Estudo de caso

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Equipe 
Allison Vinícius 
Érica da Silva 
Fabiana Faria Silva 
Gabriela Fernanda de Cristo 
Lucas Guido 
Mayara Rocha de Oliveira 
Reginaldo Santo Pinto 
Thamires Carvalho de Oliveria Bezerra 
Wendrio Luciano 
Data: 01/06/2022 
 
CASO CLÍNICO: 
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM 
Ao exame 11h00: Diagnóstico médico, DM e HA 
 
P.R.S. Apresenta-se lúcido, comunicativo, responsivo, mas com momentos de distração, 
além de relatar a ausência familiar o tempo todo. Couro cabeludo integro, sujidade visível. 
Acuidade visual prejudicada o que dificulta sua locomoção, acuidade auditiva preservada, 
presença de saburra em cavidade oral. Região cervical sem presença de gânglios 
palpáveis. Ausculta pulmonar MV+ S/RA, oxigenação em ar ambiente. Ausculta cardíaca 
com BRNF S/S. Abdôme globoso e flácido, RH+. Sensibilidade e força motora diminuída 
em membro superior esquerdo e perda da força e presença, que iniciou há pouco tempo. 
Amputação parcial de membro inferior esquerdo. Cuidado corporal prejudicada e hábitos 
diários de banho, com pouca adesão. Quanto ao padrão do sono, o refere dormir bem à 
noite em média 6 horas. Possui uma alimentação variada, costuma fazer quatro refeições 
diárias, com uma dieta recomendada a hipertensos e diabéticos. Relata micção espontânea 
e quantidade dentro dos padrões de normalidade. Eliminações intestinais dentro da 
normalidade, segundo o mesmo. Apresenta restrição na movimentação, está acamado, 
precisa de ajuda para muitas atividades, consegue apenas ficar sentado na cadeira de 
CENTRO UNIVERSITÁRIO UNIDOMBOSCO 
 HISTÓRICO E ANAMNESE DO PACIENTE – ESTUDO DE CASO 
 
rodas. Tem como alteração na pele a ferida pós-operatória da amputação, com aspecto 
limpo e seco e apresenta discreta hiperemia em região sacral sem demais lesões em pele 
e tecidos. Paciente com interação social prejudicada, pela ausência de familiares em todo 
o período, encontra-se estressado, desanimado perante suas condições de saúde. 
 
Segundo a Resolução 358/2009, a qual dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a 
implementação do Processo de Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional 
de Enfermagem, e dá outras providências, descreve que: 
 
“A Coleta de dados de Enfermagem (ou Histórico de Enfermagem) – processo 
deliberado, sistemático e contínuo, realizado com o auxílio de métodos e técnicas 
variadas, que tem por finalidade a obtenção de informações sobre a pessoa, família ou 
coletividade humana e sobre suas respostas em um dado momento do processo saúde e 
doença”. 
 
 Também, essa resolução destaca a necessidade do enfermeiro basear o desenvolvimento do Processo de 
Enfermagem, por meio de um suporte teórico, conforme descrição do Artigo 3 a seguir: 
Art. 3º O Processo de Enfermagem deve estar baseado num suporte teórico que oriente a coleta de dados, o 
estabelecimento de diagnósticos de enfermagem e o planejamento das ações ou intervenções de enfermagem; e que 
forneça a base para a avaliação dos resultados de enfermagem alcançados. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
NANDA: Tipos – Problema real, Risco, Bem estar e adaptação, Promoção da saúde. 
Diagnóstico: 
1) Título: Frase curta, termo que represente um padrão de indicadores relacionados. 
 
2) Fator relacionado: Fisiopatológico ou de risco, descrito livremente ou utilizada terminologia. 
 
3) Características definidoras: Evidências clínicas/ sintomas observados, focando no 
problema, síndrome e bem estar. 
 
4) População de risco. 
 
Nosso caso! 
Paciente – Observação/ Problemas: 
- Hipertenso e diabético 168 
- Distraído, estressado, desanimado 124/053 
- Em uso de cadeira de rodas, ajuda para muitas atividades 299/168/ 303/ 304 
- Dificuldade na locomoção/ movimentação restrita/ acamado 299/168/ 303/ 304 
- Ausência de familiares 168/ 303/ 304/ 053 
- Interação social prejudicada 124/ 053 
- Sujidade visível, cuidado corporal e hábitos diários de banho prejudicada 108/ 
266 
- Acuidade visual prejudicada 303 
- Presença de saburra (mucosas esbranquiçadas) em cavidade oral 108/ 247 
- Sensibilidade e perda da força em membro superior esquerdo 108/ 303 
- Amputação parcial de membro inferior esquerdo 168/ 108/ 303/ 304 
- Ferida pós-operatória da amputação, com aspecto limpo e seco 266 
- Discreta hiperemia em região sacral 304/ 508 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
 
Domínio 1 - Promoção a Saúde 
Classe 1 - Conscientização para a saúde. Reconhecimento da função normal e 
bem-estar. 
168 – Estilo de vida sedentário - Um modo de comportamento adquirido que é 
caracterizado por atividades na hora de vigília que requerem baixo gasto de 
energia. 
Características definidoras: Executa a maioria das tarefas em uma postura 
sentada. 
Fatores relacionados: Mobilidade física prejudicada; Suporte social inadequado; 
Deficiência física percebida. 
*Hipertenso e diabético/ Em uso de cadeira de rodas, ajuda para muitas atividades/ 
Dificuldade na locomoção/ movimentação restrita/ acamado/ Ausência de familiares/ 
Amputação parcial de membro inferior esquerdo 
 
Domínio 4 – Atividade/ Descanso 
Classe 2 – Atividade / exercício 
299 - Risco de diminuição da tolerância à atividade - Suscetível a 
experimentar resistência insuficiente para completar o requerido ou atividades 
diárias desejadas. 
Fatores de risco: Mobilidade física prejudicada; Estilo de vida sedentário 
População em risco: Indivíduos com história de tolerância à atividade diminuída 
*Em uso de cadeira de rodas, ajuda para muitas atividades; Dificuldade na locomoção/ 
movimentação restrita/ acamado 
Classe 5 – Autocuidado 
108 - Déficit de autocuidado no banho - Incapacidade de realizar atividades 
de limpeza de forma independente. 
Características definidoras: Dificuldade de acesso ao banheiro; Dificuldades 
para lavar o corpo. 
Fatores relacionados: Mobilidade física prejudicada; Dor. 
*Sujidade visível, cuidado corporal e hábitos diários de banho prejudicada/ Presença de 
saburra (mucosas esbranquiçadas) em cavidade oral/ Sensibilidade e perda da força em 
membro superior esquerdo/ Amputação parcial de membro inferior esquerdo 
 
 
 
 
Domínio 6 – Desesperança 
Classe 1 - A sensação de que não experimentamos emoções positivas ou uma 
melhora em sua condição. 
124 – Esperança - A sensação de que não experimentamos emoções positivas 
ou uma melhora em sua condição. 
Características definidoras: Expressa desânimo; Envolvimento inadequado 
consigo mesmo no cuidado. 
Fatores relacionados: Suporte social inadequado; Baixa autoeficácia; 
Imobilidade prolongada; Isolação social. 
*Distraído, estressado, desanimado/ Interação social prejudicada 
 
Domínio 11 – Segurança / proteção 
Classe 1 - Infecção 
266 – Risco de infecção - Susceptível à invasão de organismos patogênicos no 
local da cirurgia, que podem comprometer a saúde. 
Características definidoras: Integridade da pele prejudicada; Higiene 
inadequada; Conhecimento inadequado para evitar exposição a patógenos. 
Fatores relacionados: Diabetes mellitus; Hipertensão; Procedimento invasivo; 
Contaminação da ferida cirúrgica. 
*Sujidade visível, cuidado corporal e hábitos diários de banho prejudicada/ Ferida pós-
operatória da amputação, com aspecto limpo e seco 
Classe 2 – Lesão física 
247 – Risco de integridade da membrana mucosa oral prejudicada – 
Suscetível a lesões nos lábios, tecidos moles, cavidade bucal e / ou orofaringe, 
o que pode comprometer a saúde. 
Fatores risco: - Dificuldade em realizar o autocuidado oral; Hábitos inadequados 
de higiene oral 
População: Perda da estrutura de suporte oral; Desordem comportamental; 
Depressão. 
*Presença de saburra (mucosas esbranquiçadas) em cavidade oral 
303 – Risco de quedas em adultos - Adulto suscetível a experimentar um 
evento que resulte em descanso inadvertido tentativamente no térreo, andar ou 
outro nível inferior, o que pode comprometer saúde. 
Fatoresrisco: Mobilidade física prejudicada; Equilíbrio postural prejudicado. 
População: Indivíduos dependentes para atividades da vida diária; Indivíduos 
com restrições. 
*Em uso de cadeira de rodas, ajuda para muitas atividades/ Dificuldade na locomoção/ 
movimentação restrita/ acamado/ Ausência de familiares/ Acuidade visual prejudicada/ 
Sensibilidade e perda da força em membro superior esquerdo/ Amputação parcial de 
membro inferior esquerdo 
304 – Risco de lesão por pressão em adulto – Adulto suscetível a danos 
localizados na pele e / ou tecido subjacente, como um resultado da pressão, ou 
pressão em combinação com cisalhamento, que pode comprometer saúde 
Fatores risco: - Pressão sobre a proeminência óssea; Umidade excessiva; 
Diminuição da atividade física - Diminuição da mobilidade física. 
População: Indivíduos em ambientes de cuidados a idosos/ Amputação parcial 
de membro inferior esquerdo 
*Em uso de cadeira de rodas, ajuda para muitas atividades/ Dificuldade na locomoção/ 
movimentação restrita/ acamado/ Ausência de familiares/ Discreta hiperemia em região 
sacral 
508 – Integridade da pele prejudicada – Epiderme e / ou derme alteradas. 
Características definidoras: Cor da pele alterada; Superfície da pele danificada. 
Fatores relacionados: Pressão sobre a proeminência óssea. 
*Discreta hiperemia em região sacral 
 
Domínio 12 – Classe de conforto 
Classe 3 – Conforto social 
053 - Isolação social - Um estado em que o indivíduo carece de um senso de 
parentesco conectado a relações interpessoais significativas, duradouras e 
significativas. 
Características definidoras: Aparência física alterada; Baixos níveis de 
atividades sociais. 
Fatores relacionados: - Dificuldade em realizar atividades de vida diária; 
Mobilidade física prejudicada; Suporte social inadequado. 
*Distraído, estressado, desanimado/ Ausência de familiares/ - Interação social prejudicada 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Referências: 
North American Nursing Diagnosis Association Internacional. Diagnóstico de 
Enfermagem da NANDA: definições e classificação 2021 – 2023. 12ª ed. Rio de 
Janeiro (RJ): 2021. 
TANNURE, Meire Chucre. PIONHEIRO, Ana Maria. SAE: Sistematização da 
Assistência de Enfermagem: Guia Prático. 2ª Ed. Rio de Janeiro (RJ): Guanabara 
Koogan, 2010.