SP 2 4 - Sepse, SARA, Infecção Urinária e Resistência Antimicrobiana

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SP 2.4 - Sepse, SARA, Infecção Urinária e Resistência
Antimicrobiana
Sepse e choque séptico.
Sepse primária e secundária.
Tratamento sepse
Fisiopatologia da Sepse
QuickSOFA e SOFA
SARA - Síndrome da Angústia Respiratória
Interação agente/hospedeiro como mecanismos de
manifestação da sepse.
Fatores predisponentes para infecção urinária.
Infecções urinárias com litíase.
Relação entre infecção urinária grave e os sintomas
respiratórios.
Critérios de internação em Unidades de Terapia
Intensiva.
Cuidados imediatos essenciais no tratamento do choque
séptico.
Mecanismo de resistência dos antimicrobianos
Delimitar as regiões da cavidade abdominal, a partir de
critérios anatômicos.
Comparar exames de imagem normais e alterados em
indivíduos com pielonefrite e pneumonia.
Analisar o conceito, a classificação, a fisiopatogenia e a
farmacoterapia na sepse.
Analisar o conceito, a classificação, a fisiopatogenia e a
farmacoterapia no choque séptico.
Sintetizar o diagnóstico diferencial entre sepse e choque
séptico
● Sepse e choque séptico.
Sepse: É uma resposta inflamatória desregulada e
potencialmente fatal do organismo a uma infecção.
Também conhecida como uma “infecção generalizada” ou
“envenenamento do sangue” a sepse ocorre quando a
infecção se espalha para todo o corpo, afetando múltiplos
órgãos e sistemas
Ocorre quando o sistema imunológico, em vez de
combater a infecção de forma controlada, lança uma
resposta inflamatória sistêmica exagerada.
Considerado SEPSE quando há uma infecção + 2 pontos
no QUICK SOFA
Choque séptico; Complicação do quadro de sepse.
Ocorre quando a resposta inflamatória leva a hipotensão
arterial persistente mesmo após reposição volêmica
● Sepse primária e secundária.
Sepse primária; infecção inicial ocorre diretamente em
um local estéril do organismo. Quando a infecção começa já no
local afetado.
Ex; Pulmões (pneumonia)
Nesse caso, a infecção se espalha para o resto do corpo,
causando uma resposta inflamatória generalizada e desencadeia
a sepse.
Sepse secundária: ocorre quando uma uma infecção
inicial que pode ter começado em outra parte do corpo se
espalha para a corrente sanguínea e provoca uma resposta
inflamatória sistêmica.
Ex; Infecção inicial no trato respiratório se espalha para a
corrente sanguínea, resultando em sepse secundária.
obs; não é necessariamente mais grave que a primária
● Tratamento sepse
1- Administração de ATB endovenoso de amplo espectro,
baseado no foco suspeito e colonização do paciente e ajustado
para peso corporal - Ceftriaxona, metronidazol
2- Expansão volêmica com cristalóides: ringer com lactato ou
soro fisiológico - 30 ml/Kg
3- Caso a PA continue abaixo de 65 mmHg, iniciar drogas
vasoactivas (noradrenalina), se não resolver associar com
vasopressina ou adrenalina e corticóide.
Realizar pedido de hemocultura e não esperar os resultados para
começar o tratamento
● Fisiopatologia da Sepse
Resposta inflamatória desregulada;
1. infecção estimula a liberação de mediadores
inflamatórios, como citocinas, quimiocinas e
moléculas de adesão celular
2. Desencadeiam uma cascata inflamatória
3. Vasodilatação, aumento da permeabilidade
vascular, recrutamento de células inflamatórias
para o local da infecção
Disfunção endotelial
1. Aumento da permeabilidade vascular
2. extravasamento de fluidos e proteínas para os
tecidos circundantes
3. comprometimento da regulação do tônus vascular
Coagulação intravascular disseminada (CID) - casos
graves
1. estado de hipercoagulação
2. formação de pequenos coágulos sanguíneos nos
vasos (microtrombos)
3. microtrombos podem levar à CID
4. coagulação e sangramento
5. disfunção múltipla de órgãos
Disfunção orgânica
1. resposta inflamatória sistêmica e disfunção endotelial
prejudicam o fluxo sanguíneo adequado
2. pode levar a uma insuficiência orgânica
3. manifestada como; insuficiência respiratória, renal, lesão
hepática, alterações no SNC e disfunção do sistema de
coagulação
● QuickSOFA e SOFA
QuickSOFA - triagem
2 dos 3 critérios abaixo positivos + suspeita de infecção
SOFA - avalia a gravidade e a mortalidade do quadro.
O score é utilizado para avaliar e quantificar a disfunção
orgânica em pacientes com sepse. Ele é composto por seis
parâmetros, atribuindo pontuações para cada um deles: função
respiratória, função renal, função hepática, coagulação, função
cardiovascular e nível de consciência.
● varia de 0 a 24; pontuações mais altas indicam maior
gravidade da disfunção orgânica.
● Glasgow; intubar se estiver menor ou = a 8
● Hemograma; preocupar com plaquetopenia
● Creatinina ou oligúria; avaliar os rins
● Gasometria arterial; verificar oxigenação
● Hipotensão ou vasoativos; avaliação CV
● Bilirrubina total; se estiver aumentada indica lesão
hepática
● SARA - Síndrome da Angústia Respiratória
Quadro de LPA (Lesão pulmonar agudo) mais grave
Caracterizada por uma inflamação aguda nos pulmões, levando
ao acúmulo de fluido nos alvéolos, dificultando a oxigenação
adequada do sangue
Pode ser causada por;
● Pneumonia grave
● Infecções virais
● Aspiração do conteúdo gástrico dos pulmões
● Trauma pulmonar
● Inalação de substâncias tóxicas
● etc
Sintomas;
● Falta de ar intensa
● Respiração rápida e superficial
● Pele pálida ou cianótica
● Aumento da FR
● Confusão mental
● Fadiga extrema
Tratamento e suporte;
● Suporte respiratório, oxigenação ou ventilação mecânica
● Tratar a causa subjacente
● Outras medidas essenciais; monitoramento
hemodinâmico e controle de líquidos
Prognóstico; alta taxa de mortalidade, pode ser
influenciado pela idade, presença de doenças crônicas e a
rapidez do tratamento adequado iniciado.
Alterações morfológicas;
● Pulmões pesados e firmes
● Edema intersticial e intra-alveolar
● Exsudato neutrofílico
● Membranas hialinas nas placas
● Proliferação de pneumócitos tipo II
● Formação de tecido de granulação
● Fibrose dos septos intraalveolares
● Interação agente/hospedeiro como mecanismos
de manifestação da sepse.
1. Exposição ao agente infeccioso
2. cascata de produção de interleucinas pró-inflamatórias
3. ativação de genes intracelulares e produção de proteínas
- ex; NF kappa B e outras enzimas da membrana celular
4. Organismo invadido ativa genes
5. Produção de proteínas de fase aguda - ex; fator de
necrose tumoral alfa (TNF-alfa), interleucina-6 (IL-6),
interleucina-9 (IL-9) entre outras
6. quadro de encefalopatia
7. centro termorregulador hipotalâmico; produção de febre
e hipotermia
8. aparelho cardiovascular, com depressão miocárdica,
vasodilatação e vasoconstrição
9. aparelho renal, com insuficiência renal aguda, além de
outros sistemas orgânicos do organismo.
10. A sepse se mostra então como uma resposta inflamatória
de ativação endotelial sistêmica, sem mecanismos contra
inflamatórios eficazes.
● Fatores predisponentes para infecção urinária.
● Pacientes do sexo feminino
● Relações sexuais
● Obstrução urinária: Nefrolitíase, hiperplasia
prostática benigna
● Uso de catéter urinário
● Gravidez
● Diabetes
● Anomalias congênitas
● Histórico de infec recorrentes
● Uso de fraldas
● Infecções urinárias com litíase.
A litíase urinária pode causar obstrução ou irritação no
trato urinário, facilitando a entrada de bactérias e aumentando o
risco de infecção.
Quando associada a litíase renal a ITU é classificada como
complicada.
A litíase urinária ocorre pela formação de cálculos, no
trato urinário. Que se dá pelo desequilíbrio entre a solubilidade
e a precipitação de sais na urina.
Infecção urinária baixa (cistite/uretrite): Bexiga e uretra
Infecção urinária alta (pielonefrite): Ureteres e rins.
● Relação entre infecção urinária grave e os
sintomas respiratórios.
Quando ocorre um quadro urinário grave, como
insuficiência renal aguda ou distúrbios metabólicos que afetam a
função renal, há uma disfunção na capacidade dos rins de
excretar e regular os íons hidrogênio (H+) e bicarbonato
(HCO3-), que são componentes-chave do sistema tampão do
equilíbrio ácido-base. Essa disfunção renal pode resultar em
distúrbios ácido-base, como acidose metabólica ou alcalosemetabólica, os quais podem afetar diretamente os sintomas
respiratórios.
Ex; em um caso de acidose metabólica grave, o organismo pode
compensar a diminuição do pH sanguíneo por meio de um
aumento da frequência respiratória (hiperventilação), visando
reduzir os níveis de CO2 e, consequentemente, elevar o pH
sanguíneo.
A compensação respiratória é uma resposta adaptativa do
corpo,
● Critérios de internação em Unidades de Terapia
Intensiva.
Ordem de prioridade:
1. necessitam de intervenções de suporte à vida, com alta
probabilidade de recuperação e sem nenhuma limitação
de suporte terapêutico.
2. necessitam de monitorização intensiva, pelo alto risco de
precisarem de intervenção imediata, e sem nenhuma
limitação de suporte terapêutico.
3. necessitam de intervenções de suporte à vida, com baixa
probabilidade de recuperação ou com limitação de
intervenção terapêutica.
4. necessitam de monitorização intensiva, pelo alto risco de
precisarem de intervenção imediata, mas com limitação
de intervenção terapêutica.
5. doença em fase de terminalidade, sem possibilidade de
recuperação. Em geral, esses pacientes não são
apropriados para admissão na UTI (exceto se forem
potenciais doadores de órgãos).
O Sistema de Classificação de Pacientes (SCP) considera
fatores, como:
● Gravidade da doença
● Necessidade de intervenções médicas imediatas
● Risco de mortalidade;
● Disponibilidade de leitos na UTI.
● Cuidados imediatos essenciais no tratamento do
choque séptico.
1. Suporte respiratório: Se necessário, fornecer oxigênio
suplementar ou ventilação mecânica para garantir uma
oxigenação adequada dos tecidos.
2. Estabilização hemodinâmica: São necessárias medidas
para melhorar a pressão arterial, como administração de
fluidos intravenosos e medicamentos vasoativos para
melhorar a contratilidade cardíaca e a resistência
vascular periférica.
3. Administração de antibióticos de amplo espectro: Os
antibióticos adequados devem ser administrados o mais
rápido possível para combater a infecção subjacente. É
importante selecionar um tratamento que seja eficaz
contra os patógenos mais comuns associados ao choque
séptico.
4. Controle da fonte de infecção: Identificar e controlar a
fonte da infecção é essencial para interromper a
disseminação dos agentes infecciosos. Em alguns casos,
pode ser necessário realizar procedimentos cirúrgicos
para remover abscessos ou drenar áreas infectadas.
5. Monitoramento contínuo: É fundamental monitorar
continuamente os sinais vitais, incluindo pressão arterial,
frequência cardíaca, níveis de oxigênio e função renal,
para ajustar o tratamento conforme necessário.
● Mecanismo de resistência dos antimicrobianos
• Muitas bactérias anteriormente
suscetíveis aos antibióticos usualmente
utilizados deixaram de responder a esses
mesmos agentes;
• Fenômeno natural resultante da pressão
seletiva exercida pelo uso de antibióticos;
• Tem sofrido expansão acelerada devido à
utilização inadequada;
• Correlação clara entre maior consumo de
antibióticos e níveis elevados de
resistência microbiana.
Quatro mecanismos de resistência:
● síntese de proteínas inativadoras: betalactamases,
carbapenemases, penicilinases
● efluxo ativo (joga pra fora toxina) (mais eficaz no gram
negativo, em decorrência da membrana)
● alteração do sítio de ligação; Antibiótico ao entrar na
bactéria se liga a algum receptor no citoplasma.
Entretanto, a bactéria pode alterar alguma molécula do
receptor, alterando o sítio de ligação
● Alteração de permeabilidade de membrana (porinas):
fechamento da membrana, impedindo a passagem de
qualquer substância (de GRAM NEGATIVA)
● A resistência ocorre quando as bactérias sofrem
mutações ou adquirem genes que as tornam menos
sensíveis ou resistentes aos efeitos dos antibióticos.
● Pode tornar o tratamento de infecções mais difícil e
prolongado, aumentando o risco de complicações e a
necessidade de usar antibióticos mais potentes e caros.
● Diferenciar as regiões da cavidade abdominal a
partir de seu conteúdo.
Quadrantes anatômicos - 4
1. Quadrante superior direito: Lobo direito do
fígado, piloro, duodeno, cabeça do pâncreas, rim e
glândula adrenal direita, ureter direito, parte do
cólon ascendente, flexura hepática do cólon,
metade direita do cólon transverso
2. Quadrante superior esquerdo: Lobo esquerdo do
fígado, baço, estômago, jejuno, parte do íleo,
corpo e cauda do pâncreas, rim e glândula adrenal
esquerda, ureter esquerdo, metade esquerda do
cólon transverso, flexura esplênica do cólon, parte
superior do cólon ascendente
3. Quadrante inferior direito:Maior parte do íleo,
ceco, apêndice vermiforme, parte do cólon
ascendente, parte direita da bexiga, ovário direito
4. Quadrante inferior esquerdo: Parte do cólon
descendente, cólon sigmóide, ovário esquerdo
Regiões clínicas - 9
● Hipocôndrio direito
● Epigástrio
● Hipocôndrio esquerdo
● Falando direito
● Mesogástrio
● Flanco esquerdo
● Região inguinal direita
● Hipogástrio
● Região inguinal esquerda
● Comparar exames de imagem normais e alterados
em indivíduos com pielonefrite e pneumonia.
Pielonefrite
Pneumonia Viral
Pneumonia Bacteriana
Achados de imagem:
● Opacificação do seio costofrênico - líquido na parte
inferior do pulmão - derrame pleural
● Consolidações lobares - achado no RX com pneumonia
lobar (bactéria)
● Interstícios - achado no rx com pneumonia (viral
● Canudo no pulmão: Broncograma aéreo
● Sinal da silhueta; Quando se perde a nitidez da borda do
coração
● Abscesso pulmonar: Presença de sinais hidroaéreos na
imagem
● Padrão de árvore em brotamento: Tuberculose e
pneumonias - só se aplica a tomografia e não a RX
● Analisar a fisiopatogenia e a farmacoterapia na
sepse.
Fisiopatologia:
1. A infecção inicial
2. liberação de mediadores inflamatórios, como citocinas,
quimiocinas e prostaglandinas,
3. uma cascata inflamatória generalizada
4. pode causar vasodilatação, extravasamento de fluidos dos
vasos sanguíneos para os tecidos, coagulação
intravascular disseminada, disfunção microvascular e
disfunção de múltiplos órgãos.
Farmacoterapia
O tratamento da sepse envolve a administração de antibióticos
1. Administração de ATB endovenoso de amplo espectro,
baseado no foco suspeito e colonização do paciente e
ajustado para peso corporal - Ceftriaxona, metronidazol
2. Expansão volêmica com cristalóides: ringer com lactato
ou soro fisiológico - 30 ml/Kg
3. Caso a PA continue abaixo de 65 mmHg, iniciar drogas
vasoativas (noradrenalina), se não resolver associar com
vasopressina ou adrenalina e corticóide.
4. Realizar pedido de hemocultura e não esperar os
resultados para começar o tratamento
obs; a cada hora de atraso do início da antibioticoterapia, a
mortalidade aumenta 4%.
● Analisar a fisiopatogenia e a farmacoterapia no
choque séptico.
Fisiopatologia:
1. A infecção inicial
2. cascata de eventos
3. liberação de mediadores inflamatórios, como citocinas,
prostaglandinas e substâncias vasoativas.
4. vasodilatação, aumento da permeabilidade vascular,
disfunção endotelial, alterações na coagulação sanguínea
e distúrbios metabólicos.
5. contribuem para a hipotensão, a má perfusão tecidual e a
disfunção de múltiplos órgãos observadas no choque
séptico.
Farmacoterapia:
● reposição volêmica; RINGER 30 ml/kg de cristaloide
● Iniciar atb intravenosa o mais precoce possível
● coleta de exames