Osteoporose na ortopedia

Prévia do material em texto

Osteoporose na ortopedia 1
Osteoporose na ortopedia
Introdução
SISTEMA ESQUELÉTICO → sustentação, movimentação do corpo, proteção de órgãos internos, armazenamento de 
minerais e íons, produção de células sanguíneas.
O osso é constituído com aproximadamente 50% do peso de matéria orgânica e 50% inorgânica. 
ORGÂNICA → formada por fibras colágenos, principalmente tipo I, e pequena quantidade de proteoglicanas e 
glicoproteinas adesivas
INORGÂNICA → sendo o fosfato e o cálcio mais abundantes (formando hidroxapatita - fosfato de cálcio)
Outros: bicarbonato, magnésio, potássio, sódio e citrato.
obs.: o osso é dividido em osso cortical (80%) e 
trabecular/esponjoso (20% - função mecânica de formar as 
linhas de distribuição de forças e abrigar a MO vermelha)
Osteoporose 
OSTEOPOROSE (OP) → doença que se caracteriza pela perda progressiva de densidade óssea, tornando os ossos 
enfraquecidos e predispostos a fraturas - “diminuição da massa óssea mineral e deterioração da microarquitetura do 
tecido ósseo orgânico, levando à fragilidade mecânica e consequente predisposição a fraturas”.
A OP é uma doença esquelética sistêmica caracterizada por 
um comprometimento da resistência óssea, determinada 
pela densidade óssea + qualidade óssea (relacionada com 
a microarquitetura óssea e taxa e grau de remodelação 
óssea), que aumentam as chances de fratura.
obs.: os locais mais comuns de fratura são rádio distal, 
vértebras, fêmur proximal (trocânter maior e colo) 
Osteoporose na ortopedia 2
Há um desequilíbrio entre a formação (osteoblastos e osteócitos) e a reabsorção (osteoclastos).
A proteína RANKL (ligante do recetor ativador do fator nuclear kappa B) e os seus dois recetores RANK (recetor ativador 
do fator nuclear kappa B) e OPG (osteoprotegerina) são fundamentais para os osteoclastos, sendo a interação 
RANKL/RANK é essencial para a estimulação da osteoclastogênese e promoção da reabsorção óssea. Por outro lado, a 
interação RANKL/OPG inibe a estimulação da osteoclastogênese, inibindo assim a reabsorção óssea.
Também está muito relacionada com o metabolismo do Ca2+, 
vitamina D (estimula a absorção intestinal de Ca2+), 
calcitonina (liberada quando há altos níveis de Ca2+ 
plasmáticos e diminui a reabsorção óssea) e PTH 
(estimula reabsorção óssea e aumenta os níveis 
plasmáticos de Ca2+).
Remodelação óssea → ao ser ativada, há reabsorção por osteoclastos e 
formação por osteoblastos
Osteoporose na ortopedia 3
FATORES DE RISCO:
Idade avançada (>60 anos)
Fratura óssea >50 anos
Quedas frequentes
Redução da altura
Baixo peso (<57 kg) ou IMC <18,5
Histórico familiar
Tabagismo e etilismo
Pouco sol/atividade física
Baixo consumo de laticínios
Artrite reumatoide
DM
Hipertireoidismo/hiperparatireoidismo
Doenças digestivas
Tto com glicocorticoides/omeprazol prolongado
Terapia contra CA mama/próstata
Níveis baixos de testosterona
Menopausa precoce
Ovários removidos
obs.: FR maiores → idade avançada, em qualquer sexo; sexo feminino; história familiar; fratura prévia, em qualquer idade; 
etnia branca e asiática; menopausa precoce/histerectomia.
obs.: pte acamado não tem estímulo para formação óssea
Principais medicações → GC, anticonvulsivantes, 
quimioterapia e imunossupressores, inibidores da bomba 
de prótons, ISRS
Osteoporose na ortopedia 4
FATORES INFLUENTES:
Ingestão de cálcio → adolescência e adulto jovem
Vitamina D e B12
Genética
Hormonal – amenorréia (aumento risco de OP)
Peso corporal (menor massa magra)
Exercício físico
PICO:
EPIDEMIO → doença óssea mais comum; a partir dos 50 anos, 30% das mulheres e 13% dos homens poderão sofrer 
algum tipo de fratura por osteoporose ao longo da vida; mulheres caucasianas - 1 a cada 2 terão uma fratura relacionada a 
osteoporose; custo alto para sociedade.
Após fratura de fêmur → apenas 40% voltam ao nível de independência pré-fratura.
COMPLICAÇÕES DA FRATURA DE FÊMUR:
Mortalidade 8-36% em 1 ano, mais em homens. Aumenta 2,5x a chance de outras fraturas. 
Pode causar → infecções, TVP e TEP, falha de fixação, necrose avascular, luxação da prótese.
A ocorrência de uma fratura, vertebral ou não, gera diversas consequências, transitórias ou permanentes, e pode aumentar o 
risco de mortalidade no 1° ano após uma fratura de quadril.
Também há diversos custos: hospitalares, cirúrgicos, diagnósticos, com medicamentos e com a perda de produtividade.
Classificação 
Dividida em primária e secundária.
OP primária 
Cálcio, fósforo e fosfatase alcalina normais - sem alterações laboratoriais.
TIPO I → osteoporose pós menopausa; alta reabsorção óssea, decorrente de uma atividade osteoclástica acelerada - 
geralmente, apresentada por mulheres mais jovens, a partir dos 50 anos.
TIPO II → osteoporose senil ou de involução; reabsorção óssea normal ou ligeiramente aumentada, associada a uma 
atividade osteoblástica diminuída, com formação óssea diminuída - mais frequente nas mulheres mais idosas, a partir 
dos 70 anos, e também no homem.
OP secundária 
CAUSAS:
Hipercortisolismo (endógeno ou exógeno) - corticóide
Hiperparatireoidismo primário ou secundário
Hipertireoidismo
Acromegalia
Doenças inflamatórias intestinais
Doença celíaca
Pós-gastrectomia
Homocistinúria
Osteoporose na ortopedia 5
Neoplasias do sistema hematopoético
Cirrose biliar primária
Hemocromatose
Doenças reumáticas inflamatórias → AR, Epa, Lúpus
CE >3m >5mg/dia = aumento do risco de osteoporose (suplementar Ca2+ e vitamina D - se >40a = bifosfonatos).
Quadro clínico 
❗OP NÃO TEM SINTOMAS❗
Somente após perda de pelo menos 30% de massa óssea, há sinais de osteoporose. 
Não tem dor❗As dores aparecem na fase mais avançada, quando se instalam as microfraturas, principalmente na coluna 
vertebral. A dor pode, ainda, manifestar-se de forma difusa e/ou com predominância noturna.
A fratura típica da osteoporose geralmente decorre de trauma mínimo ou ainda de forma atraumática.
O paciente pode apresentar diminuição da estatura, cifose torácica, atrofia da musculatura paravertebral e dor à percussão 
dos processos espinhosos vertebrais e na face interna da tíbia. No idoso, a cifose dorsal é característica com encurtamento 
do tronco, rotação anterior do quadril, proeminência do abdome e diminuição da distância entre o rebordo costal e o ilíaco.
obs.: pior em idosos → quadril e fêmur
Diagnóstico 
Como rotina e para o diagnóstico diferencial, são recomendados os seguintes exames: hemograma; velocidade de 
hemossedimentação; fosfatase alcalina; ureia; creatinina; cálcio; fósforo; eletrólitos; eletroforese de proteínas; enzimas 
hepáticas - aspartato transaminase (AST) e alanina transaminase (ALT); e cálcio urinário de 24 horas.
O PTH deve ser solicitado na presença de hipercalcemia.
DDX → na OP primária, a dosagem sérica de cálcio, fósforo, fosfatase alcalina e PTH é normal. Nas doenças renais, 
principalmente na osteodistrofia renal, os valores de fósforo, ureia e creatinina estão alterados. No hiperparatireoidismo e em 
algumas neoplasias ósseas, é o cálcio sérico que está aumentado, no mieloma múltiplo há aumento da velocidade de 
hemossedimentação e inversão da relação albumina-globulina na eletroforese de proteínas.
Radiografias podem evidenciar fraturas torácicas e lombares e ajudam a fazer o ddx de outras doenças que podem levar 
à fratura patológica, como mieloma múltiplo e metástases ósseas.
✨PADRÃO OURO✨ → densitometria mineral óssea (DMO) - coluna lombar, segmento proximal do fêmur (colo) e, em 
alguns casos, segmento distal do rádio.
DMO por densitometria absorciometria radiológica de dupla energia (DXA), feita em densitômetro, é o teste-padrão para o 
diagnóstico de osteoporose, de acordo com a classificação da OMS.
ESCORES DE VALORES ABSOLUTOS:
ESCORE T → comparação com a média do adulto jovem
NORMAL = T≥ -1,0
OSTEOPENIA = -2,4≤ T ≤ -1,0
OP = T≤-2,5
OP severa ou estabelecida = T<2,5 + fratura por fragilidade
ESCORE Z → comparação com a média da mesma idade
Osteoporose na ortopedia 6
INDICAÇÕES PARA RASTREAMENTO, CHECK-UPE PREVENÇÃO QUATERNÁRIA:
Mulheres ≥65 anos e homens ≥70 anos
Mulheres com menopausa precoce (<45a) ou hipogonadismo ou IMC <19 ou perda de estatura >2,5cm ou hipercifose 
torácica
Mulheres na pós-menopausa ou na transição menopausal e homens ≥50a com FR
Adultos com antecedentes de fratura por fragilidade (atraumática ou por trauma mínimo), condição clínica (causas 
secundárias - hiperparatireoidismo ou outras desordens patológicas ou nutricionais que levam à perda óssea, como 
amenorreia prolongada por mais de um ano; evidência de osteopenia na radiografia ou fraturas vertebrais) ou uso de 
medicamentos associados à baixa massa óssea ou perda óssea (CE >3m ≥5mg/dia)
Indivíduos para os quais são consideradas intervenções farmacológicas para OP 
Indivíduos em tto para OP, para monitoramento da eficácia
Indivíduos que não estejam sob tto, mas a identificação de perda de massa óssea pode determinar a indicação de tto
obs.: hipercifose é sinal de osteoporose!
RISCO DE FRATURA:
obs.: FR e rastreio → diagnóstico; avaliação do risco de fratura → tto
obs.: muito alto risco de fratura:
Idade avançada
Fratura por fragilidade → coluna e fêmur, úmero, 
antebraço e pelve (osteopenia)
Fratura <12 meses
Múltiplas fraturas vertebrais
T score <-3,0
Fratura em vigência de glicocorticóide
Alto risco de quedas
FRAX com risco muito elevado
RX no início do tto e anualmente → torácico e lombossacral
Osteoporose na ortopedia 7
Tto não farmacológico
O tto não farmacológico consiste em reduzir os FR e prevenir quedas em idosos, de forma intrínseca e extrínseca, e em 
mudanças no estilo de vida (MEV), como a prática de atividades físicas, com ênfase em exercícios de equilíbrio e força 
muscular - visam minimizar a perda de massa óssea e evitar quedas, pois promovem equilíbrio, melhoram padrão da 
marcha, reação de defesa e propriocepção. 
Deve-se aumentar a ingestão de cálcio e, s/n, promover a suplementação, além de adequada exposição solar para 
produção de vitamina D na pele. Quando os níveis de 25-hidroxivitamina D são insuficientes, também é necessária 
suplementação.
Cálcio
INGESTA DE CÁLCIO → necessidade varia de acordo com o estágio da vida
Mulheres sadias >50a → 1200mg (copo de leite 300mg)
Mulheres com osteoporose, em uso de GC, grávidas, amamentando e >65a → 1500mg
Cálcio elementar 1000-1500 mg/dia pela dieta; s/n suplementar (com risco CV sempre).
Pct sem complicações → 2 comprimidos carbonato de cálcio (cada 1 = 600mg) + 400 mg/dia vitamina D - mesmo se níveis 
normais: dose de manutenção.
obs.: o consumo adequado é fundamental para a mineralização e o desenvolvimento da massa óssea na infância, para prevenção 
da OP na vida adulta e, na velhice, para o tto da OP.
SUPLEMENTOS DE CÁLCIO:
Carbonato e o fosfato tribásico de cálcio são os que contêm a maior biodisponibilidade de cálcio, cerca de 40%. 
Atenção com medicamentos anti-hipertensivos e hipoglicemiantes orais, pois eles alteram o nível de consciência e 
aumentam o risco de queda.
Vitamina D
Vitamina D 25OHD ideal → >30 ng/mL
SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA D:
Deficiência = <20 ng/mL → 50.000 U colecalciferol/sem por 3 meses, após: 1000 U/dia
Adequado para a população <65a = 20-60 ng/mL; ideal para população de risco = 30-60 ng/mL
Risco de intoxicação = >100 ng/mL - risco de insuficiência renal (manter entre 30-60 → >60 risco de aumentar PTH).
Osteoporose na ortopedia 8
⚠ obs.: em casos de hipercalciúria (>4mg/kg/24h) e história de litíase renal → tiazídicos
Orientações simples na prevenção das quedas
Não encerar o assoalho
Evitar tapetes e fios soltos, preferir pisos antiderrapantes
Instalar luzes nos corredores junto ao chão para andar à noite
Evitar pequenos degraus entre os ambientes
Não guardar objetos em prateleiras altas
Não colocar carpetes ou pisos lisos nas escadas e usar corrimão dos dois lados
Colocar barras de segurança no banheiro
Tto farmacológico 
CONSISTE EM:
ANABÓLICOS → teraparatida (análogo PTH), romosozumab
ANTIRREABSORTIVOS → bifosfonados (alendronato), denosumab, terapia hormonal, raloxifeno, calcitonina
Bifosfonados
Reduzem a ação dos osteoclastos. 
❗Jejum, com copo cheio de água, comer após 30 minutos, não deitar (só após 30 minutos)!
Alendronato
Risedronato (mensal)
Ibandronato
Ác. zoledrônico
Denosumabe
1. Alendronato de sódio → 70mg/semana (30min jejum):
Osteoporose na ortopedia 9
Diminui 50% fx coluna, quadril, punho
Esofagite/alteração do TGI
Fratura atípica do alendronato → >5a uso; aumento do depósito de cálcio = 
aumento do risco de fraturas atípicas (geralmente, subtrocantéricas 
transversas)
Osteonecrose de mandíbula
2. Ácido Zoledrônico → Iv 4-5mg/ano:
Diminui 70% fraturas de coluna e quadril 41%
FRATURA DE FÊMUR ATÍPICA:
Rara na população geral, mais comum em pacientes usando BP oral longo prazo. Risco de FFA <<< fratura quadril.
Terapia por menos tempo para evitar.
Características maiores:
1. Diáfise fêmur ou abaixo do trocanter menor
2. Configuração transversal ou oblíqua curta
3. Fratura não cominutiva
4. Frat completa – ambas corticais, espículas ou
5. Frat incompleta – córtex lateral
obs.: fratura + comum de fêmur = trocanter
Características menores:
1. Reação periosteal localizada no córtex lateral
2. Aumento generalizado na espessura cortical - diáfise (pausar)
3. Bilateral
4. Cicatrização retardada
5. Co-morbidades (AR, DM, deficiência vitamina D, hipofosfatasia)
6. Medicações (bifosfonatos, GC, inibidores da bomba de prótons)
Biópsia óssea → baixo turnover, ausência de dupla marcação com tetraciclina, ausência 
de osteoclatos
Osteoporose na ortopedia 10
Tto → parar BP, adequar cálcio e vit. D, teriparatida, tixação intramedular profilática
OSTEONECROSE DE MANDÍBULA:
Área de osso exposto na região maxilofacial. Evolui sem cicatrização, período de 
8 semanas ou mais.
Sintomática ou assintomática.
Uso de bisfosfonato EV ou denosumabe.
Evitar manipulação dentária.
FA e arritmias:
SINTOMAS GRIPAIS:
Febre, mialgia, artralgia, náuseas.
Bloqueio da via Farnesil pirofosfato (FPP) → induz expansão de cels T γδ: produção de citocinas inflamatórias (INF-γ, TNF-α). 
Menos frequentes em infusões subsequentes. 
Contornados com analgésicos e antipiréticos.
BIFOSFONATO E PTH:
Uso concomitante alendronato pode reduzir os efeitos anabólicos do PTH.
PTH e Raloxifeno parece mostrar sinergismo → uso concomitante Raloxifeno pode melhorar os efeitos anabólicos do 
PTH
PTH e ácido Zoledrônico → efeito benéfico
Raloxifeno
Mulheres na pós-menopausa sem sintomas de climatério com OP de coluna, história de displasia ou ca de mama
Moduladores seletivos do receptor de estrogênio → inibe reabsorção óssea
Agonista no osso
Efeitos benéficos do estrogênio no osso
Sem EA
Osteoporose na ortopedia 11
Calcitonina
Diminui a atividade e a formação dos osteoclastos e alivia a dor óssea, por meio do aumento de betaendorfinas. Porém, é 
menos efetiva contra a redução de fraturas do que outras drogas.
Terapia hormonal
Os estrogênios bloqueiam os osteoclastos e, possivelmente, estimulam os osteoblastos. 
Somente estão indicados quando existe insuficiência hormonal, não sendo drogas de escolha para o tto da osteoporose 
propriamente dita, principalmente pelo risco aumentado de AVE, TVP e neoplasias ginecológicas.
Teraparatida
OP grave (Tscore <-3.0), múltiplas fraturas vertebrais, resposta inadequada com bisfosfonatos, OPIG grave, fratura 
atípica.
Atua no PNP1
PTH recombinante → indicada para ptes com risco elevado de fraturas; é a única com efeito comprovadamente 
anabólico, aumentando a densidade mineral óssea
Agente anabólico → estimula a formação de osso
Homens hipogonadismo
Intolerantes com outros tto
Romosozumab
Anticorpo monoclonal contra a esclerotina (inibe a ativação da Via Wnt e consequentemente suprime a formação, inibindo os 
osteoblastos = medicamento inibe a inibição dos osteoblastos; aumenta a reabsorção óssea ao estimular a produção do 
RANKL = medicamento reduz reabsorção óssea). 
Usado para tto em mulheres pós-menopausacom alto risco de fratura. 
Osteoporose na ortopedia 12
obs.: CIRURGIA → a menos que os riscos>benefícios, fazer cirurgia para reduzir dor em quadril e fêmur, mesmo que não 
recupere a mobilidade
Duração da terapia 
Terapia hormonal → usar menor tempo possível, para obter menor efeito colateral
Raloxifeno → dados de eficácia de tratamento - 5 anos.
Bisfosfonatos (5-10 anos?) → questionamento: supressão excessiva do turnover ósseo
Denosumabe → 5-10 anos
Teriparatida → 18-24 meses
Ranelato de estrôncio → 5-8 anos
Tto Vo por 5 anos ou 3 anos EV - pode causar espessamento cortical → pausar
Seguimento 
FR (fratura e quedas) e altura (exercício físico) → anual
Laboratório → Ca2+, P, vitamina D, PTH, FAlc = anual
Calciúria → se sinais de hipercalciúria
Eletroforese de proteínas
Fezes
P1NP → 3-6 meses e depois anual
CTX → 6 meses e depois anual
Densitometria – anual; se estável, sem mudança medicação = cada 2 anos
RX coluna torácica (T7) e lombar (L2) perfil → anual
RX de quadril → se bisfosfonato por mais de 2 anos