Introdução à Epidemiologia e Atividade Física

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Introdução à epidemiologia
e atividade física
Paulo de Tarso Veras Farinatti
Descrição
Apresentação de dados epidemiológicos sobre mortalidade e morbidade relacionados ao sedentarismo, intervenções voltadas à prevenção de
doenças e recomendações de órgãos normativos para prática de atividades físicas voltadas à saúde.
Propósito
O domínio das relações entre a prática de atividade física como estratégia de prevenção primária de doenças crônico-degenerativas é importante
para o profissional prescrever exercícios físicos para diferentes populações.
Objetivos
Módulo 1
Princípios básicos da epidemiologia relacionados à prática de atividades físicas para a
prevenção de doenças
Reconhecer os conceitos e os princípios básicos da epidemiologia relacionados à prática de atividades físicas para a prevenção de doenças.
Módulo 2
Indicadores epidemiológicos das condições de saúde e da qualidade de vida e as fases de
instalação de uma doença e seus níveis de prevenção
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Identificar os indicadores epidemiológicos das condições de saúde e da qualidade de vida e as fases de instalação de uma doença e seus níveis
de prevenção.
Módulo 3
Recomendações de agências normativas para prescrição de exercícios físicos
Identificar as recomendações de agências normativas para prescrição de exercícios físicos.
Introdução
No primeiro módulo deste conteúdo, serão discutidos conceitos básicos de epidemiologia e apresentados dados epidemiológicos sobre
mortalidade e morbidade relacionadas à inatividade física ou sedentarismo no mundo e no Brasil, em especial.
No segundo módulo, serão discutidos aspectos da qualidade de vida relacionada à saúde, inclusive medidas das condições de saúde. Os conceitos
de medicina preventiva e curativa serão contrapostos, com destaque para seus potenciais efeitos sociais e econômicos. Além disso,
apresentaremos as fases de instalação de uma doença e seus níveis de prevenção (primária, secundária, terciária e quaternária).
Por fim, no terceiro módulo, serão resumidas as recomendações de algumas das principais agências normativas quanto às características da
prescrição de atividades físicas, visando prevenir doenças e promover a saúde. Em virtude de suas características, diversidade e alcance, foram
selecionadas para detalhamento as Recomendações do Colégio Americano de Medicina do Esporte (ACSM) e da Organização Mundial da Saúde
(OMS).
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1 - Princípios básicos da epidemiologia relacionados à prática de atividades
físicas para a prevenção de doenças
Ao �nal deste módulo, você será capaz de reconhecer os conceitos e os princípios básicos da epidemiologia relacionados à
prática de atividades físicas para a prevenção de doenças.
A de�nição de epidemiologia e o processo saúde-doença
Etimologicamente, a palavra epidemiologia vem do grego epi (sobre) + demo (povo) + logos (estudo ou conhecimento). Assim, teríamos na
epidemiologia a ciência que estuda eventos ou fatores que afetam as populações.
Na área da saúde, o termo designa a ciência que estuda o processo de desenvolvimento das doenças e as condições de saúde em coletividades
humanas, sua distribuição e determinantes. Com base nisso, estimam-se potenciais danos à saúde coletiva, propondo-se medidas de prevenção e
controle a partir de indicadores que subsidiam o planejamento, a condução e a avaliação das ações de saúde.
Uma vez que a saúde é uma noção multifatorial, a epidemiologia adota métodos e técnicas de diferentes áreas das Ciências Biológicas, Ciências
Sociais e Estatística com vistas aos seguintes objetivos:
Descrever as condições de saúde das populações.
Promover o ensino e a pesquisa em saúde.
Investigar os determinantes das condições de saúde das populações.
Avaliar o impacto das estratégias para modificar a situação de saúde das coletividades.
Um dos princípios básicos da epidemiologia é a noção de que qualquer evento que seja capaz de modificar a saúde das populações (doenças,
acesso aos serviços de saúde etc.) não ocorre por acaso em larga escala. Ou seja, tais eventos obedecem a padrões que podem ser determinados
e, em algumas situações, previstos. Assim, é possível estimar a suscetibilidade de grupos populacionais para desenvolver certas doenças.
Isso acontece porque os fatores predisponentes às enfermidades, frequentemente, não se apresentam igualmente distribuídos, antes
organizando-se na forma de aglomerados (clusters), presentes em alguns grupos mais do que em outros.
Esse padrão sofre a influência de fatores diversos, desde características biológicas individuais até aspectos de cunho social, cultural
e econômico, passando pelo entorno físico e social.
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Isso, aliás, leva a outro conceito importante: o processo saúde-doença. Esse processo consiste no principal objeto dos estudos epidemiológicos,
buscando descrever com detalhes como aspectos múltiplos e complexos interagem para favorecer ou desfavorecer o estado de saúde das
coletividades, bem como as maneiras de influenciá-los através da intervenção humana.
Perspectiva histórica da epidemiologia
Em uma perspectiva histórica, a epidemiologia evoluiu à medida que a ciência provia novas informações sobre o processo saúde-doença, até
consolidar-se no corpo de conhecimentos de que hoje se dispõe. Essa evolução deu-se em paralelo àquela do próprio conceito de saúde
(FARINATTI; FERREIRA, 2006).
Desde as sociedades primitivas, predominava uma concepção de saúde, derivada da ausência de enfermidades, influenciada principalmente por
comportamentos individuais.
As noções de saúde e doença, portanto, revestiam-se de uma base paradigmática comportamental.
O rico ambiente científico na era iluminista levaria ao desenvolvimento de métodos quantitativos e estratégias estatísticas para comparar as
observações clínicas nas populações.
A observação e a quantificação em grande escala das influências ambientais sobre os indivíduos contribuiriam, paulatinamente, com a
valorização do que se entendia como história natural da doença para a compreensão dos casos clínicos.
Começava, então, a desenvolver-se um pensamento sanitário para subsidiar as estratégias de promoção da saúde.
istória natural da doença
Consiste no fluxo no qual o processo de adoecimento está inserido, desde a exposição ao agente causador até a cura ou morte.
Esse embrião de visão epidemiológica, nascido do desejo de quantificar estatisticamente as doenças que acometiam os povos, modificou a noção
de contágio, estabelecendo-se a convicção de que isso seria potencializado pelas condições mais gerais de vida. Aplicavam-se métodos
epidemiológicos em investigações clínicas e propunham-se as primeiras sistematizações de informações para o planejamento de ações de saúde,
incluindo a higiene e melhorias ambientais (saneamento básico etc.).
O entendimento do processo saúde-doença tinha como princípio a observação do ambiente em que as enfermidades se desenvolviam. A visão
epidemiológica predominou entre os séculos XVII e XIX no entendimento das relações entre saúde e doença. A prevenção das enfermidades e as
Entende-se, portanto, que o processo saúde-doença se desenvolva de maneira diversa entre grupos populacionais diferentes.
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iniciativas de saúde pública avançaram com base na quantificação dos eventos mórbidos e medidas epidemiológicas de natureza coletiva
(LEAVELL; CLARKE, 1976).
O finaldo século XIX foi marcado pelo advento da era bacteriológica, que viria de certo modo eclipsar a perspectiva epidemiológica: a ênfase em um
amplo conjunto de fatores determinantes da saúde foi substituída pelo poder de um paradigma que pretendia determinar as causas específicas de
cada doença – a chamada doutrina da etiologia específica.
Esse modelo biomédico fundado na microbiologia seria imposto a todas as outras perspectivas, dominando o cenário médico e científico até
meados do século XX, com a criação da OMS e o início do desenvolvimento de uma visão mais positiva de saúde. Um novo paradigma se
sobrepunha à visão epidemiológica, com os esforços da medicina concentrando-se na identificação dos agentes etiológicos (germes) envolvidos na
transmissão de doenças infectocontagiosas responsáveis por altas taxas de morbimortalidade, bem como ao desenvolvimento de medidas para
sua prevenção e tratamento (FARINATTI; FERREIRA, 2006).
A partir dos anos 1950, com a criação da Organização Mundial da Saúde (OMS), passou-se a estimular uma visão de saúde como
mais do que a ausência de doenças – sedimentava-se a noção de um estado decorrente de bem-estar nas esferas física, mental e
social. Desde então, reconhece-se que a saúde dos indivíduos e povos resulta de fatores biológicos, sociais, ambientais, econômicos
e institucionais. Nas últimas décadas, vem se impondo uma perspectiva biopsicossocial de saúde, que, evidentemente, influenciou o
pensamento epidemiológico.
A epidemiologia clínica moderna firmou-se como uma ciência que reconhece como determinantes da saúde fatores interligados de
igual importância. De certo modo, combinam-se as perspectivas comportamental e ambiental dos entendimentos de saúde
precedentes. Logo, a avaliação das condições de saúde de uma população deveria envolver não só a busca de agentes etiológicos
das doenças, mas também a compreensão de como o ambiente físico e social aumenta as chances de seu aparecimento e molda
comportamentos que favorecem as enfermidades e limitam as possibilidades de realização pessoal (saúde mental e social).
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Transição epidemiológica
O sucesso na prevenção de doenças infectocontagiosas e a melhoria geral das condições de vida das populações levou ao fenômeno da transição
epidemiológica, que também influenciou nas ferramentas aplicadas nos levantamentos epidemiológicos.
Esse conceito proposto por Abdel-Rahmin Omran (OMRAN, 1971) designa as mudanças que ocorreram ao longo do século XX nos padrões de
morbimortalidade nas populações, acarretando transformações simultâneas nas esferas demográfica, social e econômica. De fato, o perfil de
morbimortalidade é um indicador relativamente sensível das condições de vida de uma população.
O processo de transição epidemiológica inclui três mudanças básicas:
Migração das taxas de morbidade e mortalidade de uma maior prevalência de doenças transmissíveis por doenças não transmissíveis e causas
externas.
Menor mortalidade precoce, com prevalência maior de taxas de morbimortalidade em grupos mais idosos versus jovens.
Deslocamento de uma situação em que predomina a mortalidade para outra, na qual predominam as taxas de morbidade.
É fácil compreender que, em sociedades nas quais a transição epidemiológica ocorre, as necessidades em termos de estratégias de prevenção de
doenças e promoção da saúde modificam-se. O foco migra da prevenção do contágio de doenças e mortalidade precoce para outro, centrado no
desenvolvimento de condições de vida ao mesmo tempo capazes de prevenir doenças crônico-degenerativas e favorecer a realização pessoal, com
preenchimento dos anos adicionais de vida conquistados.
Compressão da morbidade
Isso nos leva a um dos conceitos epidemiológicos mais importantes para discutir o impacto de intervenções para a promoção da saúde em
sociedades pós-transição epidemiológica – a noção de compressão da morbidade.
Atenção!
Esse conceito, originalmente proposto por James F. Fries (1980 e 1989), trabalha com a hipótese de que, uma vez que a esperança de vida das
populações se aproxima do limite máximo genético, o efeito das intervenções para melhorar as condições de saúde seria traduzido pelo
retardamento de doenças incapacitantes. Assim, nas últimas décadas atravessaríamos uma nova transição epidemiológica, na qual a esperança de
vida não se alteraria significativamente, mas sim a forma pela qual os anos adicionais conquistados pelos avanços da medicina seriam
aproveitados.
Em outras palavras, como a esperança de vida adulta tende a aproximar-se cada vez mais do limite biológico, estratégias para promover saúde
deveriam investir na redução dos anos de morbidade incapacitante, ou seja, na compressão da morbidade, conforme ilustrado na figura a seguir.
Compressão da morbidade, representação esquemática. EV: Esperança total de vida; MC: Margem de cuidados; MS: Margem de saúde; EVI: Esperança de vida com incapacidades; EVA: Esperança de
vida ativa. A situação ‘A’ representa a linha de base, evoluindo para a situação ‘B’ (ausência de compressão da morbidade) ou para a situação ‘C’ (presença de compressão da morbidade).
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As estatísticas demográficas tendem a fortalecer a hipótese da compressão da morbidade. Observa-se que o declínio funcional associado ao
envelhecimento tende a ocorrer em idades cada vez mais avançadas. O período em que as incapacidades decorrentes de doenças se acumulam ao
ponto de gerar dependência vem diminuindo.
Estudos relativamente recentes levantaram evidências de que países com índices elevados de desenvolvimento humano vivem uma compressão
relativa ou absoluta da morbidade.
Os dados indicam que a prevalência de doenças crônicas e incapacitantes com diferentes graus de severidade diminui constantemente.
Existe hoje certo consenso de que o padrão ideal para um envelhecimento bem-sucedido estaria associado a uma vida longa e produtiva, seguida de
um rápido declínio da autonomia e da morte.
Atuação da epidemiologia
Em relação à atuação da epidemiologia, em geral propõem-se três grandes áreas:
Descrição das condições de saúde da população, usualmente com recurso a indicadores de saúde.
Investigação dos fatores determinantes das doenças, como no caso da identificação de agentes etiológicos (vírus, bactérias etc.) ou fatores de
risco (inatividade física, tabagismo, obesidade etc.).
Avaliação da eficácia de ações para melhorar as condições de saúde. Exemplos comuns são as obras de saneamento básico ou campanhas de
vacinação.
A descrição das condições de saúde de uma população depende de um correto diagnóstico da situação de saúde, primeiro passo para se que
implementem ações para resolver os problemas coletivos de saúde.
Para tanto, empreende-se uma coleta sistemática de dados sobre a saúde da população, incluindo informações demográficas, econômicas, sociais,
culturais e ambientais. A partir dessas informações, compõem-se os indicadores de saúde. Os resultados dessa avaliação diagnóstica subsidiarão
hipóteses acerca dos fatores envolvidos em um dado cenário epidemiológico, assim como planos de ação visando minimizar os problemas
identificados.
Um aspecto importante do diagnóstico da situação de saúde é o estabelecimento do risco de desenvolvimento das doenças. Em resumo, estima-se
o risco ou a probabilidade de que uma doença se instale.
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Em epidemiologia, o conceito de risco é definido como o grau de probabilidade da ocorrência de um determinado evento, revestindo-se de diversas
ramificações, das quais duas podem ser consideradas como principais:
Risco relativo (razão de risco – RR)
O RR refere-se a quantas vezes osindivíduos expostos a determinados fatores têm mais risco de desenvolver uma doença, em comparação
com indivíduos não expostos.
Razão de chances (odds ratio – OR)
A OR indica se a chance de se desenvolver uma doença específica no grupo de indivíduos expostos é maior (ou menor) do que no grupo de não
expostos.
A diferença entre RR e OR reside no fato de o primeiro ilustrar o risco ou a probabilidade de adoecer, enquanto o segundo designa a chance de
adoecer.
Explica-se:
No cálculo da probabilidade, compara-se o número de casos favoráveis com o de casos possíveis.
No cálculo da chance, compara-se o número de casos favoráveis com o de casos desfavoráveis.
O RR corresponde à divisão da incidência do desfecho em expostos e não expostos.
Imagine que um estudo encontre que entre vendedores ambulantes a incidência de câncer de pele tenha sido de 10%, sendo apenas de 2% entre
trabalhadores administrativos. O RR para a ocorrência de câncer de pele, portanto, foi cinco vezes maior nos trabalhadores ambulantes que nos
trabalhadores administrativos. No cálculo do RR, estima-se a probabilidade da ocorrência de um evento.
A OR é calculada pela razão de produtos cruzados (a.d)/(b.c) , isto é, a multiplicação do esperado dividido pela multiplicação do inesperado.
Digamos que, em um grupo de indivíduos classificados como fisicamente inativos, tenha-se observado a ocorrência de 45 (a = Fator esperado)
infartos do miocárdio (15%), enquanto 255 (b = Fator inesperado) indivíduos não tenham sofrido este evento (85%). Por outro lado, em um grupo
classificado como fisicamente ativo, os infartos do miocárdio aconteceram em 15 (c = Fator inesperado) indivíduos (5%), enquanto outros 285 (d =
fator esperado) não foram acometidos (95%). A chance de ocorrência de infarto, portanto, foi aproximadamente 3,4 vezes maior entre os indivíduos
fisicamente inativos versus inativos. Na OR, não se estima a probabilidade (casos ocorridos entre os possíveis), mas sim a chance da ocorrência de
um evento, visto que se trata da divisão do esperado (a.d) pelo inesperado (b.c).
Atenção!
Com base na determinação de fatores de risco, é possível estabelecer um prognóstico, ou seja, se o indivíduo acometido por determinada condição
patológica terá maior ou menor probabilidade de desenvolver outras complicações ou maior/menor tempo de sobrevida.
Esse fator de prognóstico é definido a partir de variáveis quantificadas na fase de diagnóstico, que podem ser utilizadas em modelos preditores. A
determinação de prognósticos consiste em uma das aplicações principais da epidemiologia clínica. Fatores de prognóstico são muito utilizados
para estimar sobrevida em pacientes com neoplasias e determinados tipos de doença cardíaca. Os desfechos possíveis relacionados a um fator de
prognóstico são a determinação de sobrevida, letalidade, mortalidade associadas a doenças específicas, bem como sua remissão ou recorrência.
Mais recentemente, a identificação de biomarcadores diversos vem atribuindo uma nova perspectiva aos fatores de prognóstico, permitindo a
intervenção médica antes mesmo de os sintomas da doença aparecerem. Para além disso, biomarcadores podem fornecer informações preciosas
quanto às possibilidades de resposta a tratamentos específicos.
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Os indicadores de saúde produzidos pelos dados epidemiológicos permitirão o planejamento e organização de serviços de saúde compatíveis com
as necessidades de saúde das populações. Portanto, quanto mais localizada e específica for a avaliação da situação de saúde de uma população,
mais fácil e eficiente será o planejamento das ações de saúde e a organização dos serviços a ela oferecidos.
Atividade física, prevenção de doenças e impacto nas taxas de
morbimortalidade
A atividade física aparece na literatura como um dos fatores relacionados aos modos de vida capaz de atenuar o risco de desenvolvimento de
diversas enfermidades. Desse modo, o estímulo a estilos de vida ativos é considerado central nas políticas públicas de promoção da saúde, seja por
meio de campanhas de informação, apoio a mudanças de comportamento ou modificações no meio ambiente, tornando-o mais adequado para as
atividades físicas.
Ao longo das últimas décadas, diversos estudos epidemiológicos demonstraram que o aumento no nível de atividades físicas associa-se à redução
no risco de doenças crônico-degenerativas, particularmente, doenças cardiovasculares, metabólicas e locomotoras (hipertensão, doença arterial
coronariana, diabetes, sarcopenia, osteoporose etc.).
Em geral, pode-se dizer que essa aceitação inicia a partir de estudo que analisou a incidência de doença coronariana em motoristas de ônibus ativos
e sedentários, que trabalhavam nos transportes coletivos em Londres (MORRIS et al., 1953). Um menor nível de atividades físicas associou-se à
maior prevalência de doença cardiovascular.
São diversos os estudos posteriores com diferentes populações e modalidades de atividades físicas, ratificando a premissa de que um
comportamento sedentário aumenta o risco para doenças crônico-degenerativas em geral. Em 1980, a ocorrência de doença coronariana foi
acompanhada junto a mais de 17 mil servidores civis britânicos, durante mais de oito anos. Constatou-se que a incidência, a gravidade e o tempo de
recuperação foram significativamente menores naqueles que se envolviam usualmente em atividades físicas vigorosas (MORRIS et al., 1980).
Um dos grupos mais produtivos no estudo das relações entre atividade física e saúde foi o coordenado por Ralph Paffenbarger.
No início da década de 1970, publicaram-se dados de mais de 6,5 mil trabalhadores da região de São Francisco, acompanhados durante 22 anos.
Os indivíduos cuja atividade correspondia a um gasto calórico de pelo menos 8.500kcal/semana exibiram menor risco para desenvolver doença
coronariana (PAFFENBARGER et al., 1970; PAFFENBARGER; HALE, 1975).
Anos mais tarde, o mesmo grupo publicou dados de quase 17 mil ex-alunos de Harvard acompanhados por 16 anos. Houve uma clara relação entre
a prática regular de atividades físicas e menores taxas de morbimortalidade entre aqueles que dispendiam pelo menos 2000kcal/semana com
exercícios moderados a vigorosos.
Outro centro que muito contribuiu para o entendimento do binômio atividade física e saúde foi o Institute for Aerobic Research, em Dallas (Texas,
EUA). Um dos estudos mais conhecidos foi publicado por Blair et al. (1989), apresentando taxas de mortalidade de mais de 13 mil homens e
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mulheres participantes de programa de treinamento naquele instituto, ao longo de oito anos. As maiores taxas de mortalidade ocorreram entre os
indivíduos menos versus mais ativos: 3,5 vezes mais elevadas nos homens e 4,5 vezes nas mulheres.
O indicador mais preciso de esperança de vida foi não pertencer à categoria sedentária, já que discretos aumentos
na prática de atividades físicas impactaram nas taxas de morbimortalidade.
Recentemente, foi publicado estudo que investigou o impacto da prática de atividades físicas em longo prazo sobre as taxas de mortalidade por
todas as causas, doença cardiovascular e câncer em 14.599 homens e mulheres com idades de 40 a 79 anos no Reino Unido, seguidos por cerca de
12 anos (MOK et al., 2019). A atividade física foi quantificada por questionários e mensuração direta de movimentos e frequência cardíaca:
Aqueles que, ao longo de cinco anos, aumentaram os níveis de atividade física até atingir o recomendado pela OMS para promoção da saúde (150
minutos por semana) exibiram riscos menores em todas as taxas: 36% menor para mortalidade por todas as causas, 39% para causas
cardiovasculares e 11% menor para o câncer.
Em relação ao padrão de atividades físicas, as reduções foram de 24%, 38% e 42% para o nívelbaixo, médio e alto, respectivamente.
Em termos populacionais, concluiu-se que atender e manter pelo menos as recomendações mínimas de atividade física para a saúde poderia
evitar 46% das mortes associadas à inatividade física.
Adultos de meia-idade e idosos, incluindo aqueles com doenças cardiovasculares e câncer, obtiveram benefícios substanciais de longevidade ao
aumentarem seus níveis de atividades físicas, independentemente de fatores de risco já existentes.
Pode-se afirmar, então, que é cada vez maior o reconhecimento que iniciativas visando à promoção da saúde devam incorporar o apoio a modos de
vida ativos em qualquer idade.
No Brasil, ainda não existem estudos epidemiológicos quanto às relações entre atividade física e morbimortalidade por todas as causas em grandes
populações. No entanto, há levantamentos acerca do perfil de atividades físicas em diversas regiões do país. De acordo com dados da Pesquisa
Nacional de Saúde (PNS) do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), realizada em 2019 (IBGE, 2020), cerca de 40% da população adulta
pode ser considerada sedentária ou insuficientemente ativa, ou seja, não praticam atividades físicas ou o fazem por menos do que 150
minutos/semana considerando lazer, trabalho e deslocamento para o trabalho. Desse total, quase 60% das pessoas de 60 anos ou mais era
insuficientemente ativa, enquanto o menor nível de sedentarismo foi observado entre 18 e 24 anos de idade (32,8%), seguido de 25 a 39 anos
(32,9%). Apenas 34% dos homens adultos envolviam-se com atividades físicas em níveis recomendados para a saúde no tempo livre, enquanto para
as mulheres esse percentual foi de 26%. Em domicílio, atividades físicas vigorosas (faxina etc.) eram realizadas durante 150 minutos/semana por
16% dos adultos, principalmente mulheres (22%) em comparação aos homens (9%).
Além das atividades físicas em si, volta-se também para o período de inatividade física como fator de exposição importante – ou seja, as horas em
que os indivíduos adotam comportamentos sedentários são tão importantes quanto aquelas em que se envolve com práticas corporais ativas. A
prevalência do comportamento sedentário nas populações é, portanto, questão epidemiológica fundamental. Outro aspecto que vem sendo
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investigado remete à dose-resposta das atividades físicas realizadas, entendida como o volume e a intensidade ideais para que se provoquem
efeitos favoráveis em outros fatores de risco e na própria chance de desenvolvimento das doenças.
Os fatores determinantes de mais ou menos envolvimento com atividades físicas no tempo livre vêm sendo estudados, uma vez que definem a
propensão de determinado grupo populacional para adotar estilos ativos de vida. Sobre muitos desses fatores, os indivíduos têm pouco ou nenhum
controle, cabendo às coletividades encontrar solução para atenuá-los (equipamentos públicos, segurança, transporte etc.).
As informações fornecidas por esses estudos são cruciais para que se identifiquem obstáculos e proponham-se estratégias para superá-los, no
sentido de facilitar a opção pela prática continuada de atividades físicas. Apenas com mais aderência às atividades corporais no tempo livre,
teremos nessa prática uma variável capaz de impactar no risco de doenças, qualidade de vida e na própria saúde pública.
Epidemiologia e atividade física
O doutor Paulo de Tarso Veras Farinatti fala sobre o conceito de epidemiologia e o papel da atividade física como fator de prevenção de doenças e
morbimortalidade.

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Falta pouco para atingir seus objetivos.
Vamos praticar alguns conceitos?
Questão 1
Assinale a alternativa que apresenta objetivos da epidemiologia:
Parabéns! A alternativa A está correta.
Epidemiologia é uma ciência que estuda eventos ou fatores que afetam as populações. Quanto aos aspectos relacionados à saúde, tem o
objetivo de avaliar as condições de saúde em que a população se encontra, assim como os fatores determinantes dessas condições.
Questão 2
Quanto ao impacto das atividades físicas nas taxas de morbimortalidade é correto afirmar que:
A
Descrever o estado e as condições de saúde de dada população, assim como obter respostas sobre os determinantes dessas
condições.
B Avaliar a mortalidade e a morbidade de grupos populacionais específicos.
C Identificar agentes etiológicos das doenças e fomentar pesquisas para fabricação de vacinas.
D
Descrever e identificar comportamentos incompatíveis com a saúde, a fim de elaborar políticas públicas para a prevenção de
doenças.
E Armazenar dados demográficos populacionais para estabelecer séries temporais.
A Um maior nível de atividades físicas nas populações compromete o fenômeno da compressão da morbidade.
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Parabéns! A alternativa C está correta.
Os estudos epidemiológicos indicam que, quanto às atividades físicas, o melhor preditor de esperança de vida é não pertencer à categoria
sedentária e que discretos aumentos em sua prática impactam significativamente nas taxas de morbimortalidade.
2 - Indicadores epidemiológicos das condições de saúde e da qualidade de
vida e as fases de instalação de uma doença e seus níveis de prevenção
Ao �nal deste módulo, você será capaz de identi�car os indicadores epidemiológicos das condições de saúde e da qualidade de
vida e as fases de instalação de uma doença e seus níveis de prevenção.
Indicadores epidemiológicos de saúde e qualidade de vida
Uma das grandes dificuldades em epidemiologia é medir o padrão de vida em nível populacional. Por outro lado, isso é necessário para a
comparação de dados entre diferentes regiões, épocas ou grupos populacionais em um mesmo local e tempo.
B Níveis menores de atividades físicas são desejáveis quando a pirâmide etária revela maior percentual de idosos na população.
C
Pequenos incrementos no tempo livre ocupado com atividades físicas já acarretam impacto favorável nas taxas de
morbimortalidade populacional.
D
As atividades físicas com potencial benéfico à prevenção de doença cardiovascular são apenas aquelas cuja intensidade é de
moderada a vigorosa.
E
O tempo ocupado com atividades sedentárias só é importante caso os indivíduos não realizem atividades físicas em volume
compatível com o recomendado pela OMS.
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Nos anos 1950, a OMS formou um Comitê para definir os métodos mais satisfatórios para definir e avaliar o nível de vida. Evidentemente,
índices únicos não poderiam ser utilizados com esse fim.
Desde a sua criação, a OMS reconheceu que indicadores de saúde e qualidade de vida deveriam assumir um perfil multifatorial, compatível
com a própria forma pela qual se entendem tais construtos.
A complexidade desses conceitos exige que se adotem perspectivas variadas de avaliação, incluindo mortalidade, morbidade, incapacidade física,
grau de autonomia das pessoas (principalmente os idosos), estrutura etária da população, qualidade da prestação de serviços de saúde etc.
A escolha dos indicadores depende dos objetivos da avaliação, bem como de determinantes metodológicos, éticos e operacionais. Por essas
razões, comitê formado pela OMS sugeriu várias dimensões que poderiam ser consideradas em separado ou conjunto para avaliar a saúde e a
qualidade de vida das populações:
Indicadores de saúde
Alguns dos principais indicadores de saúde são de natureza demográfica. No entanto, uma crítica usual é o foco em variáveis mais associadas à
ausência de saúde (doenças ou morte) do que à saúde propriamente dita, denotando uma abordagemnegativa (por exclusão). Os críticos defendem
a utilização de indicadores positivos de saúde. No entanto, esses indicadores são mais difíceis de definir, em virtude de certa subjetividade em sua
interpretação.
Exemplo
Uma alta natalidade em um país subdesenvolvido pode ser vista como um aspecto negativo, ao passo que em regiões onde essa taxa é baixa
historicamente, pode ser interpretada como desejável.
Indicadores positivos da saúde são sempre carregados de subjetividade, já que remetem a conceitos dos quais todos temos uma percepção
intuitiva, mas em relação aos quais dificilmente concordamos em sua definição. Esse é o caso de noções como bem-estar, qualidade de vida,
normalidade etc.
Os principais indicadores epidemiológicos de saúde ainda são aqueles ligados à prevalência e a causas das doenças, como:
A seguir, veremos cada um desses indicadores de maneira mais detalhada.

Saúde, incluindo condições
demográficas (mortalidade,
morbidade etc.)
Estado nutricional Educação, incluindo
alfabetização e ensino
técnico
Condições de trabalho e
situação de emprego
Taxas de mortalidade ou
sobrevivência
Taxas de morbidade ou
incapacidade
Indicadores de nutrição,
crescimento e
desenvolvimento
Aspectos demográficos e
condições socioeconômicas
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Taxas de mortalidade ou sobrevivência
É o indicador de saúde mais antigo, sendo fácil de operar e interpretar. A morte é um evento inequívoco e, em princípio, os óbitos e suas causas
devem ser obrigatoriamente registrados. Com isso, facilita-se o estabelecimento de séries temporais para uma dada causa de mortalidade, por
exemplo.
Atenção!
A principal limitação reside no fato de que a morte se encontra no extremo negativo do processo saúde-doença, provendo informações imprecisas
sobre a história natural da doença. Além disso, muitas doenças não têm como desfecho comum a morte, o que leva a uma sub-representação de
sua incidência. Uma vez que apenas uma pequena parcela da população falece a cada ano (em geral, 1% do total), mudanças nas taxas mortalidade
são lentas e suas informações pouco úteis para planejamentos de prazo curto e médio.
Taxas de morbidade ou incapacidade
Depois da mortalidade, os indicadores mais utilizados são as taxas de morbidade. O levantamento da prevalência das doenças é tão mais preciso,
quanto maior a capilaridade dos sistemas de saúde.
No Brasil, em que pesem suas limitações, o Sistema Único de Saúde alcança todas as cidades do país e as informações obtidas são um bom
espelho da realidade epidemiológica no país.
O conhecimento das taxas de morbidade permite a avaliação dos riscos de acometimento de doenças específicas, bem como de seus fatores
determinantes. Com isso, pode-se planejar ações adequadas às diferentes regiões, de acordo com seu perfil epidemiológico, inclusive o
oferecimento de serviços de saúde que melhor atendam às demandas identificadas. Séries temporais de morbidade permitem conhecer mudanças
relacionadas a certas doenças em prazo relativamente curto, ajudando na adaptação das políticas públicas.
Indicadores de nutrição, crescimento e desenvolvimento
Os indicadores nutricionais podem ser agrupados naqueles de avaliação direta e avaliação indireta.
São os índices como a mortalidade infantil, renda per capita ou disponibilidade de alimentos.
São utilizadas avaliações dietéticas (inquéritos dietéticos e consumo de nutrientes), avaliações clínicas (peso, estatura, perímetro cefálico,
pregas cutâneas, índice de massa corporal – IMC etc.) ou avaliações laboratoriais (ferro, vitaminas etc.). É fácil compreender que estas
últimas são mais difíceis de obter, não apenas pelos custos, mas também pela dificuldade de se estabelecer um “padrão de referência” de
normalidade na população.
Avaliação direta 
Avaliação indireta 
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Aspectos demográ�cos e condições socioeconômicas
Para além da mortalidade, indicadores demográficos comumente considerados na avaliação da saúde são a natalidade, fecundidade e as
migrações. Entre os índices mais usados internacionalmente, destacam-se a esperança de vida ao nascer, fecundidade, natalidade, a estrutura etária
e a distribuição por sexo da população. Além da facilidade para obter essas informações, sua interpretação é simples e direta.
Exemplo
Quando a população jovem (0-14 anos) predomina sobre a população idosa (> 65 anos), isso costuma ser indicativo de piores condições de vida e
saúde do que o inverso. As demandas de cada uma dessas realidades são, igualmente, diversas – enquanto, na primeira, as necessidades seriam de
serviços de saúde materno-infantil, saúde da criança e oferecimento de ensino fundamental, na segunda, as demandas tendem a se concentrar em
serviços de atenção ambulatorial e hospitalar, medicamentos de uso contínuo ou suporte social ao idoso.
Indicadores de saúde ambiental
Os indicadores ambientais incluem as condições de moradia e são estreitamente associados com o nível socioeconômico da população. São
informações importantes nessa categoria a extensão da cobertura e a qualidade do saneamento básico (abastecimento de água, coleta de esgoto,
lixo e destinação das águas pluviais).
Indicadores de acesso aos serviços de saúde
Representam o quanto a população pode contar com assistência no caso de acometimento de enfermidades, sendo comumente estratificados em
indicadores de insumos, de processo e de impacto.
Remetem aos recursos humanos e materiais em saúde, como a quantidade por mil habitantes de profissionais de saúde (médicos, dentistas,
enfermeiros), leitos hospitalares ou gastos e distribuição dos recursos financeiros com saúde.
Avaliam o quanto a população participa de ações que conduzem à prevenção e cura das doenças. Exemplos são a proporção de gestantes
que fazem pré-natal ou homens que realizam exames preventivos de câncer de próstata.
Quantificam os resultados das ações em saúde, de maneira a se otimizarem os investimentos. Por exemplo, o impacto do aumento das
redes de saneamento básico nos anos 1980 e 1990 sobre a mortalidade infantil no Brasil foi evidente, mais que justificando investimentos
adicionais no setor.
Indicadores de qualidade de vida
Indicadores de insumo 
Indicadores de processo 
Indicadores de impacto 
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Tendem a ser mais complexos que os indicadores de saúde desenvolvidos com base na prevalência e causas das enfermidades. Isso se deve à
natureza intrinsecamente polissêmica dessa noção.
A qualidade de vida é um conceito que, em termos operacionais, aproxima-se do grau de satisfação que se experimenta na vida, com suas facetas
afetiva, social e ambiental. Trata-se de uma das manifestações centrais da saúde, integrando aspectos diversos, como os recursos materiais,
emoções, relações sociais e oportunidades de desenvolvimento pessoal.
Para a OMS, a qualidade de vida é definida como a percepção do indivíduo sobre sua posição na vida, segundo o contexto cultural e o sistema de
valores no qual vive e em relação a suas aspirações, expectativas, referências e interesses. Trata-se de um conceito amplo, influenciado de maneira
complexa pelas relações sociais e pela interação com o meio ambiente (WHO, 1997). Na busca de sintetizar a complexidade da noção de qualidade
de vida, dando conta de sua relatividade cultural e social, diversos indicadores têm sido propostos.
Um dos indicadores mais conhecidos é o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), elaborado pelo Programa das Nações Unidas para o
Desenvolvimento.
Apesar de composto, o IDH é um indicador relativamente simples da qualidade de vida, que é obtido pela média entre os níveis de renda, saúde e
educação.A renda é avaliada pelo PIB per capita; a saúde, pela esperança de vida ao nascer, e a educação, pelas taxas de alfabetização de adultos e
matrículas nos ensinos fundamental, médio e superior. Pela facilidade de obtenção desses índices, o IDH reveste-se de grande potencial de
aplicação e, por isso, foi amplamente aceito internacionalmente, inclusive no Brasil.
O IDH foi criado a partir da aceitação de que o conceito de desenvolvimento não poderia ser discutido a partir de aspectos puramente
econômicos (nível de renda, produto interno bruto - PIB etc.), mas deveria também incluir fatores sociais e culturais.
Encontram-se integrados nesse indicador elementos relacionados à renda, à saúde e à educação, considerados fundamentais e de
igual importância para a qualidade de vida de uma população.
Logo, o IDH coaduna-se com a aceitação de que incrementos na qualidade de vida decorrem do aumento da capacidade de realização
pessoal, ou seja, na capacidade de desenvolvimento humano.
Isso resultaria não apenas de maior riqueza, mas também de níveis de saúde e educação, que permitem a expansão dos horizontes
das pessoas para uma realização mais plena.
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Outro bom exemplo é o instrumento desenvolvido pela OMS através de seu Grupo de Qualidade de Vida, já com
versões validadas para a língua portuguesa. O questionário de qualidade de vida da OMS foi desenvolvido em
estudo multicêntrico e tomou por base a premissa de que a qualidade de vida seria uma construção subjetiva
(percepção do indivíduo), multidimensional e composta por elementos positivos (por exemplo, mobilidade e bem-
estar) e negativos (dor e doença).
O resultado foi a proposição de versões longa e curta do questionário World Health Organization Quality of Life (WHOQOL-100 e WHOQOL-breve, com
apenas uma questão de cada faceta do WHOQOL-100). Ambas podem ser usadas em uma grande variedade de ambientes culturais, permitindo
comparar os resultados de diferentes populações e países.
Adicionalmente, módulos foram desenvolvidos para permitir avaliações mais detalhadas de populações específicas (por exemplo, pacientes com
câncer, refugiados, idosos e pessoas com certas doenças, como HIV/AIDS). Ambas as versões podem ser facilmente encontradas na internet e em
diversos idiomas.
Medicina preventiva versus curativa
A medicina curativa preocupa-se com a cura dos estados patológicos. Suas técnicas visam tratar sintomas manifestos para que não evoluam,
buscando evitar o agravamento e as complicações de um problema de saúde em curso. Isso pode ser feito por meio de medicamentos,
terapias ou intervenções cirúrgicas.
A medicina preventiva vale-se de outras estratégias para promover a saúde das pessoas. Seu foco é prevenir o desenvolvimento das
enfermidades, buscando identificar fatores de risco relacionados à sua história natural. Exemplos de intervenções em medicina preventiva são
as vacinas ou as modificações de hábitos associados ao aumento do risco de doenças.
Conforme discutido no módulo anterior, ao longo do século XIX, o pensamento sanitarista predominante valorizava a história natural das doenças,
adotando como ponto central de sua prevenção a observação dos ambientes em que se desenvolviam. Os médicos envolvidos com o intenso
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movimento social que emergiu nesse período, ao relacionarem a doença com o ambiente, articulavam-no também às relações sociais que o
produziam.
Basicamente, as enfermidades eram associadas às condições de vida, transformando-se historicamente de acordo
com a sua evolução. Com o advento da era bacteriológica e a afirmação da doutrina da etiologia específica, as
práticas médicas migraram da análise da história natural da doença para a busca das suas causas individuais,
particularmente, os germes.
Essa abordagem foi difundida por todos os setores da medicina, que passava, então, a atacar as causas com tratamentos cada vez mais
específicos. Passou-se a compreender as doenças como resultantes das relações entre os agentes etiológicos e as alterações fisiopatológicas por
eles provocadas, traduzidas por sinais e sintomas mensuráveis.
A teoria do germe como causa das enfermidades possibilitou intervir no curso das doenças transmissíveis, principalmente, por meio das vacinas.
Afinal, esse tipo de doença era o principal problema de saúde pública.
Uma vez que a maior parte das doenças infectocontagiosas foi controlada com vacinação em massa, a ênfase da medicina deslocou-se para o
tratamento de doenças que não podiam ser prevenidas por essa via, mas sob a mesma perspectiva.
Desenvolveram-se técnicas cada vez mais sofisticadas para tratar problemas de saúde já estabelecidos. Investia-se no diagnóstico precoce dos
estados mórbidos, possibilitando seu tratamento imediato.
Por outro lado, abandonava-se a visão sanitarista, negligenciando-se a sua origem – se doenças poderiam ser prevenidas ou tratadas pela
identificação do germe específico que a causava, por que os grupos dominantes economicamente deveriam investir em mudanças ambientais
custosas ou em atenuar as diferenças sociais?
Resposta
Em suma, o ambiente em que as doenças se desenvolviam não era mais prioridade, estabelecendo-se uma relação de causa e efeito entre germe e
doença. A preocupação principal era a doença, não o doente.
A influência da doutrina da etiologia específica na medicina fez com que grandes investimentos fossem realizados no desenvolvimento de
intervenções específicas, individualizadas, de cunho predominantemente biológico e com recursos tecnológicos dispendiosos, eminentemente
centradas nos hospitais (hospitalocentrismo) e com progressiva especialização dos médicos.
O movimento da medicina preventiva afirmou-se entre 1920 e 1950, principalmente, no Reino Unido, nos Estados Unidos e no Canadá, a partir de
críticas à medicina curativa por pensadores que continuavam a discutir saúde sob uma perspectiva coletiva (LEAVELL; CLARK, 1976).
Estabeleceu-se um conflito entre os estudiosos que defendiam serem as doenças fruto de causas gerais (como pobreza, fome etc.) e aqueles que
sustentavam a noção de que causas e estratégias específicas deveriam ser buscadas.
Uma das consequências disso foi o desenvolvimento de um quadro teórico independente do quadro da medicina clínica, a partir de outros
postulados e interesses (FARINATTI; FERREIRA, 2006). As escolas de saúde pública e os departamentos de saúde denunciavam os desequilíbrios na
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alocação de recursos para a educação médica e a adesão estrita ao paradigma biomédico para explicar as doenças e avaliar os resultados das
iniciativas no campo da saúde.
As críticas à ênfase excessiva na medicina curativa incluíam:
Ineficiência do foco na terapia, em vez de prevenção, com encarecimento da assistência médica.
Especialização crescente da atividade médica, contribuindo com a redução do paciente a órgãos e estruturas e, com isso, com uma relação
pouco humanista entre médicos e pacientes.
Conhecimento médico centrado em aspectos biológicos, quando doença e saúde são construtos multifatoriais.
Afastamento entre medicina e interesses de saúde das comunidades, com abordagem demasiadamente individualista.
Esses problemas eram tão mais graves, quanto maior a carência de recursos, como no caso dos países subdesenvolvidos. Formavam-se médicos
segundo os padrões dos países desenvolvidos, estranhos à própria realidade em que viviam.
Saiba mais
Apenas para ilustrar, nos anos 1970, o Brasil lutava contra doenças infectocontagiosas há muito debeladas em países desenvolvidos, como cólera,
meningite ou poliomielite, além de quadros endêmicos de malária, tuberculose ou esquistossomose,mas era considerado líder em especialidades
distantes desses problemas, como cirurgia plástica ou transplante cardíaco.
O conceito de medicina preventiva viria firmar-se definitivamente a partir de meados do século XX, com o reconhecimento de que as doenças, assim
como a saúde, têm natureza multifatorial, sobretudo a partir da criação da Organização Mundial da Saúde em fins dos anos 1940 (FARINATTI;
FERREIRA, 2006).
A concepção biomédica perdia consistência, uma vez que o reducionismo do paradigma da etiologia específica
representava uma visão por demais simplista. É cada vez mais claro em nossos dias que os perfis de saúde e de
enfermidade dependem das condições mais gerais de vida.
As taxas elevadas de morbidade e mortalidade dos países em desenvolvimento, em comparação com as nações industrializadas, por exemplo, são
em muito explicadas pelos níveis acentuados de pobreza, decorrentes das condições econômicas e sociais vigentes.
A grande incidência de problemas de saúde e doenças crônicas nas classes mais pobres e grupos minoritários decorre de suas condições de
trabalho e subsistência, induzindo modos de vida pouco compatíveis com a saúde.
Assim, os aspectos socioculturais, político-econômicos e ecológicos mostram-se tão importantes para as decisões sobre a saúde quanto os
aspectos de ordem biológica.
Diversos documentos foram produzidos nesse sentido:

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Em suma, afirmava-se o reconhecimento de que a prevenção de doenças seria uma estratégia mais efetiva para o controle de doenças do que
aguardar a sua evolução para, então, tratá-la. A medicina preventiva seria uma especialidade dedicada à prevenção de doenças e lesões. Em vez de
tratar enfermidades ou amenizar os sintomas, busca-se valorizar a adoção de hábitos saudáveis. Em tese, isso diminuiria os riscos de se
desenvolverem problemas crônicos.
O foco da medicina preventiva é a diminuição do risco de enfermidades, mas também atenuar seu impacto no caso de ocorrência e melhorar a
qualidade de vida dos pacientes. De modo geral, pode-se afirmar que essa abordagem tem como objetivo primordial evitar o surgimento de doenças
por meio de cuidados antecipados, promovendo a saúde de forma integral.
Atenção!
Em termos operacionais, pode-se entender a medicina preventiva como um conjunto de técnicas representadas por ações de promoção da saúde e
de prevenção de doenças e suas complicações. As intervenções são proativas, buscando identificar fatores atuais que podem representar risco
futuro para o surgimento ou agravamento de enfermidades.
A medicina preventiva é vista por muitos estudiosos como uma consequência das demandas resultantes do processo de “transição
epidemiológica”, como envelhecimento populacional, compressão da morbidade e maior prevalência de doenças crônico-degenerativas (LEAVELL;
CLARK, 1976).
Os impactos dessa abordagem nos custos de saúde são evidentes. A medicina preventiva vem se revelando a maneira mais eficaz e barata de lidar
com possíveis problemas de saúde.
Por isso, se há alguns anos as estratégias de medicina preventiva remetiam diretamente à saúde pública, hoje, muitas de suas práticas foram
incorporadas pela iniciativa privada, particularmente, os planos de saúde suplementar.
Ainda que isso aconteça por meio de ações educativas e iniciativas incipientes de “convite” a clientes para participação de programas que incluem
exames preventivos, aconselhamento nutricional e de atividades físicas, o fato é que as operadoras de saúde começam a vislumbrar que investir em
medicina preventiva pode reduzir substancialmente seus custos futuros com tratamentos e internações. Essa diminuição dos custos assistenciais
vai par e par com a melhora das condições de saúde dos beneficiários, o que apenas valoriza essa abordagem. Há, portanto, uma tendência de que
programas estruturados de medicina preventiva ganhem importância nos processos decisórios na esfera da saúde pública e privada.
O mundo do trabalho também vem abraçando, paulatinamente, os princípios da medicina preventiva, no contexto
da medicina do trabalho. Para além das atividades costumeiras da realização de exames admissionais e
1978
Um dos mais importantes foi a histórica Declaração de Alma-Ata da OMS (WHO, 1978), na qual foram lançados os princípios do
movimento da promoção da saúde. O texto explicitava os postulados do programa Saúde para Todos 2000, advogando uma mudança
de investimentos por parte das nações que valorizasse iniciativas de prevenção primária das doenças, e descrevia as mudanças nas
expectativas relativas à saúde dos povos.
1987
No Brasil, pode-se mencionar a Carta Brasileira de Saúde, editada na VIII Conferência Nacional de Saúde em 1987. Nela, assume-se
que a saúde depende de um amplo espectro de fatores, como as “...condições de alimentação, de educação, de habitação, de renda,
do meio ambiente, de trabalho, de transporte, de emprego, de lazer, de liberdade, de acesso [...] à terra e [...] aos serviços de saúde”
(BRASIL, 1987, p. 382).
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demissionais, muitas empresas vêm investindo na prevenção de doenças em seus funcionários, especialmente
aquelas decorrentes da própria atividade profissional.
A assistência aos trabalhadores tende a diminuir os gastos com o absenteísmo, além de, evidentemente, contribuir com a melhor qualidade de vida
dos funcionários. Aliás, isso abre um mercado interessante a diversos profissionais no campo dos exercícios compensatórios (ou ginástica laboral),
nutrição, psicologia, entre outros, que passam a ter papel relevante na gestão de recursos humanos de qualquer empresa.
Fases de instalação das doenças e níveis de prevenção
A prevenção das doenças no contexto da medicina preventiva envolve ações antecipadas, com base nos conhecimentos de que se dispõe acerca da
história natural da doença, de maneira a dificultar sua instalação ou atenuar sua evolução. A prevenção pode se dar em três níveis:
Prevenção primária
Prevenção secundária
Prevenção terciária
Prevenção primária
Envolve estratégias que visam impedir o surgimento de enfermidades no período de pré-patogênese. Isso vai desde ações educativas até
intervenções invasivas, como as vacinas. De modo geral, trata-se de iniciativas que visam aumentar a resistência às doenças, mas também o bem-
estar geral dos indivíduos e coletividades. Costuma-se dividir a prevenção primária em dois níveis, o da promoção da saúde e da proteção
específica.
Promoção da saúde
Engloba as ações que visam ao bem-estar geral, sem visar à nenhuma doença em particular. O foco é a qualidade de vida de indivíduos e
comunidades, contribuindo para prevenir o desenvolvimento de processos patogênicos. Alguns exemplos são a educação alimentar, incentivo à
prática de atividades físicas, campanhas contra o uso de álcool ou tabaco etc.
Proteção especí�ca
Também ocorre no período pré-patogênico, mas as ações são dirigidas ao combate de enfermidades específicas. Nessa categoria, estão vacinação,
exame pré-natal, eliminação de focos de vetores de doenças, distribuição de preservativos, adoção de medidas ergonômicas e ginástica laboral no
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ambiente de trabalho, entre outras.
Prevenção secundária
Diz respeito às ações desenvolvidas junto a pacientes que já se encontram doentes, mas em um estado inicial da enfermidade. A intenção é evitar o
agravamento da doença. Nesse nível, os tratamentos visam evitar complicações ulteriores decorrentes da evolução da doença, como invalidez ou
enfermidades secundárias. Aqui, as intervenções são relevantes por limitar a extensão das lesões e retardar o aparecimento de complicações. Isso
acontece em dois níveis:Diagnóstico e tratamento precoce
Limitação de incapacidades e deficiências
Exemplo
Exames periódicos de saúde (check-ups), intervenções médicas ou cirúrgicas precoces. No caso das atividades físicas, programas delineados para
pacientes em estágio inicial de hipertensão ou síndrome metabólica podem ser classificados como de prevenção secundária.
Prevenção terciária
Diz respeito às ações de reabilitação do paciente. Envolve práticas que são aplicadas quando o paciente apresenta uma evolução significativa da
enfermidade, que passa a se manifestar de forma crônica ou deixa sequelas. Estratégias de prevenção terciária buscam atenuar as limitações
resultantes das doenças, para que tragam o menor prejuízo possível à vida cotidiana dos pacientes e familiares. O propósito é contribuir para que o
indivíduo aprenda a conviver com sua condição de saúde e leve uma vida produtiva e com qualidade. Temos como exemplos a terapia ocupacional,
próteses e órteses e programas de reabilitação em geral.
Alguns autores ainda mencionam a existência de um quarto nível, a prevenção quaternária. Aqui, seriam incluídas
as ações para prevenir uma medicalização exagerada, evitando internações ou medicação desnecessárias. Admite-
se que a doença está cronicamente estabelecida e intervém-se para reduzir os desconfortos médicos de seu
tratamento ao mínimo possível.
Para resumir:
Prevenção primária: Busca conscientizar e imunizar, prevenindo a doença antes que possa se desenvolver.
Prevenção secundária: Busca detectar precocemente os problemas, com o objetivo de tratar a doença ainda no estágio inicial.
Prevenção terciária: Busca a reabilitação, através de procedimentos para diminuir os sintomas e complicações da doença.
Prevenção quaternária: Busca evitar intervenções e limitar a prescrição de medicações, através de ações que minimizem os efeitos colaterais de
procedimentos considerados excessivos e até mesmo evitar a sua realização.
Para fechar o presente módulo, passamos a discutir as fases de instalação das doenças. Quando nos referimos à história natural da doença,
designamos a descrição da sua progressão, desde o momento da exposição aos agentes causais até seu desfecho (cura ou morte).
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O conhecimento da forma pela qual evoluem as doenças consiste em uma das preocupações principais da epidemiologia, tendo papel central na
definição das ações para o seu controle. Como dito, a epidemiologia pode ser entendida como uma ciência que estuda os processos saúde-doença
e como seus determinantes se distribuem na sociedade.
Em geral, são esquematizadas três classes de fatores no processo saúde-doença:
Agente
Hospedeiro
Ambiente
A suscetibilidade do hospedeiro ao agente etiológico é influenciada pelas características do ambiente, que pode favorecer a evolução patológica ou
a resistência à doença. Com base nisso, Leavell e Clark (1976) propuseram quatro estágios para a instalação das doenças:
Interação estímulo-hospedeiro
Patogênese precoce
Doença precoce discernível
Doença avançada
Além disso, identificaram quatro fases da evolução na história natural das doenças, as quais podem ser associadas aos seus níveis de prevenção:
Fase inicial ou de suscetibilidade
Fase patológica pré-clínica
Fase clínica
Fase de incapacidade residual
A seguir, veremos cada uma dessas fases de maneira mais detalhada.
Fase subclínica
As duas primeiras fases – suscetibilidade e pré-clínica – são consideradas pré-patogênicas.
Na fase de suscetibilidade, temos o período em que a doença ainda não se manifestou clinicamente, mas fatores de risco podem ser identificados
e, portanto, atenuados para prevenir a enfermidade. A fase pré-clínica compreende os períodos de interação estímulo-suscetível e de alterações
bioquímicas, fisiológicas e histopatológicas. Em ambos, ainda não se observam sintomas, apesar de já ter havido alterações patológicas no
organismo.
No período interação estímulo-suscetível, os fatores para o desenvolvimento da doença estão presentes, apesar de ela não ter evoluído a maiores
proporções.
No período de alterações bioquímicas, fisiológicas e histopatológicas, a doença já se encontra instalada, mesmo que não haja sintomatologia
clínica. Nesse momento, exames laboratoriais específicos são capazes de revelar o processo patogênico.
O curso da doença nas fases de suscetibilidade e pré-clínica pode ser considerado como subclínico (ou seja, abaixo do limiar clínico), evoluindo
para a cura ou para a fase clínica. Iniciativas compatíveis com a prevenção primária e secundária aplicam-se a essas fases da evolução das
doenças. No caso da atenção primária, temos ações como vacinação, uso de equipamentos de proteção individual, adoção de hábitos saudáveis
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etc. No caso da prevenção secundária, incluem-se estratégias de diagnóstico precoce, como tecnologias de rastreio (p. ex., teste do pezinho),
exames periódicos ou sistemas de vigilância epidemiológica – no Brasil, temos o VIGITEL, que faz um excelente trabalho nesse sentido.
Fase clínica
Marca o início do período patogênico da doença, caracterizando-se pela expressão de sinais e sintomas claros e danos a órgãos e sistemas. A
doença pode apresentar diferentes níveis de gravidade e evoluir para a cura, óbito, ou ainda para uma estabilização crônica.
Atenção!
Em termos epidemiológicos, divide-se, então, o período clínico em uma fase de sinais e sintomas e outra de cronicidade. Medidas preventivas nesta
fase coadunam-se com a prevenção secundária, buscando intervir adequadamente para evitar o agravamento da enfermidade e potenciais
sequelas.
Em termos epidemiológicos, é fundamental para um correto manejo da fase clínica das doenças o acesso universalizado das populações a serviços
de saúde.
Fase de incapacidade residual
Lida-se com as consequências das doenças, seja pelas sequelas por elas produzidas ou pelo controle de condições patológicas que se tornaram
crônicas. Nesta fase, aplicam-se estratégias de prevenção terciária, sendo possível intervir por meio de uma grande multiplicidade de ações nos
níveis ambulatorial, hospitalar, educacional, ambiental, legislativo etc., buscando aumentar a capacidade dos pacientes em lidar com a doença
(cirurgias, medicamentos, próteses, educação, treinamento, terapia ocupacional etc.) e modificar o próprio ambiente (asilos, centros de reabilitação,
construções adaptadas etc.).
A figura a seguir resume as fases de instalação das doenças no curso de sua história natural, associando-as aos níveis de prevenção comumente
aceitos em medicina preventiva.
Fases de instalação das doenças (história natural) e níveis de prevenção associados.
O pro�ssional de educação física na prevenção de doenças
O doutor Paulo de Tarso Veras Farinatti fala sobre os principais indicadores epidemiológicos, as versões longa e curta do WHOQOL e sua
aplicabilidade e os níveis de prevenção de doenças.

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Falta pouco para atingir seus objetivos.
Vamos praticar alguns conceitos?
Questão 1
Quanto aos principais indicadores epidemiológicos de saúde, pode-se afirmar que:
A Focam exclusivamente variáveis relacionadas à ausência de doenças e bem-estar físico, mental e social.
B
Incluem taxas de morbimortalidade, incapacidade, informações nutricionais, demográficas econômicas, ambientais e de acesso
aos serviços de saúde.
C
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Parabéns! A alternativa B está correta.
A complexidade do conceito de saúde exige que se adotem perspectivas variadas de avaliação, incluindo mortalidade, morbidade,incapacidade
física, grau de autonomia das pessoas, estrutura etária da população, qualidade da prestação de serviços de saúde etc.
Questão 2
Em relação às fases de instalação das doenças e níveis de prevenção, é correto afirmar que:
Parabéns! A alternativa C está correta.
Na fase de suscetibilidade, a doença ainda não se manifestou clinicamente, mas fatores de risco podem ser identificados e atenuados para
prevenir a enfermidade.
São mais completos em relação aos indicadores compostos de qualidade de vida.
D Não são tão úteis quanto os indicadores de qualidade de vida para planejamento em longo prazo.
E São índices únicos e melhor interpretados separadamente do que em conjunto.
A Na fase pré-patogênica, incluem-se as fases pré-clínica e clínica, cabendo intervenções de prevenção secundária.
B Na fase clínica, temos preocupação com as sequelas das doenças, cabendo intervenções de prevenção terciária.
C A fase de suscetibilidade é o momento mais propício para que se intervenha com ações de prevenção primária.
D Ações de prevenção quaternária são típicas da fase de incapacidade residual.
E
Na fase de interação estímulo sensível, os sintomas das doenças são claros, intervindo-se sobretudo com ações de prevenção
secundária.
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3 - Recomendações de agências normativas para prescrição de exercícios
físicos
Ao �nal deste módulo, você será capaz de identi�car as recomendações de agências normativas para prescrição de exercícios
físicos.
Recomendações do Colégio Americano de Medicina do Esporte (ACSM)
O último posicionamento oficial do ACSM relativo à prescrição de exercícios para manter uma aptidão física adequada foi publicado em 2011
(GARBER et al., 2011).
Seu objetivo foi oferecer orientações adequadas aos profissionais que prescrevem exercícios individualizados para adultos saudáveis de todas
as idades.
No entanto, as recomendações também se aplicam a adultos com doenças crônicas, principalmente as de natureza cardiovascular ou
metabólica.
Cabe ressaltar que esse posicionamento oficial não foi estruturado para orientações no treinamento de atletas. O foco é o exercício físico, ou seja, a
prática intencional de atividades físicas com um objetivo preestabelecido. Atividade física, exercício e aptidão física são termos correlatos, mas não
têm o mesmo significado.
Atividade física
Pode ser definida como qualquer movimento corporal produzido pelos músculos esqueléticos, que resulta em gasto energético maior do que os
níveis de repouso. Desse modo, todo movimento corporal que realizamos, como as atividades domésticas, lavar o carro, passear com o cachorro,
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brincar, entre outros, constituem atividades físicas. Logo, todos realizamos atividades físicas em algum nível.
Exercício físico
Quando as atividades físicas são realizadas com a finalidade de desenvolver aspectos específicos da capacidade de se realizar trabalho, precisam
ter características relacionadas à natureza desse trabalho. Essa intencionalidade caracteriza o conceito de exercício físico.
Os exercícios físicos consistem em atividades físicas planejadas, sistematizadas e repetitivas que visam alcançar objetivos específicos. Em geral,
programas de exercícios físicos são delineados para preservar ou melhorar um ou mais componentes relacionados da aptidão relacionada à saúde
ou ao desempenho.
Logo, atividade física e exercício físico diferenciam-se em virtude da intencionalidade do movimento. Em linhas gerais, todo exercício físico pode ser
considerado atividade física. No entanto, são atividades planejadas com estímulos controlados, produzindo resultados que podem ser
acompanhados e previstos.
Aptidão física
O conceito de exercício físico, uma vez ligado à noção de fatores treináveis, conduz naturalmente à noção de aptidão física.
Em contraste com a atividade física, que concerne aos movimentos que realizamos, a aptidão física refere-se a um conjunto de atributos que as
pessoas possuem ou desejam alcançar. Melhorar a aptidão física significa aumentar a capacidade de realizar tarefas diárias, com menos fadiga e
eficiência.
A aptidão física relacionada à saúde engloba as qualidades físicas necessárias para a realização das atividades cotidianas e prevenção de doenças,
principalmente as de natureza crônico-degenerativa. Uma vez influenciada em larga medida por aspectos fisiológicos, aceita-se que níveis mínimos
em seu desenvolvimento tendem a oferecer alguma proteção aos distúrbios orgânicos relacionados ao envelhecimento e estilos inativos de vida.
Atenção!
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Programas de exercícios com ênfase na aptidão física relacionada à saúde costumam incluir estímulos para a preservação ou incremento da
capacidade aeróbia (ou cardiorrespiratória), força muscular (máxima e resistência), flexibilidade e composição corporal adequada.
Aptidão cardiorrespiratória e composição corporal
Nas esferas de aptidão cardiorrespiratória e composição corporal situam-se a maior parte das evidências disponíveis, com efeitos benéficos tanto
na capacidade de trabalho físico quanto na prevenção de doenças cardiovasculares e metabólicas (hipertensão, obesidade, diabetes, doença
coronariana etc.).
As relações entre aptidão cardiorrespiratória e fatores de risco para essas doenças tendem a ser paralelos com
aqueles associados ao nível de atividade física. Os demais componentes da aptidão física teriam impacto em
funções importantes para a saúde, porém, mais específicas, como força e mobilidade necessárias para a
independência funcional, prevenção da sarcopenia, osteoporose e outros comprometimentos do aparelho
locomotor.
Volume
O volume de atividades físicas necessário para efeitos benéficos à saúde é amplamente discutido.
Reconhece-se que comportamentos que envolvam maiores níveis de atividades são, em princípio, aqueles que acarretam maiores benefícios.
Contudo, a quantidade e qualidade ideais para a obtenção desses efeitos ainda é contraditória na literatura.
A duração recomendada pelo ACSM para sessões de treinamento aeróbio é de 20 a 60 minutos, com a busca do equilíbrio entre intensidade e
duração à medida que a capacidade cardiorrespiratória aumenta.
Com base em estudos epidemiológicos, sugere-se um gasto energético de aproximadamente 1000kcal por semana (ou 150 minutos por semana)
com atividades moderadas a vigorosas (3-6 METs para pessoas com cerca de 70-90kg), o que equivaleria a 30-60 minutos por dia.
Em iniciantes fisicamente inativos, um montante de 20 minutos por dia parece já surtir efeitos positivos sobre a saúde.
Uma recomendação que poderia contribuir com a individualização do volume de atividades seria equacioná-lo com base na aptidão física.
Assim, a redução do risco tenderia a ser maior em indivíduos com maior aptidão cardiorrespiratória.
Por outro lado, também necessitariam de menor volume de atividades para um impacto no risco equivalente ao observado naqueles com menor
capacidade cardiorrespiratória.
Intensidade
Para a melhoria da aptidão cardiorrespiratória, a importância da intensidade aumenta – de fato, trata-se do principal componente de adaptações em
longo prazo na aptidão cardiorrespiratória.
O ACSM recomenda:
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ET
Equivalente metabólico; 1 MET corresponde à energia suficiente para um indivíduo permanecer em repouso. De modo prático, o MET representa o
número de vezes pelo qual o metabolismo de repouso foi multiplicado durante uma atividade específica.
Indivíduos iniciantes
Exercícios com intensidade leve a moderada (40-70%da capacidade máxima de consumo de oxigênio ou VO2máx).
Praticantes treinados
Indicam-se intensidades moderadas a vigorosas (até 90% VO2max).
Para o indivíduo médio, a faixa de intensidade considerada como sensível ao treinamento varia entre 60 e 90% do VO2máx.
Duração
O padrão de realização dos exercícios físicos também foi abordado. Indica-se que sessões de ao menos 10 minutos poderiam ser feitas de maneira
acumulada, para atingir os 30 minutos diários desejáveis. Esses efeitos, contudo, seriam mais propensos a ocorrer em fatores de risco
cardiovascular do que na aptidão cardiorrespiratória.
Isso parece não ocorrer quando o padrão se aproxima do que se denominou “guerreiros de fim de semana”.
Nesses casos, acumular 150 minutos de atividade aos sábados e domingos, com amplos volumes de atividades concentrados em poucos dias, teria
riscos bem estabelecidos, enquanto os benefícios seriam duvidosos, principalmente em indivíduos com fatores de risco observados.
Ao menos nesses casos, a regularidade parece ser um aspecto fundamental dos programas de exercícios visando saúde.
Os treinamentos intervalados, em que se varia a intensidade dos exercícios na mesma sessão de treinamento, parecem ter impacto tão similar no
risco cardiovascular quanto nos de tipo contínuo. No entanto, esse tipo de estratégia pode favorecer o desenvolvimento da aptidão
cardiorrespiratória e muscular, pela administração de intensidades mais próximas da capacidade máxima do praticante.
É interessante notar que o comportamento sedentário é entendido nesse parecer como um dos padrões de atividade física – níveis muito reduzidos
de dispêndio calórico, com períodos prolongados na posição sentada ou de tela estariam associados com risco elevado de morbimortalidade por
causas cardiovasculares ou metabólicas. Isso independeria da prática de exercícios em períodos curtos do dia ou da semana, mesmo quando
compatíveis com o nível de atividades recomendadas para a saúde (150 minutos por semana).
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A interrupção desses longos períodos de comportamento sedentário, ainda que com atividades leves (ficar em pé, caminhar etc.), seria importante
para atenuar efeitos deletérios da inatividade. Assim, não seria suficiente considerar se um indivíduo faz atividades físicas, devendo-se também
atentar para o tempo dispendido em atividades completamente sedentárias, como assistir televisão ou trabalhar sentado.
Treinamento de força ou resistido
Recomenda-se a inclusão de exercícios para a função muscular em programas de treinamento, com vistas a promover saúde. Vários são os tipos
possíveis de exercícios, de caráter geral e envolvendo grandes grupamentos musculares e valendo-se de pesos, máquinas ou mesmo bandas
elásticas.
Para adultos saudáveis, programas de treinamento de resistência deveriam incluir exercícios dinâmicos multiarticulares para o fortalecimento do
tórax, ombros, costas, quadris, pernas, tronco e braços.
Exercícios uniarticulares, que isolam funcionalmente grupos musculares como abdominais, extensores lombares, panturrilha, isquiotibiais,
quadríceps, bíceps, entre outros, também são recomendados.
Indica-se, ainda, que se trabalhem grupos musculares opostos (antagonistas) para prevenir desequilíbrios, sempre de forma bilateral. A técnica
correta de execução é fundamental para preservar a integridade do praticante e administração correta dos estímulos.
Quanto à respiração, recomenda-se o tipo passiva-eletiva, exalando-se o ar durante a fase concêntrica e inalando-o durante a fase excêntrica,
evitando-se a manobra de Valsalva. Não se recomendam rotinas envolvendo exclusivamente contrações excêntricas, em virtude de danos
musculares, dor e, em última análise, complicações graves como rabdomiólise.
Intensidade
As cargas aplicadas devem variar de acordo com o grau de condicionamento dos praticantes. Em geral, aumentos na força e massa musculares
parecem ocorrer em resposta a cargas correspondentes a 60-80% da repetição máxima (1-RM).
anobra de Valsalva
Aplicação de força durante um exercício com interrupção do fluxo respiratório.
abdomiólise
Lesão muscular com extravasamento de conteúdo intracelular, como proteínas, enzimas e eletrólitos que, em casos graves e sem tratamento, pode
causar danos severos na função renal.
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Iniciantes podem treinar com 60-70% de 1-RM (carga moderada a elevada), enquanto praticantes mais experientes devem mobilizar pelo menos 80%
de 1-RM (carga elevada e muito elevada).
As cargas deveriam permitir com que 8-12 repetições fossem realizadas em cada série, não sendo necessárias repetições até a exaustão.
Volume
No começo dos programas de treinamento, com predomínio de adaptações neurais, ganhos são observados com apenas uma série por exercício. À
medida que os ganhos de força passam a dever-se a mecanismos hipertróficos, 2-4 séries seriam recomendadas.
A quantidade de séries por grupo muscular pode ser aplicada em um único ou vários exercícios, dependendo dos objetivos do treinamento.
No caso de preservação da força ou melhoria da resistência muscular, cargas de 50% de 1-RM (cargas moderadas) parecem ser suficientes, com
15-25 repetições em no máximo 2 séries.
No caso de se desejar melhorar a potência muscular e o equilíbrio, principalmente em idosos, foram indicadas rotinas com 3 séries de 8-12
repetições, com cargas de 20-50% de 1-RM (cargas leves a moderadas) e movimentos feitos com velocidade.
Frequência
A frequência semanal também é considerada um componente do volume de treinamento, dependendo do tempo necessário para um repouso
adequado entre as sessões.
Recomendação
No início de programas de treinamento, rotinas com 1-2 sessões por semana parecem ser suficientes para melhorar a força. Contudo, sugere-se
uma frequência de 3-5 sessões por semana em praticantes mais avançados, que dependem de hipertrofia muscular para o incremento da força.
Intervalos de recuperação de 2-3 minutos entre séries e exercícios são compatíveis com ganhos de força e massa muscular. O repouso entre
sessões de treinamento deveria ser de 48-72 horas, para otimizar as adaptações celulares hipertróficas.
Flexibilidade
O desenvolvimento da flexibilidade é recomendado como maneira de melhorar a postura e equilíbrio, especialmente quando combinado ao
treinamento da força. Por outro lado, nenhuma relação consistente foi estabelecida quanto à prevenção de lesões músculo-tendinosas, lombalgia ou
dor muscular tardia.
O objetivo principal dessa modalidade de treinamento é preservar ou aumentar a amplitude de movimentos e efeitos positivos são rapidamente
observados, em torno de 3-4 semanas de intervenção regular com frequência de 2-3 vezes por semana.
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Diversos tipos de exercícios podem ser aplicados, desde métodos mais suaves, como o estático ou mais agressivos, como os exercícios balísticos.
No método da facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP), há várias formas possíveis de estímulo, mas, tipicamente, aplica-se uma contração
isométrica do grupo muscular que se deseja alongar seguido por um alongamento estático do mesmo grupo.
Atenção!
Os benefícios dos métodos de treinamento da flexibilidade tendem a ser similares, quando realizados adequadamente. Os maiores riscos
associados à forma balística e FNP, todavia, fazem com que o método estático seja geralmente o mais indicado para praticantes iniciantes com
flexibilidade reduzida.
Exercícios de flexibilidade também podem ser incluídos como parte de aquecimento ou volta à calma em sessões de treinamento aeróbio ou de
força. Nesses casos, intensidades submáximas devem ser aplicadas. Os grupos articulares