Impactos da COVID-19 na voz; alterações estruturais mínimas de cobertura; paralisia de prega vocal

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O novo coronavírus, denominado SARS-CoV-2 é o causador de uma doença de infecção
respiratória aguda, potencialmente grave, de transmissibilidade global que acaba levando até ao
óbito em casos graves.
A infecção pelo vírus pode variar de casos assintomáticos a manifestações clínicas leves a
moderadas, já nos casos graves e críticos faz-se necessária certa atenção. 
Os sintomas incluem desde um resfriado leve a casos de pneumonia ou insuficiência
respiratória como a síndrome aguda respiratória severa (SARS), necessitando de suporte
respiratório e internações em unidades de terapia intensiva (UTI), pois os quadros clínicos são
variados e apresentam constantemente mudanças em suas manifestações.
Durante a COVID-19 sabe-se que um dos pontos chaves é a possibilidade de desenvolvimento
de doença sistêmica, seja pela ligação viral direta em múltiplos órgãos e sistemas, ou seja, pelo
desencadeamento do estado hiperinflamatório ou pelas alterações de coagulação.
M
E N
I N A F O N
O
PROBLEMA 2
VOZ NO ADULTO E IDOSO
OBJETIVOS
1- Compreender os impactos da COVID-19 na voz;
2- Estudar as alterações estruturais mínimas de cobertura (intervenção cirúrgica
e fonoaudiológica);
3- Entender a paralisia de prega vocal (tipos, posições, impactos
fonoaudiológicos e cirúrgico).
Os efeitos que levam às alterações laríngeas, devido a intubação orotraqueal (IOT)
prolongada incluem voz, deglutição e respiração. As paralisias de pregas vocais, disfagia e
estenoses laringo traqueais podem impactar na mobilidade da mucosa. 
A maioria dos vírus no trato respiratório superior podem estar associados à laringofaringites e
são ventilados durante esse pico de infecção, podendo colocar o paciente em maior risco de
lesão glótica, subglótica ou estenose após o período de IOT.
Resultados do estudo PREVALÊNCIA DE SINTOMAS VOCAIS EM PACIENTES PÓS COVID-19:
REVISÃO DE LITERATURA 
Com relação aos sintomas vocais constatou-se que em estudos de Neevel et al., (2021) a
disfonia foi encontrada em 19,79% dos pacientes que apresentaram problemas laríngeos
após a recuperação do COVID-19.
Al-Ani e Rachid, (2021) concluiram que a disfonia foi sintoma prevalente em 22,3% dos
pacientes. Para Vance et al. (2021) e Lechien et al., (2020) foi de 26,8% dos pacientes que
apresentaram sintomas de disfonia e fadiga, além de outros como tosse, cefaleia, náusea,
vomito, expectoração pegajosa, dispneia e dor de ouvido, garganta e face. Cantarella et al.,
(2021) relataram em 43,7% dos pacientes que os sintomas mais comuns foram fadiga
vocal, tosse e dispneia. No entanto, a maior prevalência se deu com estudos de Azaam et al.,
(2021) onde a ocorrência de disfonia foi observada em 79% dos pacientes.
De acordo com os estudos Dassie Leite et al., (2021) os tipos e sinais de sintomas da COVID-19
durante e após contágio do vírus são relacionados aos aspectos laríngeos e pulmonares e
que as sequelas respiratórias em pregas vocais podem ser fatores de risco para
desenvolver a disfonia. 
distintos estudos de dois relatos de casos Korkmaz et al., (2021) e Lechein et al.,(2021) as
pacientes desenvolveram disfonia progressiva acometida pelo vírus, apresentando um
mecanismo de paralisia idiopática das pregas vocais, o que pode ocorrer paralisia dos nervos
laríngeos, ambos sexo feminino idade (28 e 57 anos) e desenvolveram alguns sintomas onde
não necessitaram de intubação apenas internação por alguns dias, apresentando relativamente
com a pneumonia da COVID 19 sendo as queixas de rouquidão, mialgia, artralgia e tosse
forte que começaram gradativamente após o resultado da doença ser positivo. 
Outro aspecto também observado por Lechien et al., (2021) foi o histórico de ruído
inspiratório súbito e dispneia (Falta de ar) ao falar, um distúrbio que ocorria em repouso,
tanto na inspiração quanto na expiração e aumentava quando se falava muito por um
longo período de tempo o que caracterizado por constrição intermitente das pregas
vocais, pode estar associado ao estresse emocional, refluxo laríngeo ou questões neurológicas,
o que pode ser desenvolvido após comprometimento do nervo da laringe em relação ao
vírus que no ponto de vista pode se espalhar no tecido da prega vocal e penetrar nas
terminações nervosas da laringe. 
A l t e r a ç õ e s E s t r u t u r a i s M í n i m a s
d a C o b e r t u r a d a s P r e g a s V o c a i s
As alterações estruturais mínimas da cobertura das pregas vocais (AEMC), manifestam-se pelo
aparecimento de desarranjos histológicos indiferenciados ou diferenciados nessa região,
o que prejudica principalmente o ciclo vibratório.
Seguindo a regra geral das inadaptações vocais, pode-se observar ou não impacto negativo
na produção da voz. A presença das AEMC pode ser sugerida pela qualidade vocal e inferida
ou observada diretamente no exame da laringe, tanto à fonação como à respiração.
As AEMC podem ser classificadas em: indiferenciadas e diferenciadas.
I N D I F E R E N C I A D A S
Diz respeito as alterações não definidas macroscopicamente e sugerem enovelamento,
colabamento, redução ou ausência de uma ou várias camadas da mucosa. 
No exame clinico muitas vezes se percebe apenas uma área de rigidez na mucosa. 
D I F E R E N C I A D A S
São alterações histológicas típicas, de características próprias e bem definidas, que podem
ser agrupadas em 5 tipos.
Podem ser encontradas isoladamente ou em ocorrência múltipla, em uma mesma prega
vocal ou em ambas, ou ainda em associação com alterações indiferenciadas.
Podem ser classificadas em: 
Sulco Vocal 
Cisto epidermóide 
Ponte de mucosa 
Microdiafragma laríngeo 
Vasculodisgenesia
CARACTERÍSTICAS:
Localiza-se na camada superficial da lâmina própria.
Pode ser congênita, por má formação da laringe. Também pode ser por causa adquirida,
por doenças inflamatórias crônicas da laringe.
Pode ser assintomático, sintomático com pequena alteração vocal ou sintomático com
fadiga e disfonia severa, chegando a impedir o uso social da voz.
Pode se apresentar de diversas formas, de acordo com o grau de invaginação na mucosa
S u l c o V o c a l
O sulco vocal é uma depressão na prega vocal que se dispõe paralelamente à borda livre
podendo variar a extensão e a profundidade. 
CLASSIFICAÇÕES 
S u l c o O c u l t o
Mais comum, porém, mais difícil identificação;
A presença é inferida apenas sob luz estroboscópica; 
Há diminuição da mobilidade da mucosa da prega vocal, ou movimento em bloco da
mesma ou de região; 
Mínimo impacto na voz falada habitual - Redução na extensão vocal ou queixa de pouca
resistência ao uso continuado da voz. 
Apresenta duas variantes:
S u l c o E s t r i a 
Escurecida/cinza-azulada; 
Pode ser uni ou bilateral, simétrico ou assimétrico, unitário ou múltiplo ao longo da PV,
paralelo à sua borda livre, na face vestibular ou na face subglótica. 
Observado durante à respiração.
Forma uma canaleta paralela à borda livre da PV, sendo bilateral e assimétrica.
Possui dois lábios: um superior, mais flexível, e um inferior, mais espesso e rígido, podendo
invadir o musculo vocal.
Mobilidade da mucosa da PV pode ser extremamente prejudicada. 
Qualidade Vocal: desagradável, rouco-áspera, bitonal, frequência fundamental aguda ou
hiperaguda, como se as pregas vocais estivessem fora de sintonia. 
Coaptação glótica insuficiente, com fenda glótica fusiforme. 
 SULCO ESTRIA MENOR (linha atrófica na mucosa)
SULCO ESTRIA MAIOR (depressão ao longo da PV)
S u l c o O c u l t o
S u l c o E s t r i a 
S u l c o B o l s a
Pode apresentar duas configurações principais: uma semelhante ao sulco estria maior
(os lábios do sulco bolsa se tocando, como o fecho de uma bolsa pochete) e outra
semelhante a um cisto (observa-se um abaulamento na mucosa). 
A vibração é melhor do que no sulco estria maior. 
A coaptação glótica pode ser completa, irregular ou com fenda dupla. 
O atrito entre as pregas vocais, geralmente produz lesões secundarias, como pólipo
contralateral, edemas mono ou bilateral, laringite crônica e até mesmo leucoplasia. 
A voz é rouca e de frequência fundamentalgrave. 
D I A G N Ó S T I C O D I F E R E N C I A L :
Sulco Estria: voz rouco-áspera e aguda pela tensão e rigidez da mucosa;
Sulco Bolsa: voz rouca de frequência fundamental grave. 
 T R A T A M E N T O
O tratamento inicial do sulco vocal, na maioria dos casos, tem sido a fonoterapia. Porém, se
não houver melhora desejável da qualidade vocal, indica-se o tratamento cirúrgico.
Técnica de manipulação digital da laringe: 
Técnica de manobras musculares: 
FONOTERAPIA: técnica de manipulação digital da laringe e técnicas de manobras musculares.
é uma técnica que compõe o grupo “método corporal”, onde o tratamento da voz se baseia em
técnicas que envolvem movimentos corporais globais ou por meio de ações especificas sobre o
esqueleto laríngeo. 
Consiste na realização de massagem com movimentos digitais descendentes e pequenos
deslocamentos laterais. Também consiste na realização de soltura com vocalização durante e
após a manipulação ou sem vocalização
é uma técnica que compõe o grupo “método de ativação vocal”, onde o tratamento da voz
baseia-se em técnicas variadas para eliciar a sonorização necessária para uma produção vocal
glótica ou vicariante.
Consiste em 3 manobras, mas para o caso de sulco vocal as duas primeiras podem ser
utilizadas, sendo elas:
Manobra 01: Nesta manobra deve-se apoiar o polegar e o indicador nas laterais da laringe do
paciente e aplicar uma pressão moderada, enquanto solicita ao paciente a emissão de um som,
por exemplo, do nasal “mmm...”.
Manobra 02: Nesta manobra deve-se pressionar levemente a laringe anteriormente (com o
apoio de mão aberta e dos dedos unidos) para diminuir o alongamento das pregas vocais,
enquanto solicita ao paciente a emissão de um som, por exemplo do nasal " mmm. ." ou da
vogal fechada “ôôô ...". Manter a outra mão na região cervical para apoiar a cabeça do paciente
durante a manobra. 
CIRURGIA: Na literatura, são várias as técnicas microcirúrgicas propostas por diferentes
autores, todas com finalidade de amenizar o defeito provocado pelo sulco na estrutura cordal
e, consequentemente, melhorar a qualidade da voz. 
Entre as mais utilizadas tem-se: técnica de franjeamento (6), micro-suturas (7), preenchimentos
com colágeno (8), gordura (9), Teflon, Hidróxido de apatita e Goretex® e, ainda, implantes de
fáscias musculares (10). Até o momento, não existe um consenso quanto ao melhor método
cirúrgico, sendo que seus resultados e taxas de complicações variam consideravelmente.
E atualmente tem-se uma nova técnica microcirúrgica para o tratamento do sulco vocal
definida como secção interna do ligamento vocal (SILV)
A técnica microcirúrgica SILV (secção interna do ligamento vocal), propõe para o tratamento
do sulco vocal tipo estria, uma combinação de atos microcirúrgicos, que se inicia com o
descolamento da mucosa do ligamento vocal e o tratamento desse ligamento, através do seu
descolamento da musculatura, na sua face, culminando com as secções transversais, que
determinam a perda da tensão interna desde ligamento vocal, motivo principal do
arqueamento observado nas pregas vocais em repouso e na fonação. Esta secção cria retalhos
retangulares do ligamento vocal, que denominamos auto-enxertos, que reproduzem o efeito
de preenchimento.
Dentre as vantagens da técnica SILV incluem-se: a preservação da mucosa das bordas livres
(unidade funcional para fonação), a quebra da linha de força, que produz tensão e
arqueamento, e a construção de auto-enxertos para efeito de preenchimento.
I M A G E N S
C i s t o E p i d e r m ó i d e 
É uma cavidade fechada, podendo ser um microcisto ou grande ao ponto de
comprometer grande parte da prega vocal. 
O cisto pode ser:
Crises disfônicas podem ser disparadas por: 
Localiza-se no interior da prega vocal, geralmente na camada superficial da lâmina própria sem
aderência ao epitélio. 
É causado por abuso vocal.
Apresenta os sintomas: Rouquidão (devido a irregularidade dos ciclos glóticos), voz grave
(devido ao aumento de massa na PV), aspereza, soprosidade e fadiga vocal
A cavidade pode ser:
Solta – compromete menos a vibração e produz voz adaptada.
Aderida as camadas profundas – apresenta impacto menor.
sintomático ou levemente assintomático.
próprio uso da voz, estresse, atividade profissional, refluxo gastresofágico, crises alérgicas,
infecções de vias aéreas ou abuso vocal. 
OBS.: A repetição das crises pode aumentar o volume do cisto e requerer tratamento
medicamentoso e cirúrgico. 
 T R A T A M E N T O
O melhor tratamento do cisto é conseguido iniciando-se por fonoterapia, seguido de
tratamento cirúrgico e imediato retorno à fonoterapia.
Em um estudo intitulado “Cisto em Prega Vocal”, foi analisado e discutido que a melhor opção
para tratamento dos cistos em pregas vocais seria a cirurgia e a reeducação vocal, realizada na
fonoterapia.
Nesse estudo que se trata de uma revisão sistemática, algumas análises de outros estudos
foram feitas, como: 
Em uma pesquisa, a reeducação vocal foi iniciada antes da cirurgia e continuada por 4 a 6
semanas e quanto a cirurgia utilizada, foi feita uma incisão paralela à mucosa na borda livre da
corda vocal, em um comprimento maior que o diâmetro do cisto, e então o cisto foi removido e
isolado com a ajuda do dissecador e, a mucosa não foi removida. Essa combinação entre
reeducação vocal e a cirurgia produziu melhoras em se tratando à redução do esforço para a
produção da voz e diminuição da tensão do musculo cervical e da fadiga vocal.
Em outra pesquisa, todos pacientes passaram por cirurgia, onde foi feita uma incisão na corda
para abrir a mucosa e o cisto foi cuidadosamente dissecado e removido para que nenhum
pedaço de cisto restasse. Aliado à cirurgia foi dado o suporte da fonoterapia para melhora
vocal. Caso a cirurgia fosse rejeitada pelo paciente, a fonoterapia poderia trazer uma melhora
vocal, especialmente no que se refere à diminuição do esforço vocal. Porém, a disfonia não
desaparece e os hábitos de esforço vocal podem voltar.
Técnica de sons vibrantes, sons nasais, sons fricativos, cervicais sonorizados e voz salmodiada.
I M A G E N S
P o n t e d e M u c o s a
Alteração rara, formada por um arco de túnica mucosa em forma de alça totalmente
epitelizada.
V A R I A Ç Õ E S
A ponte e de mucosa pode ser: 
I N T R Í N S E C A
Arco situa-se ao longo da PV.
Possui largura e extensão variável, alça apoiada sobre a superfície da PV participando da
vibração da mucosa.
Pequeno impacto vocal – leve aspereza ou fadiga vocal que pode aumentar nas situações de
edema laríngeo.
Diagnóstico feito com auxílio da luz estrambótica. 
E X T R Í N S E C A
O tratamento da ponte mucosa quando sintomática é sua excisão, com o intuito de minimizar
o processo inflamatório secundário à demanda vocal. 
No entanto, deve-se tomar o cuidado para que a retirada da ponte mucosa não leve a
formação de uma região sulcada ou ainda resultar em falha no fechamento glótico quando
localizada na borda livre da prega vocal. Por esta razão, muitas vezes o cirurgião deve ponderar
no intraoperatório a necessidade de abordar tal região.
Em casos em que a ponte mucosa se localiza na borda livre da prega vocal, pode-se optar por
não remoção da lesão ou promover a desepitelização da face interna da ponte e da superfície
cordal com a qual faz contato, possibilitando que ambas sofram adesão cicatricial e seja
eliminado o espaço virtual abaixo da ponte.
T R A T A M E N T O
Arco da mucosa desloca-se da PV e vai para o ventrículo laríngeo. 
Corresponde a uma alça da região anterior da PV com inserção oposta no vestíbulo laríngeo. É
estreita ou alargada em forma de leque.
A rigidez pode deslocar a frequência fundamental para levemente mais aguda gerando fadiga
vocal.
A presença isolada da ponte extrínseca não provoca alterações vocais significativas. 
I M A G E N S
M i c r o d i a f r a g m a L a r í n g e o 
É uma pequena membrana mucosa na comissura anterior das pregas vocais, dando a
impressão da pele que observamos entre os dedos das mãos
 C A R A C T E R Í S T IC A S
Localiza-se na região glótica e subglótica.
Frequentemente unitário, mas pode haver duas ou três membranas, principalmente
quando de localização subglótica
É necessária uma maior pressão subglótica para se dar início a sonorização glótica, maior
grau de compreensão medial e ataque vocal brusco, o que favorece o aparecimento de
nódulos. 
S I N T O M A S : O impacto vocal depende da rigidez, espessura e nível de inserção. O
impacto é variável, gerando disfonia monossintomatica com deslocamento
da frequência fundamental para agudos.
 T R A T A M E N T O 
O tratamento é realizado com fonoterapia (visa reduzir a frequência fundamental e abaixar
a laringe). A cirurgia raramente é indicada, devido a frequência de reincidência e também
por vezes ocorrer cicatrizes mais extensas que o próprio Microdiafragma
I M A G E N S 
V a s c u l o d i s g e n e s i a
Essa alteração causa um aparecimento de rede anormal de vasos sanguíneos nas pregas
vocais, pois, a rede vascular normalmente apresenta um arranjo linear paralelo ao eixo
longitudinal e quase nunca visível em situações ditas normais. 
 C A R A C T E R Í S T I C A S
É uma condição rara que provoca consequências vocais importantes com disfonia
acentuada podendo requerer remoção ou cauterização cirúrgica.
Quase sempre está relacionado a outras lesões e aparecem na região de maior alteração
das camadas da lâmina própria. 
Acredita-se que esses capilares ingurgitados na camada superficial da lâmina própria
podem reduzir a vibração ondulatória da mucosa cordal, exigindo maior controle muscular
para estabilização das propriedades mecânicas das pregas vocais durante maior demanda
vocal da emissão cantada.
T R A T A M E N T O
O tratamento de pacientes sintomáticos, portadores de ectasia capilar varia desde fonoterapia,
até remoção cirúrgica através de microcauterizações ou uso de laser de CO2 sobre sua
trajetória, evitando a borda livre da mucosa vocal.
I M A G E N S
P a r a l i s i a d e P r e g a V o c a l 
Ocorre quando uma ou ambas as pregas vocais não se abrem e fecham de forma adequada,
mudando a qualidade da voz.
A paralisia de prega vocal pode ser total ou parcial e pode ser unilateral ou bilateral.
Quando paralisadas bilateralmente, se ambas as pregas vocais ficarem paralisadas e
permanecerem na posição fechada, pode haver dificuldades na respiração.
A paralisia unilateral costuma aparecer através de uma alteração característica na emissão
dos sons denominada voz bitonal, em que cada prega vocal vibra com uma tensão distinta. 
Nesse caso é praticamente impossivel falar alto e não costuma provocar grandes problmeas
respiratorios, pois a prega vocal saudavel mantem-se ativa e a passagem de ar nunca fica
completamente obstruida.
Já na paralisia bilateral, a situação muda, tanto no que diz respeito a fonação como à
respiração. 
A voz tem uma intensidade muito limitada, apesar de manter uma boa qualidade, por outro
lado, em relação a respiração, como as pregas vocais paralisadas não conseguem dobrar-se até
as paredes da laringe, a abertura da glote não é total, podendo permanecer fechada, com
graves repercussoes para a respiração
Voz rouca e com incapacidade de falar mais alto; 
Mal-estar devido ao esforço em tentar movimentar as cordas paralisadas;
Possíveis dificuldades em respirar.
Quando a fenda entre ambas as pregas vocais fica semiaberta, permitindo a passagem de
alguma quantidade de ar, provoca uma dificuldade respiratória de intensidade variável,
acompanhada por um ruido rude em cada respiração, mas quando a glote fica praticamente
fechada, origina uma insuficiência respiratória de máxima gravidade que necessita de um
tratamento de urgência.
De modo geral, as alterações encontradas em pacientes com paralisia de PV são:
E T I O L O G I A
O nervo recorrente esquerdo é sem dúvida o mais vulnerável por apresentar um trajeto
mais longo. 
A paralisia de prega vocal em geral resulta da lesão do nervo vago ou de seu ramo recorrente
em algum ponto desde o orificio jugular até a sua entrada na laringe. 
A paralisia das pregas vocais pode apresentar várias causas, entre elas:
Traumatismo cirurgíco, por vezes devido a cirurgia da tireoide, mas também devido a qualquer
cirurgia do pescoço ou do tórax. 
No recém-nascido por traumatismo durante o parto.
Traumatismo craniano ou cervical.
Algumas doenças motoras tais como miastenia grave.
Doença neurológica, como esclerose múltipla ou acidente vascular encefálico.
Tumor
Infecção viral. 
Efeito secundario de medicamentos 
Causas desconhecidas
P A R A L I S I A U N I L A T E R A L D E P V
A paralisia unilateral de prega vocal (PUPV) decorre de lesões no nervo vago como dano
periférico do laríngeo recorrente (NLR), ou por envolvimento do sistema nervoso central,
podendo levar a alterações nas funções que requerem o fechamento glótico eficiente.
A posição assumida pela prega vocal paralisada pode variar de mediana a lateral. 
As paralisias de pregas vocais podem ser decorrentes de cirurgias, traumas, neoplasias,
infecções virais, neuropatias congênitas e genéticas. As imobilidades laríngeas podem ainda ser
causadas por fixação das cartilagens aritenoideas, luxação da cartilagem e intubação traqueal
prolongada.
Os principais sintomas clínicos são: disfonia, disfagia, fadiga e dificuldades para respirar ou
tossir, cuja gravidade esta diretamente relacionada ao grau da incompetência glótica e à
posição assumida pela prega vocal paralisada. 
A voz tem caracteristica soprosa e rugosa, muitas vezes com instabilidade, redução no tempo
maximo de fonação, redução da loudness e redução da frequencia fundamental. Na avaliação
aerodinamica observa-se uma diminuição da resistencia glótica e da pressão supraglótica. 
Em alguns casos, o paciente evolui com melhora vocal espontanea, sem que haja a
necessidade de intervençã terapeutica. Entretanto, grande parte das paralisias não melhora, e
os sintomas vocais e de deglutição persistem,sendo necessario a intervenção terapeutica para
otimizar o fechamento glótico
Visando a redução dos impactos da paralisia de prega vocal há uma variedade de abordagens
cirurgicas e a reabilitação, cujo ambos os metodos são utilizados para o tratamento da
insuficiencia glótica.
T R A T A M E N T O
Vai favorecer a coaptação das pregas vocais.
Suavizar a emissão e aumentar resistência vocal. 
 Controle da aproximação das PPVV.
A atuação do fonoaudiológo nos casos de paralisia de prega vocal é imprescindivel, tendo em
vista que a fonoterapia acelera a reabilitação vocal, possibilita um melhor controle do equilibrio
entre os sistemas respiratório e fonatório, previne a presença de compensações indesejáveis,
eliminar os riscos de aspiração de alimentos e saliva, melhorar a qualidade vocal e aulixia na
adequação das funções biológicas vitais. 
A fonoterapia é realizada por meio da aplicação de técnicas as quais são previamente
selecionadas para cada caso, e nos casos de paralisia de prega vocal as técnicas utilizadas têm
por objetivo: melhorar a coaptação glótica, conduzir o paciente a evitar comportamentos de
compensações hiperfuncionais, melhorar a força e mobilidade da musculatura intrinseca da
laringe, relaxamento cervical, fortalecimento da musculatura abdominal e toraxica. 
TÉCNICAS UTILIZADAS: 
Técnica de sons plosivos
Emissão repetida de “p”, “t”, “k” ou sons sonoros associados a vogais.
Técnica de modulação de frequência e intensidade de fala
Exercicíos com frases especiais para modulação / leitura de prosa e verso com entonação
marcada
Suavizar a emissão e aumentar resistência vocal. 
Suavizar a emissão e aumentar resistência vocal. 
▪ Relaxar os músculos TA e contrair os músculos CT.
Técnica de messa di você 
Emissão de um som, mantendo-se frequência, qualidade e ressonância