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R. Furriel Luiz Antônio Vargas, 250 – 6º andar -‐Bela Vista , Porto Alegre -‐ RS, 90470-‐130 Fone: 51 3388.1022 Fax: 51 3388.1003 -‐ www.physiquefisio.com.br FISIOTERAPIA NA SÍNDROME DOLOROSA DO GRANDE TROCÂNTER Autor: Fisioterapeuta Pauline Rodrigues O termo Síndrome Dolorosa do Grande Trocânter (SDGT) é utilizado para caracterizar uma condição clínica frequentemente classificada como bursite trocantérica. Estudos recentes demonstram que a SDGT se refere à sensibilidade ou dor à palpação do grande trocânter, localizado na região lateral do quadril, e que tem origem em diversas estruturas do sistema esquelético, incluindo tendões e bursas. No grande trocânter do fêmur se inserem os músculos glúteo médio, glúteo mínimo, piriforme, obturador externo e obturador interno. As bursas localizadas na região trocantérica fornecem proteção para os tendões circundantes dos músculos glúteos médio e mínimo, trato iliotibial e músculo tensor da fáscia lata. Uma disfunção frequentemente identificada nos pacientes com SDGT é a fraqueza do glúteo médio. Percebe-‐se que há uma prevalência de tendinopatia dos glúteos em relação à incidência de bursite nestes pacientes. Os principais relatos sobre a sintomatologia clínica da SDGT incluem dor crônica ou intermitente ao redor do grande trocânter, podendo irradiar para região lateral da coxa, virilha e/ou nádega. Estes sintomas costumam agravar em situações cotidianas como a permanência de longos períodos sentado, ao deitar sobre o lado acometido, ao cruzar as pernas, ao subir escadas, na realização de atividades com alto impacto e ao entrar e sair do carro. A epidemiologia da SDGT evidencia a prevalência em mulheres quando comparadas aos homens. A incidência aumenta entre a quarta e a sexta década de vida (40 e 60 anos de idade). Alguns testes clínicos parecem ser relevantes durante a avaliação funcional dos pacientes com SDGT, como teste de Patrick-‐Fabere, sinal de Trendelenburg, apoio unipodal por 30 segundos, abdução e rotações resistidas do quadril. Diversos estudos encontrados na literatura sugerem que o tratamento conservador (não cirúrgico) deve ser a primeira opção para pacientes com SDGT. Os conhecimentos científicos sobre as estruturas anatômicas morfológicas e sobre a biomecânica da articulação do quadril, assim como o processo de cicatrização dos tecidos, foram fundamentais para elaboração do protocolo de reabilitação. O principal objetivo da reabilitação é a melhora da qualidade de vida e melhora das atividades funcionais dos pacientes. Dessa forma, o programa inicia com recursos que visam o controle do processo álgico e inflamatório das estruturas acometidas, seguido de exercícios para o reforço da musculatura, controle neuromuscular e retorno à prática de atividade física. O programa é dividido em três fases: (I) fase do controle da dor e início dos exercícios, com duração aproximada de cinco sessões; (II) fase de reforço muscular e controle neuromuscular, que inicia após evolução clínica da sintomatologia do paciente, compreendendo também aproximadamente cinco sessões; (III) fase de retorno às atividades físicas, a partir da décima sessão até a vigésima. A definição cronológica de cada fase sugere uma metodologia para a reabilitação. No entanto, deve-‐se respeitar a individualidade e a tolerância de cada paciente R. Furriel Luiz Antônio Vargas, 250 – 6º andar -‐Bela Vista , Porto Alegre -‐ RS, 90470-‐130 Fone: 51 3388.1022 Fax: 51 3388.1003 -‐ www.physiquefisio.com.br à progressão do programa. Orienta-‐se que o paciente realize três sessões de fisioterapia por semana durante a sua reabilitação. Os objetivos da fase I do programa de reabilitação contemplam o controle do quadro álgico das estruturas envolvidas, como bursa trocantérica, tendões dos músculos glúteo médio e glúteo mínimo e pontos dolorosos miofasciais. Para atingir esse objetivo de redução do processo inflamatório dos tecidos e alívio da dor, os recursos utilizados são a laserterapia de baixa potência, crioterapia e técnicas manuais. Estudos sugerem que a laserterapia de baixa potência produz efeitos anti-‐inflamatórios, reduzindo os marcadores inflamatórios a partir da irradiação do laser, contribuindo assim para o alívio da dor. Dessa forma, a aplicação do laser permanece nas fases II e III do protocolo, com adequação da dosagem terapêutica. Os pontos gatilhos miofasciais podem ser responsáveis pela dor crônica persistente. Então, para diminuição da dor miofascial, que acomete principalmente a musculatura glútea e a banda iliotibial, as técnicas utilizadas incluem massoterapia, pressão inibitória dos pontos dolorosos e calor superficial. Além dos recursos descritos para analgesia, exercícios isométricos de leve intensidade são propostos para fase I do protocolo de reabilitação. Clinicamente, as contrações musculares sustentadas têm sido utilizadas nos pacientes com tendinopatia por minimizarem a sobrecarga no tendão, facilitando o manejo da dor tendínea. A fase II compreende a progressão dos exercícios com ênfase no controle neuromuscular. A fase III é destinada à introdução de exercícios para preparação do paciente para o retorno e/ou início da atividade física regular, objetivando a progressão dos exercícios e aprendizado do paciente para dar continuidade ao programa de reforçomuscular e minimizar possíveis recidivas da SDGT. A alta do paciente ocorre normalmente após vinte sessões de fisioterapia. O critério utilizado para a alta consiste na redução da dor avaliada pela escala de dor (EAV) e pela percepção clínica de melhora de no mínimo 70%, em que 0% corresponde à ausência da percepção de melhora e 100% corresponde à evolução clínica plenamente satisfatória. REFERÊNCIAS Fearon AM, Scarvell JM, Neerman T, Cook JL, Cormick W, Smith PN. Greater trochanteric pain syndrome: defining the clinical syndrome. Br J Sports Med. 2013; 47:649-‐653. Grimaldi A, Fearon A. Gluteal tendinopathy: pathomechanics and implications for assessment and management. J Orthop Sports Phys Ther. 2015; 17:1-‐41. Mallow M, Nazarian L. Greater trochanteric pain syndrome diagnosis and treatment. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2014; 25:279-‐289. Alvarez-‐Nemegyei J, Canoso JJ. Evidence-‐based soft tissue rheumatology: III: trochanteric bursitis. J Clin Rheumatol. 2004; 10:123-‐124. Bird PA, Oakley SP, Shnier R, Kirkham BW. 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