Exame físico da Lombalgia - modulo dor gabriel bett

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Exame físico da Lombalgia 
· Inspeção = observar paciente caminhando, descalço e desnudo, observar desvios posturais, contraturas, tipo de marcha, cicatrizes, hipotrofias 
· Palpação = sensibilidade, contratura muscular, tônus muscular 
· Exame neurológico 
· Testes especiais 
Força motora 
· L2 – flexão de quadril 
· L3 – extensão de joelho 
· L4 – flexão dorsal do tornozelo 
· L5 – extensão do halux 
· S1 – flexão plantar do halux 
Reflexos 
· L2 – L4 = reflexo patelar 
· L5 – S1 = reflexo aquileo 
Testes especiais 
Lasegue 
· Paciente em decúbito supino 
· Elevação do membro em extensão até 70° 
· Positiva = quando tem irradiação da dor no trajeto dos dermátomos de L5 ou S1, em angulação 30 a 70° (paciente vai queixar de dor principalmente na região posterior da coxa) 
Sinal das pontas 
· Não anda com um dos calcanhares = compressão da raiz L5
· Não anda com uma das pontas dos pés = compressão da raiz S1 
Manobra de valsava 
· Provoca exacerbação da dor ou irradiação até o pé (dor que não irradiava antes) 
Manobra de Romberg 
· Paciente de pé, com os pés e mãos encostadas no corpo, durante 30 segundos com olhos abertos e mais 30 segundos com olhos fechados 
· Positiva = paciente perde equilíbrio significativo com os olhos fechados (estenose do canal)
Teste de Patrik Fabere 
· Flexão, abdução, rotação external 
· Positivo – dor na região posterior do quadril homoleteral 
Sinal do arco de corda 
· Levanta a perna até a dor aparecer, nesse momento, faz a flexão do joelho 
· Positivo = redução ou desaparecimento da dor quando flexionar o joelho (hérnia discal) 
Sinais não-organicos de lombalgias psicossomáticas 
· Simulação de dor lombar quando faz compressão axial no topo do crânio ou fazendo rotação da pelve e ombros
Diagnostico 
Não é solicitado raio-x para todo paciente com dor lombar
· Solicitar exame de imagem na presença de fatores de alarme e suspeição ao exame físico 
Raio-x = avalia alinhamento de coluna, deformidades, sinais de instabilidade, processos patológicos 
Cintilografia = tumores, fraturas, processos inflamatórios, infecção 
Ressonância magnética = fraturas, alterações degenerativas, infecciosas, inflamatória e metabólicas 
Eletroneuromiografia = sensível para radiculopatias 
Diagnostico etiológico 
Lombalgia mecânica comum 
· Dor se limita a região lombar e/ou nadegas 
· Raramente se irradia para as coxas. Pode aparecer subitamente pela manhã ou final do dia e apresenta junto de escoliose antálgica 
· Duração de 3 – 4 dias 
Espondilose lombar 
· Degeneração da porção anterior e posterior do disco intervertebral – esclerose subcondral ou osteofitose 
· Osteoartrite 
· Aumento com a idade
· Radiografias – degeneração discal, nódulos de schmorl, espondilolistese, escoliose
Hérnia de disco 
· Degeneração do núcleo pulposo que prolapsa para fora do anel
· Coluna lombossacra é suceptivel a herniação devido a mobilidade 
· Pico de acometimento das hérnias em L5-S1 e L4-L5
· Ocorre dos 44 – 50 anos 
Síndrome da cauda equina 
· Compressão em L4 – L5 
· Lombalgia bilateral, déficits motores bilaterais, perda de força, paciente assimétrico, perda sensorial em períneo, retenção urinaria e incontinência 
· Causas: neoplasias, abcessos epidural, hematomas
· É emergência cirúrgica 
Espondilolistese 
· Deslocamento anterior de uma vertebra sob a outra (é degenerativo) 
· Subluxação anterior e posterior 
· Idosos, mulheres, acomete L4 – L5
Estenose do canal vertebral 
· Estreitamento do canal central da vertebra, pode resulta em compressão de raízes nervosas 
· Maioria é de etiologia degenerativa 
· Marcha com passos largos 
· Diagnostico confirmado por ressonância magnética 
Hiperostose esquelética idiopática difusa (dish)
· Calcificação e ossificação dos ligamentos paraespinhais e enteses 
· Etiologia desconhecida 
· Associada a obesidade, diabetes, acromegalia
· Prevalência aumenta com a idade e é mais comum em homens 
Infecções 
Osteomielite 
· Dor bem localizada, persiste ao repouso, piora com a movimentação, tem febre em alguns casos, leucocitose, apresentam VHS e PCR aumentados 
· Ressonância é padrão ouro 
Inflamatória 
Espondiloartrites (EPA)
· Manifestações axiais = dor lombar inflamatória / manifestações periféricas = artrite periférica, entesites, dactilites e uveítes 
Doenças viscerais 
· Doença em órgãos que possui segmento suprido por feixes nervosos que passam pela coluna podem referir dor lombar 
Tratamento 
Pacientes de baixo risco 
· Dor localizada, faixa etária sem risco, sem sinais de alarme, sem alteração neurológica 
· Medicação com anti-inflamatório (pode associar analgésico) e alta para casa 
· Diclofenaco 75mg IM, Cetoprofeno 100mg IM, Ibuprofeno 600mg 8/8 VO, Nimesulida 100mg 12/12 VO
· VO faz uso por 5 a 7 dias
· Não é muito recomendado uso de opiodes, por conta de alivio em repouso 
Paciente de risco intermediário 
· Apresenta sinais de alarme 
· Faz medicação e solicita hemograma e provas inflamatórias 
Pacientes de grave risco 
Paciente com alteração neurológica, alteração urinaria, retenção fecal, perda de forca nos dois membros, tratamento oncológico 
Conduta = avaliando a dor, sinais de alarme, estratificando o risco e conduzindo 
Solicita = 1° a ressonância magnética, 2° tomografia e 3° raio-x 
Paciente não recebe alta, necessárias investigações 
Medicamentos
· Paracetamol / dipirona 
· Opiodes fracos
· AINEs (principalmente inibidores de COX2)
· Corticoesteroides