Farmacologia do sistema respiratório

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DESCRIÇÃO
Compreensão da fisiopatologia do sistema respiratório e os fármacos de atuação broncodilatadora, anti-
inflamatória, antitussígena, mucolítica e expectorante.
PROPÓSITO
Identificar a ação dos fármacos que atuam no sistema respiratório e que contribuem para a melhora nas
funções respiratórias, como os broncodilatadores, que dilatam os brônquios a partir do relaxamento da
musculatura brônquica; os fármacos com ação mucolítica e expectorante, que facilitam a fluidificação e a
expectoração do muco, e os antitussígenos, que promovem a cessação da tosse.
OBJETIVOS
MÓDULO 1
Descrever a fisiopatologia das doenças que acometem o trato respiratório, relacionando os fármacos
para seu tratamento
MÓDULO 2
Identificar a atuação dos agentes brocodilatadores e anti-inflamatórios esteroidais de administração
inalatória, seus mecanismos de ação e efeitos adversos
MÓDULO 3
Reconhecer a farmacologia dos antitussígenos, expectorantes e dos mucolíticos, bem como seus
mecanismos de ação e contraindicações
INTRODUÇÃO
A farmacologia do sistema respiratório tem por objetivo estudar a utilização de fármacos que
proporcionem mais conforto e facilidade para a passagem do ar e garantir a respiração completa.
Muitos casos de doenças crônicas no Brasil estão diretamente relacionados ao trato respiratório,
representando um impacto no desenvolvimento social e econômico devido a inúmeras internações, com
altos índices de morbidade e mortalidade. Dessa forma, iniciativas de prevenção e controle são
fundamentais no que tange à melhoria da qualidade de vida dos pacientes que são acometidos por
patologias respiratórias.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda alguns manejos dos fatores de riscos, no intuito
de diminuir agravos à saúde relacionados a doenças respiratórias, como: redução no consumo de
tabaco e disponibilidade de medicamentos que tratem essas doenças.
MORBIDADE E MORTALIDADE
A morbidade monitora o perfil de adoecimento da população. A mortalidade reflete o número de mortes
registradas em determinada população, em geral, ou causadas por um fato específico.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS)
É uma agência das Nações Unidas especializada e relacionada a questões de saúde, que tem por
objetivo maior a garantia dos mais altos padrões de saúde.
MÓDULO 1
 Descrever a fisiopatologia das doenças que acometem o trato respiratório, relacionando os
fármacos para seu tratamento
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FISIOPATOLOGIA DAS DOENÇAS
RESPIRATÓRIAS
Quando discutimos doenças respiratórias, nós as relacionamos a qualquer alteração acometida no trato
respiratório superior ou inferior que traga desconforto, que poderá estar associada a processo
inflamatório, congestionamento das vias nasais e aéreas, tosses e espirros. Assim, podemos dizer que
as doenças respiratórias são patologias que acometem os órgãos e as estruturas do sistema
respiratório, como fossas nasais, faringe, laringe, brônquios, traqueia, pulmões e alvéolos pulmonares.
Essas doenças podem levar à inflamação, irritação de mucosa e até mesmo, em casos mais graves,
obstrução das vias aéreas, de forma a dificultar a passagem do ar inspirado e/ou expirado. Neste
contexto, é necessário tratamento com anti-inflamatórios esteroidais inalatórios, broncodilatadores,
antitussígenos e mucolíticos.
Para melhor compreensão da ação desses fármacos, precisamos retomar, mesmo que de forma breve,
a fisiopatologia das doenças respiratórias. As principais doenças que acometem o sistema respiratório
são: alergias respiratórias, asma, bronquite, sinusite, rinite, tuberculose, pneumonia e enfisema
pulmonar.
ALERGIAS RESPIRATÓRIAS
A alergia é descrita como uma reação de hipersensibilidade tipo I ou hipersensibilidade imediata, ou
seja, resultante de uma resposta anormal do sistema imunológico mediado por IgE. Leva a uma
alteração do estado normal de uma pessoa, desencadeada por contato com sustâncias irritantes
conhecidas como alérgenos.
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A exposição a alérgenos associada à susceptibilidade genética são fatores que determinarão as
manifestações dos sintomas diretamente relacionados a crises alérgicas. As alergias respiratórias estão
entre as doenças mais prevalentes dos últimos tempos, já que, a todo momento, estamos expostos a
alérgenos inalantes, como a poeira domiciliar, pela presença de ácaros, além de fumaça, mofo, pelos de
animais e pólen.
Outros fatores também podem causar ou piorar as reações alérgicas, entre eles a presença de infecções
virais, comuns em épocas mais frias do ano.
É de suma importância compreender que a gravidade das manifestações alérgicas pode estar
relacionada ao grau de exposição a esses agentes, que, quando em grau elevado, podem proporcionar
o surgimento de asma e rinite.
O paciente que sofre de alergias respiratórias deve estar ciente de que medidas de controle ambiental
evitam o surgimento de sintomas alérgicos. Tais cuidados não só favorecem o controle da doença, mas
também a prevenção das crises e, consequentemente, o uso de terapia medicamentosa. Vários estudos
apontam a relação entre exposição, sensibilização atópica e desenvolvimento de doenças alérgicas
como fatores determinantes para o agravo de manifestações clínicas exacerbadas e de difícil controle.
IGE
A imunoglobulina E é uma proteína presente em baixas concentrações no sangue e encontrada
principalmente na membrana de superfícies de basófilos e mastócitos.
As principais manifestações clínicas em pacientes com alergia respiratória são:

OBSTRUÇÃO NASAL
CORIZA


TOSSE SECA
PRURIDO NOS OLHOS, NO NARIZ E NA GARGANTA


ESPIRROS FREQUENTES
Para um tratamento adequado, o ideal é compreender o que desencadeou as manifestações clínicas.
Assim, o paciente pode ser orientado a evitar exposição ao agente alergênico e, consequentemente,
melhorar sua qualidade de vida. Muitos evitam utilizar medicação ou até mesmo abandonam o
tratamento, temendo efeitos colaterais, como sonolência, taquicardia ou desenvolvimento de tolerância
ao fármaco. Quando o paciente compreende os efeitos colaterais e o agravamento da doença, quando
não é tratada corretamente, é possível controlar os sintomas e garantir qualidade de vida sem trazer
nenhum impacto ao seu dia a dia.
A base de tratamento para as manifestações respiratórias envolve o uso contínuo de corticoides
inalatórios. Nos momentos de sintomas agudos, é comum a prescrição de broncodilatadores e, em
alguns casos, antitussígenos.
ASMA
A asma é considerada uma das mais importantes doenças que afetam o trato respiratório em todo o
mundo, e sua prevalência vem aumentando consideravelmente em muitos países.
Estudos epidemiológicos tornam-se cada vez mais importantes para avaliar a gravidade da doença em
diferentes regiões e faixas etárias e, a partir desses dados, devem ser tomadas medidas de saúde
coletiva, a fim de conter seu avanço. A gravidade desta doença pode estar relacionada à falta de
informação ou à não adesão ao tratamento, trazendo aumento dos custos diretos com medicamentos,
aparelhos, internações, e custos indiretos, como queda no rendimento escolar e/ou no trabalho, devido à
frequente ausência.
 Figura 1: Esquema ilustrando um tubo brônquico saudável e outro pouco saudável, com um
problema respiratório constrito causado pelo aperto muscular respiratório — elementos de ilustração 3D.
A asma é conhecida como uma doença inflamatória crônica, que leva a hiperresponsividade nas vias
aéreas inferiores, inflamação ou alergias crônicas, que podem ser reversíveis de forma espontânea ou
exigir uso de medicamentos, quando se apresenta de forma persistente. Essa patologia apresenta
episódios de obstrução e inflamação brônquica decorrentes de edema, brocoespasmo e hipersecreção
de várias intensidades. Manifestações típicas apresentadas pelos pacientes são: dispneia, sibilância e
tosse.
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HIPERRESPONSIVIDADE
Termo utilizado a fimde se referir a um aumento de sensibilidade em determinado local.
EDEMA
É definido como acúmulo de líquido no espaço intersticial.
BROCOESPASMO
É definido como estreitamento da luz brônquica em consequência da contração da musculatura dos
brônquios, dificultando a passagem do ar.
SIBILÂNCIA
Manifestação típica de inflamação das vias aéreas, apresentando estreitamento e inchaço, dificultando a
capacidade respiratória.
A asma tem como principal fator fisiopatogênico a inflamação brônquica (Figura 2). É resultante de
interações complexas entre células inflamatórias, mediadores e células estruturais das vias aéreas.
 Figura 2: Exemplo de um brônquio normal e brônquio obstruído por processo inflamatório na
presença de muco, típico de paciente asmático.
Os fatores desencadeantes da asma (alérgenos, sinusite, refluxo gastresofágico, uso de fármacos que
favoreçam a broncoconstrição – betabloqueadores e ácido acetilsalicílico, por exemplo – e exposição ao
frio) devem ser evitados pelos pacientes a fim de que novas crises não ocorram. Além disso, evidências
apontam que atividades físicas em pacientes predispostos também podem desencadear crises agudas
de asma. Porém, em muitos casos, esse tipo de evento é evitado com administração de antiasmáticos
antes do exercício.
 ATENÇÃO
A asma pode ser classificada segundo sua gravidade, levando-se em consideração a frequência e
intensidade dos sintomas, função pulmonar e tolerância ao exercício. A asma poderá ser classificada
como leve, moderada e grave, sendo a forma leve subdividida em intermitente ou persistente. Cabe
ressaltar que, independentemente da gravidade, qualquer uma poderá ter exacerbações agudas.
O tratamento farmacológico requer atenção em relação a uso crônico, com possibilidade de desfechos
insatisfatórios, como eventos adversos e alto custo financeiro associado, que podem levar ao abandono
do tratamento.
A utilização de muitos medicamentos, seja para uso em exacerbações agudas da doença, seja para seu
uso crônico, pode trazer ao paciente alguns riscos, como aumento de reações adversas. A incorporação
de um grande arsenal medicamentoso pode levar o paciente ou seu cuidador, quando se trata de
crianças, a erros quanto a dose, intervalo de administração e tempo de uso. Isso pode gerar danos à
saúde e grande desperdício de recursos.
Os corticoides de administração inalatória costumam estar presentes em prescrições para pacientes
asmáticos. Apesar de apresentarem segurança previamente comprovada, esses fármacos podem
ocasionar lesões locais, como irritação de mucosa, queimação, dor e até candidíase oral. A
administração frequente e em altas doses possibilita que uma fração do fármaco atinja a circulação
sistêmica, podendo causar alteração no crescimento e, com o passar dos anos, a osteoporose.
Medidas não farmacológicas, como redução da exposição a alérgenos e à fumaça de cigarro, por
exemplo, são coadjuvantes para evitar o agravamento dos sintomas. Porém, de forma geral, os
fármacos constituem a contribuição mais eficaz e preventiva das crises agudas. Quando o quadro já
está instalado, são eles que tirarão o paciente da crise, evitando muitas vezes a hospitalização. A base
do tratamento da asma é o uso continuado de medicamentos com ação anti-inflamatória, os
corticosteroides inalatórios. Pode-se associar também medicamentos de alívio, como os
broncodilatadores.
BRONQUITE
Bronquite é uma doença inflamatória na árvore traqueobrônquica, que apresenta dano na dinâmica das
vias aéreas levando a uma secreção brônquica mucosa excessiva, que pode ser mucoide ou
mucopurulenta persistente ou intermitente, a qual leva a expectoração e a crises de tosse crônica
(Figura 3).
O paciente em crise normalmente apresenta-se dispneico, podendo sentir dor torácica ao respirar,
muitas vezes associada a roncos e sibilância. Em alguns casos, pode haver febre baixa, mas febre alta
ou prolongada é incomum e sugere gripe ou pneumonia.
O tratamento recomendado para pacientes sintomáticos é apenas hidratação e analgésicos. O uso
regular de alguns medicamentos mostra-se pouco responsivo, como é o caso de antitussígenos,
mucolíticos e broncodilatadores. O uso de antitussígenos é primordial para pacientes que tenham
dificuldade para dormir devido à tosse persistente.
 Figura 3: Ilustração de dois brônquios, um saudável e outro apresentando
estreitamento de parede com excessiva concentração de muco,
comum em pacientes com bronquite.
SINUSITE
A sinusite é uma patologia descrita como um processo inflamatório das mucosas dos seios paranasais e
pode ser caracterizada em aguda e crônica. Essa inflamação normalmente ocorre pela presença de
processos infecciosos, que facilitam a instalação de microrganismos oportunistas. Os sintomas mais
comuns são dores de cabeça na área dos seios da face, que poderão ser de diferentes intensidades;
obstrução nasal acompanhada de secreção amarelada ou esverdeada, dificultando a dinâmica da
respiração, e, em alguns casos febre, coriza e tosse.
Quando se discute o tratamento da sinusite, existe a necessidade de se conhecer o agente etiológico,
pois, a partir de então, pode-se traçar a melhor conduta terapêutica, que pode conter antibiótico, antiviral
ou antifúngico. Tratamento coadjuvante inclui anti-inflamatório esteroidal e não esteroidal,
descongestionantes nasais por curto prazo e mucolíticos.
RINITE
A rinite é caracterizada por uma manifestação inflamatória difusa ou também por um processo hiperativo
da mucosa nasal, que pode ser causada por agentes infecciosos, bem como por alergênicos ou hiper-
reatividade, classificando-a como alérgica, não alérgica e infecciosa. É classificada também, de acordo
com a duração dos sintomas, em intermitente e persistente, e, pela gravidade dos sintomas, em leve,
moderada e grave.
Os sintomas característicos da rinite são:
Rinorreia (secreção nasal excessiva)
Prurido
Congestão nasal
Espirros
Em alguns casos, tosse seca
Dispneia
Disfonia
É recomendado adotar medidas para o controle do ambiente e evitar alérgenos. No tratamento
medicamentoso, deve-se fazer uso de anti-histamínicos, descongestionantes nasais, corticoides orais e
corticoides tópicos nasais.
TUBERCULOSE
A tuberculose é uma doença infectocontagiosa causada por um bacilo, Mycobacterium tuberculosis, cuja
forma de contágio se dá pelo ar por meio de gotículas expelidas pela tosse, por espirro e até mesmo
pela fala da pessoa que está infectada. Ocorre um comprometimento pulmonar, porém existem casos de
tuberculose extrapulmonar, aparecendo principalmente em indivíduos com comprometimento
imunológico. O acometimento extrapulmonar pode envolver pleura e nódulos linfáticos.
Os sintomas mais comuns da tuberculose são tosse seca ou até mesmo produtiva, febre vespertina,
sudorese noturna, emagrecimento, cansaço/fadiga. Seu tratamento é bem longo, durando meses e com
uso de antibióticos. Para os sintomas iniciais, como febre e tosse, podem ser prescritos antipiréticos,
mucolíticos e antitussígenos — este último não poderá ser indicado em caso de tosse produtiva.
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TOSSE PRODUTIVA
Tipo de tosse que está relacionada à produção de muco.
PNEUMONIA
Patologia ocasionada por agentes infecciosos, como bactérias, vírus e fungos, que levam à infecção do
trato respiratório inferior. Podem ser classificadas de acordo com a localização (infiltrado lobular,
broncopneumonia, derrame pleural), tempo de evolução (aguda, subaguda e crônica), tipo de
comprometimento, agente etiológico e local de aquisição (comunitária e hospitalar). Essa patologia pode
causar obstrução das vias aéreas, levando à diminuição do transporte mucociliar e ao edema pulmonar.
Os sintomas presentes poderão sofrer uma variação, dependendo do tipo de pneumonia, lembrando que
essa mudança existe porque a doença pode ser causada por diferentes tipos de microrganismos. Os
sintomas mais comuns são: febre, tosse, dor torácica, falta de ar, secreção de muco purulento de cor
amareladaou esverdeada e prostração.
 ATENÇÃO
O tratamento recomendado dependerá do agente etiológico, como antibióticos, no caso de infecção de
origem bacteriana ou medicamentos que impeçam a evolução dos vírus que causam a infecção
pulmonar.
Para os sintomas mais comuns, como febre, tosse e secreção, recomenda-se o uso de analgésico,
mucolítico e antitussígeno – este somente quando a tosse não for secretiva.
ENFISEMA PULMONAR
Enfisema pulmonar é uma patologia de acometimento do trato respiratório inferior, que leva à perda da
elasticidade dos pulmões e pode, inclusive, causar comprometimento alveolar e alterações no
parênquima pulmonar, devido a um processo inflamatório. Essa patologia faz parte do grupo de Doenças
Pulmonares Obstrutivas Crônicas (DPOC), caracterizadas pela presença de obstrução do fluxo aéreo.
Cabe ressaltar que tal obstrução, muitas vezes, mostra-se não reversível, no caso de processos
inflamatórios crônicos e progressivos.
 ATENÇÃO
É muito comum associar o enfisema ao tabagismo, já que sustâncias químicas ali contidas são inaladas
e geram resposta inflamatória anormal nos pulmões.
Entre os sintomas mais comuns do paciente com enfisema pulmonar, estão tosse, que ocorre de forma
intermitente, dispneia e sibilância. O tratamento recomendado é a cessação do tabagismo, reabilitação
pulmonar, broncodilatadores e corticosteroides sistêmicos.
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
A DPOC é uma doença que tem como características sintomas respiratórios crônicos e limitação do
fluxo de ar nos pulmões. A principal causa dessa patologia é a exposição prolongada do indivíduo a
partículas ou gases nocivos ao sistema respiratório, sendo a principal delas a exposição ao cigarro. Por
este motivo, a DPOC acomete, principalmente, fumantes com mais de 40 nos e que consomem um ou
mais maços de cigarro por dia durante um longo período (um ou mais anos). Outras fontes de gases e
partículas danosas são fumaça originada de queima de lenha ou carvão, vapores industriais e poluição
ambiental.
 ATENÇÃO
O paciente com DPOC frequentemente apresenta manifestações clínicas de duas doenças já discutidas
anteriormente: bronquite crônica e enfisema. Muitas vezes, o paciente apresenta sintomas de ambas,
simultaneamente.
Essa patologia está diretamente ligada ao processo inflamatório nos brônquios e alvéolos,
desencadeado pelas toxinas que são inaladas.
Os sintomas comumente apresentados pelos pacientes são:
Sibilância
Tosse crônica com ou sem expectoração
Dispneia
A dispneia é muito comum em casos mais avançados e piora com esforço físico. Nos casos graves, o
paciente pode apresentar pneumotórax, episódios frequentes de descompensação aguda, insuficiência
cardíaca direita e/ou insuficiência respiratória aguda ou crônica.
Muitas vezes, o paciente é diagnosticado com a doença já em estado avançado, havendo a necessidade
de oxigenioterapia. Assim que é diagnosticado, inicia-se o tratamento com broncodilatadores,
corticoides, podendo também fazer associação de antibióticos.
Ao discutirmos as principais patologias que acometem o sistema respiratório, podemos concluir que a
realização de uma boa anamnese é fundamental no diagnóstico da patologia e, consequentemente, na
melhor conduta terapêutica.
ANAMNESE
Entrevista realizada por um profissional de saúde no ato da consulta, a fim de obter informações
importantes sobre a história atual e pregressa do paciente.
 SAIBA MAIS
A DPOC é a terceira causa de morte no mundo, atrás apenas da cardiopatia isquêmica e do Acidente
Vascular Cerebral (AVC). Estima-se que, até 2040, cerca de 4,4 milhões de pessoas irão a óbito
ocasionado por DPOC.
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Neste vídeo, você conhecerá um pouco sobre a fisiopatologia das doenças respiratórias.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
MÓDULO 2
 Identificar a atuação dos agentes brocodilatadores e anti-inflamatórios esteroidais de
administração inalatória, seus mecanismos de ação e efeitos adversos
FÁRMACOS QUE ATUAM COMO AGENTES
BRONCODILATADORES E
ANTI-INFLAMATÓRIOS ESTEROIDAIS
INALATÓRIOS
Os fármacos broncodilatadores atuam na dilatação dos brônquios, levando ao seu relaxamento e,
consequentemente, ao aumento do calibre das vias aéreas. Dessa forma, também atuam prevenindo a
broncoconstrição e fornecem broncoproteção.
São utilizados nos pacientes sintomáticos que apresentam dificuldades na dinâmica respiratória
acometida por doenças pulmonares restritivas, como:
Asma
Bronquite crônica
Enfisema pulmonar
Os agentes broncodilatadores podem ser divididos em duas categorias: curta e longa durações. Os
fármacos de curta duração são mais utilizados no alívio imediato dos sintomas, apresentando um tempo
de ação curto. Já os de longa duração apresentam efeito mais duradouro, porém sua resposta inicial é
mais lenta, sendo muito indicados na terapia de manutenção, e não no ápice da crise aguda. Além disso,
também podem ser divididos em três classes principais: agonistas β2 adrenérgicos, teofilina
(metilxantina) e agentes anticolinérgicos (antagonistas muscarínicos).
DISPOSITIVOS INALATÓRIOS
Antes de falarmos especificamente sobre os broncodilatadores, vale a pena discutir de forma breve os
dispositivos inalatórios que auxiliam na administração de muitos broncodilatadores. São eles:
Inaladores pressurizados doseáveis
Inaladores de pó seco
Inaladores de névoa suave
Nebulizadores
A via inalatória é recomendada para administração de fármacos no tratamento das doenças
respiratórias. A escolha do melhor sistema de inalação segue a indicação clínica, as vantagens e
desvantagens considerando cada paciente que irá utilizá-lo, objetivando a deposição do fármaco nas
vias aéreas inferiores. Cada sistema que será apresentado tem uma técnica de inalação correta, que
possibilita a otimização desses dispositivos.
INALADORES PRESSURIZADOS DOSEÁVEIS
Os inaladores pressurizados doseáveis, também chamados de pMDI (pressurized metered dose
inhaler), são dispositivos de pequenas dimensões, de forma pressurizada, que liberam uma dose fixa de
fármaco e seu propelente a partir de uma válvula de dose previamente calibrada. Esse tipo de
dispositivo é bastante prescrito, não só em âmbito hospitalar, como em domicílio, por ser de fácil
utilização, início de ação rápido em doses terapêuticas baixas e apresentar menos efeitos colaterais.
Atualmente, o mercado farmacêutico já conta o pMDI de nova geração, que se diferencia por ser mais
compacto e apresentar uma nuvem de aerossol mais prolongada; desse modo, proporciona melhor
deposição pulmonar e menor deposição orofaríngea.
 Figura 4: Inaladores pressurizados doseáveis.
INALADORES PRESSURIZADOS DOSEÁVEIS COM CÂMARA
EXPANSORA
Os pMDI também poderão ser acoplados com câmeras expansoras, já que, quando utilizadas, evita-se
um problema bem comum de uso, que é a coordenação entre a ativação do inalador e a própria
inalação. A câmara expansora é um tubo extensor com uma máscara facial e válvulas, que apresenta
um comprimento variável entre 10 e 25 cm e volume entre 80 e 1200 mL. Tem por objetivo diminuir a
velocidade do aerossol antes de atingir a boca, permitindo, dessa forma, que o propelente evapore e as
partículas de calibre maior se depositem na parede da câmara. Assim, apenas as partículas de menor
calibre atingirão as vias aéreas inferiores.
 Figura 5: Inaladores pressurizados doseáveis com câmara expansora.
INALADORES DE PÓ SECO
Os inaladores de pó seco (dry power inhaler – DPI) são dispositivos pequenos e fáceis para
transporte, ativados pela inspiração. Na maioria das vezes, esses inaladores apresentam o fármaco na
forma micronizada, o qual é misturado com partículas de maior dimensão, que são os veículos. Essas
partículas evitam agregação, aumentando o fluxo e ajudando na dispersão. Cabe aqui ressaltar que a
inalação está diretamente relacionada com a desagregação do pó e, consequentemente, com maior
deposição de partículas no trato respiratório inferior e pouca na orofaringe. Esses dispositivos têm dois
tiposbásicos, aqueles conhecidos como unidose, onde o fármaco encontra-se armazenado em cápsulas
de pó em dose única, e os de multidose, em que os fármacos encontram-se em um reservatório com
múltiplas doses. Comparando os dois dispositivos inaladores de pó seco, a unidose contém o fármaco
incorporado em uma cápsula, que é perfurada antes da inalação; para isso, é necessário que o
dispositivo seja carregado. Já os multidoses podem apresentar o fármaco em doses individualizadas.
Para utilização desse dispositivo, é necessário um fluxo inspiratório entre 30 e 60 L por minuto. Assim,
deve-se avaliar para quem o medicamento está sendo prescrito, pois normalmente crianças entre quatro
e cinco anos apresentam dificuldade para alcançar esses fluxos.
 Figura 6: Inaladores de pó seco.
INALADORES DE NÉVOA SUAVE
Os inaladores de névoa suave (soft mist inhaler – SMI) são utilizados em um sistema de energia
mecânica a partir de molas incorporadas no inalador, que normalmente cria uma nuvem de
medicamentos. O paciente inala sem ajuda de um propelente e apresenta liberação do fármaco de
forma lenta e com maior duração, obtendo maior concentração de fármacos nas vias aéreas inferiores,
quando comparado aos outros dispositivos.
 Figura 7: Inaladores de névoa suave.
NEBULIZADORES
Os nebulizadores têm a função de converter os medicamentos na forma farmacêutica líquida, como
soluções e/ou suspensões aquosa, em aerossol. O papel da nebulização é administrar o medicamento
sobre a forma de vapor, que será inalado pelo paciente por meio de uma máscara facial conectada a um
aparelho, cujo intuito é fazer com que as partículas de diferentes dimensões do fármaco atinjam as vias
aéreas inferiores.
Diante do exposto, fica compreendido que o pilar dos tratamentos das doenças respiratórias consiste na
inalação de medicamentos, tanto em forma de névoa fina como em forma de aerossol. Os fármacos,
uma vez inalados, exercem sua ação diretamente sobre os pulmões. É preciso destacar que as
partículas superiores a 10 μm depositam-se principalmente na boca e orofaringe. Entre 5 e 10 μm
podem depositar-se na zona de transição da orofaringe para as vias aéreas inferiores, e partículas
menores que 5 μm chegam aos pulmões, podendo atingir os alvéolos.
 Figura 8: Nebulizador.
RECEPTORES Β2 ADRENÉRGICOS
O primeiro grupo de broncodilatadores que discutiremos são os agonistas dos receptores β2
adrenérgicos. Dentre todos os broncodilatadores inalatórios conhecidos, os agonistas β2 adrenérgicos
são os mais empregados por apresentarem alta eficácia e menor efeito colateral quando utilizados
corretamente pelos pacientes. Esse grupo farmacológico tem como representantes: fármacos com longa
duração (salmeterol e formoterol), com resposta de até 12 horas, e de curta duração (salbutamol,
terbutalina e fenoterol), com duração de 4 a 6 horas.
 ATENÇÃO
Os agonistas β2 adrenérgicos sistêmicos, que têm ação curta e não apresentam seletividade, devem ser
utilizados apenas como último recurso, como é o caso do isoproterenol.
Os fármacos agonistas β2 adrenérgicos de curta duração são amplamente utilizados por via inalatória e
bem eficazes no tratamento da asma. A ação farmacológica desta classe se dá devido ao seu
antagonismo funcional de broncoconstrição.
UM DOS RECURSOS INALATÓRIOS MAIS UTILIZADOS PARA
ADMINISTRAÇÃO DESSES MEDICAMENTOS É O PMDI –
PRESSURIZED METERED DOSE INHALER. O USO DESSE
DISPOSITIVO OFERECE CONVENIÊNCIA E FACILIDADE NA
ADMINISTRAÇÃO, ALÉM DE INÍCIO DE ATUAÇÃO RÁPIDO E
SEM CAUSAR GRANDES EFEITOS COLATERAIS NO
PACIENTE.
Este grupo farmacológico apresenta como mecanismo de ação a ativação da via Gs-adenililciclase-
AMPc-PKA sob os receptores agonistas β2 no músculo liso das vias respiratórias, que resultam em
eventos fosforilativos, levando ao relaxamento da musculatura lisa brônquica.
OS RECEPTORES Β2 ADRENÉRGICOS, FISIOLOGICAMENTE
FALANDO, ESTÃO ACOPLADOS À PROTEÍNA G, E SUA
ATIVAÇÃO LEVA À ESTIMULAÇÃO DA ADENILCICLASE E À
PRODUÇÃO DE AMP CÍCLICO, QUE ATIVA A PROTEÍNA
QUINASE A, PRODUZINDO A MAIORIA DOS EFEITOS
CELULARES DESSE RECEPTOR. FATO IMPORTANTE É QUE
ESSES RECEPTORES APRESENTAM SETE DOMÍNIOS
INSERIDOS NA MEMBRANA CELULAR, DIFERENCIANDO,
ASSIM, A DURAÇÃO FARMACOLÓGICA DE CADA
FÁRMACO.
Os broncodilatadores de curta duração estimulam domínios alcançados externamente, já os de longa
duração precisam penetrar na membrana, justificando, desse modo, seu início de ação mais demorado.
Destaca-se nesse grupo o formoterol, que apresenta longa duração e início rápido de ação por exibir os
dois mecanismos.
 ATENÇÃO
Os broncodilatadores agonistas β2 de curta duração são prescritos para tratamento e alívio dos
sintomas da asma, sendo muito utilizados quando o paciente se ecnontra na manifestação aguda da
doença. Já os de longa duração normalmente estão associados aos corticoides inalatórios no tratamento
para melhor controle dos sintomas da doença.
Uma das vantagens de se administrar esses fármacos por via inalatória é a redução de efeitos colaterais
sistêmicos, evitando taquicardia e tremores, visto que esses medicamentos são parcialmente seletivos
para os receptores β2 adrenérgicos. Esses fármacos concentram seu efeito diretamente sobre a
musculatura brônquica. Desse modo, haverá pouca atuação sobre o sistema cardiovascular, evitando
efeitos indesejáveis. No caso de tratamentos intensivos, tem-se empregado β2 agonistas adrenérgicos
por via endovenosa.
COMO JÁ ABORDAMOS ANTERIORMENTE, OS FÁRMACOS
ADRENÉRGICOS DE LONGA DURAÇÃO TÊM EFEITO POR
ATÉ 12 HORAS, COMO É O CASO DO SALMETEROL E DO
FORMOTEROL. PORÉM, ESTE ÚLTIMO APRESENTA AÇÃO
MAIS RÁPIDA, DE APROXIMADAMENTE UM MINUTO. JÁ O
SALMETEROL TEM INÍCIO UM POUCO MAIS RETARDADO,
EM TORNO DE 20 MINUTOS, APRESENTANDO PICO DE
AÇÃO ENTRE DUAS E TRÊS HORAS.
Os broncodilatadores inalatórios de curta duração, como o salbutamol, devem ser utilizados
pontualmente, conforme a necessidade do paciente, evitando-se administração de forma contínua.
Casos em que o uso desses fármacos é requerido frequentemente, uma terapia anti-inflamatória pode
ser necessária. Além de seu efeito como broncodilatador agudo, os broncodilatadores inalatórios de
curta duração são eficazes também na proteção contra alérgenos e até mesmo para broncoconstrição
provocada por atividade física.
 ATENÇÃO
Além desses fármacos descritos, também existem os inaladores combinados, que são uma associação
dos broncodilatadores agonistas β2 adrenérgicos associados a corticoide. Como exemplo, temos a
fluticasona associada ao salmeterol. Tal associação é amplamente utilizada no tratamento de asma e de
DPOC por haver necessidade não só de broncodilatação, mas também de uma ação anti-inflamatória.
Os principais efeitos colaterais decorrentes da utilização dos agonistas β2 adrenérgicos estão
associados à dose e à estimulação extrapulmonar desses fármacos. Os efeitos incluem arritmias
cardíacas e palpitações, tremores, agitação, náusea, diminuição dos níveis de potássio no sangue
(hipocalemia) e hipoxemia, devido à vasodilatação pulmonar. Importante ressaltar, neste momento, que
os efeitos colaterais descritos não são comuns com terapia inalada, mas, sim, com administração oral e
intravenosa.
METILXANTINAS
As metilxantinas possuem ação broncodilatadora, tendo como principal representante a teofilina, que
tem sido utilizada no tratamento da asma desde 1930, devido ao seu baixo custo. Na prática clínica,
observamos a frequência de efeitos colaterais e sua baixa eficácia quando comparamos sua ação
broncodilatadora à dos agonistas β2 inalatórios, e sua ação anti-inflamatória quando a comparamos aos
corticoides inalatórios.
Mediante isso, observa-se redução em seu uso. Porém, vale destacar que pacientes acometidos por
DPOC e asma grave continuam utilizando esse fármaco.
 ATENÇÃO
O mecanismo de ação da teofilina ainda não está bem elucidado. Sabe-se de sua ação broncodilatadora
e outros efeitos que podem ser relevantes para DPOC e asma. Um ponto de atençãoem farmacoterapia
com a teofilina é que, muitas vezes, esses efeitos são observados em altas concentrações, que
excedem a faixa terapêutica recomendada.
Agora, observaremos alguns de seus mecanismos de ação:
INIBIÇÃO DAS FOSFODIESTERASE
A teofilina é um inibidor não seletivo da fosfodiesterase (enzima que hidrolisa o AMPc e GMPc, que são
mensageiros celular envolvidos, por exemplo, na proliferação celular e transcrição gênica). O bloqueio
da fosfodiesterase previne a degradação de AMPc e GMPc. Esse fármaco apresenta baixa inibição à
enzima quando utilizado em doses terapêuticas recomendadas. O aumento desses segundos
mensageiros intracelulares é o responsável pela ação broncodilatadora.
ANTAGONISMO DO RECEPTOR DE ADENOSINA
Em concentrações terapêuticas, a teofilina antagoniza os receptores de adenosina. A adenosina pode
causar broncoconstrição em pacientes asmáticos por meio de liberação de leucotrienos e histaminas.
Estudos mostram que os efeitos anti-inflamatórios da teofilina não estão ligados ao antagonismo do
receptor de adenosina, mas podem ser responsáveis por efeitos colaterais graves, como arritmias
cardíacas e convulsões, por ativação de um subtipo de receptor conhecido como A2B.
LIBERAÇÃO DE INTERLEUCINA-10 (IL10)
Estudo mostram que a teofilina aumenta a liberação da interleucina-10 a partir de inibição da atividade
da fosfodiesterase. A IL10 é uma citocina anti-inflamatória, que apresenta níveis reduzidos em pacientes
asmáticos.
EFEITOS SOBRE A TRANSCRIÇÃO DE GENES
A teofilina impede a translocação dos fatores de transição pró-inflamatórios no núcleo, e,
consequentemente, viabiliza uma redução da expressão de genes inflamatórios em pacientes que
sofrem de asma e DPOC.
EFEITO SOBRE A APOPTOSE
A sobrevida aumentada dos granulócitos (células produzidas na medula óssea responsáveis pela defesa
do organismo), devido à redução da apoptose em pacientes com asma, leva ao aumento da inflamação
e ao agravamento da doença. O uso de teofilina induz a apoptose dessas células, colaborando com a
redução da inflamação crônica.
ATIVAÇÃO DA HISTONA DESACETILASE
A teofilina ativa uma molécula chamada de histona desatilase 2, que é captada por receptores
glicocorticoides e atua desativando genes inflamatórios. Como resultado, observa-se o aumento dos
efeitos anti-inflamatórios gerados pelos glicocorticoides.
OUTROS EFEITOS ENCONTRADOS
A administração de teofilina acima da faixa terapêutica está associada a relevantes efeitos adversos,
como: aumento das catecolaminas circulantes, inibição do influxo de cálcio em células inflamatórias,
inibição dos efeitos da prostaglandina e antagonismo do fator de necrose tumoral.
Apesar de todas essas ações descritas, a teofilina é um fármaco pouco prescrito, pois doses abaixo de
10 mg/L geram pouco efeito de broncodilatação, e doses acima de 20 mg/L apresentam benefícios,
porém muitos efeitos colaterais. A faixa terapêutica segura seria entre 10-20 mg/L. Entretanto, estudos
mais recentes vêm mostrando que doses abaixo de 10 mg/L apresentam efeitos antiasmáticos não
relacionados aos de broncodilatação. Assim, doses entre 5-15 mg/L, atualmente, são as mais
recomendadas.
A GRANDE PERGUNTA QUE FICA É: QUANDO UTILIZAR A
TEOFILINA, JÁ QUE ELA, EM DOSES TERAPÊUTICAS,
APRESENTA POUCA RESPOSTA FARMACOLÓGICA, E, EM
DOSES SUPRATERAPÊUTICAS, DEMONSTRA EFEITOS
COLATERAIS PRONUNCIADOS?
Mesmo em casos de asma aguda, em muitos pacientes, utiliza-se os agonistas β2 por via inalatória, e
estes mostram-se mais eficazes do que a administração de aminofilina (complexo da teofilina com
etilenodiamina) por via intravenosa. Portanto, seu uso só é justificado para pacientes não responsivos ou
intolerantes aos agonistas β2. Vale destacar que a utilização habitualmente da teofilina por via inalatória
não é indicada por não ser efetiva na broncodilatação e trazer, como consequência, muitos efeitos
colaterais.
O uso da teofilina também é justificado se for utilizada de forma concomitante com os β2 agonistas;
quando estes são utilizados de forma isolada, não são suficientes para se obter efeito broncodilatador
adequado. Outra aplicação farmacológica é a associação da teofilina, em baixas doses, e de corticoides
inalatórios, proporcionando melhor controle dos sintomas e da função pulmonar, evitando, dessa forma,
o aumento das doses de anti-inflamatórios esteroidais. Porém, esse tipo de terapia ainda é menos eficaz
do que o uso de β2 agonista de longa duração (LABA).
 ATENÇÃO
O uso da teofilina, por sua vez, pode apresentar para alguns pacientes um efeito protetor quanto à
função pulmonar, uma vez que podem levar a uma menor deterioração quando utilizada
concomitantemente com corticosteroides, efeito esse conhecido como poupador de esteroide. Tem-se
observado a associação com corticoide no controle da asma persistente leve, embora os sintomas
apresentem-se responsivos a doses baixas de corticosteroides inalatórios. Os LABA apresentam alto
custo, por isso a teofilina pode ser o tratamento de escolha quando pensamos em tratamento adjuvante
acessível à população por apresentar um custo menor.
Quando discutimos a DPOC, a teofilina é utilizada como broncodilatadora, porém os fármacos mais
prescritos são os anticolinérgicos inalatórios e os β2 agonistas adrenérgicos. Seu uso em conjunto com
os broncodilatadores inalatórios de longa duração em pacientes mais graves demonstra boa resposta
farmacológica.
Seus efeitos colaterais estão diretamente relacionados à sua concentração plasmática, atualmente
recomendada até 15 mg/L, porém alguns pacientes podem apresentar efeitos indesejáveis até mesmo
em relação a doses terapêuticas recomendadas.
Os efeitos adversos mais comuns, principalmente quando excede os 15 mg/L, são:
Cefaleia, náuseas
Vômitos
Desconforto abdominal
Irritabilidade
Insônia
Aumento da acidez estomacal devido à inibição da fosfodiesterase
Em altas doses, pode causar arritmias cardíacas por inibição da fosfodiesterase 3 e antagonismo de
receptores cardíacos α1, convulsões, encefalopatia tóxica, hipertermia, dano cerebral e até a morte.
ANTAGONISTAS COLINÉRGICOS
O mecanismo de ação deste grupo farmacológico se dá pela atuação de forma competitiva aos
receptores colinérgicos muscarínicos do tipo M3, levando ao bloqueio dos efeitos da acetilcolina, à
constrição da musculatura lisa brônquica e ao aumento da secreção traqueobrônquica.
 ATENÇÃO
O anticolinérgico mais utilizado no Brasil é o brometo de ipratrópio. Esse fármaco apresenta uma
resposta broncodilatadora desejável, porém com início de ação lento, com resposta máxima em 20-30
minutos após a inalação, podendo persistir em 6-8 horas. A ação broncodilatadora se dá pela inibição do
tônus vagal das vias respiratórias, que se apresentam mais estreitas e, consequentemente, limitam o
fluxo de ar, principalmente em pacientes portadores de asma e DPOC.
Outro anticolinérgico é o brometo de oxitrópio, que apresenta um mecanismo sobre o receptor bem
semelhante ao brometo de ipratrópio. Possui apresentação em dose mais elevada por inalação,
apresentando, assim, efeito mais prolongado, sendo mais eficiente em asma noturna.
Ainda para a escolha terapêutica, encontram-se no mercado os inaladores de combinação. Estes
combinam, na mesma apresentação farmacêutica, um anticolinérgico e um agonista β2 adrenérgico,
como é o caso do brometo de ipratrópio e salbutamol. Estudos demonstram efeitos aditivos frente ao
aumento da dose somente do agonista β2 adrenérgico, podendo trazer menos efeitos colaterais.
O brometo de tiotrópio é um antagonista colinérgico que se liga a todos os subtipos de receptores
mucarínicos, porém com maior seletividade aos M1 e M3. Apresenta um tempo de ação mais longo,
sendo indicado para administração diária, tornando-se, nos últimos anos, um broncodilatador de escolha
para pacientes com DPOC.
Se compararmos a ação broncodilatadora dessa classe farmacológica com os agonistas β2
adrenérgicos, percebemos que são menos eficazes e oferecem menosproteção contra estímulos
provocatórios brônquicos. Sua ação se mostra responsiva em pacientes idosos portadores de asma, já
que apresentam elemento fixo de obstrução das vias respiratórias, como diminuição da capacidade
residual funcional, que leva à diminuição da complacência pulmonar e ao aumento da resistência
vascular pulmonar.
Os antagonistas muscarínicos são fármacos de escolha de uso adicional no controle da asma em
pacientes não controlados com β2 agonista de longa duração. Apresentam eficácia na asma grave,
porém no tratamento agudo e crônico podem ter efeito aditivo com os β2 agonistas, sendo então mais
prescritos no controle dessa doença quando estes não se mostram adequados. Seu uso também pode
ser considerado em pacientes que apresentam intolerância à teofilina ou que apresentem tremores
causados pelos agonistas β2 adrenérgicos, principalmente pacientes idosos.
Já na DPOC, esse grupo farmacológico mostra-se altamente eficaz, muitas vezes trazendo respostas
superiores quando comparados aos agonistas β2 adrenérgicos. Essa resposta aumentada deve-se ao
efeito inibitório sobre o tônus vagal, elemento este reversível da obstrução das vias aéreas.
ESSE GRUPO FARMACOLÓGICO, QUANDO INALADO,
NORMALMENTE É BEM TOLERADO PELOS PACIENTES
POR APRESENTAR POUCA ABSORÇÃO SISTÊMICA. O
BROMETO DE IPRATRÓPIO NÃO TEM DEMONSTRADO
NENHUMA DEPURAÇÃO DO MUCO PRESENTE NAS VIAS
AÉREAS DOS PACIENTES. ESSE FÁRMACO DEIXA UM
SABOR AMARGO AO SER INALADO, FACILMENTE
DETECTÁVEL.
ANTI-INFLAMATÓRIOS ESTEROIDAIS
INALATÓRIOS
Os anti-inflamatórios esteroidais inalatórios são também conhecidos como corticoides inalatórios (CI),
classe farmacológica muito prescrita para pacientes com sintomas agudos pouco responsivos aos
broncodilatadores utilizados de forma isolada.
Os CI atuam por ação anti-inflamatória nas vias aéreas e levam à diminuição da frequência e gravidade
das exacerbações respiratórias, atuando na regulação de proteínas pró-inflamatórias, trazendo
diminuição da hiperresponsividade brônquica. Os CI mais prescritos são dipropionato de beclometasona,
budesonida, propionato de fluticasona, mometasona e ciclesonida.
Os CI mais prescritos são dipropionato de beclometasona, budesonida, propionato de fluticasona,
mometasona e ciclesonida.
 ATENÇÃO
Quando comparamos os corticoides orais e os inalatórios, percebemos que estes últimos, por serem
pouco absorvidos por via sistêmica, geram menos efeitos colaterais. É importante ressaltar que a
mudança em qualquer aspecto quanto à formulação ou até mesmo ao dispositivo que é utilizado poderá
alterar a deposição desses fármacos no trato respiratório inferior e, consequentemente, causará mais
efeitos sistêmicos adversos.
Os efeitos adversos mais comuns dessa classe farmacológica são melhor observados quando
administram-se altas doses. São eles:
Candidíase orofaríngea
Disfonia
Xerostomia
Cáries dentárias (pela diminuição do fluxo salivar e acidificação do meio)
Halitose e gengivite
Em caso de uso prolongado e dose altas, poderá levar à supressão do eixo hipotalâmico, causando, por
exemplo, a insuficiência adrenal, que será observada por náuseas, vômitos, dor abdominal, fraqueza e
desidratação.
Neste vídeo, você conhecerá um pouco sobre fármacos com atuação na melhora da obstrução
brônquica.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
MÓDULO 3
 Reconhecer a farmacologia dos antitussígenos, expectorantes e dos mucolíticos, bem como
seus mecanismos de ação e contraindicações
FÁRMACOS COM ATUAÇÃO ANTITUSSÍGENA,
EXPECTORANTE E MUCOLÍTICA
Tossir é um reflexo de depuração para a proteção das vias aéreas frente à entrada de partículas do
processo inspiratório, que pode ocorrer de forma voluntária e involuntária. Tal reflexo apresenta alguns
benefícios, como: eliminação das secreções das vias aéreas, impedimento da broncoaspiração de
alimentos, secreções e corpos estranhos, melhoria da passagem do ar nas vias aéreas e proteção
contra arritmias potencialmente fatais, levando ao aumento da pressão intratorácica.
A tosse compõe um sintoma que está presente em diversas patologias pulmonares e extrapulmonares e,
quando exacerbada, altera a qualidade de vida do paciente de forma significativa, trazendo incontinência
urinária, síncope de tosse e disfonia. Também poderá estar presente como efeito colateral de
medicamentos para hipertensão – é o caso dos inibidores da enzima conversora de angiotensina
(IECA).
A tosse pode sofrer classificações, como: aguda, subaguda e crônica, e está relacionada ao grau de
intensidade e duração no organismo do paciente. Além disso, pode ser classificada quanto à sua
natureza em: não produtiva e produtiva.
 ATENÇÃO
A tosse não produtiva, ou tosse seca, está ligada a uma condição viral, apresentando-se autolimitada. Já
a produtiva apresenta uma hipersecreção, que leva à produção de escarro e ativa o reflexo da tosse.
Para o seu tratamento, são prescritos antitussígenos, expectorantes e mucolíticos, de atuação isolada
ou em associação – estes apresentam poucos estudos científicos que comprovem seu real ganho
farmacológico. Assim, vamos discutir as diversas classes farmacológicas no manejo da tosse.
FÁRMACOS ANTITUSSÍGENOS
Os antitussígenos são fármacos que têm como propósito cessar ou inibir o estímulo no centro da tosse,
sendo estes indicados em resposta à tosse seca ou não produtora de muco. Apresentam mecanismo de
ação pouco compreensível e, muitas vezes, insatisfatório.
Cabe destacar que a tosse é um reflexo responsivo. Logo, sua interrupção pode ser inadequada quando
o paciente está acometido por infecção de origem bacteriana. O ideal é conhecer a causa da tosse
subjacente e, a partir daí, tratá-la, sem precisar fazer uso de antitussígenos. Por exemplo, a asma tem
como sintoma tosse crônica e, nesse caso, um bom tratamento seria o uso de corticoide inalatório. Por
outro lado, se a tosse não for decorrente de crise asmática, o uso da corticoterapia não surtirá efeito,
mas poderá responder à terapia anticolinérgica.
A tosse associada a efeitos adversos dos inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA)
poderá ser cessada com a redução da dose ou pela substituição por outro fármaco antagonista dos
receptores de adenosina (A1). Logo, podemos perceber que não necessariamente precisamos fazer uso
de antitussígenos para melhor controle ou cessação da tosse. Ou seja, compreender sua causa ainda é
o ideal.
Segundo a II Diretrizes Brasileiras no Manejo da Tosse Crônica (2006), a melhor maneira de reverter
o quadro de tosse é tratar a causa primária. Nesse caso, um medicamento paliativo, principalmente de
uso noturno, pode ser uma alternativa para alívio do sintoma, porém com resultados pouco satisfatórios.
Os antitussígenos tanto podem ter sua atuação em nível periférico quanto central. Os mais utilizados no
manejo da tosse são: antitussígenos de ação periférica – dropropizina e seu enantiômero
levodropropizina; os antitussígenos de ação central – dextrometorfano, clobutinol e o fendizoato de
cloperastina; e ainda há os antitussígenos narcóticos – morfina, codeína e hidrocodona.
A dropropizina e a levodropropizina são antitussígenos de ação periférica, que agem por inibição do
arcorreflexo da tosse sobre as fibras C vagais, levando à redução da excitabilidade dos receptores
traqueobrônquicos. A vantagem do enantiômero levodropropizina sobre a dropropizina se dá por não
exercer efeitos significativos nos aparelhos cardiovascular e respiratório. Por ter atuação periférica, não
causa efeitos colaterais secundários, como depressão respiratória e efeito emético. Apresenta alguns
efeitos adversos, como: náusea, cansaço, fadiga, sonolência e leve palpitação.
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Os principais antitussígenos de ação central são: dextrometorfano, clobutinol e fendizoato de
cloperastina, que agem suprimindo o centro de tosse no tronco encefálico. O dextrometorfano é agonista
do receptor não opioide sigma-1 e antagonista do receptor N-metil-D- aspartato (NMDA) doglutamato. O
clobutinol atua na diminuição da repolarização ventricular e é arritmogênico. O fendizoato de
cloperastina também apresenta ação periférica, causando desensibilização das fibras vagais
traqueobrônquicas.
IECA (INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DE
ANGIOTENSINA)
Fármacos usados no tratamento da hipertensão arterial.
ENANTIÔMERO
Moléculas ditas como imagem especulares uma da outra, que não são sobreponíveis.
Os efeitos adversos podem incluir:
Sedação
Dor de cabeça
Broncoespasmo
Náuseas
Os antitussígenos narcóticos, como codeína, morfina e hidrocodona, agem nos receptores opioides
agonistas mu (µ) e kappa (k), mas existem estudos que discutem sua ação periférica adicional sobre os
receptores da tosse nas vias respiratórias. São os únicos fármacos com resposta mais satisfatória no
controle da tosse, suprimindo o centro de tosse. Esses fármacos apresentam efeitos adversos clássicos
dos opioides, como sedação, constipação e náuseas. Dentre eles, a hidrocodona destaca-se por
apresentar menos efeitos colaterais gastrointestinais.
 Figura 9: Esquema de células e glândulas secretoras
de muco nos brônquios.
FÁRMACOS MUCOLÍTICOS
O sistema mucociliar é responsável pelo transporte do muco, produzido por células específicas,
conhecidas como células caliciformes, e pelas glândulas dos brônquios. Seu papel está diretamente
relacionado à proteção do trato respiratório, como, por exemplo, contra impurezas por meio do
transporte ciliar, de forma alternativa, e eliminando as secreções através de tosse e espirros.
A mucosa do trato respiratório compreende desde as cavidades nasais até os bronquíolos respiratórios.
Pode-se observar, ao longo do trato respiratório, a presença de um epitélio pseudoestratificado,
composto por glândulas submucosas e células caliciformes, nas quais estão relacionadas a síntese de
muco respiratório (Figura 9).
Os cílios são responsáveis pela remoção das partículas estranhas e/ou indesejadas e que trazem
agressão ao trato respiratório. Essa remoção é realizada a partir do transporte ciliar, no qual os cílios
trabalham como propulsores do transporte mucociliar, ou até mesmo podendo haver a redução por tosse
e pigarro. O material formado ou depositado ao longo das vias aéreas, quando expelido durante a
expectoração, é conhecido como escarro.
Assim, conseguimos compreender que, com o avanço da idade, muitos pacientes começam a
apresentar mais problemas respiratórios, pois fisiologicamente o número de cílios por célula varia de 50
a 100 em indivíduos adultos; nos idosos, por sua vez, poderá haver diminuição desse quantitativo.
O movimento ciliar está diretamente relacionado às propriedades reológicas do muco respiratório e é
dependente destas, como viscosidade e elasticidade. Todo o revestimento do epitélio ciliado é composto
por muco respiratório e fluido periciliar, que contém basicamente água, e essa concentração pode ser
determinada por transporte ativo de sódio e cloro por meio do epitélio respiratório.
COMO CARACTERÍSTICA, O MUCO APRESENTA DUAS
FASES: FASE AQUOSA E FASE VISCOSA. EM SUA ETAPA
INICIAL, O BATIMENTO CILIAR PASSA PELA FASE AQUOSA
COM BASTANTE FACILIDADE PARA, DEPOIS, COM A PONTA
DOS CÍLIOS, PASSAR PELA FASE VISCOSA. NESSE
MOMENTO, SÃO PROPORCIONADOS ESTÍMULOS
MECÂNICOS PARA O TRANSPORTE DESSE MUCO.
Diferente do muco brônquico, o muco nasal apresenta diferenças em sua composição. Esse muco, além
de conter composição semelhante ao muco localizado na região brônquica, também apresenta
secreções provenientes de células lacrimais e água, além de macrófagos, basófilos, mastócitos e
eosinófilos. A concentração e a presença dessas células inflamatórias estão diretamente relacionadas
com o estado patológico do paciente.
Logo, compreendemos que o aparelho mucociliar tem sua demanda aumentada à medida que se
detecta um processo inflamatório nas vias aéreas, com a intenção de trazer maior proteção e remoção
de partículas ou substâncias agressivas do trato respiratório.
Os fármacos mucolíticos têm por objetivo melhorar a depuração mucociliar por meio de redução da
viscosidade e da elasticidade do muco. O muco é produzido diariamente, porém, em alguns estados
patológicos, pode causar aumento de forma exponencial. Apresenta-se como um coloide hidrofílico
formado a partir da mistura de transudato, secreções do epitélio e das glândulas presentes na
submucosa, e tem por ação promover manutenção e homeostasia do sistema respiratório, visto que este
é constantemente exposto a diferentes agentes nocivos que percorrem o sistema respiratório, como os
microrganismos e poluentes atmosféricos.
Algumas patologias estão bem correlacionadas com aumento da produção de muco, como rinite
alérgica, rinossinusites, bronquite crônica, fibrose cística e asma. Nessas condições patológicas, nota-se
uma alteração bem significativa da composição do muco, apresentando agora um aspecto mais
viscoelástico. Assim, quanto maior for a elasticidade, a viscosidade e a adesividade do muco, mais
dificuldade haverá quanto à sua remoção. O acúmulo de muco está intimamente relacionado com
infecções do trato respiratório, que podem ter causa bacteriana, micobacteriana ou fúngica.
As infecções virais normalmente não levam ao aumento da viscosidade do muco. Ao contrário,
apresentam secreção serosa, ou seja, formada por grande quantidade de água e eletrólitos, exibindo um
aspecto aquoso e translúcido. A secreção mucoide, típica de paciente portador de bronquite crônica e
asma brônquica, é viscosa e esbranquiçada. Já as secreções purulentas apresentam altas
concentrações de leucócitos, altamente viscosas e de coloração amarelada a esverdeada, muito comum
em infecções bacterianas. Por fim, a secreção mucopurulenta, que tem aspecto associado às secreções
mucoide e purulenta.
TRANSUDATO
É um líquido não inflamatório com baixa concentração de proteína. É um ultrafiltrado do plasma
sanguíneo.
OS FÁRMACOS MUCOLÍTICOS MAIS PRESCRITOS SÃO: N-
ACETILCISTEÍNA, CARBOCISTEÍNA, BROMEXINA E
AMBROXOL.
A N-acetilcisteína age de forma análoga à glutationa, tripeptídeo antioxidante importante na eliminação
de substâncias tóxicas. Atua reduzindo as pontes de dissulfeto, que fazem a ligação das glicoproteínas a
uma proteína (albumina) e a imunoglobulina do tipo IgA secretora, levando, então, a um efeito
fluidificador das secreções mucosas e mucopurulentas.
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Por sua ação como antioxidante, pode levar à redução do processo inflamatório nas vias aéreas. Como
efeitos adversos, podem-se observar:
Estomatite
Náuseas
Vômitos
Febre
Rinorreia
A carbocisteína regula a viscosidade das secreções mucosas do trato respiratório, por causar uma
alteração na síntese das glicoproteínas do muco, tornando-a mais fluida, melhorando, assim, a
depuração mucociliar. Os efeitos adversos mais comuns são:
Náuseas
Diarreia
Desconforto gástrico
O ambroxol e a bromexina atuam como mucolíticos. O ambroxol é um dos metabólitos da bromexina,
possuindo atividade específica sobre o epitélio respiratório. É um agente mucolítico que leva à
fluidificação do muco, além de aumentar a concentração de surfactante pulmonar, favorecendo, desse
modo, a expectoração e o alívio da tosse. O ambroxol tem demostrado efeitos adversos graves em
alguns pacientes, como reações anafiláticas e reações adversas cutâneas críticas. Esses efeitos
também podem ser observados em bromexina. Os efeitos adversos mais comuns são manifestações
gastrointestinais leves.
FÁRMACOS EXPECTORANTES
Os fármacos com ação expectorante têm por propósito a eliminação da secreção brônquica ao diminuir
a viscosidade do muco por agentes mucolíticos e o aumento da fluidez pela elevação do conteúdo
líquido. Esses fármacos promovem a eliminação da secreção brônquica a partir do escarro, trazendo
alívio ao paciente quase que imediatamente, quando este apresenta uma tosse produtiva, dita
“carregada”.
Podemos, assim dizer, que todos os fármacos com ação mucolítica também respondem como
expectorantes.Todavia, é importante destacar que os expectorantes agem na eliminação do muco, e os
mucolíticos promovem a sua liquefação para, então, facilitar a expulsão.
A fim de compreender melhor a atuação desses grupos farmacológicos, vamos analisar um caso clínico.
 CASO CLÍNICO
B.R, 33 anos, tabagista e etilista social, procura um posto de saúde solicitando um medicamento para
controlar sua tosse. Ela relata apresentar tosse bem secretiva, de coloração amarelo-esverdeada, com
piora do estado de saúde há seis dias. A partir de então, teve febre de 39,2°C, associada a calafrios e
tosse produtiva, com secreção purulenta. Descreve dispneia, o que a impossibilita de realizar grandes
esforços. Ao iniciar a anamnese, o médico de plantão a questiona sobre sudorese e dor torácica, e a
paciente nega. Em seu histórico familiar, não há parentes com doenças pulmonares ou neoplasias. A
princípio, o médico desconfia de pneumonia ou até mesmo de tuberculose, porém exames
complementares precisam ser solicitados, como radiografia do tórax. No resultado da radiografia,
observa-se opacidade irregular do espaço aéreo em todo o pulmão direito. O pulmão esquerdo está
claro e não há derrame pleural. Tais achados não apresentam imagens sugestivas de processo
tuberculoso ativo.
ATIVIDADE 1
DIANTE DO EXPOSTO, QUAL DEVERÁ SER A
CONDUTA DO MÉDICO NESSE CASO?
RESPOSTA
Podemos estar diante de quadro infeccioso causado por bactéria como agente etiológico, já que estudamos,
ao longo deste módulo, que as infecções bacterianas cursam com secreções purulentas altamente viscosas,
de coloração amarelada a esverdeada.
Essa infecção poderá evoluir para uma pneumonia, já que a paciente relatou apresentar febre alta, calafrios,
tosse produtiva e dispneia, conforme já abordamos na fisiopatologia da doença no módulo 1.
A conduta ideal a ser adotada pelo médico é o tratamento da causa primária, que, nesse caso, sugere ser
uma pneumonia.
ATIVIDADE 2
O MÉDICO PODERÁ PRESCREVER UM
ANTITUSSÍGENO, CONFORME LHE FOI SOLICITADO?
RESPOSTA
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O médico não deverá prescrever antitussígeno, já que a própria paciente descreve uma tosse altamente
secretiva e purulenta, com coloração amarelo-esverdeada. Ao longo do nosso estudo, vimos que não deverá
ser prescrito antitussígeno para pacientes que apresentem tosse secretiva, mas apenas para os que
apresentarem tosse seca, já que a cessação da tosse poderá interromper esse mecanismo, e o catarro não
será eliminado. O ideal é a prescrição de um mucolítico e expectorante, ajudando na maior fluidificação do
muco e em sua consequente eliminação.
ATIVIDADE 3
QUAL SERIA A MELHOR CONDUTA TERAPÊUTICA?
RESPOSTA
A melhor conduta terapêutica a ser adotada nesse caso é a prescrição de um antibiótico, com finalidade de
tratar a pneumonia bacteriana. Também cabe a prescrição de um mucolítico e expectorante, no intuito de
fluidificar e expectorar o muco. Não se deve esquecer de alertar a paciente que aumente a ingestão de água,
o que irá ajudá-la a manter as vias aéreas hidratadas e diminuirá a irritação da garganta.
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Neste vídeo, você conhecerá um pouco sobre fármaco de origem natural no tratamento da tosse.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
CONCLUSÃO
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Neste tema, vimos que a farmacologia do sistema respiratório está diretamente relacionada à
compreensão da fisiopatologia das doenças respiratórias e aos fármacos que atuam ao longo do trato
respiratório. As doenças respiratórias acometem boa parte da população e, por isso, a terapia adequada
é fundamental para a melhoria da qualidade de vida dos pacientes, além de reduzir a mortalidade por
causa dessas doenças.
Vimos também que os fármacos broncodilatadores levam ao aumento do calibre das vias aéreas pela
dilatação dos brônquios e são classificados de acordo com a duração de seus efeitos: longa ou curta
duração.
Os anti-inflamatórios esteroidais, por sua vez, reduzem o processo inflamatório e, consequentemente,
levam à diminuição dos sintomas respiratórios. Estudamos diferentes dispositivos e formulações
inalatórias, pois a via preferencial para a administração desses fármacos é a inalatória.
Por fim, foi possível estudar a ação dos antitussígenos, expectorantes e mucolíticos no tratamento da
tosse, um sintoma muito frequente nas doenças respiratórias, e na eliminação do material depositado ao
longo das vias aéreas.
É importante destacar o papel do paciente na prevenção de grande parte das doenças respiratórias.
Evitar a exposição a fatores desencadeantes e mudança de hábitos (por exemplo, deixar o tabagismo)
podem reduzir a ocorrência de crises agudas de algumas doenças, como asma, e prevenir o
desenvolvimento de outras, como DPOC e enfisema pulmonar.
 PODCAST
AVALIAÇÃO DO TEMA:
REFERÊNCIAS
AGUIAR, R. et al. Terapêutica inalatória: Técnicas de inalação e dispositivos inalatórios. Ver. Port.
Imunoalergologia, Lisboa, v. 25, n. 1, p. 9-26, mar. 2017. Consultado em meio eletrônico em: 18 ago.
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KATZUNG, B. G. Farmacologia Básica e Clínica. 12. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013.
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JORNAL BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA. II DIRETRIZES Brasileiras no Manejo da Tosse Crônica.
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PAULA, C. S. Manejo da Tosse com medicamentos isentos de prescrição. Visão Acadêmica. v. 17,
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RANG, H. P.; DALE, M. M.; RITTER, J. M. Farmacologia. 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016.
EXPLORE+
Para você que se interessou por farmacologia do sistema respiratório, especificamente manejo da
tosse, sugiro explorar um pouco mais esse universo. Indicamos a leitura do artigo Prescrição
farmacêutica nos diferentes tipos de tosse, de Maria Josyanne Almeida de Oliveira, Ana Paula
Moreira de Lima, Mariana Brito Lima, Samila Moreira de Freitas e Karla Bruna Nogueira Torres
Barros, que discute esse tema.
Ao longo do estudo, também discutimos os principais manejos no tratamento da asma. Para maior
compreensão dessa patologia, que acomete muitas crianças e adolescentes, sugerimos a leitura
do artigo Mortalidade por asma em crianças e adolescentes: uma causa de morte quase sempre
evitável, de Raquel R. Pitchon, Cristina G. Alvim, Claudia R. Andrade, Laura M. B. F. Lasmar,
Alvaro A. Cruz e Adriana P. Reis.
CONTEUDISTA
Cristiane Paiva Coelho Soares
 CURRÍCULO LATTES
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