FRATURAS NO IDOSO

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FRATURAS NO IDOSO
AUTOR: PEDRO V.F. MEDRADO
- Aumento na população geriátrica, mais comum em mulheres (fator estrogênico), caucasianas, em trauma de baixo impacto.
- Hábitos de vida, como tabagismo, etilismo e sedentarismo aumenta a longo prazo maior intensidade as fraturas em idosos
- Até 2050, o número irá quadruplicar em 60 anos
- Estimativa para 2025 é um aumento de mais de 33 milhões, tornando o Brasil o sexto país com maior percentual populacional de idoso no mundo.
OSTEOPOROSE
- É uma doença metabólica do tecido ósseo, caracterizada pela perda gradual da massa óssea, que enfraquece os ossos por deterioração da sua microarquitetura tecidual, tornando-os mais frágeis e suscetíveis a fraturas.
- O exame padrão ouro é a densitometria óssea, o Raio-X não confirma um “padrão osteoporótico” embora traga 
- Mulheres > Homens
· 25% das mulheres brancas nos EUA com mais de 40 anos tem osteoporose
· A osteoporose na população de 80 anos – 50% das mulheres brancas e 20% de homens (a testosterona é um fator de proteção)
- Aumento da incidência de fraturas por osteoporose, a principal causa de quedas (prevenção). No Brasil, 1 em 3 mulheres em 1 em 5 homens tem fratura relacionada à osteoporose.
Processo de reabsorção óssea 
- Ativação – um sinal é recebido para aquele sitio ósseo seja remodelado. Hoje, considera-se que os osteócitos sejam os regentes do processo de remodelação e responsáveis por essa ativação.
- Reabsorção (2-3 semanas) – o osso é reabsorvido através da ação dos osteoclastos, que, recrutados e ativados, secretam ácido e enzimas na cavidade de reabsorção para digerir o osso velho.
- Reversão – há um sinal para finalizar a reabsorção e começar a formação de osso novo. Essa é a fase mais obscura do ponto de vista de entendimento.
· Os mecanismos moleculares que regulam a reversão ainda não são compreendidos.
- Formação (mais lenta que a reabsorção) – osteoblasto recobrem a cavidade reabsorvida e iniciam a produção de colágeno e demais proteínas da matriz óssea, criando o osso novo.
- Mineralização – a partir de um ambiente mineral propício, com adequada disponibilidade de cálcio e fosfato, há deposição de cristais de hidroxiapatita na matriz colágena, conferindo rigidez ao osso.
- Patogênese da osteoporose – é um desbalanço entra a atividade osteoblástica (diminuída) e osteoclástica (aumentada)
Fisiopatologia
- Nas primeiras décadas de vida ocorre aumento do tamanho do esqueleto (modelagem) e aumento da DMO (pico entre 18 e 35 anos)
- Determinantes da DMO
· 70-85% da variância é pela hereditariedade (não há como mudar)
· Doenças que interferem no crescimento e hormônios – problemas do crescimento, déficits de hormônios
· Fatores ambientais (exercício e nutrição)
- Evolução da DMO – curva do pico de massa óssea
· Criança – fratura em galho verde (não desloca as estruturas, osso é mais elástico)
- Fatores modificáveis – álcool, tabagismo, baixo IMC, má nutrição, deficiência de vitamina D, desordens alimentares, sedentarismo, baixa ingestão de cálcio e quedas frequentes.
- Fatores não modificáveis – idade, sexo feminino, raça, histórico familiar, menopausa precoce não tratada ou hipogonadismo masculino, histórico de queda, história familiar de quadril, osteoporose secundária e baixo índice de massa corpórea (<18,5kg/m²)
- Primária – efeito do organismo, quando a perda óssea se associa aos efeitos da menopausa ou do envelhecimento.
· Osteoporose pós-menopausa
· Osteoporose senil
- Secundária – quando doenças esporádicas ou utilização de medicamentos tem efeito deletério ao tecido ósseo.
· As causas secundárias variam de 30-60% nos homens, em mais de 50% nas mulheres no período reprodutivo e próximo de 30% naquelas na pós-menopausa.
· Hipogonadismo
· Síndrome de Cushing, hiperparatireoidismo, hipertireoidismo, doença celíaca/síndrome de má absorção, medicações (glicocorticoides, anticonvulsivantes e lítio)
· DPOC, doença neurológica crônica, artrite reumatóide, AIDS/HIV, osteogênese imperfeita, homocistinúria, síndrome de Marfan.
SARCOPENIA
- É a perda de massa muscular (massa magra) e força
- Homens e mulheres a partir dos 40 anos, com 3-5% ao ano 
- Hábitos de vida (alimentação, etilismo, tabagismo e sedentarismo)
- Causas secundárias
TIPOS MAIS FREQUENTES DE FRATURAS
- Punho, úmero proximal, coluna e fêmur proximal (quadril – a consequência mata)
Fratura de punho
- Fratura mais comum em idosos 
- Mecanismo – queda com a mão espalmada
· Deformidade em “Garfo”
- O osso osteoporótico não tolera bem a cirurgia, pois a placa precisa se assentar e o parafuso precisa pegar a pega, no osso osteoporótico (é como se formasse uma areia)
· Estresse pós-traumático
- Tipos de fraturas 
· Fratura de Colles – traço de fratura para cima (dorsal)
· Fratura de Smith – traço de fratura para baixo (ventral)
· Fratura de Barton
- Tratamento
· Placa bloqueada – a cabeça do parafuso rosqueia na placa
· Fio de Kischner – fio reto e liso que serve para fixar o osso na posição correta, dobra as pontas
· Gesso (imobilização) – se a fratura é estável (sem risco de deslizar), usa uma semana tala até desinchar, de 3-4 semanas gessa, e 3 semanas avalia se faz pronosupinação
Fratura do úmero proximal 
- Mecanismo da lesão – uma força após uma queda se concentra na região do úmero proximal
- Classificação de Neer ou AO – permite a universalização
· Úmero 1
· Neer 1 – pouco ou nenhum desvio
· Neer 2 – desvio de apenas uma parte (2 partes)
· Neer 3 – fratura da diáfise com um dos tubérculos separado da cabeça
· Neer 4 – explosão da articulação (4 partes)
- Apresentação – dor, edema, impotência funcional, deformidade e equimose (irradia para costas e braço, podendo ir até prega glútea)
- Tratamento 
· Cirúrgico 
· Placa – para Neer 2 ou 3
· Hastes – menos invasivo, faz uma entrada pelo músculo deltoide
· Reconstrução em idosos para Neer 4, mas em indivíduos jovens pode ser indicado fixar
· Conservador – tipoia anti-rotatória (não permite que faça rotação) – lesões de pequena gravidade
Fraturas da coluna (patológicas)
- Fraturas por osteoporose na coluna são conhecidas também como fraturas por insuficiência. 
· Ocorrem devido fragilidade vertebral consequente à menor densidade óssea. 
· Esse tipo de lesão geralmente ocorre após quedas, embora possam surgir após mínimo ou nenhum trauma.
· Pelo que entendi não necessariamente é igual as “Fraturas patológicas do mieloma”, que seria aquelas incompatíveis com o mecanismo do trauma
 
- Tratamento
· Quase sempre é conservador – colete
· Colete de Putti (cinta baixa região da costela) – ofertar controle para evitar extensão ou flexão
· Colete de Jewtt (cinta mais alta)
· Injeção com material para formar coluna – não é feito na rede pública (usado em poucos centros)
- Espodiloestese – deslizamento da medula, tanto por trauma quanto por degeneração
Fratura do fêmur proximal
- Cabeça, colo, grande/pequeno trocanter e diáfise
· É uma articulação muito estável, com uma superfície muito lisa de movimento
 
- Artéria femoral – femoral profunda, circunflexa anterior (tuberosidade maior), circunflexa posterior (cabeça do fêmur).
- Objetivos na abordagem – “operar a não ser que o paciente seja inoperável”
· Fixação estáveis ou Artroplastias
· Tratamento conservador – raras exceções
· Mobilização precoce
· Reabilitação funcional
Fratura do colo do fêmur 
- Colo é a região entre a cabeça e o trocânter do fêmur
- Subtrocantérica é mais comum em impactos de alta energia – mais jovens 
- Diagnóstico – Radiografia de bacia
- Classificação de Garden 
· Garden I – fratura incompleta ou impactada
· Garden II – fratura completa sem desvio 
· Garden III – fratura completa com desvio
· Garden IV – fratura completa com desvio total
- Tipos de tratamento 
· Fixação com parafusos canulados
· Fixação com placas DHS – Dynamics Hip Screw
· Artroplastia parcial (bipolar) – mede o tamanho do acetábulo somente, indicado para paciente moribundos (desgaste rápido em 2 a 3 anos), mais rápida e menos agressiva
· Artroplastia total – é feito um acetábulo com uma articulação com uma cabeça de fêmur artificial,o desgaste é mais demorado (15-30 anos), indicada para pacientes mais jovens
· Total
· Parcial
Fraturas transtroncaterianas 
- Quadro clínico – membro inferior acometido com encurtamento e rotação externa
- Radiografia de bacia em AP é bem suficiente
- Classificação de Tronzo
· I – Fratura sem desvio 
· II – Fratura simples com desvio 
· III – Medialização do fragmento distal no canal medular 
· III variante – fratura do grande troncater 
· IV - Diáfise lateralizada 
· V – Traço invertido/reverso
- Tratamento 
· Fraturas estáveis (I e II) – DHS (parafuso de compressão) 
· Fraturas instáveis (III, IV e V) – hastes femural proximal, ou cefalomedular
· Algumas fraturas subtrocantéricas e para fraturas instáveis – é feita uma placa DCS
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
- Índice de mortalidade de cerca de 30% após 1 ano de fratura.
- Representa 84% das lesões ósseas em pessoas acima de 60 anos.
- Período de 24-48h é considerado ideal para abordagem cirúrgica 
- Comorbidades mais associadas à mortalidade – demência e anemia 
- Estima-se aumento das fraturas em 310% (H) e 240 (M) até 2025
- Custos sociais e econômicos aumenta a cada ano 
- Principal causa de morte por trauma em pessoas acima de 75 anos