Sindrome coronariana

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Síndromes Coronarianas
· Definição: pode ser chamada de doença isquêmica do coração; caracterizado pelas anginas. Pode ser aguda ou crônica. 
· Aterosclerose: acomete principalmente coronárias, artérias cerebrais, renais e artérias do MMII. Fatores de risco são hipertensão, DM, dislipidemia, tabagismo, obesidade, sedentarismo e história familiar.
· Tipos de placa: estável_ possui capa fibrótica espessa, pool lipídico pequeno + instável_ capa fibrosa fina, pool lipídico grande, presença de células inflamatórias. 
· Fisiopatologia: se caracteriza por placas de gordura que se instalam na coronária, produzindo resistência a passagem de sangue que quando ocorrer desequilíbrio entre a oferta de oxigênio e a demanda do miocárdio, gera dor. Pode ocorrer aumento da demanda_ taquicardia, hipertensão, hipertrofia ventricular esquerda + redução da oferta_ vaso ocluído, anemia. 
· Quadro clinico: dor retroesternal precordial em aperto, peso ou queimação que irradia para MMSS e mandíbula; piora/desencadeada por estresse e esforço físico; melhora sob repouso e uso de nitrato; tem duração de minutos; pode ocorrer sudorese, palidez, náuseas e vômitos associados. Quadro atípico com dor epigástrica e mal estar ocorre principalmente em mulheres, diabéticos e DRC, idosos, pós-transplantes e com demência. Exame físico normal na maioria dos casos ou durante o episódio anginoso pode surgir B3, B4, estertores pulmonares, xantomas, pulso de MMII diminuídos
· Quadros diferenciais: 
· Angina de Prinzmetal: causada por vasoespasmo; ocorre em tabagistas e usuários de cocaína; tratamento inclui nitrato e bloqueadores de canal de cálcio. 
· Cardiomiopatia de Taksotsubo: ocorrem em mulheres de meia idade submetidas a estresse emocional com ausência de coronariopatia significativa (CAT sem alterações),
· Pericardite: dor retroesternal que alivia com prece maometana. Causada por atrito pericárdico. Ao ECG há alterações difusas do segmento ST. Tratamento com AINES, colchicina e corticoides. 
· Tamponamento cardíaco: sintomas são a tríade de Beck – turgência jugular, hipofonese de bulhas, hipotensão arterial. Ao ECG há baixa voltagem e alternância elétrica. Tratamento com pericardiocentese. 
· Outros: herpes – zoster (há lesões dermatológicas), espasmo esofagiano (disfagia, dor retroesternal, alivia com nitrato), embolia pulmonar (dor pleurítica), dissecção de aorta (dor torácica de forte intensidade, súbita com irradiação para dorso, hipertensão e assimetria de pulsos; angioTC, ECO transesofágico e Raio X auxiliam no diagnóstico), estenose aórtica (angina, dispneia, sincope). Dor torácica em jovens – comum em uso de drogas, distúrbios de ansiedade e dor musculoesquelética, miocardiopatia hipertrófica. 
· Classificação: simples _ 1) dor retroesternal em pressão/peso/aperto 2) desencadeada por esforço/estresse e melhora com repouso ou nitrato 3) irradiação para pescoço, mandíbula, ombros ou braço E/OU sinais e sintomas associados. 3 fatores = angina típica A; 2 fatores = angina atípica B e C; 1 fator = dor não anginosa D + classificação canadense.
1. Angina estável/ DAC crônica: isquemia breve que ocorre por aumento da demanda miocárdica. É significativa quando há estenose ≥ 70% em pelo menos um segmento de uma das artérias epicárdicas maiores, ou estenose ≥ 50% do tronco da coronária esquerda. Associado a FR para DAC. Sintomas evoluem gradativamente. Dor anginosa típica com duração de até 20 minutos. 
· Diagnostico: por teste ergométrico/ de esforço e CAT. Exames laboratoriais básicos, raio x, ECO, podem ajudar a excluir outras causas. ECG é limitado da DAC crônica. 
· Teste ergométrico: avalia capacidade funcional, comportamento da PA e incompetência cronotrópica (FC). CI são IC não controlada, restrição da mobilização e alterações prévias no ECG (BRE, alterações de repolarização, marca-passo definitivo, síndrome de pré-excitação), hipertensão pulmonar grave, uso de digitálicos, angina em repouso nas últimas 48 horas, Infra de ST > 1mm em repouso. Achados de alto risco_ infra ≥ 2mm; infra de ST em várias derivações; supra de ST (exceto avf); FV ou TV durante o exame; angina limitante; queda da PAS. Alternativas ao teste de esforço são ECO com estresse de dobutamina e cintilografia de perfusão miocárdica de estresse (dipiridamol) e repouso. 
· Cintilografia miocárdica: indicado para paciente sintomático de risco intermediário com ECG não interpretável; avaliação funcional; faz-se estresse físico ou farmacológico (dipiridamol) + radiofármaco. Achados de alto risco_ carga isquêmica ≥ 10%, aumento da captação pulmonar; dilatação isquêmica transitória. 
· ECO estresse: ideal para pacientes que não conseguem se exercitar; usa-se dobutamina; no repouso esta normal, no estresse há hipocinesia ou acinesia. Achados de alto risco_ dilatação do VE, FE < 35% e queda da FE ≥ 10%.
· Outros exames incluem: RM cardíaca_ ideal para avaliação anatômica, da função do VE e perfusão. Faz-se estresse farmacológico com dipiridamol ou dobutamina; AngioTC de coronárias_ útil para avaliação da anatomia; indicado para sintomáticos com risco intermediário, pacientes com risco baixo de SCA e em casos de exames prévios duvidosos. Não deve ser pedido para sintomáticos de alto risco. Tem alto valor preditivo negativo; Escore de cálcio_ modalidade de TC de coronárias; não usa contraste e só se usa em assintomáticos. Útil para estratificar risco CV (> 400, risco aumenta em 7x). 
· Indicações de CAT: indicado para angina CCS III ou IV apesar de medicação, pacientes com angina e sintomas de IC, pacientes de risco alto em exames não invasivos, em casos de achados de alto risco em testes não invasivos, em sobreviventes de PCR. Via de acesso radial ou femoral a depender do caso; femoral tem maior risco de sangramento e complicações, radial propicia deambulação precoce e em caso de IAM com supra está mais indicado. Stent farmacológico é a preferência. FFR_ reserva de fluxo fracionada; mede a pressão antes e depois da placa; ótima opção para lesões intermediarias (50-70%); FFR ≤ 0.8 = intervenção. IVUS_ US intracoronário; útil para ver as características da placa, lesões intermediaria/ambíguas, guiar implante de stent e avaliar mecanismos de trombose ou reestenose. OCT_ tomografia de coerência óptica; ideal para lesões intermediarias, guiar implante por stent metafisico, avaliar mecanismo de falência do stent.
· Probabilidade pré-teste: usado para avaliar a chance do paciente de ter doença coronariana ou não, frente ao sintoma de dor. Pacientes com probabilidade baixa (< 10%)_ pesquisar causas de dor torácica não cardíacas; testes não invasivos podem ser solicitados + pacientes com alta probabilidade (> 10%)_ realizar cateterismo; TNI podem ser solicitados + probabilidade intermediaria (entre 10-90%)_ realizar TNI.
· Tratamento: objetivo de prevenir eventos futuros e diminuir sintomas/angina. 
· Medidas gerais: controle de fatores agravantes e/ou precipitantes, controle da DM, PA e colesterol, cessação do tabagismo, pratica de atividade física. 
· Tratamento medicamentoso:
1) Continuo: estatinas_ estabiliza a placa 
2) Continuo: AAS_ antiagragante plaquetário. Se alergia, clopidogrel 75mg. 
3) Contínuo: BB_ medicamento de 1ª escolha; aumenta-se a dose até a melhora dos sintomas, deixar a FC entre 50-60 bpm. Alternativa ao BB seria BCC + bloqueadores dos canais de cálcio_ 2ª linha; anlodipino pode associar com o BB; não diifropiridinico não se deve associar (verapamil e diltiazen); não usar nifedipina de ação rápida (abaixa a pressão levando a taquicardia reflexa).
4) Complementos: trimetazidina (vastarel)_ 2ª linha; preserva o ATP, não altera PA nem na FC; indicado para sintomáticos que já estão fazendo uso de BB isolado ou associado + ivabradina_ inibe corrente If e reduz FC; usado em sintomáticos em uso de Bb isolado ou associado com FC > 60 bpm ou em intolerantes ao BB. 
5) Sintomáticos: nitrato de ação rápida_ alivio de sintomas em crises agudas; uso profilático em casos de estresse emocional e relação sexual (não usar com viagra)
· Tratamento invasivo: ideal emcasos de persistência de sintomas mesmo com tratamento clinico otimizado; lesão de TCE > 50%; lesão da DA proximal > 50%; 2 ou 3 vasos com lesão > 50% com Fe reduzida; artéria derradeira com lesão > 50%. Pode ser feito através de intervenção coronária percutânea (ICP - farmacológico ou Stent) ou cirurgia de revascularização miocárdica. 
2. Angina instável/DAC aguda: angina em repouso, com duração > 20 min, inicio nas ultimas 4-6 semanas; padrão crescente_ angina estável previa que aparece com mais frequência, episódios de maior duração e menor limiar. Ocorre apenas isquemia sem necrose (sem IAM) – troponina negativa. 
3. SCA/IAM: necessário dor anginosa típica em repouso com duração prolongada, intenso; investigação com ECG e marcador de necrose miocárdica. Há necrose isquêmica que produz morte irreversível do miocárdio; troponina positiva
· Classificação: pode ser SCA sem supra de ST (SCASST)_ há necrose do subendocárdio; compromete até 1/3 da parede, menos extenso; obstrução parcial do lúmen coronariano; pode haver infra de ST, onda T invertida e simétrica, onda T apiculada e simétrica + SCA com supra de ST (SCACSST)_ há necrose miocárdica com obstrução total; compromete toda espessura da parede (é transmural), mais extenso; há supra de ST > 1mm em pelo menos 2 derivaçoes consecutivas da mesma parede ou BRE novo (onda RR’ em V5 e V6)
· Diagnóstico:
· Marcador de necrose miocárdica: deve ser dosado na entrada, repetido em 6 horas e novamente após 12h. Usa-se troponina; níveis normalizam em 7-14 dias; mais sensível e especifica, mas pode estar aumentada em outros quadros (sepse, neoplasia, IRA, etc). CK- MB é importante para o diagnostico de reinfarto quando os níveis de troponina não normalizarem. 
· ECG: deve ser feito em 10min. A depender da parede acometida haverá determinadas derivações alteradas no ECG. Parede anterior V1- V4; parede posterior V7-V8; parede lateral V5-V6, DI aVL; parede inferior DII, DIII, aVF; ventrículo direito V3r e V4r. Vnetriculo direito pode ser acometido também em casos de IAM de parede inferior. 
· Escore TIMI: feito na presença de SCASST. Inclui idade ≥ 65 anos; elevação de marcadores de necrose; desvio do segmento ST ≥ 0,5 mm; uso de ácido acetilsalicílico (AAS) nos últimos sete dias; presença de três ou mais fatores de risco tradicionais para DAC: hipertensão, hipercolesterolemia, diabetes mellitus, tabagismo, história familiar; DAC prévia conhecida (cateterismo mostrando estenose ≥ 50%); Angina grave recente. Para cada resposta positiva soma-se 1 ponto. Pode ser baixo risco (escore de 0 a 2), risco intermediário (escore de 3 ou 4) ou alto risco (escore de 5 a 7).
· Tratamento: 
· IAM de VD: VD está fraco e não consegue enviar sangue para VE podendo levar a choque cardiogênico, por isso não se pode reduzir a pré-carga, ou seja, não se pode fazer nitrato, morfina e furosemida. Ideal é administrar inotrópicos e realizar expansão volêmica. 
· Conduta geral: MONABEEC_ morfina (em caso de não resposta ao nitrato e recorrência da dor), oxigênio (se saturação < 92%), nitrato (sublingual ou IV se dor refrataria; CI em caso de PAS < 100 e uso de sildenafil há 24-48h), AAS (para todos), BB (feito em pacientes estáveis sem FR para choque cardiogênico e broncoespasmo; alvo de FC em torno de 60), estatina (para todos), enoxaparina (para todos; HNF na CRM ou ICP), clopidogrel (para todos). IECA ou BRA Pode ser feito em casos de IAM de parede anterior. 
· SCASST: se TIMI risco alto ou intermediário, fazer CAT em até 24h; se muito alto, fazer CAT em até 2h; se baixo risco, tratamento conservador e teste ergométrico após 48h. 
· SCACSST: dividido em fase hiperaguda_ supra de ST + onda T positiva e apiculada; fase subaguda_ onda T negativa + segmento ST com formato convexo + onda Q “patológica” + onda R com baixa amplitude; fase crônica_ desaparecimento do supra de ST + onda Q “patológica” permanente. Deve-se fazer reperfusão o mais rápido possível; pode-se fazer com 1) angioplastia_ deve-se fazer em até 90min ou 120 min (se deslocamento) OU 2) trombólise_ deve-se fazer em 30min; CI inclui passado de hemorragia intracraniana, AVCI há menos de 3 meses, malformação arteriovenosa ou lesão estrutural (neoplasia) intracerebral, suspeita de dissecção aórtica, sangramento ativo com exceção da menstruação. 
· Complicações: arritmias, choque cardiogênico, rotura de parede livre do VE (há colapso hemodinâmico e dissociação eletromecaninca; comum em tamponamento cardíaco), rotura de musculo papilar, aneurisma ventricular (supra de St persistente), comunicação interventricular. 
· Prognóstico para SCACSST: