MEDLAB SP2 - Hiperpara e hipopara

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Medicina Laboratorial | UC XXII | SP2
Hiperparatireoidismo, hipoparatireoidismo
HIPERPARATIREOIDISMO PRIMÁRIO
Introdução
- O hiperparatireoidismo primário (HPTP), que resulta da hipersecreção do hormônio da paratireóide ou
paratormônio (PTH), é a causa mais comum de hipercalcemia diagnosticada ambulatorialmente.
- Pode ocorrer a qualquer tempo, porém é mais frequente entre os 40 e 65 anos de idade. Mostra-se pouco
comum na adolescência e, menos ainda, na infância.
- Predomina no sexo feminino
- A função principal das paratireóides é manter o nível de cálcio (Ca++) no sangue no estreito limite adequado ao
funcionamento dos sistemas nervoso e muscular. Receptores sensores de cálcio (CaSR) nas glândulas são ativados,
quando há redução da calcemia, liberando o PTH na corrente sanguínea
- Cálcio e fósforo (P) são os principais constituintes do osso, e 99% do Ca++ corporal encontram-se nos ossos.
Juntos, Ca++ e P constituem 65% do peso ósseo. No sangue, cerca de 50% do Ca++ total está ligado a proteínas,
principalmente albumina e globulinas. A fração livre do Ca++ constitui o cálcio ionizado
- A regulação do cálcio ionizado ocorre pela secreção do PTH em resposta a mudanças na concentração desse
mineral em uma faixa fisiológica relativamente estreita. A secreção de PTH é, por sua vez, regulada negativamente
pelo CaSR, localizado na superfície das células principais paratireóideas, bem como pelo aumento no sangue do
cálcio e da 1,25(OH)2D (calcitriol).
- Hipomagnesemia grave também inibe a secreção do PTH.
- Em contraste, hipocalcemia, hipomagnesemia leve, deficiência de vitamina D e insuficiente produção
renal de calcitriol estimulam a secreção desse hormônio.
- O PTH mantém o cálcio sérico em parâmetros normais, por intermédio de três mecanismos principais:
estimulação da reabsorção de cálcio no túbulo distal do rim, estímulo da reabsorção osteoclástica no osso e
ativação da 1a-hidroxilase no túbulo proximal renal, levando à síntese de calcitriol, que, por sua vez, promove a
absorção de cálcio no intestino delgado.
OBS:
- PTH vai direto no túbulo distal insere transportador de cálcio, que vai fazer o influxo de cálcio; no osso,
permite a ativação do osteoclasto pelo rank ligante, adenilato ciclase, kappa b, etc; e no túbulo contorcido distal
ele ativa a 1 alfa-hidroxilase forma calcitriol que vai pro lúmen intestinal fazer reabsorção de cálcio
- PTH não age diretamente, ele faz por ativação de vitamina D
- se eu tenho PTHmas não tenho rim, não adianta nada
- receptores sensores de cálcio são ativados, com aumento de cálcio, tenho inibição da secreção de PTH
- receptor é ativado quando tem cálcio, mas sua função é inibitória e não excitatória; regula negativamente
- ação da calcitonina é diretamente no osso, mas ela perde para o paratormônio;
- magnésio muito baixo não consigo liberar o PTH; mas se ele for levemente reduzido, ele pode estimular a
secreção de PTH; ela tem um efeito duplo
- 25OHD ta diminuída, logo tenho maior liberação de PTH
- cálcio urinário no paciente com hipo tá aumentado, logo sua fração de excreção está aumentada
Etiologia e patogênese
- Adenomas solitários das paratireoides são responsáveis por cerca de 85 a 90% dos casos de HPTP.
- Hiperfunção em múltiplas glândulas paratireoides (uma categoria ampla que inclui hiperplasia e
adenomas múltiplos) ocorre na maior parte dos casos restantes.Na maioria das séries, o carcinoma de paratireoide é
responsável por menos de 1% dos casos de HPTP;11,12 adenomas podem ser múltiplos (2 a 4%).13
- Doença em múltiplas glândulas representa o achado mais comum em indivíduos com as síndromes de
hiperparatireoidismo familiar. Raramente, adenomas e carcinomas de paratireoides podem cursar sem
hiperparatireoidismo.
- Hiperparatireoidismo leve a moderado ocorre em aproximadamente 5% dos pacientes submetidos à
terapia crônica com lítio e frequentemente persiste após a suspensão do medicamento. Pode também estar
associado à irradiação externa do pescoço. Incidência aumentada de HPTP tem sido relatada em indivíduos expostos à
radiação em função do acidente nuclear em Chernobyl.
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OBS:
- QUANDO irradio a tireoide, ela para de funcionar
- Quanto mais eu irradio a PARATIREOIDE ELA FUNCIONA MAIS AINDA!!!!!
SÍNDROMES DE HIPERPARATIREOIDISMO FAMILIAR
- 10% dos casos de HPTP que podem surgir isoladamente ou associar-se a doenças endócrinas hereditárias
autossômicas dominantes, como as neoplasias endócrinas múltiplas tipo 1 (MEN-1), tipo 2A (MEN-2A) e tipo 4
(MEN-4), a síndrome do hiperparatireoidismo–tumor de mandíbula (HTM) e a hipercalcemia hipocalciúrica familiar
(FHH)
→ A MEN-1 consiste primariamente em tumores ou hiperplasia de paratireoide, adenomas hipofisários e neoplasias
pancreáticas. Apenas 2 a 4% dos casos de HPTP.
→ A MEN-2A, caracteriza-se por carcinoma medular da tireoide, feocromocitoma e HPTP. Este último representa a
manifestação mais comum da MEN-1 (presente em até 100% dos casos) e ocorre em 20 a 30% dos pacientes com
MEN-2A.
Mais recentemente descrita, a MEN-4 é causada por mutações germinativas no gene CDKN1B e tem como
manifestações mais frequentes os adenomas paratireóideos e hipofisários.
→ Mutações inativadores no gene CASR causam aumento no limiar de supressão do cálcio sobre a secreção do
PTH, que se traduz por pequena elevação nos níveis desse hormônio e hipercalcemia leve a moderada, não
progressiva, presente desde o nascimento e, na maioria dos pacientes, não responsiva à cirurgia.
Quadro clínico
→ HPTP clássico
- nefrolitíase recorrente (perda gradativa da função renal e nefrocalcinose)
- osteíte fibrosa cística
- astenia
- fratura patológica
- dores ósseas
- cansaço fácil
- depressão
- transtorno de memória
O achado radiológico mais sensível e específico da osteíte fibrosa cística é a reabsorção óssea subperiosteal, mais
bem evidenciada nas falanges e porções distais das clavículas. Outras manifestações incluem osteopenia
generalizada (nos casos mais graves), desmineralização “em sal e pimenta” do crânio e os tumores marrons ou
osteoclastomas
OBS
Crise hipercalcêmica
Raramente, o HPTP pode se manifestar por uma crise hipercalcêmica ou crise paratireóidea, que é uma emergência
médica e se caracteriza por hipercalcemia muito grave (cálcio sérico > 14 mg/dℓ [3,5 mmol/ℓ]).
Esta situação é mais frequente em pacientes com carcinoma paratireóideo (vista em cerca de 15% dos casos) do que
com adenomas (< 2%). Os sinais e sintomas mais usuais incluem desidratação (decorrente de poliúria e vômitos),
arritmias cardíacas e sintomas neurológicos variando de sonolência e confusão mental a estupor e coma. Níveis de
cálcio sérico > 15 a 16 mg/dℓ [3,75 a 4 mmol/ℓ]) implicam risco aumentado de coma, fibrilação ventricular e parada
cardíaca.
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HIPERPARATIREOIDISMO PRIMÁRIO NORMOCALCÊMICO (HPTPN)
- Elevação dos níveis séricos do PTH, pelo menos em duas ocasiões, associada a valores do cálcio sérico
persistentemente normais, na ausência de causas secundárias de elevação do PTH
Por definição, cálcio ionizado, 25(OH) vitamina D (25-OHD), excreção urinária de cálcio e função renal precisam estar
normais, para diferenciar o HPTPN do hiperparatireoidismo secundário. Atualmente, deficiência de vitamina D é a
causa mais comum de elevação isolada do PTH. Em geral, este hormônio começa a se elevar quando a taxa de filtração
glomerular decai para menos de 60 mℓ/min e os níveis de 25-OHD são < 20 ng/mℓ. O HPTPN tem sido diagnosticado
em cerca um terço dos incidentalomas paratireóideos, identificados por meio de ultrassonografia (US) tireoidiana.
→ Diagnóstico laboratorial
A rotina diagnóstica do HPTP inclui a dosagem sérica de cálcio, fósforo, albumina, fosfatase alcalina, PTH intacto,
25- OHD e creatinina.
A urina de 24 horas deve ser coletada para dosagem de cálcio.
Uma vez que as manifestações ósseas do HPTP são comuns, todos os pacientes devem ser submetidos a investigação
óssea radiológicae densitometria óssea em coluna, fêmur proximal e rádio (terço distal). Além disso, deve ser
pesquisada a litíase renal, de preferência por meio de US, mesmo em pacientes assintomáticos ou com HPTPN.
A dosagem de cálcio ionizado pode ser útil em casos selecionados, tais como em pacientes com hiper ou
hipoalbuminemia, trombocitose (cálcio participa da cascata de coagulação), macroglobulinemia de Waldenström
e mieloma. Nas duas últimas situações, a hipercalcemia pode estar presente, mas o cálcio ionizado no soro é normal
(hipercalcemia artefatual). Deve-se também sempre dosar o cálcio ionizado diante da suspeita de HPTPN. Havendo
hipoalbuminemia, pode-se corrigir a calcemia de acordo com os níveis de albumina, por meio da equação:
Cálcio sérico encontrado – [0,8 × (4 – Albumina sérica encontrada)]
OBS:
- Cálcio elevado > 15 ou 300 → independente do valor, NÃO TEM EFEITO CARDIO PROTETOR;
- cálcio no neurônio→ funde a membrana para acontecer a sinapse
- se tenho muito cálcio, libera muito, faço sd serotoninérgica maligna: tremor, sudorese, convulsões, edema
cerebral
- se não tenho cálcio, libera pouco, faz depressão
Características clínicas e laboratoriais do carcinoma de paratireoide
- 22 a 48% dos carcinomas são palpáveis
- Níveis séricos do PTH intacto (10 a 65 pg/mℓ) bastante elevados (> 5 vezes o limite superior em mais de
70% dos pacientes, excedendo 1.000 pg/mℓ)
- Cálcio elevado (> 14 mg/dℓ em 50 a 75% dos pacientes, com crise hipercalcêmica em 14%).
- Os níveis séricos de α e β-hCG podem estar elevados em pacientes com carcinoma.
- Pacientes com adenomas de células oxifílicas podem ter elevação da calcemia e do PTH semelhante à de
carcinomas, além de massa palpável.
- Algumas características são bastante indicativas de carcinoma em casos de HPTP: massa cervical
palpável, concomitância de doença óssea e renal, marcantes elevações do PTH e do cálcio sérico (> 14 mg/dℓ) e
sintomas compressivos.
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Diagnóstico diferencial
- O HPTP precisa ser diferenciado de outras causas de hipercalcemia, bem como de doenças que provoquem
osteoporose, nefrolitíase, nefrocalcinose e hipofosfatemia. HPTP e neoplasias são responsáveis por cerca de 90% dos
casos de hipercalcemia. Dados da literatura mostram que 50 a 60% dos pacientes ambulatoriais com hipercalcemia são
portadores de HPTP e aproximadamente 31% deles têm neoplasias. Em pacientes hospitalizados, malignidades são a
causa de 65% das hipercalcemias, e o HPTP, de 27%
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HIPOPARATIREOIDISMO
O hipoparatireoidismo (HPT) é um distúrbio endócrino decorrente de secreção e/ou ação deficientes do hormônio da
paratireoide, também denominado paratormônio (PTH). Como consequência, ocorre redução das concentrações de
cálcio no líquido extracelular, a qual é responsável pelo surgimento das manifestações clínicas da doença.
Laboratorialmente, o HPT caracteriza-se por baixos níveis de cálcio sérico e elevação da concentração sérica de
fósforo, ao passo que o PTH está ausente ou inadequadamente baixo na circulação; no entanto, ele pode estar
elevado nos raros casos de resistência dos órgãos-alvo ao PTH.
ETIOLOGIA
O HPT ocorre como resultado de duas situações: secreção deficiente de PTH ou, mais raramente, resistência à ação do
PTH, podendo resultar de causas adquiridas ou, mais raramente, de causas congênitas
Causas adquiridas
Neste item, incluem-se causas cirúrgicas e não cirúrgicas. A etiologia mais comum de HPT em adultos são cirurgias na
região cervical, em especial tireoidectomia, paratireoidectomia e ressecção radical do pescoço
QUADRO CLÍNICO
As manifestações do HPT de qualquer etiologia ocorrem devido ao aumento da excitabilidade neuromuscular, tanto da
musculatura esquelética quanto miocárdica, decorrente de hipocalcemia. Em geral, quanto menores os níveis de cálcio,
maiores a riqueza e a intensidade dos sintomas.
Os sintomas mais característicos da hipocalcemia são cãibras e parestesias (periférica e perioral). Nos casos mais
graves, podem surgir tetania (contrações musculares involuntárias), espasmo carpopedal, laringospasmo,
broncospasmo, convulsões e arritmias cardíacas, o que, em alguns casos, pode resultar emmorte do paciente. Uma
crise convulsiva pode ser a apresentação inicial do HPT, e esta hipótese, diante de convulsões sem causa aparente,
deve ser sempre cogitada
DIAGNÓSTICO CLINICO LABORATORIAL
Para o adequado diagnóstico do hipoparatireoidismo, é necessário incluir dosagens bioquímicas e do PTH, bem como
uma cuidadosa obtenção da história clínica e antecedentes do paciente. Do total do cálcio circulante, cerca de 40%
está ligado a proteínas (sobretudo a albumina), 10% está presente na forma de complexos e 50% livre (cálcio
ionizado). Por esse motivo, a hipoalbuminemia pode propiciar um valor de cálcio total falsamente baixo. Assim,
diante de hipoalbuminemia, deve-se dosar o cálcio ionizado ou corrigir o cálcio total pela seguinte fórmula:
Cálcio corrigido = cálcio total mensurado (emmg/dℓ) + [(4 – albumina (em g/dℓ) × 0,8]
Deve-se também ter cuidado com o modo de coleta do sangue. A amostra deve ser prontamente analisada para evitar
degradação do PTH, que tem meia-vida curta. É também necessário evitar um longo tempo de garroteamento, pois
isso pode falsamente aumentar os níveis do cálcio ionizado no sangue.
O diagnóstico do hipoparatireoidismo se estabelece pela detecção, em pelo menos duas ocasiões, de valores de
PTH indetectáveis ou inapropriadamente baixos (< 20 pg/mℓ) na presença de hipocalcemia. Os níveis de fosfato
estão no limite superior da normalidade ou francamente elevados. Outros achados laboratoriais podem incluir
baixos valores de 1,25(OH)2D e marcadores de reabsorção óssea. O cálcio urinário pode variar de acordo com a
ingestão de cálcio. No entanto, sua fração de excreção costuma ser sempre aumentada, pela falta de reabsorção
tubular mediada pelo PTH. É importante atentar-se à presença de hipomagnesemia grave, pois ela pode inibir a
liberação do PTH pelas paratireoides, levando a um quadro de hipoparatireoidismo funcional. Para correta
interpretação dos exames, a hipomagnesemia deve ser corrigida.
OBS
- magnésio muito baixo, cai PTH e cai cálcio
- hipocalcemia refratária tem que dosar magnésio
Quando eu já sei que o paciente tem um problema com proteína sanguínea:
- Vou pedir o cálcio iônico (é mais caro que o cálcio total e não tem ampla disponibilidade)
- Então fazemos a conta do cálcio corrigido, porque o cálcio iônico não está disponível em todo lugar
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Caso clínico
Paciente feminino, 56 anos, vem à consulta queixando-se de formigamentos nos pés e fraquezas (sic). Refere que os
sintomas se iniciaram há cerca de 120 dias
- formigamento dos pés, fraqueza e desmaio depois de exercicio físico → sintoma de hipocalcemia
- se a paciente está hipocalcêmica, não consegue liberar neurotransmissores corretamente, se ela faz exercício
físico, ela não consegue liberar o neurotransmissor que é necessário para o músculo e coração funcionarem direito
- quando paciente fez cirurgia de tireoidectomia total, há grandes chances de ocorre hipoparatireoidismo
- paciente com esses sintomas, usando o puran, pode ter tido um hipertireoidismo, precisou fazer uma
tireoidectomia → faz um hipoparatireoidismo secundário há cirurgia de pescoço → repõe cálcio
- tirou paratireoide, reimplantam no antebraço
- hipoparatireoidismo idiopático → pensar em síndrome poliglandular autoimune → procura candidíase, diabetes,
adison, vitiligo
OBS
- RESUMO DO LIVRO
O hiperparatireoidismo primário (HPTP) predomina em mulheres entre 40 e 65 anos de idade, sendo a principal causa
de hipercalcemia ambulatorial. Em 85 a 90% dos casos, é causado por um adenoma de paratireoide; hiperplasia ou
carcinoma são mais raros. Em 10% dos casos, ocorre na forma familiar (neoplasia endócrina múltipla tipos 1 e 2A,
hipercalcemia hipocalciúricafamiliar ou hiperparatireoidismo familiar isolado). A forma assintomática, descoberta após
dosagem ocasional de cálcio, é a mais comum (80 a 90% dos casos). Já a forma clássica, caracterizada por nefrolitíase
e/ou osteíte fibrosa cística, atualmente é bem rara. Laboratorialmente, o HPTP caracteriza-se por níveis elevados de
cálcio e paratormônio (e hipofosfatemia em 25% dos casos), embora, nos últimos anos, um número crescente de HPTP
normocalcêmico tenha sido relatado. Pesquisa de nefrolitíase e densitometria óssea (incluindo rádio distal) devem
sempre ser realizadas, assim como cintilografia com sestamibi e ultrassonografia cervical para localização do adenoma.
A paratireoidectomia é sempre realizada na forma clássica. Para a forma assintomática, as diretrizes sugerem pelo
menos um dos seguintes achados para indicação cirúrgica: idade < 50 anos; clearance de creatinina < 60 mℓ/min/1,73
m2; calciúria > 400 mg/24 h; nefrolitíase; T-escore < –2,5; cálcio sérico > 1 mg/dℓ acima do limite superior da normalidade.
No entanto, havendo uma imagem positiva nos exames de localização das paratireoides, a possibilidade de cirurgia
deve sempre ser discutida com o paciente.
O hipoparatireoidismo, caracterizado por hipocalcemia e hiperfosfatemia decorrentes principalmente da deficiência na
secreção do PTH, tem como principal causa a cirúrgica, ocorrendo, em especial, após tireoidectomias totais. Nesses
casos, o defeito pode ser transitório ou permanente (quando persiste além de 6 meses após a cirurgia). Outras causas,
no entanto, tanto adquiridas (doença autoimune, doenças infiltrativas/destrutivas ou mesmo idiopática) quanto
congênitas, podem estar presentes. Quando o hipoparatireoidismo é autoimune, ele pode ocorrer de forma isolada ou
estar associado a outros distúrbios autoimunes, como na síndrome poliglandular autoimune tipo 1. Mas,
independentemente da causa, as manifestações clínicas da doença costumam ser semelhantes, destacando-se
parestesias, cãibras e tetania, além de convulsões e arritmias, quando a hipocalcemia ocorre de forma mais grave. Nos
casos crônicos, pode ocorrer calcificação dos núcleos da base, com consequente sintomatologia extrapiramidal. Ao
exame físico, os sinais de Chvostek e Trousseau (este mais específico) indicam a presença de níveis baixos de cálcio
sérico. Um defeito na ação periférica do PTH também pode cursar com hipocalcemia e hiperfosfatemia, mas, neste
caso, os níveis de PTH se encontram aumentados. É o caso do chamado pseudo-hipoparatireoidismo, causado, mais
frequentemente, por mutação inativadora do gene GNAS.
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O hipoparatireoidismo é uma doença negligenciada, e a escassez de dados com relação a essa condição restringe
recomendações potenciais para seu manejo ideal. A etiologia mais comum do hipoparatireoidismo consiste em
cirurgias na região cervical anterior, sobretudo tireoidectomias e paratireoidectomias. Quanto maior a extensão da
cirurgia e quanto menor a experiência do cirurgião, maior esse risco. O hipoparatireoidismo é suspeitado por queixas
clínicas, mas é diagnosticado pela demonstração, em pelo menos duas ocasiões, de níveis de paratormônio (PTH)
indetectáveis ou inapropriadamente baixos (< 20 pg/mℓ) na presença de hipocalcemia. O tratamento do
hipoparatireoidismo é focado em correção da hipocalcemia e da hiperfosfatemia, redução de sintomas e prevenção de
complicações crônicas (manifestações renais, oculares, cardiovasculares, ósseas e neuropsiquiátricas). O objetivo do
tratamento é manter o paciente assintomático com o cálcio total próximo ao limite inferior da normalidade, com
administração de calcitriol e sais de cálcio.
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