Cardiomiopatias: doenças do coração

Prévia do material em texto

1 Laís Flauzino | ANATOMIA PATOLÓGICA | 7°P 
Cardiomiopatias 
Doença do músculo cardíaco. 
• As cardiomiopatias são um grupo heterogêneo 
de doenças do miocárdio associadas a disfunções 
mecânicas e/ou elétricas que geralmente (mas 
não invariavelmente) exibem hipertrofia ou 
dilatação ventricular inadequada e são devidas a 
uma variedade de causas que, com frequência, 
são genéticas. 
• As cardiomiopatias são confinadas ao coração ou 
fazem parte de distúrbios sistêmicos 
generalizados, muitas vezes levando à morte 
cardiovascular ou à incapacidade relacionada à 
insuficiência cardíaca progressiva. 
 
Grupos de cardiomiopatias: 
• Cardiomiopatias primárias: envolvem o 
coração. Podem ser genéticas ou adquiridas – 
miocardite viral, antraciclinca cardiotóxica. 
• Cardiomiopatias secundárias: envolvem o 
miocárdio como componente de um distúrbio 
sistêmico ou de múltiplos órgãos – 
hemocromatose, amiloidose. 
 
Patogênese: 
Identificação das causas genéticas subjacentes, como 
mutações em proteínas miocárdicas envolvidas na 
geração de energia, contração, contatos célula a 
célula ou conexão do citoesqueleto à matriz 
extracelular. Estas, por sua vez, levam à contração ou 
relaxamento anormais, ou ao transporte desregulado 
de íons, podendo causar arritmias. 
 
Classificação: 
Podem ser classificadas de acordo com vários 
critérios, incluindo a base genética subjacente da 
disfunção. Limitando em distúrbios que produzem 
anormalidades anatômicas que se enquadram em um 
dos 3 padrões patológicos distintos: 
• Cardiomiopatia dilatada (CMD) (incluindo 
cardiomiopatia arritmogênica) – mais comum. 
• Cardiomiopatia hipertrófica 
• Cardiomiopatia restritiva – menos frequente 
 
 
Figura 12.28 Os três principais padrões morfológicos 
das cardiomiopatias. A cardiomiopatia dilatada leva, 
principalmente, à disfunção sistólica, enquanto as 
cardiomiopatias restritivas e hipertróficas resultam em 
disfunção diastólica. Observe as alterações na 
espessura da parede atrial e/ou ventricular. AE, átrio 
esquerdo; Ao, Aorta; VE, ventrículo esquerdo. 
 
Dentro de cada padrão, há um espectro de gravidade 
clínica e, em alguns casos, as características clínicas se 
sobrepõem entre os grupos. Além disso, cada um 
desses padrões está associado a uma causa 
identificável específica ou idiopática; embora muitos 
casos de CMD tenham sido previamente rotulados 
como “idiopáticos”, a maioria deles, agora, pode ser 
atribuída a uma etiologia genética, tóxica ou 
infecciosa. 
 
 
 
 
 
2 Laís Flauzino | ANATOMIA PATOLÓGICA | 7°P 
 
 
CARDIOMIOPATIA DILATADA: CMD 
• Dilatação cardíaca e disfunção contrátil 
(sistólica) progressiva. 
• Em geral com hipertrofia concomitante. 
• Muitos casos familiares – mas o fenótipo é 
resultante de diversas causas. 
 
PATOGÊNESE: 
Vários caminhos diferentes. 
 
Figura 12.29 Esquema de um miócito mostrando as 
proteínas-chave mutadas na cardiomiopatia dilatada 
(em vermelho), na cardiomiopatia hipertrófica (em 
azul) ou em ambas (em verde). Mutações na titina (a 
maior proteína humana conhecida, com, 
aproximadamente, 30 mil aminoácidos) são 
responsáveis por cerca de 20% de todas as 
cardiomiopatias dilatadas. A titina se estende ao 
longo do sarcômero e conecta as linhas Z e M, 
limitando, assim, a amplitude passiva de movimento 
do sarcômero conforme ele é esticado. A titina 
também funciona como uma mola molecular, com 
domínios que se desdobram quando a proteína é 
esticada e se dobram novamente quando a tensão é 
removida, afetando, assim, a elasticidade passiva do 
músculo estriado. 
 
Identificar o que pode ser causal é frustrante. 
O diagnóstico só é feito depois que o paciente já 
desenvolveu insuficiência cardíaca em estágio 
terminal – o coração está dilatado de uma forma não 
específica e pouco contrátil. 
A avaliação clínica é feita para excluir causas 
isquêmicas, valvares, hipertensivas ou congênitas. 
 
Embora uma avaliação exaustiva possa não ser capaz 
de identificar uma etiologia específica (“CMD 
idiopática”), as formas familiares (genéticas) de CMD 
são cada vez mais reconhecidas e a patologia final 
também pode resultar de uma série de insultos 
miocárdicos: 
• Influência genética: pode ser familiar em até 
50% dos casos – mutações em grupo diverso de 
genes que codificam proteínas envolvidas no 
citoesqueleto, sarcolema e envelope nuclear. 
Pode haver penetrância variável mesmo dentro 
da mesma familiar – sugere que a progressão para 
CMD pode ser multifatorial. Os defeitos 
mitocondriais costumam se manifestar na 
população pediátrica, enquanto a CMD ligada ao 
X costuma se apresentar após a puberdade e no 
início da idade adulta. A cardiomiopatia ligada ao 
X também pode estar associada a mutações que 
afetam a proteína distrofina - a distrofina está 
mutada nas miopatias esqueléticas mais comuns, 
as distrofias musculares de Duchenne e Becker. 
• Miocardite: progressão de miocardite para CMD. 
A detecção das impressões genéticas de 
Coxsackie B e outros vírus no miocárdio de 
pacientes com CMD sugere que a miocardite viral 
pode ser causal. 
• Álcool e outras toxinas: O álcool ou seus 
metabólitos (sobretudo o acetaldeído) têm um 
efeito tóxico direto no miocárdio. Além disso, o 
alcoolismo crônico pode estar associado à 
deficiência de tiamina, que pode levar à doença 
cardíaca por beribéri (uma forma de CMD). O 
cobalto é um exemplo de metal pesado com 
cardiotoxicidade que causou CMD no cenário de 
contaminação inadvertida (p. ex., na produção de 
cerveja). Medicamentos cardiotóxicos usados 
para quimioterapia também são causas 
importantes de CMD. 
• Parto: cardiomiopatia periparto pode ocorrer no 
final da gravidez ou até 5 meses após o parto; é 
provável que o mecanismo seja multifatorial, 
incluindo contribuições de suscetibilidade 
genética, hipertensão associada à gravidez, 
 
3 Laís Flauzino | ANATOMIA PATOLÓGICA | 7°P 
sobrecarga de volume, deficiência nutricional 
e/ou outros distúrbios metabólicos sutis. Em 
mulheres grávidas com predisposição genética 
particular, moléculas antiangiogênicas elevadas 
podem levar a um desequilíbrio angiogênico 
microvascular (perda microvascular em relação à 
angiogênese), resultando em lesão isquêmica 
funcional. 
• Sobrecarga de ferro no coração: pode ser 
resultante de hemocromatose hereditária ou de 
múltiplas transfusões. A CMD é a manifestação 
mais comum desse excesso de ferro e pode ser 
causada por interferência com sistemas 
enzimáticos dependentes de metais ou por lesão 
decorrente da produção de espécies reativas de 
oxigênio mediada por ferro. 
• Estresse suprafisiológico: também pode resultar 
em CMD. Isso pode ocorrer com taquicardia 
persistente, hipertireoidismo ou mesmo durante 
o desenvolvimento, como nos fetos de mães 
diabéticas insulinodependentes. O excesso de 
catecolaminas, em particular, causa necrose 
multifocal das bandas de contração miocárdica, 
que pode, com o tempo, progredir para CMD. sso 
pode acontecer em indivíduos com 
feocromocitomas, tumores que elaboram 
epinefrina; o uso de cocaína ou agentes 
vasopressores, tais como a dopamina, pode ter 
consequências semelhantes. Esse “efeito das 
catecolaminas” também ocorre no cenário de 
estimulação autonômica intensa, por exemplo, 
secundária a lesões intracranianas ou coação 
emocional. A cardiomiopatia de Takotsubo é 
uma entidade caracterizada por disfunção 
contrátil do ventrículo esquerdo após estresse 
psicológico extremo (também chamada de 
síndrome do coração partido); o miocárdio 
afetado pode ficar atordoado ou apresentar 
necrose das bandas de contração. Por motivos 
não esclarecidos, o ápice do ventrículo esquerdo 
é mais frequentemente afetado, levando ao 
“balonismo apical” que se assemelha a um 
takotsubo, termo em japonês que significa “pote 
de pescar polvo” (daí o nome). O mecanismo da 
cardiotoxicidade das catecolaminas é incerto, 
mas, provavelmente, está relacionado à 
toxicidade direta aos miócitos devido à 
sobrecarga de cálcio ou à vasoconstrição focal na 
macro ou microcirculaçãoarterial coronariana em 
face da frequência cardíaca elevada. 
 
MORFOLOGIA: 
• Coração tipicamente aumentado, pesado (2-3x o 
normal) e flácido – devido a dilatação de todas as 
câmaras. 
• Trombos murais podem ser resultantes da estase 
relativa do sangue em câmaras pouco contráteis e 
ser uma fonte de tromboêmbolos. 
• Para ser considerado CMD, o coração não deve 
apresentar alterações valvares primárias; se 
houver regurgitação mitral (ou tricúspide), ela 
resulta da dilatação da câmara ventricular 
esquerda (ou direita) (regurgitação funcional). 
• As artérias coronárias estão isentas de 
estreitamento significativo ou as obstruções 
presentes são insuficientes para explicar o grau 
de disfunção cardíaca. 
• As anormalidades histológicas na CMD são 
inespecíficas e costumam não apontar para uma 
etiologia específica. 
• A gravidade das alterações morfológicas pode 
não refletir o grau de disfunção ou o prognóstico 
do paciente. 
• Fibrose intersticial e endocárdica de grau 
variável está presente, e pequenas cicatrizes 
subendocárdicas podem substituir células 
individuais ou grupos de células, provavelmente 
refletindo a cura de necrose isquêmica prévia de 
miócitos causada por desequilíbrio induzido por 
hipertrofia entre perfusão e demanda. 
• A maioria das células musculares está 
hipertrofiada com núcleos aumentados, mas 
algumas estão atenuadas, alongadas e 
irregulares. 
• Na CMD causada por mutações truncadas no 
gene da titina, os miócitos podem exibir núcleos 
hipercromáticos e altamente distorcidos do tipo 
“estrela ninja” - achado inespecífico, mas é 
altamente sugestivo de mutação de truncamento 
da titina. 
 
 
Figura 12.31 Cardiomiopatia dilatada. A. Dilatação e 
hipertrofia das quatro câmaras são evidentes. Há um 
trombo mural (seta) no ápice do ventrículo esquerdo 
(visto à direita nesta vista apical das quatro câmaras). 
As artérias coronárias estavam pérvias. B. Corte 
histológico demonstrando hipertrofia de miócitos 
variável e fibrose intersticial (o colágeno está 
destacado em azul nesta coloração com tricrômio de 
Masson). C. Aparência histológica dos núcleos 
aumentados, bizarros e hipercromáticos (comparados 
a “estrelas ninja”) que são vistos em maior número em 
 
4 Laís Flauzino | ANATOMIA PATOLÓGICA | 7°P 
pacientes com cardiomiopatia dilatada causada por 
mutações de truncamento da titina. 
 
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: 
• Defeito fundamental é a contração ineficaz. 
• Na CMD em estágio final, a fração de ejeção 
cardíaca costuma ser inferior a 25% (normal de 
50 a 60%). 
• Pode ocorrer em qualquer idade – afeta mais 
indivíduos entre 20-50 anos. 
• Se apresenta com sinais e sintomas de ICC 
lentamente progressiva: dispneia, fadiga fácil, 
baixa capacidade de esforço. 
• Regurgitação mitral secundária e ritmos 
cardíacos anormais são comuns e pode ocorrer 
embolização de trombos intracardíacos. 
• A morte costuma ser resultante de insuficiência 
cardíaca progressiva ou arritmia e pode ocorrer 
de forma repentina. 
• Alguns pacientes gravemente afetados 
respondem bem às terapias farmacológicas ou de 
ressincronização elétrica (estimulação 
biventricular). 
• Transplante cardíaco e assistência ventricular a 
longo prazo podem ser benéficos. 
• Em alguns pacientes o suporte cardíaco mecânico 
de relativamente curto prazo pode induzir 
melhora duradoura da função cardíaca. 
 
CARDIOMIOPATIA ARRITMOGÊNICA: 
• Do ventrículo direito. 
• Doença autossômica dominante. 
• Manifesta-se como insuficiência cardíaca direita 
e distúrbios rítmicos, que podem causar morte 
súbita cardíaca. 
• Também pode ocorrer o acometimento das 
câmaras esquerdas com insuficiência cardíaca do 
lado esquerdo. 
• Classicamente, a parede do ventrículo direito é 
seriamente atenuada (afilada) devido à perda 
de miócitos, acompanhada por infiltração 
gordurosa maciça e fibrose focal. 
 
 
• Pode haver inflamação mononuclear em torno 
dos cardiomiócitos em degeneração, mas a 
cardiomiopatia arritmogênica não é 
considerada uma cardiomiopatia inflamatória. 
• A cardiomiopatia arritmogênica clássica tem 
herança autossômica dominante com penetrância 
variável; muitas das mutações causais envolvem 
genes que codificam proteínas juncionais 
desmossomais no disco intercalar, bem como 
proteínas que interagem com o desmossomo. 
• A síndrome de Naxos é uma doença 
caracterizada por cardiomiopatia arritmogênica e 
hiperqueratose das superfícies cutâneas plantares 
e palmares, e também está associada a mutações 
da placoglobina. 
 
CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA: CMH 
• Distúrbio genético comum, clinicamente 
heterogêneo 
• Caracterizado por hipertrofia do miocárdio, 
miocárdio ventricular esquerdo pouco 
complacente levando a enchimento diastólico 
anormal e obstrução intermitente do fluxo 
ventricular. 
• Principal causa de hipertrofia ventricular esquerda 
inexplicada por outras causas clínicas ou 
patológicas. 
• O coração apresenta paredes grossas, é pesado e 
se hipercontrai, em notável contraste com o 
coração flácido e hipocontrátil da CMD. 
• A CMH causa, primariamente, disfunção 
diastólica; a função sistólica costuma estar 
preservada. 
• As duas doenças mais comuns que devem ser 
distinguidas clinicamente da CMH são doenças 
de depósito (p. ex., amiloidose, doença de Fabry) 
e cardiopatia hipertensiva associada a hipertrofia 
septal subaórtica relacionada à idade. 
• Ocasionalmente, a estenose aórtica valvar ou a 
estenose aórtica subvalvar congênita também 
podem mimetizar a CMH. 
 
PATOGÊNESE: 
Na maioria dos casos, o padrão de transmissão é 
autossômico dominante com penetrância variável. 
A CMH é mais comumente causada por mutações em 
qualquer um dos vários genes que codificam 
proteínas sarcoméricas. 
O prognóstico de CMH varia bastante e se 
correlaciona fortemente às mutações específicas. 
 
Embora o mecanismo preciso pelo qual essas 
mutações causam CMH não seja claro, as evidências 
atuais sugerem que ele surge da transferência de 
energia defeituosa de sua fonte de geração 
(mitocôndrias) para seu local de uso (sarcômeros). 
Por outro lado, a CMD está associada, sobretudo, a 
anormalidades das proteínas do citoesqueleto e pode 
ser conceituada como uma doença de geração de 
força, transmissão de força ou sinalização de miócitos 
anormais. 
 
O teste genético em cardiomiopatias ainda é 
prejudicado pelo grande número de “variantes 
genéticas de significado desconhecido”, portanto, o 
exame genético de membros da família de indivíduos 
 
5 Laís Flauzino | ANATOMIA PATOLÓGICA | 7°P 
afetados deve ser interpretado dentro do contexto 
clínico. 
 
 
 
MORFOLOGIA: 
• Característica essencial: hipertrofia miocárdica 
maciça, sem dilatação ventricular. 
• Padrão clássico: envolve espessamento 
desproporcional do septo ventricular em relação 
à parede livre do ventrículo esquerdo, 
denominado hipertrofia septal assimétrica. 
• Em cerca de 10% dos casos, a hipertrofia é 
concêntrica e simétrica. 
• No corte longitudinal, a cavidade ventricular 
esquerda normalmente arredondada a ovalada 
pode estar comprimida em uma configuração 
“semelhante a uma banana” pelo abaulamento do 
septo ventricular em direção à luz. 
• Embora a hipertrofia acentuada possa envolver 
todo o septo, costuma ser mais proeminente na 
região subaórtica; a via de saída do ventrículo 
esquerdo costuma exibir uma placa endocárdica 
fibrosa e espessamento do folheto mitral anterior. 
• Ambos os achados resultam do contato do 
folheto mitral anterior com o septo durante a 
sístole ventricular; eles se correlacionam com o 
“movimento sistólico anterior” do folheto anterior 
no ecocardiograma, com obstrução funcional da 
via de saída do ventrículo esquerdo durante a 
sístole. 
 
As características histológicas mais importantes do 
miocárdio com CMH são 
• hipertrofia maciça de miócitos, que, com 
frequência, apresentam diâmetros transversais 
superiores a 40 μ m (o normal é, 
aproximadamente, 15 μm); 
• desorganização aleatória de feixes de miócitos,miócitos individuais e elementos contráteis nos 
sarcômeros dentro das células (denominado 
desarranjo de miofibras); 
• estreitamento fibrótico de pequenas artérias 
intramurais; e 
• fibrose intersticial e de substituição 
 
 
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: 
• Caracterizada pela redução do volume sistólico 
devido ao enchimento diastólico prejudicado - 
consequência do tamanho reduzido da câmara, 
bem como da complacência reduzida do 
ventrículo esquerdo hipertrofiado maciçamente. 
• 25% dos pacientes com CMH apresentam 
obstrução dinâmica à saída do ventrículo 
esquerdo à medida que o folheto mitral anterior 
se move em direção ao septo ventricular durante 
a sístole. 
• O débito cardíaco comprometido, em conjunto 
com um aumento secundário da pressão venosa 
pulmonar, explica a dispneia aos esforços 
observada nesses pacientes. 
• A ausculta revela forte sopro sistólico ejetivo 
causado pela obstrução do fluxo ventricular. 
• Por causa da hipertrofia maciça, alta pressão da 
câmara ventricular esquerda e, frequentemente, 
artérias intramurais de paredes espessas, 
comumente resulta em isquemia miocárdica 
focal, mesmo na ausência de DAC epicárdica 
concomitante. 
• Os principais problemas clínicos na CMH são 
fibrilação atrial, formação de trombo mural 
levando à embolização e possível acidente 
vascular encefálico, insuficiência cardíaca 
intratável, arritmias venosas e, não raramente, 
morte súbita, sobretudo com certas mutações. 
Na verdade, a CMH é uma das causas mais 
comuns de morte súbita, de outra forma 
inexplicada, em jovens atletas. 
• A história natural da CMH é altamente variável. 
• A maioria dos pacientes pode ser ajudada por 
intervenção farmacológica (p. ex., bloqueio beta-
adrenérgico) para diminuir a frequência cardíaca 
e a contratilidade. 
• Desfibriladores/cardioversores implantáveis são 
justificados para pacientes com CMH em risco de 
arritmias ventriculares. 
• Algum benefício também pode ser obtido com a 
redução da massa miocárdica septal, aliviando 
assim a obstrução da via de saída. Isso pode ser 
 
6 Laís Flauzino | ANATOMIA PATOLÓGICA | 7°P 
obtido por excisão cirúrgica do músculo ou por 
infarto septal cuidadosamente controlado por 
meio de infusão de álcool por cateter. 
 
CARDIOMIOPATIA RESTRITIVA: 
Diminuição primária da complacência ventricular, 
resultando em enchimento diastólico ventricular 
prejudicado. 
• Como a função contrátil (sistólica) do ventrículo 
esquerdo costuma não ser afetada, a 
anormalidade funcional pode ser confundida com 
a da pericardite constritiva ou CMH. 
• A cardiomiopatia restritiva pode ser idiopática ou 
associada a distúrbios distintos que afetam o 
miocárdio, sobretudo amiloidose (descrita 
posteriormente), sarcoidose, fibrose induzida por 
radiação, tumores metastáticos ou acúmulo de 
metabólitos derivados de erros inatos do 
metabolismo. 
 
As características morfológicas macroscópicas são um 
tanto inespecíficas. 
• embora a dilatação biatrial seja comumente 
observada devido ao enchimento ventricular 
restrito e às sobrecargas de pressão, os 
ventrículos são de tamanho quase normal (ou 
ligeiramente aumentados), as cavidades não 
estão dilatadas e o miocárdio é praticamente 
normal. 
• Microscopicamente, pode haver fibrose 
intersticial irregular ou difusa, variando de mínima 
a extensa. 
• Exames de imagem do coração são cada vez mais 
usados para caracterizar “infiltrados” miocárdicos, 
e uma biopsia endomiocárdica pode, 
ocasionalmente, sugerir uma etiologia específica. 
 
Três outras condições restritivas merecem breve 
menção: 
• Endomiocardiofibrose: doença que acomete 
crianças e adultos jovens na África e outras áreas 
tropicais, caracterizada por fibrose do endocárdio 
e subendocárdio ventricular que se estende do 
ápice para cima, e muitas vezes acaba envolvendo 
as valvas tricúspide e mitral. A 
endomiocardiofibrose está ligada a deficiências 
nutricionais e/ou inflamação relacionada a 
infecções parasitárias (p. ex., hipereosinofilia); em 
todo o mundo, é a forma mais comum de 
cardiomiopatia restritiva. 
• Endomiocardite de Loeffler: também resulta em 
endomiocardiofibrose, geralmente com grandes 
trombos murais e uma morfologia geral 
semelhante à da doença tropical. No entanto, 
além das alterações cardíacas, muitas vezes há 
uma eosinofilia periférica e infiltrados 
eosinofílicos em vários órgãos, como o coração. A 
liberação de produtos tóxicos dos eosinófilos, em 
especial a proteína básica principal, 
provavelmente causa necrose endomiocárdica, 
seguida de cicatrização da área necrótica, 
estratificação do endocárdio por trombo e, por 
fim, organização do trombo. 
• Fibroelastose endocárdica: doença cardíaca 
incomum caracterizada por espessamento 
fibroelástico que, tipicamente, envolve o 
endocárdio ventricular esquerdo. É mais comum 
nos 2 primeiros anos de vida; em um terço dos 
casos, é acompanhada por obstrução da valva 
aórtica ou outras anomalias cardíacas congênitas. 
A fibroelastose endocárdica pode representar um 
desfecho morfológico comum de vários insultos 
diferentes, como infecções virais (p. ex., 
exposição intrauterina à caxumba) ou mutações 
no gene para tafazina, que afeta a integridade da 
membrana interna mitocondrial. O envolvimento 
difuso pode ser responsável por 
descompensação cardíaca rápida e progressiva e 
morte. 
 
AMIOLOIDOSE: 
Forma importante de cardiomiopatia restritiva 
resultante do acúmulo extracelular de fibrilas 
proteicas que formam folhas- β pregueadas 
insolúveis. 
A amiloidose cardíaca pode aparecer como 
consequência da amiloidose sistêmica (p. ex., 
devido a mieloma ou amiloide associada à 
inflamação) ou pode ser restrita ao coração, em 
especial em idosos (amiloidose cardíaca senil). 
A amiloidose cardíaca ocorre, caracteristicamente, 
em indivíduos com 70 anos ou mais, e tem um 
prognóstico muito melhor do que a amiloidose 
sistêmica. 
Os depósitos amiloides são amplamente compostos 
de transtirretina, uma proteína sérica normal 
sintetizada no fígado que transporta a tiroxina e a 
proteína de ligação ao retinol. 
Formas mutantes de transtirretina podem acelerar a 
deposição amiloide no coração; 4% dos afro-
americanos têm uma mutação da transtirretina que 
substitui a valina por isoleucina na posição 122, 
produzindo uma proteína amiloidogênica 
particularmente responsável pela amiloidose 
transtirretina familiar autossômica dominante. 
 
A amiloidose cardíaca produz, mais frequentemente, 
uma cardiomiopatia restritiva, mas também pode 
ser assintomática, manifestar-se como dilatação ou 
arritmias ou simular doença isquêmica ou valvar. 
As apresentações variadas dependem da localização 
predominante dos depósitos, por exemplo, 
interstício, sistema de condução, vasculatura 
coronária ou valvas. 
 
Morfologia: 
• Na amiloidose cardíaca, a consistência do 
coração varia de normal a firme e elástica. 
• As câmaras são, geralmente, de tamanho normal, 
mas podem estar dilatadas e ter paredes 
espessadas. 
 
7 Laís Flauzino | ANATOMIA PATOLÓGICA | 7°P 
• Nódulos pequenos e semitranslúcidos 
semelhantes a gotas de cera podem ser vistos na 
superfície endocárdica atrial, sobretudo à 
esquerda. 
• Histologicamente, depósitos eosinofílicos 
hialinos de amiloide podem ser encontrados no 
interstício, tecido de condução, valvas, 
endocárdio, pericárdio e pequenas artérias 
coronárias intramurais. 
• Os acúmulos de amiloide podem ser distinguidos 
de outros depósitos por colorações especiais, tais 
como o vermelho Congo ou o azul de Alcian; o 
primeiro produz birrefringência verde-maçã 
clássica quando visto sob luz polarizada. 
• Artérias e arteríolas intramurais podem ter 
amiloide suficiente em suas paredes para 
comprimir e ocluir suas luzes, induzindo isquemia 
miocárdica (“doença de pequenos vasos”). 
 
 
MIOCARDITE: 
Grupo diverso de entidades patológicas nas quais 
microrganismos infecciosos e/ou um processo 
inflamatório primário causam lesão miocárdica. 
A miocardite deve ser diferenciada decondições 
como a DIC, na qual a inflamação miocárdica é 
secundária a outras causas. 
 
PATOGÊNESE: 
• Os vírus Coxsackie A e B e outros enterovírus 
costumam ser responsáveis pela maioria dos 
casos. 
• Outros agentes etiológicos menos comuns 
incluem citomegalovírus, HIV e influenza. 
• Em alguns casos (mas não em todos), o agente 
agressor pode ser diagnosticado por estudos 
sorológicos ou pela identificação de sequências 
de ácidos nucleicos virais em biopsias 
miocárdicas. 
• Dependendo do patógeno e do hospedeiro, os 
vírus podem causar lesão miocárdica, seja como 
um efeito citopático direto ou induzindo uma 
resposta imune destrutiva. 
• As citocinas inflamatórias produzidas em resposta 
à lesão miocárdica também podem causar 
disfunção miocárdica desproporcional ao grau de 
lesão real dos miócitos. 
• Agentes não virais também são importantes 
causas de miocardite infecciosa, principalmente o 
protozoário Trypanosoma cruzi, o agente 
causador da doença de Chagas. 
• Cerca de 10% dos pacientes morrem durante um 
ataque agudo; outros desenvolvem uma 
miocardite imunomediada crônica que pode 
progredir para insuficiência cardíaca em 10 a 20 
anos. 
• A triquinose (Trichinella spiralis) é a doença 
helmíntica mais comum associada à miocardite. 
• Doenças parasitárias, como toxoplasmose, e 
infecções bacterianas, como a doença de Lyme e 
a difteria, também podem causar miocardite. No 
caso da miocardite diftérica, a lesão miocárdica é 
consequência da liberação de toxina diftérica por 
Corynebacterium diphtheriae. 
• A miocardite ocorre em aproximadamente 5% 
dos pacientes com doença de Lyme, uma doença 
sistêmica causada pela espiroqueta bacteriana 
Borrelia burgdorferi. Ela se manifesta, 
principalmente, como um distúrbio autolimitado 
do sistema de condução que pode exigir um 
marca-passo temporário. 
• A miocardite associada à AIDS pode se 
apresentar com inflamação e dano aos miócitos 
sem um agente etiológico claro, ou uma 
miocardite atribuível diretamente ao HIV ou a um 
patógeno oportunista. 
• Também existem causas não infecciosas de 
miocardite. Em termos gerais, elas são mediadas 
imunologicamente (miocardite por 
hipersensibilidade) ou condições idiopáticas com 
morfologia distinta (miocardite de células 
gigantes) suspeitas de ser de origem 
imunológica. 
• Mais recentemente, inibidores de pontos de 
controle imunológico administrados para o 
tratamento do câncer ocasionalmente levaram a 
uma miocardite linfocítica (muitas vezes fatal). 
 
 
 
MORFOLOGIA: 
 
8 Laís Flauzino | ANATOMIA PATOLÓGICA | 7°P 
• Macroscopicamente, o coração na miocardite 
pode parecer normal ou dilatado; alguma 
hipertrofia pode estar presente dependendo da 
duração da doença. 
• Em estágios avançados, o miocárdio ventricular 
está flácido e, frequentemente, manchado por 
focos pálidos ou pequenas lesões 
hemorrágicas. 
• Trombos murais podem estar presentes. 
• A miocardite ativa é caracterizada por um 
infiltrado inflamatório intersticial associado a 
miócitos em degeneração ou apoptóticos; 
zonas maiores de perda de miócitos ou necrose 
com edema intersticial podem refletir lesão 
vascular com dano isquêmico secundário. 
• Um infiltrado difuso, mononuclear e 
predominantemente linfocítico é o mais comum. 
• Embora as biopsias endomiocárdicas possam ser 
diagnósticas, elas podem ser falsamente 
negativas porque a inflamação do miocárdio é 
irregular. 
• Se o paciente sobreviver à fase aguda da 
miocardite, as lesões inflamatórias se resolvem, 
sem deixar alterações residuais, ou se curam 
por fibrose progressiva. 
• A miocardite por hipersensibilidade é 
caracterizada por infiltrados perivasculares 
compostos de linfócitos, macrófagos e uma alta 
proporção de eosinófilos. 
• Uma forma morfologicamente distinta de 
miocardite, chamada miocardite de células 
gigantes, é caracterizada por um infiltrado celular 
inflamatório disseminado contendo células 
gigantes multinucleadas (macrófagos fundidos) 
intercaladas com linfócitos, eosinófilos, 
plasmócitos e macrófagos. 
• Danos miocitários focais a frequentemente 
extensos estão presentes. 
• Essa variante provavelmente representa a 
extremidade fulminante do espectro da 
miocardite e carrega um prognóstico ruim. 
• A miocardite da doença de Chagas é distinta em 
virtude da parasitização de miofibras dispersas 
por tripanossomos, acompanhada por um 
infiltrado inflamatório misto contendo neutrófilos, 
linfócitos, macrófagos e eosinófilos ocasionais. 
 
Figura 12.35 Miocardite. A. Miocardite linfocítica, 
associada à lesão de miócitos. B. Miocardite por 
hipersensibilidade, caracterizada por infiltrado 
inflamatório intersticial composto, em grande parte, 
por eosinófilos e células inflamatórias mononucleares, 
predominantemente localizado nos espaços 
perivascular e intersticial expandido. C. Miocardite de 
células gigantes, com infiltrado inflamatório 
mononuclear contendo linfócitos e macrófagos, 
extensa perda de músculo e células gigantes 
multinucleadas (macrófagos fundidos). D. Miocardite 
da doença de Chagas. Uma miofibra distendida com 
tripanossomos (seta) está presente com a necrose 
individual da miofibra e pequenas quantidades de 
inflamação. 
 
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: 
• O espectro clínico da miocardite é amplo. 
• Por um lado, a doença é completamente 
assintomática e os pacientes podem esperar 
uma recuperação completa sem sequelas; no 
outro extremo está o início precipitado de 
insuficiência cardíaca ou arritmias, em algumas 
ocasiões seguido de morte súbita. 
• Entre esses extremos, estão vários níveis de 
sintomas, como fadiga, dispneia, palpitações, 
desconforto precordial e febre. 
• As características clínicas da miocardite podem 
imitar as do infarto agudo do miocárdio. 
• Conforme observado anteriormente, os pacientes 
podem desenvolver CMD como uma 
complicação tardia da miocardite. 
 
Kumar, Vinay, et al. Robbins & Cotran Patologia: Bases 
Patológicas das Doenças. Disponível em: Minha 
Biblioteca, (10th edição). Grupo GEN, 2023.