAME CLÍNICO PELO MÉDICO como</p><p>método de rastreamento.</p><p>- População de alto risco: NÃO FOI ABORDADO pelo MS pelas</p><p>Diretrizes de 2015.</p><p>CBR/SBM/FEBRASGO</p><p>- População de risco habitual: MMG ANUAL 40-69 ANOS**</p><p>** Se > 70 anos: pode prolongar o rastreamento, mas deve-se levar</p><p>em consideração APENAS pacientes com expectativa de vida maior</p><p>que 7 anos que podem ser submetidas a tratamento de câncer,</p><p>considerando suas comorbidades.</p><p>- População de alto risco: MMG ANTES DOS 40 ANOS</p><p>Para as pacientes com alto risco para câncer de mama, recomenda-se</p><p>estratégia de rastreamento individualizada para cada uma em</p><p>consulta com seu especialista. O benefício esperado deve sempre ser pesado</p><p>contra os riscos envolvidos, lembrando que a mama jovem pode ser mais</p><p>sensível ao efeito carcinogênico da radiação.</p><p>Lembrar também que em mamas</p><p>densas, mais comuns nessa faixa etária, não só a sensibilidade da mamografia</p><p>está diminuída, como a dose de radiação dispensada pelo mamógrafo é maior.</p><p>Panorama Geral</p><p>Eczema Doença de Paget</p><p>- Uni ou bilateral (geralmente bi)</p><p>- Não destrói papila</p><p>- Responde ao corticoide</p><p>- Unilateral</p><p>- Destrói papila</p><p>- Ñ responde ao corticoide</p><p>Doença de Paget</p><p>MMG é o melhor exame para rastreamento,</p><p>inclusive para usuárias de prótese!</p><p>��</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Tratamento:</p><p>Tipos de Cirurgia</p><p>Conservadora</p><p>- Quando? IN SITU, < 20% DA MAMA</p><p>- Opções: SEGMENTECTOMIA/QUADRANTECTOMIA</p><p>- É OBRIGATÓRIA A REALIZAÇÃO DE RT ADJUVANTE/PÓS-</p><p>OPERATÓRIA!</p><p>- Contraindicações: doença multicêntrica, relação mama/tumor ruim,</p><p>impossibilidade de rádio pós-operatória e gestação (relativa)</p><p>Radical/Mastectomia</p><p>- Quando? > 20% DA MAMA, MULTICÊNTRICO OU</p><p>CONTRAINDICAÇÃO A CG CONSERVADORA</p><p> SIMPLES: sem esvaziamento axilar (só tira mama e pele)</p><p> HALSTED: tira os 2 peitorais (“radical”) +/- esvaziamento axilar</p><p> PATEY: tira o peitoral menor (“pai = tira o irmão caçula da briga”)</p><p>+/- esvaziamento axilar</p><p> MADDEN: deixa os 2 peitorais (“mãe = boazinha”) +/-</p><p>esvaziamento axilar</p><p>Se Tumor Infiltrante = AVALIAR AXILA!</p><p>BIÓPSIA DE LINFONODO SENTINELA</p><p> Primeiro linfonodo a drenar a região tumoral</p><p> SE NEGATIVO: EVITA DISSECÇÃO AXILAR RADICAL</p><p> NÃO PRECISA FAZER SE LINFONODO PALPÁVEL OU TUMOR</p><p>LOCALMENTE AVANÇADO</p><p>ATENÇÃO!</p><p>SE LINFONODO SENTINELA POSITIVO, MAS SOMENTE COM 2 LINFONODOS,</p><p>EXISTE UMA TENDÊNCIA A EVITAR O ESVAZIAMENTO CLÁSSICO.</p><p>ESVAZIAMENTO AXILAR RADICAL</p><p> Complicação clássica:</p><p>ESCÁPULA ALADA (lesão do</p><p>NERVO TORÁCICO LONGO =</p><p>INERVA O MÚSCULO SERRÁTIL</p><p>ANTERIOR).</p><p> Outra complicação possível: ALTERAÇÕES SENSITIVAS NA</p><p>FACE MEDIAL DO BRAÇO (lesão do NERVO</p><p>INTERCOSTOBRAQUIAL)</p><p>Pausa antes de prosseguir...</p><p>TIPOS DE CÂNCER DE ACORDO COM A IMUNOHISTOQUÍMICA</p><p>LUMINAL A TRIPLO NEGATIVO HER-2</p><p>Receptor</p><p>Estrogênio</p><p>+ -</p><p>Receptor</p><p>Progesterona</p><p>+ -</p><p>Superexpressão</p><p>HER-2</p><p>- - +</p><p>Ter receptor hormonal é bom, pois favorece algumas modalidades</p><p>terapêuticas!</p><p>QT Adjuvante</p><p>Quando?</p><p>- TUMORES > 1CM</p><p>- LINFONODO POSITIVO (> N1)</p><p>- METÁSTASE HEMATOGÊNICA (M1)</p><p>- SUPEREXPRESSÃO DO HER-2</p><p>- RECEPTOR HORMONAL NEGATIVO</p><p>DETALHES!</p><p> Total de 6-8 ciclos</p><p> Iniciar em torno de 4-6 semanas após a cirurgia (ou em até 20</p><p>dias após, se receptor hormonal negativo)</p><p>QT Neoadjuvante</p><p>Quando?</p><p>- FEITA ANTES DA CIRURGIA PARA REDUZIR O TUMOR (> 5-6CM)</p><p>- TUMOR LOCALMENTE AVANÇADO</p><p>- SE FIZER, NÃO PRECISA QT ADJUVANTE DEPOIS.</p><p>ATENÇÃO!</p><p>NA NEOPLASIA DE MAMA, GERALMENTE NÃO SE FAZ QT</p><p>NEOADJUVANTE + QT ADJUVANTE. OU É UMA, OU É OUTRA!</p><p>RT Adjuvante</p><p>Quando?</p><p>- SE FIZER, FAZER APÓS A QT!</p><p>- APÓS CIRURGIA CONSERVADORA</p><p>- TUMORES > 4CM</p><p>Hormonioterapia</p><p>- SE FIZER, FAZER APÓS A QT! Se fizer antes, é deletério!</p><p>- NÃO TER RECEPTOR HORMONAL = MAU PROGNÓSTICO!</p><p>- SE RECEPTOR ESTROGÊNIO POSITIVO</p><p> TAMOXIFENO NA PRÉ-MENOPAUSA (antagonista para mama,</p><p>mas agonista para endométrio) OU</p><p> INIBIDORES DE AROMATASE NA PÓS-MENOPAUSA</p><p> POR 5 ANOS.</p><p>Terapia Alvo Dirigida</p><p>- TRASTUZUMABE SE SUPEREXPRESSÃO DE HER2 (relação com</p><p>pior prognóstico e agressividade).</p><p>- LAPATINIBE SE FALHA OU DOENÇA METASTÁTICA</p><p>Imagem: pesquisaclinica.roche.com.br</p><p>Imagem: A.D.A.M</p><p>��</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>3. Câncer de Ovário</p><p>Fatores de Risco:</p><p>HISTÓRIA FAMILIAR (↑3x) Menacme longa</p><p>Idade (+/- 60 anos) Nuliparidade (↑30-60%)</p><p>Mutação BRCA (síndrome CA</p><p>mama-ovário hereditária)</p><p>Indutores de ovulação</p><p>Síndrome de Lynch II Tabagismo (subtipo mucinoso)</p><p>Dieta rica em gordura Obesidade</p><p>Fatores de Proteção:</p><p>- AMAMENTAÇÃO: inibe a função ovariana</p><p>- USO DE ANOVULATÓRIOS: quimioprevenção (reduz 50% do risco)</p><p>- SALPINGO-OOFORECTOMIA PROFILÁTICA: considerar em casos de</p><p>mutação BRCA</p><p>- LAQUEADURA TUBÁRIA: ↓vascularização p/ o ovário (reduz 30% do isco)</p><p>Rastreamento:</p><p>- A MAIORIA DAS FONTES NÃO RECOMENDA PARA AS POPULAÇÕES DE</p><p>BAIXO RISCO! Em síndromes genéticas, existem algumas recomendações!</p><p>RASTREIO</p><p>(não há consenso!)</p><p>SÍNDROMES</p><p>GENÉTICAS</p><p>RISCO</p><p>HABITUAL</p><p>Semestral a Anual</p><p>Dosar CA-125</p><p>USGTV</p><p>-</p><p>Anual Exame pélvico</p><p>Dopplerfluxometria</p><p>Exame pélvico</p><p>USGTV</p><p>Diagnóstico:</p><p>CLÍNICA E USG = SUSPEITA!</p><p>CARACTERÍSTICAS BENIGNO MALIGNO</p><p>IDADE Menacme Pré e pós-menacme</p><p>ASCITE Não Sim</p><p>MOBILIDADE Móvel Fixo</p><p>CONSISTÊNCIA Cístico Endurecido/Sólido</p><p>SEPTOS Ausentes ou finos Espessos: > 3mm</p><p>PAPILAS Ausentes Presentes: > 4</p><p>ACOMETIMENTO Unilateral Bilateral</p><p>FUNDO DE SACO Liso Nodular</p><p>DOPPLER – IR</p><p>(índice de resistência)</p><p>Alto < 0,4</p><p>DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: HISTOPATOLÓGICO!</p><p>Se tem “suspeita”, é laparotomia + biópsia!</p><p>Mnemônico</p><p>S sólida</p><p>U USG doppler com baixa IR (< 0,4)</p><p>S septada (principalmente espesso)</p><p>P papilas</p><p>E espessamento de parede</p><p>I irregular</p><p>T tamanho > 8-10cm</p><p>A antes/após menacme (criança e mulher após menopausa)</p><p>FIQUE DE OLHO NOS EXTREMOS!</p><p>Se essa lesão apareceu em uma pré-púbere, a chance de ser maligna é de 50%. Tumor</p><p>de ovário em criança: metade é câncer! Se mulher no menacme, geralmente é folículo,</p><p>corpo lúteo que não involuiu... A conduta é expectante! Essa é a questão que mais cai</p><p>de tumor de ovário. E a mulher menopausada? Volte a pensar em malignidade.</p><p>E o CA 125? PRINCIPAL MARCADOR!</p><p>PONTOS NEGATIVOS:</p><p> PODE ESTAR NORMAL NAS FASES INICIAIS DO CÂNCER (por isso</p><p>não serve como rastreio)</p><p> É INESPECÍFICO (também aumenta em DIP, mioma, gravidez,</p><p>adenomiose, etc)</p><p>PONTOS POSITIVOS:</p><p> COMPLEMENTA a avaliação tumoral</p><p> Útil para o ACOMPANHAMENTO PÓS-TRATAMENTO</p><p>Panorama Geral dos Marcadores:</p><p>CA-125</p><p>Epitélio celômico</p><p>Tumores epiteliais</p><p>VR < 35</p><p>Pouco específico</p><p>CA 19.9</p><p>Também conhecido como antígeno de Lewis</p><p>Tumores mucinosos (especificidade = 80%)</p><p>VR < 40</p><p>HCG</p><p>AFP</p><p>Coriocarcinomas</p><p>Embrionários/Germinativos</p><p>Tumor trofoblastico de sítio placentário</p><p>CEA Tumores mucinosos</p><p>Tumores embrionários</p><p>DHL Disgerminoma</p><p>4. Tumores Benignos dos Ovários</p><p>Não neoplásicos Neoplásicos</p><p>CISTOS</p><p>FUNCIONAIS</p><p>(folicular/corpo lúteo)</p><p>ENDOMETRIOMAS</p><p>ABSCESSO TUBO-</p><p>OVARIANO</p><p>TERATOMA BENIGNO: pode torcer e gerar</p><p>abdome agudo</p><p>CISTOADENOMA (seroso e mucinoso)</p><p> Se mucinoso: grandes volumes, pode evoluir</p><p>com pseudomixoma peritoneal</p><p>STRUMA OVARII: massa anexial + crise</p><p>tireotóxica</p><p>FIBROMAS: relacionado à SÍNDROME DE</p><p>MEIGS</p><p>TUMOR DE BRENNER: também podem estar</p><p>relacionados à síndrome de MEIGS, são</p><p>compostos por CÉLULAS CUBOIDES CLARAS</p><p>conhecidas como NINHOS DE CÉLULAS DE</p><p>WALTHARD.</p><p>CORPO LÚTEO HEMORRÁGICO</p><p>- É o 2º cisto funcional mais comum (o 1º é o folicular)</p><p>- Pode haver DOR ABDOMINAL, MASSA ANEXIAL, ATRASO MENSTRUAL</p><p>(diagnóstico diferencial com gravidez ectópica)</p><p>- USG evidencia SANGUE DENTRO DO FOLÍCULO (aspecto</p><p>HETEROGÊNEO/RETICULAR)</p><p>- Doppler evidencia ANEL DE FOGO</p><p>- A maioria REGRIDE ESPONTANEAMENTE a conduta é analgesia e observar</p><p>- Se hemorragia intensa e instabilidade hemodinâmica: cirurgia</p><p>SÍNDROME DE MEIGS</p><p>TU DE OVÁRIO BENIGNO (geralmente fibroma) + ASCITE + DERRAME PLEURAL</p><p>A cirurgia nos tumores benignos é CONSERVADORA (ex: OOFOROPLASTIA)</p><p>Imagens: Research Gate | drdanielpaulino.com.br</p><p>CORPO LÚTEO HEMORRÁGICO + ANEL DE FOGO TERATOMA</p><p>��</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>UMA COMPLICAÇÃO DOS CISTOS FUNCIONAIS É A TORÇÃO OVARIANA</p><p>- Pode ocorrer com FOLÍCULOS DE GRANDES</p><p>DIMENSÕES (> 8CM), que acabam gerando</p><p>maior risco de torção, ruptura e hemorragia.</p><p>- É causa de ABDOME AGUDO EM MULHERES</p><p>(dor pélvica aguda, relacionada a posição,</p><p>esforço e relação sexual + massa anexial</p><p>palpável dolorosa ao toque vaginal +</p><p>leucocitose).</p><p>- A conduta é LAPAROSCOPIA (“tempo é parênquima ovariano”)</p><p>- Se menacme = TENTAR PRESERVAR OVÁRIO</p><p>- Se necrose intensa = OOFORECTOMIA</p><p>5. Tumores Malignos dos</p><p>Ovários</p><p>EPITELIAIS</p><p> ADENOCARCINOMA SEROSO: mais comum</p><p> ADENOCARCINOMA MUCINOSO: pseudomixoma peritoneal</p><p>Pseudomixoma = adenocarcinoma mucinoso ou tumor de apêndice.</p><p>GERMINATIVO</p><p> DISGERMINOMA: germinativo maligno + comum</p><p> TERATOMA IMATURO: pseudopuberdade precoce</p><p>CORDÃO SEXUAL</p><p> ANDROBLASTOMA: secreta androgênio (questão USP 2016)</p><p>TUMOR DE KRUKENBERG</p><p> METÁSTASE ADVINDA DO TGI: células em anel de sinete</p><p>Não existe células em anel de sinete no ovário! Se encontrar, só pode ser</p><p>metástase...</p><p>6. Estadiamento/Tratamento dos Tumores de Ovários</p><p>Estadiamento:</p><p> IA: Apenas em um ovário</p><p> IB: Bilateral</p><p> IC: Cápsula rota ou Citologia positiva</p><p> II: pelve</p><p> III: abdome</p><p> IV: metástase for a do abdome</p><p>Já adiantando... Em casos de tumores bem diferenciados (IA/IB/G1/G2) e idade</p><p>fértil, podemos avaliar salpingooforectomia unilateral, preservando outro o</p><p>outro ovário para reprodução!</p><p>Disseminação:</p><p>- TRANSCELÔMICA (principal) e LINFÁTICA</p><p>Disseminação em ginecologia é principalmente LINFÁTICA, exceto o ovário, que</p><p>tem disseminação principalmente transcelômica!</p><p>Tratamento:</p><p>CISTO FUNCIONAL</p><p> A MAIORIA REGRIDE, COM OU SEM ANTICONCEPCIONAL.</p><p>O ACO previne a formação de novos cistos funcionais, mas não promove a</p><p>regressão do já existente.</p><p> Se persistir após 6-8 semanas, podemos optar por manter</p><p>observação ou por fazer LAPAROSCOPIA + BIÓPSIA DE</p><p>CONGELAÇÃO DA PEÇA EM SALA CIRÚRGICA.</p><p>PROVAVELMENTE BENIGNA (TERATOMA/ADENOMA...)</p><p> Parte direto para LAPAROSCOPIA + BIÓPSIA DE CONGELAÇÃO.</p><p>SE “SUSPEITA”/MALIGNO:</p><p> LAPAROSCOPIA + BIÓPSIA DE CONGELAÇÃO +</p><p>REFERENCIAR PARA ONCOGINECO</p><p>E depois da biópsia de congelação?</p><p>- SE NEGATIVA PARA MALIGNIDADE: TRATAMENTO LAPAROSCÓPICO</p><p>(CISTECTOMIA, OOFOROPLASTIA)</p><p>- SE POSITIVA PARA MALIGNIDADE: LAPAROTOMIA/LAPAROSCOPIA</p><p>+ completar estadiamento com BIÓPSIAS PERITONEAIS +</p><p>HISTERECTOMIA TOTAL + SALPINGO-OOFORECTOMIA BILATERAL +</p><p>OMENTECTOMIA INFRACÓLICA + RESSECAR IMPLANTES E</p><p>LINFONODOS PÉLVICOS E PARA-AÓRTICOS</p><p>Se jovem IA/IB/GI (bem diferenciado) + desejo de gestação: avaliar salpingo-</p><p>ooforectomia UNILATERAL para preservar função reprodutiva!</p><p>E os tumores BODERLINE?</p><p>- COM pretensão reprodutiva: CONSERVADOR (salpingooforectomia</p><p>unilateral ou cistectomia em ovário único ou tumor bilateral)</p><p>- SEM pretensão reprodutiva: RADICAL (histerectomia total e</p><p>salpingooforectomia bilateral)</p><p>- Fazer em AMBAS AS SITUAÇÕES:</p><p> Lavado peritoneal</p><p> Omentectomia</p><p> Múltiplas biópsias</p><p> Apendicectomia: a depender da histologia do tumor</p><p>QT ADJUVANTE</p><p>Quando?</p><p>> IC ou tumor indiferenciado (G3)</p><p>É para quase todo mundo... Geralmente descobrimos em fase mais tardia,</p><p>visto que não há rastreamento para a população geral! Você só não faria para</p><p>IA e IB; e G2 (moderadamente diferenciado) e G1 (bem diferenciado). Difícil</p><p>acontecer!</p><p>Organizando o tratamento...</p><p>(1) CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA (VLSC/ROBÓTICA) OU</p><p>LAPAROTOMIA EXPLORADORA</p><p>(2) CITOLOGIA PERITONEAL (de lavado ou líquido ascítico)</p><p>(3) AVALIAÇÃO DA PELVE</p><p> Se radical: histerectomia total e salpingooforectomia bilateral</p><p> Se conservador: salpingooforectomia unilateral</p><p>(4) AVALIAÇÃO DO ABDOME</p><p> Biópsias peritoneais e exérese de implantes</p><p> Omentectomia infracólica</p><p>(5) AVALIAÇÃO DE LINFONODOS PÉLVICOS E PARA-AÓRTICOS</p><p> Linfadenectomia pélvica: rotina</p><p> Linfadenectomia paraórtica: somente se biópsia de</p><p>congelação de linfonodos pélvicos for positiva. Alguns</p><p>serviços, entretanto, também recomendam de rotina.</p><p>Polêmico na literatura.</p><p>(6) QT ADJUVANTE:</p><p> Se > IC ou tumor indiferenciado (G3)</p><p>LEMBRE!</p><p>Se jovem IA/IB/GI (bem diferenciado): avaliar salpingo-ooforectomia</p><p>UNILATERAL para preservar função reprodutiva!</p><p>institutobuenorj.com.br</p><p>�</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>7. Hiperplasia e Câncer de Endométrio</p><p>Fatores de Risco:</p><p>- Obesidade (principal), idade > 60</p><p>anos, nuliparidade, raça branca,</p><p>anovulação crônica, menacme longo</p><p>(menarca precoce e menopausa</p><p>tardia), DM, hiperplasia atípica, HAS</p><p>(polêmica na literatura)</p><p>Fatores de Proteção:</p><p>- Multiparidade, tabagismo (cuidado) (!), ACO, qualquer AC com</p><p>progesterona, DIU de progesterona</p><p>“PROGESTERONA = PROTEÇÃO”</p><p>PAUSA! Perceba que O TABAGISMO É FATOR PROTETOR EM VÁRIAS</p><p>DOENÇAS HIPERESTROGÊNICAS: câncer de endométrio, miomatose</p><p>uterina, endometriose...</p><p>Para iniciar...</p><p>Sangramento uterino anormal + mulher menopausada = pensar em?</p><p> Atrofia (30%)</p><p> Terapia hormonal (30%)</p><p> CA de endométrio (15%)</p><p> Hiperplasia de endométrio (5%)</p><p>Suspeita Ultrassonográfica:</p><p>- Menopausa + Endométrio:</p><p> 4-5mm sem TH</p><p> 8mm com TH</p><p>Suspeita Colpocitológica:</p><p>- CÉLULA ENDOMETRIAL APÓS</p><p>MENOPAUSA</p><p>Diagnóstico:</p><p>- Se clínica (SUA persistente), fatores de risco (história familiar, etc) e/ou</p><p>USG suspeitos (espessura > 4-5mm): realizar INVESTIGAÇÃO</p><p>ENDOMETRIAL com BIÓPSIA PARA ESTUDO HISTOPATOLÓGICO.</p><p>Como?</p><p> Cureta de Novak</p><p> Curetagem uterina</p><p> Histeroscopia com biópsia dirigida (sob visualização direta) =</p><p>padrão ouro</p><p>Quais os possíveis achados?</p><p>PÓLIPOS</p><p>Tipos:</p><p> Cervical (10%): ou não causa nada, ou causa SINUSIORRAGIA</p><p> Endometrial: maioria ASSINTOMÁTICOS</p><p>Diagnóstico:</p><p> Suspeita: USG</p><p> Confirmação: histeroscopia</p><p>Conduta:</p><p> Polipectomia por histeroscopia</p><p>LESÕES PRECURSORAS/CÂNCER</p><p>- Hiperplasias (precedem 80% dos CA de endométrio)</p><p>- Hiperplasia é laudo histopatológico!</p><p>- Tipos de hiperplasia (OMS): SIMPLES SEM ATIPIA (1% vira câncer);</p><p>COMPLEXA SEM ATIPIA (3%); simples com atipia (8%); COMPLEXA COM</p><p>ATIPIA (29%).</p><p>Pelo International Endometrial Group...</p><p>“Dividiram apenas como “com ou sem atipia”</p><p> BENIGNA OU SEM ATIPIA</p><p> NEOPLASIA INTRAEPITELIAL ENDOMETRIAL (NIE) OU ATÍPICA</p><p>Tratamento das Hiperplasias</p><p>BENIGNA OU SEM ATIPIA</p><p>- Abordar fatores de risco, terapia medicamentosa e observar</p><p>- Biópsia endometrial a cada 6 meses</p><p>- Padrão: PROGESTERONA</p><p>- Histerectomia: se pós-menopausa ou falha no tratamento clínico</p><p>NIE OU COM ATIPIA</p><p>- Biópsia endometrial a cada 3 meses</p><p>- Padrão: HISTERECTOMIA TOTAL + SOB* + COLETA DE LAVADO</p><p>PERITONEAL</p><p>(*) salpingooforectomia bilateral algumas referências indicam</p><p>- Progesterona: se desejo de gestar ou alto risco cirúrgico</p><p>Diferentes Classificações vs Manejo</p><p>OMS IECG</p><p>ACOG</p><p>Categorização</p><p>Funcional</p><p>Manejo</p><p>Simples</p><p>Sem atipia Hiperplasia</p><p>Benigna</p><p>Efeito</p><p>Estrogênico</p><p>Progesterona</p><p>Complexa</p><p>Sem atipia</p><p>Simples</p><p>Com atipia Hiperplasia</p><p>Atípica</p><p>ou</p><p>NIE</p><p>Pré-câncer</p><p>Cirurgia</p><p>ou</p><p>Progesterona</p><p>Complexa</p><p>Com atipia</p><p>Adenocarcinoma Adenocarcinoma Câncer Estadiamento</p><p>Particularidades</p><p>TIPOS PATOGÊNICOS:</p><p>- TIPO I:</p><p> Exposição ao estrogênio</p><p> ↓Grau</p><p> Menor invasão miometrial</p><p> Bom prognóstico</p><p>- TIPO II:</p><p> Sem exposição ao estrogênio</p><p> ↑Grau</p><p> Maior invasão miometrial</p><p> Endométrio atrófico</p><p> Pacientes mais velhas/magras</p><p> Mau prognóstico</p><p>TIPOS HISTOLÓGICOS</p><p>- Adenocarcinoma ENDOMETRIOIDE é o mais comum (84%)</p><p>VIA DE DISSEMINAÇÃO</p><p>- LINFÁTICA: mais comum</p><p>- Invasão do miométrio e colo por contiguidade são comuns</p><p>ESTADIAMENTO:</p><p>- CIRÚRGICO!</p><p>- A RESSONÂNCIA pode avaliar a INVASÃO MIOMETRIAL/CERVICAL,</p><p>bem como LINFONODOS ACOMETIDOS e METÁSTASES</p><p>RESUMÃO DO TRATAMENTO</p><p>- LAPAROTOMIA = estadiamento e tratamento (HT abdominal +</p><p>lavado peritoneal + anexectomia bilateral + linfadenectomia)</p><p>OBS: linfadenectomia é dispensada no estádio IAG1</p><p>- RADIOTERAPIA: se > 50% de invasão miometrial (> IB)</p><p>- QUIMIOTERAPIA: se metástase (“ultrapassou o útero”)</p><p>Imagem: clicazago.com.br</p><p>Imagem: fernandoguastella.com.br</p><p>Imagem: wikipedia.pt</p><p>��</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>8. Lesões Precursoras Cervicais e CA de Colo Uterino</p><p>Conceitos Fundamentais:</p><p>ASC-US/ASC-H</p><p>Atipia escamosa de significado</p><p>indeterminado/alto grau</p><p>Células ESCAMOSAS LIE-BG</p><p>Lesão intraepitelial de baixo grau</p><p>LIE-AG/CA IN SITU</p><p>Lesão intraepitelial de alto grau</p><p>AGC</p><p>Atipia glandular cervical Células</p><p>GLANDULARES</p><p>Sempre avaliar endométrio! ADENOCARCINOMA IN SITU</p><p>Histologia do Colo Uterino:</p><p>- Vulva, vagina e colo de útero*: predomina o epitélio ESCAMOSO</p><p>- Canal cervical: predomina o epitélio COLUNAR</p><p>(*) Detalhe em relação a histologia do colo uterino:</p><p>- Endocérvice: predomínio do epitélio COLUNAR</p><p>- JEC: junção escamo-colunar aqui pode haver o</p><p>processo de METAPLASIA ESCAMOSA (é</p><p>fisiológico = epitélio escamoso “cobrindo” o epitélio</p><p>colunar, gerando o aparecimento dos CISTOS DE</p><p>NABOTH, que também são fisiológicos)</p><p>- Ectocérvice: predomínio do epitélio ESCAMOSO</p><p>Fatores de Risco:</p><p>- INFECÇÃO PELO HPV</p><p>- COITARCA PRECOCE</p><p>- MÚLTIPLOS PARCEIROS</p><p>- IST’S</p><p>- Outros: ACO combinados orais (indiretamente relacionados pela redução</p><p>no uso de preservativos), TABAGISMO, baixa imunidade, multiparidade,</p><p>desnutrição, má higiene genital, baixo nível socioeconômico, radiação</p><p>ionizante</p><p>HPV:</p><p>- Mais oncogênicos: 16 (!) e 18</p><p>- Condilomas genitais: 6 e 11 (baixo potencial oncogênico)</p><p>Achados citológicos compatíveis com o efeito citopático do HPV:</p><p>COILOCITOSE, DISCARIOSE e DISCERATOSE.</p><p>Prevenção Primária:</p><p> CONDOM + VACINA*</p><p>(*) VACINA ANTI-HPV</p><p> VLP’s (Vírus-Like Particles partículas semelhantes a vírus)</p><p>BIVALENTE QUADRIVALENTE</p><p>HPV: 16/18</p><p>(por reação cruzada,</p><p>também cobre alguns</p><p>outros sorotipos. Ñ</p><p>cobre exclusivamente</p><p>16 e 18)</p><p>Recomendação</p><p>do fabricante:</p><p>3 doses: 0, 1, 6</p><p>meses</p><p>HPV: 6/11/16/18</p><p>Recomendação do fabricante:</p><p>3 doses: 0, 2, 6 meses</p><p>Recomendação do MS: (!)</p><p>Meninos e Meninas 9-14 anos:</p><p>2 doses: 0, 6 meses</p><p>OBS: se passar dos 14 anos e não vacinar, basta</p><p>tomar a vacina no particular (perde a gratuidade)</p><p>Imunossuprimidos 9-45 anos:</p><p>3 doses: 0, 2, 6 meses</p><p>(*) Se imunossuprimido: requer prescrição médica</p><p>NONAVALENTE</p><p>HPV: 6/11/16/18 + 31/33/45/52/58 disponível somente na rede</p><p>PARTICULAR!</p><p>Meninos e Meninas 9-14 anos: 2 doses</p><p>Meninos e Meninas > 15 anos: 3 doses</p><p>Após os 45 anos: somente com prescrição médica</p><p>(*) Transplante de órgãos sólidos, transplantes MO, oncológicos, PVHIV</p><p>IMPORTANTE!</p><p>HÁ RECOMENDAÇÃO DE VACINAR MESMO SE JÁ HOUVER LESÃO ATIVA!</p><p>COMO TRATAR O CONDILOMA ACUMINADO (HPV 6/11)?</p><p>(1) ELETROCAUTÉRIO (LASER): se lesões EXTENSAS</p><p>(2) ÁCIDO TRICOLOROACÉTICO: se lesões PEQUENAS. Boa alternativa em</p><p>GESTANTES (não pode podofilina questão clássica de prova)</p><p>(3) IMUNOMODULADORES: alternativa para tratamento DOMICILIAR</p><p>Prevenção Secundária:</p><p> (1º) Anamnese + Exame Físico + COLPOCITOLOGIA</p><p> (2º) COLPOSCOPIA</p><p> (3º) BIÓPSIA DIRIGIDA + ESTUDO HISTOPATOLÓGICO</p><p>CLÍNICA</p><p>- LIE/iniciais: ASSINTOMÁTICOS/SINUSIORRAGIA</p><p>- Estágios avançados: DOR, CORRIMENTO FÉTIDO, SUA (metrorragia)</p><p>- EXAME ESPECULAR + TOQUES VAGINAL/RETAL*</p><p>(*) Importante para avaliar paramétrio (foco de metástase)</p><p>Normal Cistos de Naboth</p><p>Imagens: mdsaude.com</p><p>Imagens: A.D.A.M</p><p>��</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>(*) RISCO CRESCENTE DE MALIGNIDADE NA COLPOSCOPIA:</p><p>LESÃO ACETOBRANCA > PONTILHADO FINO > MOSAICO GROSSEIRO</p><p>> VASOS ATÍPICOS</p><p>PERCEBA OS TERMOS SUGESTIVOS DE MALIGNIDADE: “DENSO”,</p><p>“GROSSEIRO”, “IODO NEGATIVO”, “VASOS ATÍPICOS”, “SUPERFÍCIE</p><p>IRREGULAR”, “EROSÃO”, “ULCERAÇÃO”</p><p>Estadiamento/Tratamento:</p><p>Antes de prosseguir...</p><p>TIPOS DE EXCISÃO</p><p>EXCISÃO TIPO 1</p><p>- Doença ectocervical</p><p>- Doença que não se estende mais de 1cm no canal cervical</p><p>- Zona de Transformação do tipo 1</p><p>EXCISÃO TIPO 2</p><p>- Doença que ultrapassa a JEC</p><p>- Exérese entre 1,5-2,0cm</p><p>- Zona de Transformação do tipo 2</p><p>EXCISÃO TIPO 3 (“CONE”)</p><p>- Maior profundidade de excisão</p><p>- Maioria das NIC até 1cm do canal cervical</p><p>- Exérese entre 2,0-2,5cm de canal</p><p>- Zona de Transformação do tipo 3</p><p>COLPOCITOLOGIA</p><p>(1) QUANDO COLHER?</p><p>- 1x/ano e após 2 negativos passa a colher a cada 3 anos</p><p>- Entre 25-64 anos, após sexarca</p><p>- Se 64 anos + 2 normais nos últimos 5 anos: não precisa mais colher</p><p>- Situações especiais:</p><p> Gestante: igual a não-grávida</p><p> HIV+: logo após a sexarca, 6/6m no 1º anos e depois anual,</p><p>mas se CD4 < 200, mantém coleta de 6/6m</p><p> Virgem: não colher</p><p> Após histerectomia por doença benigna (ex: miomatose</p><p>uterina) em história de lesão de alto grau: não precisa</p><p>mais colher</p><p>(2) COMO COLHER? COLETA “DUPLA”</p><p>- Coleta ECTOCERVICAL: espátula de Ayre</p><p>- Coleta ENDOCERVICAL: escova endocervical</p><p>- Não esquecer de fixar o material na lâmina</p><p>(3) COMO CONDUZIR?</p><p>LIE-BG (LSIL)</p><p> Repetir 6 meses (> 25 anos) ou 3 anos (< 25 anos).</p><p>ASC-US</p><p> Repetir (se menopausada: repetir a próxima com creme de estrógeno) 6</p><p>meses (> 30 anos) ou 12 meses (25-29 anos) ou 3 anos (< 25 anos).</p><p>ASC-H</p><p> Colposcopia</p><p>AGC (AGUS)</p><p> Colposcopia com avaliação de canal (escovado, curetagem ou</p><p>histeroscopia)</p><p>LIE-AG (HSIL)</p><p> Colposcopia</p><p>AOI (Atipia de Origem Indefinida)</p><p> Colposcopia</p><p>HIV + LIE-BG ou ASC-US</p><p> Colposcopia</p><p>Se macroscopicamente parece CA:</p><p> Indicar biópsia (nem precisa da colposcopia se a lesão for ↑visível)</p><p>COLPOSCOPIA + BIÓPSIA</p><p>CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA!</p><p>(1) ÁCIDO ACÉTICO</p><p>- Coagulação de proteínas em áreas com muita mitose</p><p>- ↑Atividade proteica fica acetobranca</p><p>(2) TESTE DE SCHILLER (LUGOL)</p><p>- O lugol tem trofismo pelo glicogênio!</p><p>- ↓Glicogênio fica iodo negativo (Schiller +)</p><p> Iodo positivo = Schiller negativo</p><p> Iodo negativo = Schiller positivo</p><p>CUIDADO!</p><p>- Gestante = biópsia só na suspeita de invasão*</p><p>(vasos atípicos + superfície irregular + erosão/ulceração)</p><p>- Se insatisfatória (não viu JEC): avaliar canal endocervical. Como?</p><p> Escovado endocervical</p><p> Curetagem endocervical</p><p> Histeroscopia (especial pacientes com AGC)</p><p>(3) ESTUDO HISTOPATOLÓGICO:</p><p>- Possibilidades: LESÕES INTRA-EPITELIAIS OU CA CERVICAL</p><p>ORDEM CRESCENTE DE RISCO</p><p>ACETOBRANCA PONTILHADO M.GROSSEIRO V. ATÍPICOS</p><p>Imagens: Dr. Francisco J. Candido dos Reis (USP)</p><p>Manual do Ministério da Saúde</p><p>��</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>NÃO CONFUNDA!</p><p>- A conização é um tipo de excisão tipo 3!</p><p>- A conização pode ser feita tanto com alça (via CAF), como com cone a frio.</p><p>O termo CAF (Cirurgia de Alta Frequência) serviu para popularizar o método de</p><p>excisão da ZT (zona de transformação) com Junção Escamocolunar (JEC) visível e</p><p>até o primeiro centímetro do canal. Todavia, o termo CAF passou a ser utilizado</p><p>indistintamente para biópsias e, com a disseminação das técnicas de conização</p><p>por eletrocirurgia, tornou-se muito difícil saber qual procedimento realizado</p><p>quando havia relato de uma mulher ter sido submetida a uma CAD. Para</p><p>disciplinar o uso desses termos, o MS definiu que O TRATAMENTO EXCISIONAL</p><p>AMBULATORIAL DEVERIA SER CHAMADO DE EZT (EXÉRESE DA ZONA DE</p><p>TRANSFORMAÇÃO). Qualquer outra abordagem que tenha por objetivo retirar a</p><p>ZT endocervical era denominada conização, independente do método utilizado</p><p>para sua realização (por eletrocirurgia, por laser ou bisturi convencional).</p><p>Agora vamos tratar!</p><p>Feita a biópsia e o estudo histopatológico, lembre que temos duas</p><p>possibilidades de resultados: NIC ou câncer cervical!</p><p>(1) Neoplasias Intraepiteliais Cervicais (NIC)</p><p>- NIC 1: expectante</p><p>- NIC 1 persistente (2 anos): destrutivo (CRIOTERAPIA OU CAUTERIZAÇÃO)</p><p>- NIC 2, NIC 3, CA in situ: exérese qual tipo de excisão escolher?</p><p>EXCISÃO TIPO 3/CONIZAÇÃO, SE:</p><p>Suspeita de invasão OU</p><p>Sem limite da lesão OU</p><p>JEC não visível (colposcopia insatisfatória).</p><p>PROTOCOLO “VER E TRATAR” “EZT PULANDO A BIÓPSIA”</p><p>- A estratégia “ver e tratar” consiste na INSTITUIÇÃO DE TRATAMENTO COM</p><p>BASE EM UM TESTE DE RASTREAMENTO POSITIVO, SEM OUTROS</p><p>TESTES DE DIAGNÓSTICO.</p><p>- Pode propiciar um TRATAMENTO AMBULATORIAL, que pode ser feito na</p><p>primeira consulta, em um menor tempo e MENOR TAXA DE PERDAS no</p><p>seguimento. Esse método foi considerado viável e com boa aceitabilidade,</p><p>quando comparado à conduta com biópsia prévia.</p><p>- É indicada em MULHERES COM CITOLOGIAS CERVICAIS OU ACHADOS</p><p>COLPOSCÓPICOS QUE SUGIRAM LESÕES DE ALTO GRAU.</p><p> CONSTITUEM CONDIÇÕES PARA SE ADOTAR</p><p>A ESTRATÉGIA “VER E TRATAR”:</p><p>- PRESENÇA DE ACHADOS ANORMAIS MAIORES (ALTO GRAU – HSIL/LIE-</p><p>AG) A PARTIR DOS 25 ANOS</p><p>- JUNÇÃO ESCAMOCOLUNAR (JEC) VISÍVEL: ZONA DE TRANSFORMAÇÃO (ZT)</p><p>TIPOS 1 OU 2;</p><p>- LESÃO RESTRITA AO COLO (LIMITES VISÍVEIS)</p><p>- AUSÊNCIA DE SUSPEITA DE INVASÃO OU DOENÇA GLANDULAR (“A</p><p>LESÃO NÃO PARECE CÂNCER”)</p><p>A ESTRATÉGIA “VER E TRATAR” NÃO É RECOMENDADA:</p><p>- Em mulheres com citologia de ASC-US E LSIL;</p><p>- Em mulheres ATÉ 24 ANOS COM ACHADOS COLPOSCÓPICOS MAIORES:</p><p>devem ser submetidas à biópsia e, se esta for compatível com NIC 2/3, deve-se</p><p>seguir a recomendação específica.</p><p>(2) Câncer Cervical:</p><p>- O MAIS COMUM É O EPIDERMOIDE (+ relacionado com HPV 16)</p><p>- EM SEGUNDO LUGAR: ADENOCARCINOMA (+ relacionado ao HPV 18)</p><p>Vias de Disseminação:</p><p>- Primeiro lugar: CONTIGUIDADE (vagina e corpo uterino)</p><p>- Segundo lugar: LINFÁTICA</p><p> Grupo primário de linfonodos: paracervicais, obturadores, ilíacos;</p><p> Grupo secundário de linfonodos: ilíacos comuns, para-aórticos e inguinais.</p><p>- Terceiro lugar: HEMATOGÊNICA (fígado, pulmões, ossos)</p><p>Estadiamento – FIGO 2018:</p><p>CLÍNICO COMPLEMENTADO COM EXAMES DE IMAGEM (RESSONÂNCIA)</p><p>- Estádio 0: carcinoma in situ (CONE é diagnóstico e terapêutico)</p><p>- Estádio 1: restrito ao colo uterino (tamanho normal: 3,5-4cm)</p><p> 1A1: < 3mm de profundidade</p><p> 1A2: > 3-5mm de profundidade</p><p> 1B1: > 5mm e < 2cm de profundidade</p><p> 1B2: > 2-4cm de profundidade</p><p> 1B3: > 4cm de profundidade</p><p>- Estádio 2:</p><p> 2A: parte superior da vagina</p><p> 2A1: < 4cm</p><p> 2A2: > 4cm</p><p> 2B: invade paramétrio (a partir daqui, só QT) visto pelo</p><p>toque retal</p><p>- Estádio 3:</p><p> 3A: terço inferior da vagina</p><p> 3B: parede pélvica/hidronefrose/exclusão renal</p><p> 3C1: linfonodo pélvico</p><p> 3C2: linfonodo para-aórtico</p><p>- Estádio 4:</p><p> 4A: bexiga e reto</p><p> 4B: metástase à distância</p><p>Manual do Ministério da Saúde</p><p>Imagem: doceru.com</p><p>��</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>Antes de prosseguir...</p><p>TIPOS DE HISTERECTOMIA:</p><p>Agora vamos tratar!</p><p>- Estádio 0: EZT TIPO 3 (CONE) é diagnóstico e terapêutico</p><p>- Estádio 1A1: padrão = HISTERECTOMIA TIPO 1 (se deseja gestação:</p><p>cone ou traquelectomia)</p><p>- Estádio 1A2: padrão = HISTERECTOMIA TIPO 2 (PIVER II) +</p><p>LINFADENECTOMIA PÉLVICA</p><p>- Estádio 1B1/1B2: padrão = HISTERECTOMIA TIPO 3 (WERTHEIM-</p><p>MEIGS)</p><p>- Estádio 1B3 ou 2A1: WERTHEIM-MEIGS ou QT/RT se ↑risco cirúrgico</p><p>- Estádio > 2A2: QT/RT</p><p>(*) Wertheim-Meigs: histerectomia total + retirada dos paramétrios e</p><p>uterossacros + terço superior da vagina + linfadenectomia pélvica. Anexectomia</p><p>não é obrigatória (individualizar).</p><p>FIXAÇÃO DO CONTEÚDO!</p><p>AFECÇÕES BENIGNAS DAS MAMAS</p><p>Principal causa de mastalgia AFBM</p><p>Principal causa de derrame</p><p>papilar</p><p>Papiloma intraductal</p><p>Nódulo mamário benigno mais</p><p>comum</p><p>Fibroadenoma</p><p>Principal exame de imagem em</p><p>jovens</p><p>USG de mamas</p><p>Rastreamento de CA de mama MMG</p><p>Agente etiológico das mastites S. aureus</p><p>AFECÇÕES MALIGNAS DAS MAMAS</p><p>Principal fator de risco CA Sexo feminino</p><p>Mutações genéticas na</p><p>síndrome de CA de mama e</p><p>ovário hereditária</p><p>Lócus do gene BRCA1</p><p>(17q21)</p><p>Lócus do gene BRCA2</p><p>(13q12)</p><p>Tipo histológico mais comum de</p><p>CA</p><p>Carcinoma ductal infiltrante</p><p>Tipo de CA de mama bilateral Carcinoma lobular infiltrante</p><p>Tipo de CA de mama de pior</p><p>prognóstico</p><p>Inflamatório</p><p>Tendência à recorrência local Tumor filoides</p><p>Escápula alada Lesão torácico longo</p><p>QT no CA de mama? CA infiltrante</p><p>RT no CA de mama Cirurgia conservadora</p><p>BIRADS 4-5 Histopatológico</p><p>BIRADS 1-2 Rotina</p><p>AFECÇÕES MALIGNAS DOS OVÁRIOS</p><p>Corpos psamomatosos Cistoadenocarcinoma seroso</p><p>Corpúsculo de Shiller Duval Tumores do seio endodérmico</p><p>Corpúsculos de Carl-Exner Tumores da teca-granulosa</p><p>Pseudomixoma peritoneal Cistoadenocarcinoma</p><p>mucinoso</p><p>Células em anel de sinete Tumor de Krukenberg</p><p>Síndrome de Meigs Fibroma e tumor de Brenner</p><p>Principal fator de risco para CA História familiar</p><p>Fatores de proteção Amamentação, ACO,</p><p>ooforectomia, laqueadura tubária</p><p>Forma mais precoce de</p><p>disseminação</p><p>Transcelômica</p><p>Tipo histológico de pior</p><p>prognóstico entre os epiteliais</p><p>Carcinoma de células claras</p><p>Metástases à distância Fígado, pulmão e cérebro</p><p>HE e CA DE ENDOMÉTRIO</p><p>Tipo mais comum Endometrioide</p><p>Fatores de risco</p><p>Estrogênio (SOP, menarca</p><p>precoce, menopausa tardia,</p><p>TRH com estrogênio,</p><p>nuliparidade), diabetes, HAS,</p><p>raça branca, idade > 60 anos</p><p>Principal fator de risco Obesidade</p><p>Fatores protetores Multiparidade, ACO, SIU de</p><p>Progesterona, tabagismo</p><p>Lesão precursora Hiperplasia endometrial atípica</p><p>Tratamento das Hiperplasias</p><p>Sem atipia: progesterona (ou</p><p>HTA)</p><p>Com atipia: HTA (ou</p><p>progesterona)</p><p>Diagnóstico Histeroscopia com biósia</p><p>Tratamento CA de endométrio</p><p>Estadiamento: pan-</p><p>histerectomia</p><p>+ RT se > IB</p><p>+ QT se metástase a distância</p><p>LIE E CA DE COLO</p><p>Principal fator de risco HPV</p><p>Tipos oncogênicos 16 e 18</p><p>Tipos histológicos Epidermoide (80%)</p><p>Adenocarcinoma (15%)</p><p>Disseminação Contiguidade, linfática,</p><p>hematogênica</p><p>Rastreamento Colpocitologia</p><p>Início de rastreio MS: 25 anos (atividade sexual)</p><p>Periodicidade</p><p>Após 2 resultados anuais</p><p>normais, coleta de 3-3 anos</p><p>Interrupção do rastreio 64 anos</p><p>Imagem: Hic et Nunc</p><p>��</p><p>Medicina livre, venda proibida. Twitter @livremedicina</p><p>9. Neoplasia Intraepitelial Vulvar (NIV)</p><p>Conceitos Iniciais:</p><p>- A CARCINOGÊNESE VULVAR pode partir de 2 lesões distintas: LÍQUEN</p><p>ESCLEROSO ou INFECÇÃO PELO HPV 16/18. Ambas podem evoluir para</p><p>uma neoplasia intraepitelial vulvar (NIV).</p><p>Perceba que a NIV “diferenciada” nada tem a ver com a infecção por HPV!</p><p>Quando se trata deste vírus, estamos nos referindo a NIV do tipo usual e</p><p>carcinoma “indiferenciado”.</p><p>Classificação das NIV:</p><p>NIV ESCAMOSA NIV NÃO ESCAMOSA</p><p>- Lesão de baixo grau de vulva</p><p>(condiloma plano ou efeito citopático</p><p>do HPV)</p><p>- Lesão de alto grau de vulva (NIV</p><p>usual)</p><p>- NIV diferenciada</p><p>- Doença de Paget</p><p>- Melanoma in situ</p><p>Não é o foco no momento!</p><p>NIV ESCAMOSA</p><p>Epidemiologia:</p><p>NIV DIFERENCIADA NIV USUAL (LESÃO DE ALTO GRAU)</p><p>- Rara</p><p>- Pós-menopausa</p><p>- Reconhecimento macroscópico</p><p>mais difícil</p><p>- Relacionada ao líquen escleroso</p><p>- Sem relação com atividade sexual</p><p>- Sem relação com tabagismo</p><p>- Mais frequente</p><p>- Menacme e pós-menopausa</p><p>- Reconhecimento macroscópico mais</p><p>fácil</p><p>- Relacionada ao HPV</p><p>- Relação com atividade sexual</p><p>- Relação com tabagismo</p><p>Histologia:</p><p>NIV DIFERENCIADA NIV USUAL (LESÃO DE ALTO GRAU)</p><p>- O termo “diferenciada” se refere</p><p>justamente ao aspecto histológico</p><p>- Atipia presente apenas na camada</p><p>basal de epitélio com diferenciação</p><p>mantida</p><p>- Toda a espessura do epitélio está</p><p>comprometida</p><p>- Epitélio indiferenciado</p><p>Características:</p><p>NIV DIFERENCIADA NIV USUAL (LESÃO DE ALTO GRAU)</p><p>- Rara</p><p>- Tumores HPV-negativos</p><p>- Pacientes IDOSAS</p><p>- Associadas ao LÍQUEN ESCLEROSO</p><p>- Lesão ECZEMATOSA</p><p>- Lesão ERITROPLÁSICA</p><p>- Lesão PAPULOSA</p><p> Unifocal</p><p> Hiperceratótica</p><p> Branca</p><p> Áreas negras</p><p> Áreas eritroplásicas</p><p> Aspecto verrucoso</p><p>Conduta:</p><p>- VULVECTOMIA SUPERFICIAL PARCIAL</p><p> Excisão ampla da lesão</p><p> Escolha para lesões pequenas unifocais</p><p> Margem de segurança de 1cm em toda a extensão</p><p>Curso Clínico:</p><p>- A lesão de alto grau (NIV tipo usual) apresenta taxa de progressão de 5-87% e</p><p>taxa de recorrência de 12-36%</p><p>Fatores de Risco para Progressão/Recorrência:</p><p>NIV DIFERENCIADA NIV USUAL (LESÃO DE ALTO GRAU)</p><p>- Comprometimento de margens</p><p>- Envolvimento de anexos cutâneos</p><p>- Mutação do gene p53</p><p>- Origem virótica da lesão</p><p>- Multifocalidade e</p><p>multicentricidade da lesão</p><p>- Comprometimento de margens</p><p>- Envolvimento de anexos cutâneos</p><p>10. Câncer de Vulva</p><p>Conceitos Iniciais:</p><p>- Representa 4% das neoplasias</p><p>malignas do trato genital inferior</p><p>- É a 4ª neoplasia ginecológica mais</p><p>prevalente</p><p>- A maioria acomete a pele dos</p><p>lábios</p><p>- O acometimento de clitóris e</p><p>glândulas vestibulares é raro</p><p>Tipos Histológicos:</p><p>- Carcinoma ESCAMOSO: 90%</p><p>- Melanoma: 2-4%</p><p>Fatores</p>
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