MANEJO PRÉ E PÓS-CIRURGICO NO IDOSO

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MANEJO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO NOS IDOSOS
AUTOR: PEDRO V.F. MEDRADO 
- Espera-se que metade dos pacientes com mais de 65 anos passe por procedimento cirúrgico ao longo da vida, e nota-se que a maioria das cirurgias é realizada após a sexta década de vida
- A população idosa é submetida a procedimentos cirúrgicos quatro vezes mais do que a jovem, presumindo-se que, em breve, grande parte dos pacientes cirúrgicos será de idosos muitos, acima dos 80 anos
- Os idosos são mais propensos do que os pacientes jovens a terem sua cirurgia cancelada em decorrência de comorbidades, e internações cirúrgicas mais prolongadas também são mais comuns na faixa etária mais avançada, por conta disso, a avaliação pré-operatória do idoso se reveste de maior importância.
IDADE E RISCO CIRÚRGICO
- A idade, por si, constitui, no máximo, fator de risco menor para complicações cirúrgicas. logo, verifica-se que, em relação ao risco cirúrgico, as comorbidades existentes são mais relevantes do que a idade
- O impacto da idade no risco cirúrgico decorre, principalmente, da diminuição fisiológica no funcionamento de órgãos vitais, que reduz a resistência e a capacidade de resposta dos idosos ao estresse cirúrgico
- A adequada avaliação pré-operatória é capaz de reduzir custos hospitalares e aumentar a eficácia do procedimento proposto
- Mesmo um paciente idoso comprometido pode tolerar bem uma experiência cirúrgica se o procedimento for conduzido com cuidado e se o curso pós-operatório não for complicado (complicação aumenta mortalidade significativamente).
- Risco cirúrgico
· Dc Doença cardíaca; Da Doenças associadas; Ic Injúria cirúrgica; Ro Resistência orgânica
ENVELHECIMENTO
- Alterações associadas ao envelhecimento – aparelho cardiovascular, pulmonar, renal, aspectos nutricionais e alterações farmacológicas.
- Manejo de medicações – betabloqueadores, estatinas, alfa-2-agonistas, inibidores da enzima conversora de angiotensina e bloqueadores do receptor de angiotensina, antiplaquetários, anticoagulantes e bloqueadores dos canais de cálcio
- Alterações farmacológicas
· Os medicamentos lipossolúveis dispõem de maior volume de distribuição, com drogas hidrossolúveis ocorre o oposto;
· A redução dos níveis de albumina pode levar à diminuição na taxa de ligação a proteínas plasmáticas de fármacos como morfina, diazepam, propofol e naproxeno;
· A queda no metabolismo hepático leva ao prolongamento da meia-vida de fármacos metabolizados por essa via;
· A titulação de dose permite limitar possíveis efeitos adversos;
· A função renal deve ser conhecida e observada durante o perioperatório;
· Sempre que possível, recomenda-se escolher fármacos com farmacocinética e farmacodinâmica mais previsíveis, com menor tempo de ação e maior facilidade de monitoramento de seus efeitos.
- Cardiovascular
· São fatores maiores de risco para complicações cardíacas perioperatórias:
· Presença de IC descompensada;
· História de IAM nos últimos seis meses;
· Presença de Arritmia cardíaca; ou
· Angina instável.
- Respiratório
· Os problemas respiratórios são as complicações pós-operatórias mais comuns nos pacientes idosos. 
· Essa vulnerabilidade se deve às doenças e às alterações na estrutura e função pulmonares relacionadas com a idade.
- Renal
· As alterações de função renal têm importantes implicações para o tipo e a dosagem das drogas usadas em pacientes idosos.
· Por conta da ausência de sintomas em pacientes idosos com bacteriúria, é cada vez mais importante a análise da urina no pré-operatório.
- Hepatobiliar
· A prevalência de cálculos biliares aumenta constantemente com a idade.
· Algumas drogas podem ser metabolizadas mais lentamente com o envelhecimento.
- Função imunológico
· Maior susceptibilidade a diversos agentes infecciosos no período pós-op é decorrente da combinação de estresse e comorbidades, não do declínio fisiológico.
- Endócrino – risco alto de hiperglicemia descontrolada (complicação que causa maior mortalidade e morbidade no pós-op).
OBJETIVOS DA AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
- Correspondem às principais finalidades dessa avaliação:
· Reduzir o risco cirúrgico e anestésico.
· Melhorar a qualidade do cuidado oferecido, possibilitando o esclarecimento de dúvidas e a definição das preferências do paciente.
· Estabelecer um plano de cuidados e permitir ao paciente o retorno ao nível usual de funcionalidade após o procedimento.
- Os papéis do geriatra consistem:
· Na identificação de fatores de risco que predisponham o paciente a complicações posteriores e na atuação sobre eles.
· No manejo otimizado de condições médicas agudas e crônicas durante o perioperatório; 
· Quando possível, iniciar medidas preventivas em relação a complicações pós-operatórias.
· Na participação de forma ativa na discussão sobre riscos e benefícios do procedimento e preferências pessoais do paciente e de seus familiares.
PRÉ-CIRÚRGICO
Aspectos relevantes do exame clínico
- Avaliação pré-operatória 
· Descobrir qual paciente necessita de cuidados antes de ser submetido a cirurgia, otimizando fatores, de modo que se reduza a morbimortalidade
· A anamnese e o exame físico são partes fundamentais para predizer o risco de complicações, e verificar a necessidade de exames complementares.
· Na avaliação pré-operatória do paciente idoso, além de um exame físico criterioso, o médico precisará valer-se de alguns instrumentos que tornem a linguagem comum quando se pretende quantificar o risco daquele procedimento, ou prognosticar determinadas complicações com maior ou menor frequência. 
· A alta prevalência de múltiplas comorbidades no idoso remete à necessidade de história e de exame físico completos
· A história clínica permite a identificação de vários fatores de riscos
Aspectos cardiovasculares
- Hipertensão arterial é um dos principais motivos para solicitação de consulta pré-operatória e avaliação do risco cirúrgico. 
· Pressão arterial igual ou inferior a 179/109 mmHg, sem lesão de órgão alvo, têm risco cirúrgico semelhante ao normotenso; 
· Operações eletivas em pacientes com pressão arterial superior a 180/110 mmHg devem ser adiadas, pois há risco de complicações intra e pós operatórias; 
- Toda medicação anti-hipertensiva deve ser tomada até o dia da operação e ser reinstituída no pós-operatório o mais breve possível, no sentido de se evitar hipertensão pós-operatória.
- Quando há lesão associada de órgãos-alvos, o risco cirúrgico é aumentado de acordo com a severidade de acometimento do órgão-alvo e também da magnitude do ato cirúrgico. 
- A indicação de ECG pré-operatório deve ser criteriosa, conforme história clínica e doenças apresentadas pelo paciente. Quando indicar?
· Pacientes com história e/ou anormalidades ao exame físico sugestivas de doença cardiovascular. 
· Todos os pacientes com idade superior a 40 anos.
- O uso de betabloqueadores no perioperatório para redução do risco cardíaco demonstrou redução de risco de mortalidade cardíaca em pacientes de risco. 
· Os betabloqueadores mais utilizados para esse fim têm sido o atenolol e o bisoprolol, que foram testados nos estudos
· Eles são iniciados no pré-operatório e mantidos até a alta hospitalar.
· Quando não usar os betabloqueadores?
· Evita-se o uso desses medicamentos, ou são utilizados com cautela, nos idosos com níveis de FC inferiores a 55 batimentos por minuto e/ou de PAS inferior a 100 mmHg.
- O uso de estatinas também está associado à maior proteção de eventos coronários pré-operatórios.
- O exame de risco cirúrgico costuma incluir
· Hemograma
· Glicemia
· Creatinina e Ureia
· Coagulograma
· Eletrocardiograma
· Outros métodos diagnósticos, a critério médico, como raio X do tórax, cintilografia miocárdica, ressonância magnética, etc.
- Índice de risco cirúrgico de Goldman é um modelo multifatorial empregado na avaliação de candidatos a cirurgia eletivas
- Considerando fatores como idade, estenose aórtica e arritmias, a ferramenta atribui um escore que é relacionado a maior ou menor risco de complicações decorrentes da operação
- O tipo de procedimento também é levado em conta para definir seos benefícios superam os riscos – condição para a liberação da cirurgia.
Profilaxia de TEP e TVP
- A detecção, especialmente de TVP, pode ser difícil, pois apenas cerca de metade dos pacientes tem quadro clínico evidente e não há método diagnóstico simples com sensibilidade e especificidade suficientes para detecção da maioria dos quadros de trombose. 
- Profilaxia prolongada pode causar plaquetopenia induzida por heparina, ou a dificuldade de arcar com os custos de heparinas fracionadas por tempo prolongado.
- É grande a incidência de TVP nos pacientes submetidos à grandes operações abdominais, neurológicas, ginecológicas e ortopédicas, podendo atingir nesta última, 30-50% dos indivíduos
- Em todo paciente submetido à anestesia ou à analgesia no neuroeixo, deve-se ter precaução com o uso de profilaxia com anticoagulante
- Também deve ser evitada a utilização de veias do membro inferior para a instalação de soluções durante o procedimento cirúrgico. (via contraindicada quando houver varizes)
Aspectos nutricionais 
- A desnutrição está relacionada a resultados adversos em pacientes cirúrgicos, pois afeta a imunocompetência e está relacionada ao aumento da morbimortalidade.
- Os pacientes que apresentam comprometimento nutricional têm prolongado o tempo de hospitalização, o tempo de reabilitação, apresentam maior risco de infecção e pior cicatrização, 
- Os exames bioquímicos mais comumente utilizados para a avaliação no idoso são: 
· Albumina
· Transferrina
· Hematócrito
· Hemoglobina
· Contagem total de linfócitos
· Colesterol total e frações.
- De maneira geral, tem sido consenso entre equipes multidisciplinares, que se ofereçam 25 a 35 Kcal/Kg/dia, com aporte protéico de 1,5 a 2,0 g de proteínas/Kg/dia aos pacientes pré-cirúrgicos
- O uso de terapia nutricional via enteral por 7 a 15 dias antes da operação diminui os custos com suporte nutricional, tendo em vista que as fórmulas enterais são de custo inferior ao das parenterais. Além disso, há diminuição dos quadros de infecção hospitalar e de mortalidade
Monitorização da Glicemia
- O trauma cirúrgico desencadeia reações endócrino-metabólicas resultando em uma hiperglicemia
· Consequência – desidratação, distúrbios hidroeletrolíticos, maior predisposição às infecções e redução da cicatrização. 
- Alvos de glicose no pré-operatório
· Glicemia de jejum (mg/dl)
· Ideal <140-180
· Aceitável <200-250
· Hemoglobina glicada (%)
· Ideal <7-7,5
· Aceitável <8
Aspectos do balanço hidro-eletrolítico
- Homeostase do sódio – os idosos são mais suscetíveis à hiponatremia, 15% dos idosos internados
· Causa de disnatremias em idosos
· Hiperglicemia
· Medicação (diuréticos)
· SIADH – os ISRS podem levar SIADH em idosos 
- Homeostase do potássio – paciente é mais suscetível a hipercalemia
· Motivos
· Menor massa renal
· Menor resposta a aldosterona
· Medicamentos 
· Trauma cirúrgico pode desencadeador uma hipercalemia franca
· Hipocalemia
Aspectos relacionados ao Sistema Respiratório
- Alterações fisiológicas
· Maior rigidez da parede torácica 
· Redução da vascularização
· Aumento da capacidade residual funcional
· Grau de disfunção respiratória
· Ressecção cirúrgica 
· Dor causada pela ferida operatória 
- Avaliação pulmonar
· Exame físico e História
· Gasometria
· Capacidade difusional 
· Espirometria
· Esofagectomia 
- Prevenção de complicações
1. Controle da DPOC 
2. Interrupção do tabagismo 
a. 4-8 semanas antes do processo cirúrgico 
3. Tratamento de quadro asmático 
Aspectos de Avaliação Cognitiva
- Prejuízo cognitivo
· Disfunção Cognitiva pós operatória 
· Delirium
· Compreender os fatores predisponentes e precipitantes 
· Avaliação diária
· Abordagem multidisciplinar que inclui o ABCDE
· “ABCDE” – “Awakening and Breathing coordination of daily sedation and ventilator removal trials; Choice of analgesic and if needed sedatives; Delirium monitoring and management; Early mobility and exercise 
· Medicamentos com risco aumentado:
· Anticolinérgicos, Benzodiazepínicos, Sedativos, Antidepressivos e Antiparkinsonianos
- Avaliação do delirium 
· Pródromos
· fadiga, distúrbios do sono, depressão, ansiedade, inquietação, irritabilidade e hipersensibilidade à luz ou som.
· Curso temporal
· Desenvolve-se ao longo de horas a dias e tipicamente persiste por dias a meses. 
· O aspecto agudo da apresentação é importante para diferenciá-lo da demência. 
· Flutuação dos sintomas 
PÓS-CIRURGICO
- A habilidade dos idosos de responder ao trauma cirúrgico é menor do que nas outras faixas etárias.
- Por que a habilidade é menor?
· Devido à baixa reserva funcional e diminuição da capacidade de defesa e adaptação (múltiplas comorbidades).
· As alterações fisiológicas do envelhecimento podem levar a complicações no período pós-operatório 
- A idade avançada é um fator associado à maior morbimortalidade hospitalar
- A preservação da autonomia e independência deve ser a grande orientadora de conduta dos profissionais de saúde
Pós-operatório imediato
- São as primeiras 72h após a cirurgia, onde surgem os problemas agudos devido ao estresse cirúrgico e declínios de reserva 
- Cada detalhe após a saída do centro cirúrgico deve ser valorizado – presença do anestesista é fundamental para informações gerais da cirurgia com ênfase em possíveis intercorrências 
- Chegada do paciente ao CTI:
· Observar expressão facial e presença de cateter vesical 
· Certificar a funcionalidade do oxigênio, da aspiração a vácuo e do monitor cardiorrespiratório antes da transferência ao leito da unidade 
· Elevação da cabeceira do leito entre 30 e 45° - prevenir broncoaspiração
· Discutir os dados do pré e intraoperatório com o médico intensivista 
· Medicações de uso rotineiro prévio – avaliar para reintrodução se possível no pós-operatório imediato 
- Plano de cuidados pós-operatório
· Maior efetividade na atenção e diminuição do tempo de cuidados 
· Melhora o custo-benefício e maximiza a qualidade do atendimento
Hipoxemia
- Diagnóstico ↓PaO2 ou ↓ saturação da hemoglobina 
· PaO2 < 60mmHg
· SatO2 < 90% ou decréscimo de 5% da inicial
· PaO2 esperada = 100 - 0,3xIdade
- Causas mais frequentes:
· ↓ Fração inspirada de oxigênio (FiO2)
· Hipoventilação – depressão ventilatória (opioides e sedativos, bloqueio neuromuscular, anestésicos)
· Distúrbios V/Q – atelectasias, embolia pulmonar, posicionamento do paciente, intubação seletiva.
- Identificar causa e corrigir
· Suplementação de oxigênio nas primeiras 12h
· VNIPP: atenção a limitações e contraindicações.
Hipotensão arterial
- ↓pré-carga, ↓contratilidade do miocárdio ↓resistência vascular sistêmica
· Hipoperfusão de órgãos vitais
- Causas
· Ventilação inadequada
· Efeitos dos anestésicos ou medicamentos pré-operatórios
· Mudança rápida de posição 
· Perda volêmica
- Apresentação clínica
· Pulso fraco e filiforme, pele fria, úmida, pálida ou cianótico, agitação associado ou não a hipotensão, ↓ débito urinário e ↓ nível de consciência.
- Tratamento imediato – REPOSIÇÃO VOLÊMICA CRITERIOSA
· Risco de EAP
- Avaliação de parâmetros (diurese, PVC, SaO2, lactato e ECG) podem auxiliar o ritmo e na escolha do tratamento.
Dor
- A percepção da dor é caracterizada como uma experiência multidimensional, diversificando-se na qualidade e na intensidade sensorial, sendo afetada por variáveis afetivo-motivacionais
· Subjetiva e individual
- Na impossibilidade de colher informações do paciente sobre sua experiência dolorosa prévia e seu grau de tolerância à dor, essa busca deve ser incessante junto aos familiares e cuidadores.
- Subregistro de dor ou administração de medicamentos em subdose no pós-op, tem como consequências:
· Compromete a analgesia
· Alterações hemodinâmicas 
· Hipertensão e taquicardia
· Predisposição a arritmias 
- Avaliação do comportamento: agitação, apatia, localização, expressão facial do tipo careteamento, postura antálgica, atitudes inadequadas no leito, dilatação pupilar e sudorese
- Escalas
· Escala verbal 
· Sem dor, dor leve, dor angustiante, dor forte, dor terrível, dor excruciante
· Escala numérica 
· Em uma escala de 0 a 10, com 0significando ausência de dor e 10 significando a pior dor que você pode imaginar, como está a sua dor agora?
· Escala analógica visual 
· Escala de faces
- Via intravenosa é preferencial, quando não disponível via subcutânea e oral
- Analgésicos não opioides – dipirona, paracetamol, salicilato e AINEs
· Efeitos adversos – disfunção renal e plaquetária, doença péptica e interação medicamentosa
- Analgésicos opioides
· Os idosos são mais suscetíveis aos efeitos dos opióides que os jovens
· Qual a dose correta?
· É aquela que causa alívio da dor com mínimo de efeitos colaterais
· Opioides fracos (codeína e tramadol): 2° degrau
· Opioides fortes (morfina, metadona, fentanila e oxicodona): 3° degrau
· Monitorar função respiratória continuamente 
· Uso de laxativos e orientação dietética
Disfunção cognitiva e Delirium
- A disfunção cognitiva é diferente do delirium, mas ambos são altamente prevalentes 
- A disfunção cognitiva é a deterioração da função intelectual que se manifesta como perda de memória e de concentração, onde o paciente terá uma falha em tarefas simples.
- Pode permanecer por semanas a meses 
- É detectável por testes neuropsicológicos (MEEM)
- Delirium é a complicação mais comum, com aumento da morbi-mortalidade, internação prolongada e deterioração cognitiva
- Manejo do delirium 
· Monitoramento dos sinais vitais, balanço hídrico e oximetria
· Tratar desidratação, insuficiência cardíaca e distúrbios eletrolíticos
· Evitar acrescentar mais de um fármaco ao mesmo tempo, se possível, e parar as medicações desnecessárias
· Usar suplemento nutricional se necessário 
· Tratar infecções comuns – urinária, respiratória e partes moles
· Tratar anemia grave (transfusão), hipóxia e hipotensão 
· Investigar e tratar retenção urinária e impactação fecal 
· Gerenciar incontinência urinária 
· Antecipar e prevenir imobilidade e quedas
· Identificar e controlar causas de dor 
· Evitar interrupção do sono se possível 
· Alocar o paciente afastado de outro que esteja em delirium e se possível próximo ao posto de enfermagem
· Ensinar estratégias aos profissionais do hospital de como lidar com pacientes em delirium
· Considerar a presença de um cuidador
· Estimular a visita de familiares quando possível 
· Mobilizar com assistência e fisioterapia
· Auxiliar na alimentação 
· Reduzir o tumulto e barulhos (especialmente à noite)
· Fonte de iluminação adequada 
· Resgatar aparelhos auditivos e/ou óculos 
· Levar alguns objetos familiares do domicílio 
· Reorientar quanto ao tempo e espaço pelo menos 3x/dia
· Educar paciente e família sobre delirium 
- Atentar para reavaliação dos medicamentos em uso e os que foram retirados no pré-operatório. 
· Não esquecer de abstinência alcoólica (usar benzodiazepínicos)
- Se alteração de comportamento do tipo hiperativo
· Haloperidol, risperidona, olanzapina, quetiapina, cloridrato de dexmedetomidina. 
Suporte nutricional
- Retornar à dieta o mais precocemente possível
· Favorece a cicatrização da ferida cirúrgica e diminui o risco de translocação bacteriana 
- Se não retornar à alimentação após 24h de pós-operatório
· Opte pela nutrição enteral via sonda nasoenteral
- Se houver sonda enteral
· Manejar de acordo com a quantidade de resíduo gástrico 
- Nas primeiras 24 a 36h após a cirurgia, muitos pacientes podem apresentar náuseas e vômitos
· Prescrever antiemético venoso de ação central (suspender assim que possível)
Exames complementares
- Podem seguir o padrão estabelecido pelo serviço sem deixar de abranger as necessidades específicas de cada procedimento cirúrgico.
- Anamnese e exame físico são norteadores
· Avaliações sanguíneas – hemograma, bioquímica, gasometria e culturas 
· Radiológicas 
· Cardiológicas – eletrocardiograma, ecocardiograma
Reabilitação 
- Inicia no ambiente de quarto, enfermaria ou domínio, com maior importância da equipe multiprofissional no processo de reabilitação
- Enfermeiros e técnicos – estratificação do risco de queda, prevenção de delirium, higiene adequada, preservação da pele ou tratamento de feridas, controle rígido das medicações, aferição de sinais vitais e verificação constante das escalas de dor
- Fisioterapeutas – previne imobilidade, auxiliam no trabalho respiratório e promovem técnicas de alívio da dor como a estimulação elétrica transcutânea
- Nutricionistas – entendendo as condições de base e limitações do idoso, devem tentar tornar a dieta o mais atraente possível já que a hiporexia/anorexia está em geral presente no período pós-operatório.
- Fonoaudiólogos – adaptação de cânulas de traqueostomia e aplicação de técnicas que facilitem a comunicação do paciente.
- Psicólogos – contribuir para um ambiente tranquilo e para que o paciente e seus familiares possam aceitar suas limitações reversíveis ou não.