AULA 5 Fisiopaologia_Dietoterapia_DoenÃas_Renais

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24/10/2022
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Nutrição na Doença Renal 
Crônica 
Cristiane Souto 
Nutricionista Clínica
Mestre em Saúde Coletiva
Editado de:
Taís Cavalcanti
Lusyanny Parente
Tatiana Uchôa
FISIOLOGIA E FUNÇÃO RENAL 
•A principal função renal é manter o equilíbrio 
hidroeletrolítico e de solutos;
•Essa tarefa é realizada pela filtração continua do sangue com 
alterações na secreção e reabsorção desse liquido filtrado;
•O rim recebe 20% do débito cardíaco, filtrando 
aproximadamente 1.600l/dia de sangue e produzindo 180 
litros de ultrafiltrado.
•Por meio de processos ativos de reabsorção de certos 
componentes e secreção de outros, a composição é alterada 
em 1,5 l de urina/dia.
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FISIOLOGIA E FUNÇÃO RENAL 
Cada rim possui 1 milhão de néfrons;
Néfron:
•Glomérulo
– Massa esférica de capilares envolvidos por uma membrana
(cápsula de Bowman) + células de filtração
– Função: início da produção do ultrafiltrado
– Esta etapa da filtração não demanda energia
• Força do bombeamento sanguíneo trazido
Pela artéria renal
– Pressão de perfusão
FISIOLOGIA E FUNÇÃO RENAL 
•Néfron:
•Glomérulo conectado a uma série de túbulos;
•Túbulos: 
•Túbulos contorcido proximal, 
•Alça de Henle, 
•Túbulo distal 
•Ducto coletor.
Cada néfron tem funcionamento
independente
Se um néfron para, os outros 
continuam funcionando
Porém, se uma das partes de um 
néfron para, ele para completamente
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FISIOLOGIA E 
FUNÇÃO RENAL 
Néfron:
•Túbulos
– Continuação da filtração
– Reabsorção de componentes presentes 
no ultrafiltrado vindo do glomérulo
• Sódio, potássio, agua…
– Ha gasto de energia (ATP)
– Fim do processo: urina coletada pelos 
túbulos ou ductos coletores
• Levadas aos ureteres bexiga
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COMPOSIÇÃO DA URINA
•Produção normal mínima: 500mL/dia
– Oliguria: produção < 500mL/dia
• Solutos mais comuns eliminados: produtos finais do metabolismo de proteínas
– Ureia
– Acido úrico
– Creatinina
– Amônia
– …
Quantidades variam com o tipo de dieta
O corpo precisa eliminar diariamente
INSUFICIÊNCIA RENAL
Incapacidade dos rins de excretar a carga
diária desses produtos
FUNÇÃO RENAL 
SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA
•Os rins são responsáveis por quatro funções no organismo:
•Eliminação de toxinas do sangue por sistema de filtração;
•Regulação da formação do sangue e da produção de glóbulos vermelhos;
•Regulação da pressão sanguínea;
•Controle de delicado balanço químico e de líquidos do corpo.
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FUNÇÃO RENAL
Principal: excreção
• Outras funções: 1) produção de reninacontrole de PA (Sistema renina-angiotensina)
PA
Produção de
renina pelas cels. 
do glomérulo
Aldosterona
Reabsorção
de sódio e
líquidos
PA
FUNÇÃO RENAL
Principal: excreção
Outras funções: 
2) Produção de eritropetina
• Produção de eritrócitos pela medula óssea
• Anemia: comum na doença renal cônica
•3) Produção da Vitamina D ativa
• Promove a absorção de Ca no intestino 
• Equilíbrio da relação Ca x P no sangue
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DOENÇAS RENAIS
• Cálculos renais 
• Defeitos Tubulares
◦ Insuficiência Renal Aguda (IRA)
Cálculos Renais
• Sinais de alerta:
– Urinar muito a noite
– Pressão alta
– Fraqueza e anemia
– Inchaço nos pês e no rosto.
• Doença Renal Crônica
– Doença Renal em Estágio Terminal (DRET)
Insuficiência 
Renal Aguda
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IRA
A insuficiência renal aguda é caracterizada por 
uma súbita redução ou interrupção da TFG. 
Causas mais comuns:
◦ Choque
◦ Infecção grave
◦ Trauma
◦ Medicamentos,
◦ Obstrução
◦ Certos tipos de glomerulonefrite
Alta taxa de mortalidade: 60%
IRA
Condição clínica que pode ser acompanhada 
de Oligúria e Hipercatabolismo
• Distúrbios de fluidos e eletrólitos
• Toxicidade urêmica
• Depleção proteico-energética grave. 
Aumento do GEB
Complicações hepáticas
• Gliconeogênese hepática aumentada
• Redução na capacidade de usar proteínas, aminoácidos 
e substratos de energia de maneira eficaz
Desafio à manutenção do bom estado nutricional
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Insuficiência Renal Aguda
Com ou sem alteração na quantidade de urina
Duração variável: dias a semanas
Pode ocorrer sem doença pré-existente
Classificação da IRA:
◦ Perfusão renal inadequada (pré-renal)
◦ Doenças dentro do parênquima renal (intrínseca)
◦ Obstrução (pós-renal)
Insuficiência Renal Aguda
Causas
Pré-renal
 perfusão
Intrínseca
Doença no parênquima
Pós-renal
Obstrução
Desidratação grave
Necrose tubular aguda 
(trauma, cirurgia) *
Hipertrofia 
prostática benigna 
com retenção 
urinária
Colapso circulatório Nefrotoxicidade
(medicamentos)
CA de bexiga ou 
próstata
Distúrbios vasculares 
(infarto renal)
Cálculos ureterais e 
obstrução
Glomerulonefrite aguda
* Pior prognóstico (70% de mortalidade)
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Insuficiência Renal Aguda
Causas
Pré-renal
 perfusão
Intrínseca
Doença no parênquima
Pós-renal
Obstrução
Desidratação grave
Necrose tubular aguda 
(trauma, cirurgia) *
Hipertrofia 
prostática benigna 
com retenção 
urinária
Colapso circulatório Nefrotoxicidade 
(medicamentos)
CA de bexiga ou 
próstata
Distúrbios vasculares 
(infarto renal)
Cálculos ureterais e 
obstrução
Glomerulonefrite aguda
Diminuição da função renal
Reversível ao recuperar perfusão renal 
(s/lesão de parênquima)
Em hipoperfusão prolongada → NTA 
(intrínseca)
Metas de 
Tratamento
Monitorar o balanço de fluidos e minerais
Prevenir hiper-hidratação ou distúrbios de eletrólitos
A ingestão de água, em geral, deve ser igual à geração da urina e de todas as 
outras fontes medidas (p. ex., aspirado nasogástrico e drenagem de fístula) mais 
400 mL/dia. 
A ingestão de sódio, potássio, fósforo e magnésio deve ser restrita para evitar 
acúmulo desses materiais. 
A ingestão de energia e, se possível, de proteínas deve satisfazer às 
necessidades nutricionais do paciente, que podem ser maiores do que as 
normais.
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Fases da IRA
• Rápida elevação do volume 
urinário, devido à incapacidade 
dos túbulos em reabsorver sal e 
água. 
• Ainda elevação das 
concentrações plasmáticas de 
uréia e creatinina.
• O paciente pode precisar de 
diálise
• Essa fase é crítica - 25% de 
mortes
• Fase de Recuperação Funcional 
- redução da uréia e Cr
Fase Diurética
• Volume urinário < 500mL/dia, 
podendo conter hemácias, 
leucócitos e células epiteliais e 
até mesmo pequena perda 
proteica.
Fase Oligúrica
• Período de exposição à drogas 
nefrotóxicas ou isquemia
• Duração depende do tempo da 
exposição ao agente
• Volume urinário pode estar 
normal ou reduzido.
Fase inicial: 
Alterações Hidroeletrolíticas
Balanço hídrico
• Perda de 850mL/dia
• A ingestão de água no paciente oligúrico deve ser ao redor de 400mL + volume da 
diurese.
Balanço de sódio
• Um balanço +++ de Na pode levar à:
• Expansão do volume
• HAS e ICC
• Observar a fase e fornecer ou não solução salina isotônica.
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Alterações Hidroeletrolíticas
Balanço de Potássio (K)
• Hipercalemia: principal causa de óbito na IRA
• Ocorre devido aumento do catabolismo de 
proteínas, dano tecidual etc.
• Coração: Toxicidade cardíaca por K → Arritmias 
ventriculares.
• Poderá ocorrer hipocalemia devido à presença de 
fístulas
Alterações Hidroeletrolíticas
Balanço de Calcio e Fósforo
• Ocorre hipocalcemia e hiperfosfatemia. 
• Usar quelantes de fósforo.
• Hidróxido de Al
• Carbonato de Cálcio ( 40 % de Cálcio ) 
• Acetato de Cálcio ( 25 % de Cálcio ) 
• Sevelamer (Renagel)
• Carbonato de Lantâneo 
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Objetivos da 
Nutrição
Melhorar o EN
Reduzir alta taxa de 
mortalidade - os pctes são 
hipercatabólicos e muitas 
vezes necessitam de terapia 
nutricional.
Alterações 
Metabólicas na 
IRA
Devido aos métodos dialíticos ocorrem 
alterações no EN - perdas de aminoácidos
Intolerância à glicose pela resistência à 
insulina
Ocorre acidose, hipervolemia, hipercalemia, 
hiperfosfatemia.
> risco de infecção,dificuldade de 
cicatrização e mortalidade quando há 
elevado hipercatabolismo.
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Nutrição na IRA
Após os tratamentos dialíticos, o suporte enteral e/ou 
parenteral tornou-se objetivo primário no tratamento 
desses pacientes.
Geralmente, é impossível/inviável via 
oral
Antes do surgimento dos métodos dialíticos, a dieta 
hipoprotéica era preferida p/ IRA. 
Nutrição na IRA
Durante a fase inicial da IRA (24 - 48 h após 
trauma ou cirurgia), o suporte nutricional deve 
ser evitado
◦ Infusão de aminoácidos e glicose nessa fase pode 
agravar a lesão tubular renal.
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Desnutrição X Saúde Renal
A desnutrição pode ter muitos efeitos, geralmente reversíveis, na função renal
Diminuição da TFG 
Diminuição da capacidade 
de concentrar e acidificar 
a urina.
A baixa ingestão de 
proteínas também 
contribui para a 
diminuição do fluxo 
sanguíneo renal e da TFG
Desitratação: edução no 
volume de sangue 
circulante também pode 
diminuir o fluxo 
sanguíneo renal e a TFG
Recomendações
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Doenças 
Glomerulares
e
Doenças 
Tubulares e 
Intersticiais
Glomerulopatias
Doenças variadas:
◦ Aguda ou crônica
◦ Inflamatória ou não
◦ Tratamento conhecido/viável ou não.
Quanto à origem:
Primária
• Origem nos rins e 
acometimento 
apenas deles
Secundária
• Diabetes, hepatites, 
doenças autoimunes, 
etc.
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Glomerulopatias
Quanto aos sintomas:
Assintomático
Sintomas urinários 
ou inchaços
Urina escura, 
diminuição do volume 
urinário
Edemas em membros 
inferiores, face ou de 
todo o corpo
Síndrome Nefrítica OU
Glomerulonefrite Aguda
Inflamação das alças capilares do glomérulo
◦ Manifestações: 
◦ Sangue na urina (hematúria)
◦ Perda sutil da função renal
Início súbito
Rápida duração ou rápida evolução para 
Síndrome Nefrótica ou Doença Renal em Estágio 
Terminal 
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Síndrome Nefrótica
• Perda da barreira glomerular à proteína
– Grandes perdas protéicas
• ≥ 3,0 g/dia
• Hipoalbuminemia
• Desnutrição protéica
• Perda de apetite
• Algumas vitaminas e alguns minerais são proteínas ou são ligadas a 
proteínas
– Risco de perda! → Fe, Cu, Vit. D. 
• Gerado por outras patologias:
– Diabetes
Nefrite Intersticial 
Crônica
Inflamação nos néfrons
Causas:
◦ Excesso de analgésicos
◦ Anemia falsiforme
◦ Diabetes melito
Manifestações iniciais:
◦ Incapacidade de
concentrar a urina
◦ IR leve
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Pielonefrite
• Infecção bacteriana no rim
• Repetidas devido à 
presença de alterações no 
trato urinário, pedras, 
obstruções, etc.
•  capacidade renal
CÁLCULOS RENAIS OU NEFROLITÍASE
•Frequente entre 30 e 50 anos, predominância entre homens
•Risco dobra quando há histórico familiar
•Frequência aumentada em obesidade, diabetes e síndrome metabólica
•O baixo volume urinário é o único fator de risco mais importante
•Sintomas: dor lombar e cólica renal 
•O controle do peso pode ser considerado uma das modalidades preventivas, e nos 
indivíduos com formação de cálculos, um IMC de 18 a 25kg/m² é recomendado.
Distúrbio complexo que consiste em saturação; supersaturação; nucleação; crescimento de 
cristal ou agregação; retenção de cristal; formação de cálculo na presença de promotores, 
inibidores e complexos na urina 
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CÁLCULOS RENAIS 
TRATAMENTO NUTRICIONAL 
•Elevada ingestão de líquidos – 250ml no intervalo de cada refeição, 
antes de dormir e quando acordar a noite para urinar
•Quantidades adequadas de cálcio e proteína animal 
•Dieta hipossódica (baixo teor de sal)
•Não consumir frutas em excesso (frutose – aumenta RI e baixa o ph
urinário)
•Evitar alimentos ricos em oxalato (espinafre, beterraba, cacau, gérmen 
de trigo, café e tomate)
•Vitamina C não >500mg/dia
Cálculos Renais ou 
Nefrolitíase
•Epidemiologia:
– Mais comum entre 30 e 50 anos
– Homens:  3x
– Histórico familiar:  2x
•Maioria assintomáticos
– Dor: entrada do cálculo no ureter ou junção 
uretero-pélvica
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Cálculos Renais ou Nefrolitíase
Cálculos mais comuns:
◦ Oxalato de cálcio (60%), oxalato de cálcio e fosfato de cálcio 
(10%), fosfato de cálcio (10%), ácido úrico (5 a 10%), estruvita
(5 a 10%) e cistina (1%)
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Cálculos Renais
Cálculos de Cálcio
◦ Causas comuns:
◦ Dieta rica em cálcio
◦  absorção intestinal de 
cálcio
◦  reabsorção tubular de 
cálcio
Fatores Dietéticos Associados ao Risco de 
Cálculos de Cálcio
Risco maior Risco menor
Proteína animal
Ingestão de líquido e 
fibras
Oxalato Vitamina B6
Sódio
Cálculos Renais
Cálculos de Oxalato
◦ Sais componentes de muitos alimentos
◦ Fontes dietéticas: todos os vegetais!
◦ Dietas vegetarianas: risco 
◦ Alimentos de risco: espinafre, chocolate, morango, 
farelo de trigo, nozes (amêndoas, amendoins), 
beterraba, chás (verde, preto…)
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Sinais e Sintomas
Alteração na coloração da urina
Dor na região próxima aos rins
Náuseas e vômitos
Fatores dietéticos
Como visto, destacam-se:
◦ Cálcio, sódio, potássio, oxalato, magnésio, proteínas, purinas, 
carboidratos, fibras vegetais, gorduras e dos líquidos. 
◦ Uma dieta com baixo teor de gordura 
◦ Redução da ingestão de vitamina C 
◦ Dieta baixa em oxalatos 
◦ Beber muita água 
◦ Reduzir a ingestão de sódio 
◦ Suplementar a dieta com carboidratos complexos e reduzir PTN
◦ Comer mais fruta rica de potássio e legumes
Importante reconhecer o tipo de cálculo
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EPIDEMIOLOGIA NA DRC 
Doença Renal Crônica EPIDEMIA 
850 MILHÕES DE 
PESSOAS
2,4 MILHÕES DE 
MORTES 
IRA 
HAS
DM 
Hereditariedade
Proteinúria
Obesidade 
Dislipidemia
DOENÇA 
RENAL 
CRÔNICA ( 
DEFINIÇÃO) 
Declínio lento, progressivo e irreversível das funções 
renais
Processos adaptativos: pct sem sintomas por muito tempo
• Sintomas a partir da perda de 50% de sua função renal
– Anemia leve, pressão alta, edema (inchaço)…
Até 10 a 12% de função renal normal: tratamento com 
medicamentos e dieta.
– < Dialise ou transplante renal.
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DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC)
DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC)
Geralmente resulta de outras patologias renais ou que geram complicações renais
– Diabetes
– Hipertensão
– Glomerulonefrite
• Déficit nas funções excretora, endócrina e metabólica
• Outras causas de IRC:
– Rins policísticos
• Cistos grandes e numerosos, que levam a destruição renal
– Pielonefrite
– Doenças congênitas
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DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC)
AVALIAÇÃO PARA DIAGNÓSTICO 
O rastreamento para diagnóstico se dar por
meio de exames como, ultrassonografia,
ressonância, tomografia e o principalmente,
exames laboratoriais simples como,
albumina sérica, ureia e creatinina.
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CLASSIFICAÇÃO DA DRC 
Estágio da 
doença renal 
Descrição TFG 
( mL/min/1,73m²)
1 Lesão renal com função 
renal normal
>90 
2 Lesão renal com 
insuficiência renal leve 
60 a 89
3 Lesão renal com 
insuficiência renal moderada 
30 a 59
4 Lesão renal com 
insuficiência renal grave 
15 a 29 
5 Lesão renal com 
insuficiência renal terminal 
<15
Na DRC: 
Inicia-se e caracteriza-se pela ocorrência de um dano irreversível com perda de alguns glomérulos e
prejuízos das funções tubulares.
Mesmo com a perda de alguns
glomérulos o indivíduo apresenta
sintomas apenas em fases avançadas
porque o rim é capaz de manter sua
estabilidade através da reserva
funcional.
PROGRESSÃO DA LESÃO RENAL
CRONICIDADE
RESERVA 
FUNCIONAL 
PROG. DA 
DISFUNÇÃO RENAL
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DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC)
UREMIA (elevação de ureia sérica) 
• Acúmulo de produtos do metabolismo de PTN e AA
– Ureia , creatinina, ácido úrico…
• Casos mais graves: letargia, perda de consciência, coma, convulsões e morte.
• Consequências da perda de Água e Eletrólitos
• Pode levar a insuficiência cardíaca congestiva e hipertensão
• Casos mais graves: reduz o volume de líquido extracelular e eleva a PA
EVOLUÇÃO DA DRCGlomérulos dos 
néfrons ainda 
funcionantes, porém 
sobrecarregados
Hipertrofia, 
hipertensão 
glomerular e 
hiperfiltração
Lesão dos glomérulos
Proteinúria
Alterações lesivas ao 
RIM!
Perda protéica
Processos 
inflamatórios....
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INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA
X
DOENÇAS SECUNDÁRIAS
IRC X Hiperparatireoidismo
•Fatores desencadeantes: Déficit de vitamina D + Hipocalcemia
•Resultado: A hiperestimulação o crônica do PTH
•Proliferação das células paratireoides hiperplasia das glândulas
•paratireoides
• Consequências:
• Eleva o risco aumentado de calcificação cardiovascular e 
mortalidade
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IRC X OSTEOPOROSE
IRC: Distúrbios no metabolismo do cálcio e na homeostase do tecido 
ósseo
– Lembrar: Rim X Vit. D ativa
• Nomenclatura antiga: Osteodistrofia renal
(ODR)
• Nomenclatura atual: Distúrbio mineral e
ósseo da doença renal crônica (DMO-DRC)
• Uma das complicações que mais aumentam as morbidades desses 
pacientes
DISTÚRBIO MINERAL E ÓSSEO 
As consequências provocadas pela DRC, desde uma simples alteração do cálcio sérico até 
as doenças ósseas e fraturas, além das calcificações extraesqueléticas, principalmente as 
vasculares, que são causas da alta taxa de morbimortalidade observada na DRC. 
Se os níveis de PTH permanecerem elevados, recomenda-se o tratamento com calcitriol
ou análogo de vit.D3. Dose de 2,5 a 5mg/dia
Ca, P, PTH
TGF < 
60mL/min 
Estágios 4 e 5 
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IRC X Doenças Cardiovasculares
•DCV mais relacionadas a IRC:
– Doenças coronarianas
– Doenças cerebrovasculares (AVC)
– Doença vascular periférica
– Insuficiência cardíaca (ICC)
• Fatores desencadeadores:
– Diminuição da TFG
– Albuminuria ( aumentada perda proteica)
– Erro na ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona
– Calcificações vasculares
• Associados a outros fatores de risco: idade, HAS, DM, DLP,
tabagismo, menopausa, obesidade e inatividade física.
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TRATAMENTO
Conservador Transplante Dialítico 
TRATAMENTO
Diálise 
Hemodiálise Diálise
Peritoneal
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TRATAMENTO DA DRC NÃO DIALÍTICA 
Comorbidades mais importantes mais comuns nesse público: 
-DM - HAS - Dislipidemias - Acidose metabólica - Anemia 
-DCV - Distúrbios minerais e ósseos - Proteinúria.
As abordagens 
terapêuticas empregadas 
na progressão da doença 
e nas comorbidades
muitas vezes coincidem 
Propostas as estratégias 
de avaliação e 
tratamento expostas. 
Conservador 
HAS 
Para os não diabéticos e/ou com proteinúria
menor que 1,0g/dia.
Para pacientes diabéticos e/ou com proteinúria
acima de 1,0g/dia. 
❖ Abordagem não medicamentosa por meio de controle do peso, redução do consumo de sal, 
exercício físico, abandono do tabagismo e controle do estresse
Abaixo de 
130x80 
mmHg
Abaixo de 
125x75
mmHg
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DM
A hiperglicemia é uma causa importante de complicações vasculares de órgãos – alvo,
incluindo o rim. O tratamento intensivo da hiperglicemia pode retardar a progressão da
doença renal estabelecida.
OBS: O uso de metformina deve ser evitado nos pacientes com depuração de creatinina
menor que 30mL/min, porque sua depuração é renal podendo ocorrer acúmulo metabólico,
com risco de acidose lática.
HbA1
Menor que 7,0%
Tratamento 
medicamentoso 
é indicado, 
tendo cuidado 
nos quadros de 
hipoglicemia
Além do controle da glicemia, é fundamental utilizar outras abordagens 
terapêuticas nos pacientes com DRC e DM. 
• Tabagismo - CESSAÇÃO 
•Pressão Arterial <130x80 mmHg
•LDL- Colesterol - <100 mg/dL
•Pró- trombótico – uso de aspirina 
•Glicemia – HbA1 < 7% 
•Obesidade – redução de 10% 
•Sedentarismo – Prática de exercício físico 
•Dieta – Redução da ingestão de gorduras saturadas, colesterol, sódio, 
carboidratos e proteínas. 
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DCV
➢De acordo com SBN todo paciente com DRC deve ser considerado de alto risco 
para DCV. 
➢Para a abordagem terapêutica recomenda-se controle da PA, DM e dislipidemia , 
sessar tabagismo, praticar exercício físico, redução da proteinúria e tratamento da 
anemia. 
Ecocardiograma Citilografia
miocárdia
Eco - estresse
DISLIPIDEMIA
A dislipidemia é conhecido por ser um fator de risco cardiovascular e de progressão da DRC. 
Uso concomitante de estatinas e fibratos, por causa do aumento do risco de lesão muscular. 
Colesterol 
<200mg/dL
LDL < 100 
mg/dL
HDL >40 
mg/dL
Triglicerídios
< 150mg/dL
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ANEMIA 
A anemia é uma complicação frequente nos indivíduos com DRC. 
Eritopoetina Ferro Ácido Fólico Vit. B12
•Indica iniciar-se a terapia com eritropoetina nos pacientes que permanecerem com
anemia após a correção de ferro e naqueles que forem descartadas outras causas.
•Deve-se monitorar a pressão arterial, pois ela pode se elevar com o uso dessa
medicação. Sua via de ADM é subcutânea, com dose inicial de 80 a 160
U/kg/semana.
TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA 
•Indicação: Tantos os pacientes como os familiares dever ser orientados sobre a TRS no que diz 
respeito aos riscos e benefícios do tratamento. 
•A TRS deve ser iniciada em indivíduos não diabéticos com depuração de creatinina abaixo de 10 
mL/min e em diabéticos com depuração abaixo de 15 mL/min. 
•A TRS é utilizada em pacientes nos quais a função renal esteja reduzida a ponto de impedir a 
manutenção adequada da homeostase, resultando em uremia e perda da regulação de líquidas 
e eletrólitos. 
MÉTODOS: 
HEMODIÁLISE DIÁLISE 
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DEFINIÇÃO DE HEMODIÁLISE
HEMODIÁLISE ( HD)
• É o processo de transferência de massa entre o sangue e o líquido de diálise. 
• O sangue obtido de um acesso vascular é impulsionado por uma bomba para 
um sistema de circulação extracorpórea onde se encontra um filtro ( dialisador).
No filtro, ocorrem as trocas
Entre o sangue e a solução
De diálise ( dialisato), através
De uma membrana semiperme-
Ável . 
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HEMODIÁLISE
• 2 a 3 vezes por semana
• 2 a 5 horas cada sessão
• Acumulo de metabolitos e líquidos entre 
sessões
• Perdas de aminoácidos, peptídeos e vitaminas
• Processo catabolizo
• Risco de Desnutrição
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ACESSO VENOSO 
Para realização de HD é necessário estabelecer um acesso vascular que forneça 
fluxos sanguíneos adequados em torno:
Tipos de acesso: 
300 
A 
500 
Ml/min
FAV CATETERES 
ENXERTO 
VASCULAR 
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Fístula Cateteres 
HEMODIÁLISE X DESNUTRIÇÃO
Anorexia
• Diminuição do paladar
• Restrição de Na, líquidos e 
outros na dieta
• Medicamentos
• Depressão
• Efeitos debilitantes da doença 
crônica
Catabolismo
• Perda de AA
• Perda de proteínas
• Perda de glicose
• Perda de vitaminas 
hidrossolúveis
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HEMODIÁLISE X DESNUTRIÇÃO
DIÁLISE PERITONEAL ( DP)
Compreende a troca de solutos e fluidos entre o sangue dos capilares
peritoneais e a solução de diálise instilada na cavidade peritoneal. Essa solução
é acondicionada em bolsas de material plástico transparente e o paciente ou
cuidador é treinado por uma equipe de enfermagem especializada para realizar
a conexão entre essas bolsas e o cateter com técnica estéril em seu domicílio ou
outro ambiente apropriado.
ACESSO:
Implante de um cateter na 
cavidade abdominal 
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DIÁLISE PERITONEAL
Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua (CAPD)
– Infusão e a drenagem feitas manualmente, em geral 4x/dia
– Não precisa de nenhuma maquina. Pode ser feito em qualquer lugar limpo.
DIÁLISE PERITONEAL
Diálise Peritoneal Automática (APD)
– Na APD, ao invés das trocas do dialisato serem feitas manualmente ao longo do dia, 
elas são feitas a noite, com o auxilio de uma maquina chamada cicladora.
– A cicladora e conectada ao cateter e realiza o tratamento enquanto você dorme.
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Nutrição na DRC
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OBJETIVOS DA DIETOTERAPIA
• Manter um bom estado nutricional
• Controlar sintomatologia uremica e dos distúrbioshidroeletroliticos
• Prevenir ou reduzir a toxicidade uremia
• Atuar nas doenças correlatas como: 
hiperparatireoidismo secundário, desnutrição e varias 
outras alterações metabólicas
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
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AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
• Circunferências e áreas
– Circunferência do braço
– Circunferência muscular do braço
– Área muscular do braço
• Dobras cutâneas
– Bíceps, tríceps, subescapular, suprailíaca
* Hemodiálise:
Medidas no braço sem o acesso vascular
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AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Os pacientes renais crônicos comumente apresentam uma reduzida quantidade de 
massa magra e, por vezes, de gordura corporal, quando comparada à população em 
geral. 
-Peso 
-Estatura Após sessão 
-Circunferências lado contrário
-Áreas e pregas cutâneas 
ANTROPOMETRIA 
PCT EM 
HD 
Peso 
Nos pacientes com DRC, deve-se ter muita cautela para a sua análise em razão 
dos distúrbios hídricos. 
Na diálise peritoneal, o peso corporal é obtido descontando-se o volume do 
líquido infundido na cavidade abdominal. 
Peso Ideal 
O peso atual deve ser utilizado para as recomendações nutricionais se o paciente 
estiver com o peso próximo do ideal. 
PESO SECO
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MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DO CONSUMO 
ALIMENTAR 
QUESTIONÁRIO DE 
FREQUÊNCIA DE CONSUMO 
ALIMENTAR 
REGISTRO 
ALIMENTAR
RECORDATÓRIO 
DE 24 HORAS
REGISTRO 
ALIMENTAR
o Biomarcadores nutricionais 
Energia : 
calorimetria 
Urinário 
Proteína –
ureia 
Potássio 
MARCADORES BIOQÚIMICOS 
A avaliação e o monitoramento do estado nutricional de pacientes com
doença renal crônica (DRC) são fundamentais para a prevenção, o
diagnóstico e o tratamento das anormalidades nutricionais comumente
observadas nesses pacientes.
Métodos objetivos, subjetivos e compostos são empregados para
avaliação e o acompanhamento do estado nutricional de pacientes com
DRC.
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PROTEÍNAS 
VISCERAIS 
ALBUMINA
As taxas de síntese e degradação de
albumina de pacientes com DRC são
similares Às de indivíduos com função
renal normal, porém condições que
frequentemente acompanham a DRC
podem afetar de forma importante a
síntese de albumina.
Condições:
Acidose metabólica e inflamação crônica.
Valores desejáveis na DRC:
> 3, 8 a 4 
PRÉ- ALBUMINA
Conhecida também como transtirretina, é uma 
proteína que faz parte do complexo de proteína 
carregadora de retinol e que também tem sido 
empregada como marcador do estado nutricional. A 
Pré- albumina é mais sensível que a albumina para 
detectar estoques de proteínas viscerais 
Na DRC a pré-albumina tende a aumentar à medida 
que a função renal diminui . 
Valores desejáveis na DRC:
>30
PROTEÍNAS 
VISCERAIS 
TRANSFERRINA 
Tem como principal função o transporte de ferro no plasma. Seu valor normal é 
de 200 a 300 mg/dL. Por ser uma proteína transportadora do ferro, alterações 
em seu status levam ao aumento ou diminuição na síntese hepática. 
Valores na DRC: 
Síntese diminuída em decorrência dos processos inflamatórios. 
PROTEÍNAS 
VISCERAIS 
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Nutrição na Pré-Diálise
(Tratamento Conservador)
FASE NÃO DIALÍTICA ( CONSEVADOR) 
A terapia nutricional tem como objetivo
retardar o ritmo de progressão da doença e
atenuar as manifestações da síndrome
urêmica, além de auxiliar no tratamento das
complicações metabólicas e hormonais que
reduzem a função renal.
Nutrição na Pré-Diálise
Cuidados importantes:
– Excesso de proteínas na dieta promove aumento de proteinúria, danos 
histológicos renais.
Conduta: Dieta Hipoprotéica
VANTAGENS:
Diminui pressão intraglomerular
Reduz consumo de oxigênio devido menor excreção de
amônia e fosfatos
Reduz geração de produtos nitrogenados tóxicos
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Nutrição na Pré-Diálise
•Recomendações proteicas
Nutrição na Pré-Diálise
• DIETA HIPOPROTEICA CONVENCIONAL (ALIMENTOS MISTOS):
– 0,6g/kg de peso atual/dia – manutenção do BN
– 2/3 de AVB
• DIETA MUITO LIPOPROTEICA:
– 0,3g/kg de peso atual/dia + suplementação de AA essenciais
– Predominantemente PTN vegetal
– Objetivos:
• Corrigir sintomas uremicos
• Manter o estado nutricional e o BN positivo
• Risco: inadequacao de necessidades
• OUTRAS RECOMENDAÇÕES:
– 0,6-0,8 g/kg/dia se diabetes
– 0,8-1,0 g/kg/dia se desnutrição
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Nutrição na Pré-Diálise
Nutrição na Pré-Diálise
• Recomendações Energéticas
• Estudos mostram que a necessidade energética nesses pacientes e semelhante 
aquelas de indivíduos saudáveis.
35 Kcal/Kg/dia
• Situações especiais:
– Obesos ou Idosos (> 60 anos): 30Kcal/Kg/dia
– Desnutridos: > 35Kcal/Kg/dia
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Nutrição na Pré-Diálise
• Situações que exigem mais raciocínio do Nutricionista:
• Paciente desnutrido e com DRC…
– Como recuperar o peso sem exceder a fonte proteica?
– Como aumentar caloria sem aumentar proteína?
Nutrição na Pré-Diálise
• Importante conhecer os alimentos alto teor calórico e baixo teor proteico. 
Exemplos:
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Nutrição na Pré-Diálise
• Carboidratos
– 55 a 65%
– 50 a 60%
• Estimular consumo de fibras
• Diabético com DRC: mesma recomendação
– A insulina que iria ser excretada pelos rins, circula por mais tempo.
– O DM tende ate a “compensar” um pouco mais
• Lipídeos:
– 30 a 35%
• Saturados: < 10%
• Monoinsaturados: 10 a 15%
• Polinsaturados: 10%
Nutrição na Pré-Diálise
• Micronutrientes:
– Vitamina A:
• Elevadas concentrações nesses pacientes pela prejudicada transformacao do retinol a acido retinoico pelos rins
• Não suplementar.
– Vitamina B12:
• Essencial no metabolismo do acido fólico
• A suplementação diminui as concentrações homocisteína (RCV)
– Ácido Fólico:
• Promove a conversao da homocisteina em metionina.
• A hiperhomocisteinemia tem alta toxicidade endotelial
• A suplementação diminui as concentrações homocisteína (RCV)
R
el
aç
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 c
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 a
 h
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n
a
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Nutrição na Pré-Diálise
• Micronutrientes:
– Ferro
– Cálcio e Vitamina D:
• Avaliar suplementação de Ca e Vit. D ativa
• A absorção de Ca diminui a progressão da DRC, devido a deficiência de Vit. D ativa
– Fósforo:
• O excesso esta ligado a progressão da DRC.
• Problema: Fontes comuns ao cálcio
• Controlar a ingestão: 5-10mg/kg/dia (ideal)
– Outra possibilidade: 10-12mg/kg/dia ou 800mg/dia e mais fácil de ser alcançada
– Uso de quelantes de fosforo?
Nutrição na Pré-Diálise
• Micronutrientes:
– Potássio:
• Hipercalemia é comum nos pacientes urêmicos
• Enquanto houver bom volume urinário (1000ml/dia) e os pacientes estiverem em uso de 
diuréticos, geralmente não e necessário restringir da dieta.
• Porém, há medicamentos (como antihipertensivos) podem favorecer a hipercalemia, neste caso 
recomenda-se restringir.
• Também se restringe quando a TFG < 10mL/min
– Típico em pacientes que precisam ir à diálise
• Líquidos
• Raciocínio idem Potassio (restringir quando TFG < 10 mL/min)
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Nutrição na Pré-Diálise
• Atenção ao potássio (para pacientes em diálise ou com indicação):
• Interessante:
– Processo de cocção das frutas e hortaliças em agua reduz em medias 60% a 
concentração de K:
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Nutrição na Pré-Diálise
• Sódio/Sal:
• Sódio Meta : Quantidades de Na urinário = Na ingerido (interessante fazer essa avaliação/comparação)
– Determinar a qtde de Na excretado em 24h
Quanto mais a DRC progride maior é o risco à PA
• Restrição de sal:
– Ajuda no controle da PA e retenção hídrica
– Melhora eficiência dos anti-hipertensivos
– Melhora o efeito anti proteinurico dos anti-hipertensivos
– Na: 1000 – 1500mg/d
– Sal: 2,5 a 4g/d
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Nutrição na Hemodiálise
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Nutrição na Hemodiálise
• Energia
• Estudos:
– Pacientes em HD não apresentam aumento de GEB em repouso,apenas durante a HD e 2 a 3 horas depois
– Recomendação: 32 a 39 kcal/kg/dia, com média de 35
kcal/kg/dia
• Manutenção do peso e do BN neutro, em pacientes estáveis em HD, 
sedentários ou com atividades leves
Nutrição na Hemodiálise
• Proteínas
• Maior necessidade que indivíduos saudáveis
– Motivos:
• Perda de AA na HD
• Limitação de síntese e maior catabolismo proteico muscular
• Recomendação: 1,0 a 1,2 g/kg/dia
– Outros autores: ate 1,4 g/kg/dia
– Maiores necessidades: em caso de altos níveis de estresse
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Nutrição na Hemodiálise
• Carboidratos e Lipídios
• Ingestão deve ser balanceada para que não se utilize PTN como fonte de 
energia
• HC: 50 a 60%
• LIP: 25 a 35%
Nutrição na Hemodiálise
• Sódio, Potássio e Líquidos
• Depende do volume e perdas urinarias
• Sódio: até 2300 mg/dia ou 5g/dia
• Potássio: 1 a 3g/dia
• Líquidos: Pacientes não complicados, sem risco de sobrecarga hídrica, recomendação 
normal
– Importante avaliar peso Interdialítico (ideal de 2 a 4,5% do peso seco)
– Regra: 500 ml + vol. urina 24 horas
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Nutrição na Hemodiálise
• Cálcio, Fósforo e Vitamina D:
• Cálcio: problemas de absorção – necessário suplementação
de Ca e Vit. D, na maioria dos casos.
– Todavia, fosfato de cálcio tende a se depositar durante a dialise
nas artérias – alto RCV
– Controlar o fosfato (quelantes) e garantir Cálcio (1000mg/dia)
• Fósforo: 800 a 1200 mg/dia
– Restringir via dieta e difícil, necessário uso de quelantes
Nutrição na Hemodiálise
• Curiosidade:
• Carambola : intoxicação em IRC
• Distúrbios neurológicos agudos de vários graus + 
Morte
(dentro de 5 dias)
• Inicio dos sintomas: 2,5 a 14 horas pós ingestão
– 1-2 frutas ou suco
• Causa? Neurotoxina? Pode depender das 
características do paciente, suscetibilidade individual, ou 
espécies da fruta
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Nutrição na Hemodiálise
Controle da Ingestão proteica 
PROTEÍNA
Estágio 1 a 2 Normal ( 0,8 A 1g/kg/dia)
Estágio 3 0,6 a 0,75g/kg/dia
Estágio 4 0,6 a 0,75g/kg/dia
Estágio 5 0,6 a 0,75g/kg/dia
Diabete descompensado 0,8 g/kg/dia 
Proteinúria >3g/24h 0,6 a 0,8g/kg/dia / 0,8 + 1 g 
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Energia
Pacientes na fase não dialítica 30 a 35 kcal/kg/dia 
Lipídios
Reduzir a ingestão de lipídios totais para < 30 % do VET 
Reduzir a ingestão de colesterol para < 300 mg/dia 
Reduzir a ingestão de gordura saturada para < 7 % do VET 
Minerais 
Potássio ( mEq) 50 a 75 
Sódio (mg) 2.000 a 2.300 
Fósforo ( mg) 750 
Cálcio ( mg) 1.400 a 1.600 
Ferro ( mg) Homens: 8 
Mulheres:15 
Zinco ( mg) Homens: 10 a 15 
Mulheres: 8 a 12 
Selênio ( mg) 55
TERAPIA NUTRICIONAL DA DRC 
HEMODIÁLISE
A desnutrição energético – proteica
( DEP ) é um dos distúrbios
nutricionais mais prevalentes na
População com HD e possui uma
estreita associação com aumento
das taxas de morbidade.
Redução da Ingestão Alimentar 
Uremia
Anemia
Redução do paladar
Dietas muito restritas
Doenças associadas
Doenças intecorrentes
Medicamentos
Aspectos sociais, emocionais e psicológicos 
Diálise insuficiente ou inadequada
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RECOMENDAÇÕES 
Energia 30 a 35 kcal/ kg/dia 
Proteína 1,1 a 1,2 g/kg/dia 
Gordura Saturada < 7 % do VET 
Gordura Poli-insaturada Até 10% do VET 
Gordura Monoinsaturada Até 20% do VET 
Gordura total 25 A 35 % do VET 
Colesterol < 200mg/dia 
Carboidrato 50 a 60% 
Fibras 20 a 30g/dia
Sal 5 a 6g/dia 
Potássio 1.950 a 2.730 mg/dia 
Fósforo Até 700 mg/dia 
Cálcio 2.000mg/dia 
oORIENTAÇÕES PRÁTICAS 
-Líquidos: 
1. Lembrar aos pacientes que além da água, gelo, café, chás, leite , gelatinas, 
sucos, melão, melancia, contêm líquidos que contribuem para o GPID
2. Evitar o consumo de sucos e refrigerantes adoçados, pois não saciam a 
sede.
3. Tomar água bem gelada ou chupar pequenas pedras de gelo 
4. Diminuir o tamanho dos copos e das xícaras. 
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TERAPIA NUTRICIONAL DA DRC 
•Diálise Peritoneal 
RECOMENDAÇÕES 
Energia < 60 anos: 35kcal/kg/dia
>60 anos: 30 kcal/kg/dia 
Proteína 1,2 a 1,3 g/kg/dia 
Potássio 40 a 70 mEq/dia
Ferro 8 a 17 mg/kg/dia
Sódio 2 a 3 g/dia 
REFERÊNCIAS 
MAHAN, L. K. (Ed.); ESCOTT-STUMP, S. (Ed.). Krause alimentos, nutrição & dietoterapia. 12a ed. 
Sao Paulo: Roca, 2010.
MARTINS, C. Terapia nutricional no paciente renal crônico e agudo. Instituto Cristina Martins. 
Curitiba, 2009.
MARTINS, C.; CUPPARI, L.; AVESANI, C.; GUSMAO, M.H. Terapia Nutricional para Pacientes na 
Fase Não-Dialítica da Doença Renal Crônica. Sociedade Brasileira de
Nutricão Parenteral e Enteral e Associacao Brasileira de Nutrologia. Projeto Diretrizes. Sao Paulo, 
2011.
RIELLA, M.C.; MARTINS, C. Nutrição e o rim. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2013.
SHILS, M. E., Nutrição Moderna na saúde e na doença. 2a ed. Barueri, SP: Manole, 2009.
Sociedade Brasileira de Nefrologia
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Obrigada!
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