DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS EM IDOSOS

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DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS EM IDOSOS
AUTOR: PEDRO V.F. MEDRADO
- De acordo com o IBGE, o Brasil apresenta uma tendência ao envelhecimento, entre 2012 e 2017 apresenta um crescimento de +18% de idosos (30,2 milhões).
- Embora os idosos tendem a se apaixonar e se relacionar menos que os jovens, muitos idosos ainda continuam tendo relações no âmbito amoroso e erótico. 
· Isso se deve aos avanços na qualidade de vida dos idosos, que amplifica a vida sexual de tais 
- Sexualidade no idoso ainda é um grande TABU
· Interferência negativa na vivência sexual do idoso por parte da família, profissionais de saúde e os próprios idosos
- A sexualidade é um direito humano, contribui para a plenitude em todas as fases da vida
- Um estudo recente mostrou que houve aumento de idosos fazendo uso de remédios para ereção, assim aumentando o número de relações sexuais
Riscos para IST na população idosa
- A cultura em geral não dá importância a sexualidade no idoso – afastamento da sociedade em relação ao tema (risco para IST’s nos idosos)
- Falta promoção de saúde focando na prevenção e educação dos idosos
· Apesar de existirem diversas políticas para outros grupos específicos: usuários de drogas injetáveis, presidiários, profissionais do sexo.
- Falta de informação da população idosa
· Profissionais de saúde não são preparados para levantarem questões a respeito da sexualidade na pessoa idosa
· A saúde sexual da pessoa idosa é subestimada, carregada de preconceitos e ignorância, sendo negligenciada até nos pontos de saúde pelos profissionais
- Queda imunológica decorrente do envelhecimento 
- É preciso entender que o aumento da idade não elimina o desejo sexual nos idosos;
- Tendência de com o aumento da idade, haver uma diminuição do uso de preservativo, principalmente por não se temer a concepção.
- Todos os fatores mencionados culminaram em um aumento nas taxas de IST’s nos idosos de forma geral;
- As IST estão em todas as classes sociais e idades, mas, os números de casos de AIDS na terceira idade no Brasil cresceu como em nenhuma outra faixa etária, ultrapassando o número de casos entre adolescentes de 15 a 19 anos;
· O aumento do número de novos casos de HIV entre 2007 e 2017 foi de 657% 
- Estudo de Ferreira, C.O. et al.
· Estudo feito em dados secundários de um centro que realizou testagem de IST’s para idosos; n = 233
· Maioria dos pacientes (76%) relatou relação sexual como tipo de exposição
· Entre esses idosos, cerca de 72% tinham parceiro fixo;
· Dos idosos que não tinham parceiro fixo, apenas 32% relataram sempre usar preservativo;
· Dos idosos com parceiro fixo 94% relataram não utilizar preservativo;
· Prevalência foi de 25% de IST’s
· Hepatite C (10,73%), hepatite B (8,58%), sífilis (7,73%) e HIV (3,43).
- Estudo de Brito, et al
· Estudo feito em duas unidades de saúde da família em um município da Paraíba;
· 40% dos idosos apontaram o preservativo como método de prevenção para HIV;
· 20% não souberam responder;
· Cerca de 29,2% pontuou que as medidas a se tomar seriam não se relacionar com profissionais do sexo, não beijar pessoas que tenham IST, e não usar o mesmo assento;
· 65,5% desses idosos tinham apenas nível fundamental incompleto
· Influência educacional no não conhecimento de medidas de prevenção para IST’s
Consequência clínicas e psicológicas das IST’s
- As repercussões das IST’s são negativas e afetam tanto a saúde física quanto a mental, provocando um conjunto de desregulações no indivíduo idoso e ocasionando o declínio: cotidiano, psicológico, social, financeiro e em relações familiares
- É descrito que o diagnóstico de IST’s no idoso pode gerar: 
· Tristeza, não aceitação do diagnóstico, solidão, isolamento social, afastamento das pessoas do seu cotidiano, vergonha, constrangimento devido à idade e a contaminação
HEPATITES
- Fatores associados
· Vulnerabilidade individual
· Nível socioeconômico e escolar
· Cronicidade das hepatites
· Hemoderivados entre 1980-1990 / uso de drogas compartilhadas
· Relutância dos profissionais da saúde e idosos em abordar o assunto
· Relutância na utilização de métodos de barreira
· Municípios mais distantes - dificuldade no acesso ao sistema de saúde
· Reduzida resposta vacinal e baixa eficácia do sistema imune
· Diminuição das reservas funcionais
· Polifarmácia
· Subnotificação
Hepatite B
- É um vírus de DNA – hepaDNAvírus
- Maior transmissão entre 20-39 anos
· Transmissão – vertical, transfusional, sexual, parenteral
- Quadro clínico: mal-estar geral, náuseas, vômito, anorexia, artralgias e febrículas, além de icterícia.
- Sorologia
· S – Superfície
· HbsAg – primeiro marcador a aparecer 
· Anti-Hbs – indica proteção contra o vírus
· C – Core
· Anti-Hbc IgM – doença aguda
· Anti-Hbc IgG ou Anti-Hbc total (c/ IgM negativo) – contato com o vírus
· E – Replicação viral
· HbeAg – replicação ativa
· Anti-Hbe – sem replicação ativa
- Formas clínicas 
· Hepatite aguda – 20% ictéricos, 20-30 dias os sintomas somem e o AgHbS tem que sumir em até 6 meses
· Hepatite crônica – 5 a 10% dos adultos, com AgHbS por mais de 6 meses
· Hepatite fulminante – 1% dos pacientes com HBV, e 12% das hepatites agudas
- Integração do DNA ao DNA do hepatócito: cccDNA
· Vírus latente pelo resto da vida
· Não se utiliza o termo cura
Tratamento
- HBV aguda
· Sintomáticos e suporte
· Antivirais apenas em casos de insuficiência hepática
- HBV crônica
· Objetivo: reduzir risco de cirrose e hepatocarcinoma
· Interferon gama – não cirróticos
· Tenofovir – 1ª escolha
· Entecavir – IRA/cirróticos
· TAF – em implantação
- Prevenção da reativação viral
· Pacientes com quimioterapia (QT)
· Pacientes que usarão imunossupressores/ “MAB”
· Situações
· Hepatite B crônica replicante
· Portador inativo (HbsAg e Anti-Hbc positivos, HbeAg negativo)
· Hepatite “curada” – Anti-Hbs positivo com Anti-Hbc positivo
· Iniciar tratamento antes do início da imunossupressão
- Indicações de tratamento – outras condições
· Hepatite aguda grave
· Reativação de hepatite B crônica
· Cirrose/insuficiência hepática
· História familiar de carcinoma hepatocelular
· Manifestações extra-hepáticas – artrite e vasculites
· Coinfecção HIV/HBV ou HCV/HBV
· Biópsia hepática METAVIR maior ou igual A2F2
· Elastografia >7kPa
- Vacina da Hepatite B
· A qualquer momento da vida do paciente, se nunca vacinado
· Serve para proteção contra hepatite delta em áreas endêmicas
· 3 doses – 0, 2 e 6 meses
· HIV + - são 4 doses – 0, 1, 2 e 6
· Controle – Anti-HBS >10 (garante imunidade)
Hepatite C
- É um vírus de RNA do gênero Hepacivírus
- Tem transmissão: parenteral, transfusional, vertical e percutânea, ou não identificada (40%)
- Cronifica em até 85% dos casos
- Quando clínico – icterícia, náusea, colúria e dor no quadrante superior direito + histórico de risco.
- Habitualmente, a hepatite C é descoberta em sua fase crônica e, como os sintomas são muitas vezes escassos e inespecíficos, a doença pode evoluir durante décadas sem diagnóstico.
- Fatores de risco
· Transfusão de sangue ou transplantes de órgãos antes de 1992
· Uso de drogas injetáveis 
· Múltiplos parceiros sexuais
· Hemodiálise longo prazo
· Tatuagens, piercings e manicure
· Nascimento de mães infectadas
- Como é feito o diagnóstico?
· Faz o Anti-HCV se vier positivo, faz o PCR-carga viral
· Se PCR negativo – HCV descartada
· Se PCR positivo – faz a genotipagem (para tratamento), biópsia ou elastografia
· Se o Anti-HCV vier negativo, repete o exame em 30-60 dias se mantém o risco
- 20% dos pacientes evoluem para a cirrose, e 5% desses para o Carcinoma Hepatocelular.
Tratamento
- Todos pacientes devem ser tratados, e se usa antivirais de ação direta
- O genótipo 1 tem melhor resposta, diferente do genótipo 3 que não tem uma resposta tão boa assim
- O esquema de tratamento varia de 8, 12, 16 ou 24 semanas
- Controle do tratamento:
· PCR HCV após 12 semanas
· F3/F4 acompanhado vida
· Pode ocorrer nova infecção
HIV E AIDS EM IDOSOS
- Aumento do número de idosos com HIV por dois motivos:
· Envelhecimento de pessoas com HIV
· Aumento da notificação dos casos de HIVem idosos
- Segundo o IBGE, a incidência de aids está em torno de 2,1 % entre os idosos, que vem crescendo com o tempo
- Aumento de sobrevida e na qualidade de vida dos idosos com HIV por conta de:
· Avanço das tecnologias de diagnóstico e assistência em HIV/aids
· Política brasileira de acesso universal à terapia Anti-Retroviral (TARV)
- Conduta diante do resultado do teste negativo?
· Reforçar medidas de prevenção 
· Explicar o significado do resultado negativo, reforçando que a testagem não evita a transmissão em novas exposições.
· Verificar a possibilidade de janela imunológica caso tenha ocorrido alguma exposição de risco nas 4 semanas que antecederam a realização do teste;
· Reforçar a importância da testagem do parceiro fixo
- Conduta diante do resultado do teste positivo?
· É preciso entender que é uma notícia de grande impacto emocional
· É fundamental que o profissional esteja preparado para oferecer apoio emocional
· Importante:
· Reafirmar o sigilo absoluto
· Esclarecer dúvidas
· Lembrar que o resultado não significa morte, enfatizando a melhora na terapêutica vigente
· Reafirmar a importância de acompanhamento médico e psicológico
· Informar a importância de testar parceiros
· Indicar grupos de apoio
Manifestações clínicas
- Os sintomas iniciais da doença são inespecíficos
· É comum o aparecimento de febre, sudorese, fadiga, perda de peso, anorexia, náuseas, diarreia persistente, tosse, faringite e linfoadenomegalia.
- As manifestações clínicas mais comuns nos idosos são demências e infecções oportunistas por pneumonia, herpes-zóster e tuberculose
- Importante o diagnóstico precoce e o encaminhamento para o tratamento específico em casos com viremia elevada ou diminuição dos níveis de linfócitos do tipo CD4, normalmente com valores de 750 a 1.000/mm3.
Tratamento no idoso
- Tratamento dificultado por condições fisiológicas do idoso, tais como:
· Nível de albumina
· Função renal
· Função hepática
- O arsenal terapêutico não difere daquele utilizado nos pacientes mais jovens
- O principal objetivo da terapia antirretroviral é retardar a progressão da imunodeficiência e/ou restaurar a imunidade ao máximo possível, aumentando o tempo e a qualidade de vida dos indivíduos idosos infectados pelo HIV
- O inicio imediato da TARV está recomendado para todos os pacientes PVHIV independentemente do seu estágio clínico e/ou imunológico.
- Situações de priorização do tratamento: sintomas, gestantes, CD4<350, TB ativa, coinfecção HIV-hepatite virais e risco cardiovascular elevado.
- A TARV nunca deve ser iniciada de imediato, concomitante ao início do tratamento tuberculostático. A prioridade é iniciar o tratamento anti-TB.
- Esquema inicial para paciente virgem: TDF (inibidor de transcriptase reversa análogo de nucleotídeo) + 3TC (inibidor de transcriptase reversa análogo de nucleosídeo) + DTG (inibidor de integrase)
- Esquema alternativo: TDF + 3TC + EFV (inibidor de transcriptase reversa não análogo de nucleosídeo)
- Esquema inicial TB “não grave”: alternativo
- Esquema inicial de TB “grave” ou gestante: TDF + 3TC + RAL (inibidor de integrasse – Raltegravir)
- Prevenção da infecção pelo HIV 
· Estímulo ao acesso e utilização correta dos preservativos masculino e feminino;
· Testagem, diagnóstico e tratamento por meio de procedimentos que levem em consideração as necessidades desse grupo populacional.
· Inclusão e aumento da prevenção de DST-HIV/AIDS na rede de Atenção Básica. 
· Fomento da mobilização de organizações da sociedade civil e do protagonismo, para a realização de trabalhos preventivos específicos para idosos. 
· Articulação intra e intersetoriais para a garantia de ampliação e continuidade das ações.
- Lembrar que o serviço de saúde deve garantir confidencialidade e acesso humanizado para o usuário que seja realizar o teste para o HIV e para o portador de DST/HIV/Aids.
SIFILIS EM IDOSOS
- Causada pelo agente Treponema pallidum
- Associação com infecção por HIV
- Duas grandes fases da doença – sífilis recente (primária, secundária e latente recente) e sífilis tardia (latente tardia e terciária)
· Sífilis recente – até um ano de evolução
· Sífilis tardia – mais de um ano de evolução
- Formas clínicas
· Primária – cancro duro
· Incubação de 10-90 dias
· Secundária – condiloma plano (cutâneo-mucosa), roséolo, lesão plantar/palmar e madarose.
· 6 semanas a 6 meses após a cicatrização do cancro
· Terciária – goma sifilítica, tabes dorsalis (corno posterior da medula), aneurisma e artropatia de Charcot.
- A maioria das pessoas com sífilis são assintomáticas, quando não tratada, a sífilis pode evoluir para formas mais graves comprometendo o SNC e CV.
- A transmissibilidade da sífilis é maior nos estágios iniciais da doença (sífilis primária e secundária) diminuindo com o passar do tempo.
- Toda erupção cutânea sem causa determinada deve ser investigada com testes para sífilis.
Diagnóstico
- Exames
· Diretos – realiza a pesquisa ou detecção do T. pallidum, que incluem o 1) exame em campo escuro, 2) Pesquisa direta com material corado
· Imunológicos – são os mais usados, e caracterizam pela pesquisa de anticorpos em amostras de sangue total, soro ou plasma, que incluem o 1) testes treponêmicos (teste de hemaglutinação, imunofluorescência indireta e ensaios imunoenzimáticos) e 2) testes não treponêmicos (VDLR, RPR e USR).
- Exame em campo escuro – padrão ouro na 1ª
- Sorologia treponêmica – teste rápido, FTA-Abs
- Sorologia não-treponêmica (VDRL) – é o último a positivar
- Iniciamos a investigação pelo teste treponêmico (Teste Rápido) que é o 1º a ficar reagente
· TR positivo -> Solicita o Teste não treponêmico
- Para diagnóstico pelo MS
· VDRL positivo e Teste rápido positivo
· Gestante – apenas 1 positivo começo o tratamento
· Controle de cura – VDRL trimestral, exceto gestante que o controle é mensal.
Tratamento
- Penicilina benzatina
· Primária, secundária ou latente recente – 1 dose de 2,4 milhões UI ou IM, DU.
· Terciária/ duração indeterminada – 3 doses de 2,4 milhões UI ou IM.
· Dessensibilização se alergia à penicilina benzatina.
· Exclusivamente IM – região ventro-glútea é a via preferencial, outros locais alternativos são o vasto lateral da coxa e o dorso glúteo.
· Se silicone – opta-se pelo tratamento alternativo
- O intervalo entre as doses é de 1 semana, se em gestantes ultrapassar esse intervalo, deve-se recomeçar o esquema. Em pessoas normais, só recomeça se acima de 2 semanas.
- O monitoramento pós-tratamento é indicado para todos os pacientes, para determinar se ocorreu a resposta adequada ao tratamento.
- Reação de Jarish-Herxheimer – consiste na exacerbação das lesões cutâneas, febre, mal-estar, cefaleia e artralgia nas primeiras 24h após o tratamento.
· Não é comum, mas as pessoas devem ser orientadas, e não há preocupação, pois regridem de 12-24h.
· Dá para ser controlada com analgésicos comuns, conforme necessidade sem descontinuar a penicilina.
· Em gestantes pode causar aborto, mas o risco de aborto pela infecção é maior.