PROCESSOS FISIOPATOLÓGICOS DAS DOENÇAS DO PÂNCREAS EXÓCRINO

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PROCESSOS FISIOPATOLÓGICOS DAS DOENÇAS DO PÂNCREAS EXÓCRINO
● PANCREATITE
PÂNCREAS EXÓCRINO
Distúrbios Inflamatórios → Distúrbios por Insuficiência
Pancreatite aguda – repentina - reversível Insuficiência Pancreática Exócrina
Pancreatite crônica – contínua - irreversível (↓ produção de secreção de enzimas)
- AGUDA
Ativação inapropriada da enzima tripsina
Destruição enzimática (autodigestão) do tecido pancreático (proteólise, lipólise e
hemorragia):
Tripsina e quimiotripsina: necrose
Elastase: hemorragia
Lipase: esteatonecrose
Inflamação (edema)
80% casos associados à:
• doença trato biliar
• alcoolismo
- Idiopáticas (10%)
→ Forma Edematosa:
– Macroscopia – Pâncreas tumefeito com focos amarelados
– Microscopia – Edema, infiltrado inflamatório neutrofílico discreto
e esteatonecrose
→ Forma necro-hemorrágica:
– Macroscopia
• Áreas de necrose
• Hemorragia
• Esteatonecrose (gotas de vela)
– Microscopia
• Necrose dos ácinos
• Necrose dos vasos com hemorragia
• Infiltrado inflamatório de neutrófilos
• Esteatonecrose
Aspectos clínicos
- Emergência Médica – Abdome agudo
Dor abdominal de inicio súbito, constante, intensa, irradia dorso superior – Dor em faixa
Febre, náuseas e vômitos
Edema – hipotensão arterial – choque
Icterícia - obstrução colédoco
Quando há intensa hemorragia - dissociação de fáscias musculares - equimoses
Achados laboratoriais
Amilase → Amilase sérica elevada nas primeiras horas do início dos sintomas e tende a
retornar ao normal em 3 a 4 dias
Lipase → Lipase elevada também se inicia nas primeiras horas, mas tende a permanecer
elevada por mais tempo – maior especificidade
Hipocalcemia - Deposição de cálcio no tecido necrótico (saponificação) – persistente = pior
prognóstico
Hemograma - Leucocitose com desvio a esquerda, alterações do hematócrito
Complicações
• Hemorragias
• Liberação de enzimas pancreáticas e citocinas inflamatórias na circulação
• Abcessos pancreáticos
• Aderências / estenose de estruturas adjacentes
• Pseudocistos (revestido por tecido conjuntivo e células inflamatórias)
- CRÔNICA
Inflamação persistente acompanhada de destruição do parênquima, fibrose e perda
progressiva da função do órgão.
- Etiologia:
Alcoolismo crônico
Genéticos
Radioterapia abdominal
Estenose pós-inflamatória ductal
Anomalias Congênitas
Cálculos
Neoplasias
- Macroscopia
Normal, aumentado ou diminuído. Aspecto nodular grosseiro. Presença de cálculos
intraductais. Dilatação ductal. Causada pelos cálculos ou pela fibrose periductal. Áreas
císticas. Fibrose difusa ou segmentar.
Aspectos clínicos
Dor abdominal recorrente precipitadas por abuso de álcool, alimentação ou uso de drogas.
Perda função exócrina e endócrina
Esteatorreia e emagrecimento
Diabetes Mellitus
Icterícia (20% casos)
Estreitamento do colédoco
● NEOPLASIAS PANCREÁTICAS
LESÕES NÃO NEOPLÁSICAS → Pseudocistos (resquícios de pancreatites agudas e
crônicas)
Cavidade patológica revestida por tecido de granulação, sem tecido epitelial.
NEOPLASIAS CÍSTICAS BENIGNAS → Cistoadenomas serosos e mucinosos
→ CISTADENOMA SEROSO E PANCREÁTICO
- Mulheres acima de 65 anos
- Bom prognóstico
- 6 a 10 cm, solitários, bem delimitados
- Cicatriz estrelada central
- Periferia – numerosos cistos com revestimento de epitélio cúbico simples e glicogênio
abundante, preenchidos por líquido seroso incolor
→CISTADENOMA MUCINOSO PANCREÁTICO
- Mais frequente em mulheres
- Lesão solitária em cauda do Pâncreas
- Uni ou multiloculados, preenchido por material mucinoso
- Cistos revestidos por epitélio colunar mucossecretor
- 35% associado a desenvolvimento de carcinoma
● ADENOCARCINOMA
Neoplasias epiteliais malignas com origem de células ductais pancreáticas
Altamente invasivo - Sobrevida em 5 anos (5%)
60% (CABEÇA), 15% (CORPO), 5% (CAUDA)
Induz intensa resposta desmoplásica
FATORES DE RISCO
Sexo masculino
Indivíduos de etnia negra
Tabagismo
Diabetes mellitus
Pancreatite crônica
Derivados do petróleo
Dieta
Histórico Familiar
Síndromes Genéticas (PAF, Lynch II)
Macroscopia:
Localização preferencial: cabeça do pâncreas
Pouco delimitado
Coloração branco-amarelada
Consistência firme
Microscopia:
Estruturas túbulo-glandulares revestidas por epitélio colunar ou cubóide com atipias.
Estroma desmoplásico bem desenvolvido.
● NEOPLASIAS NEUROENDÓCRINAS PANCREÁTICAS
Sinais e sintomas (Síndrome paraneoplásica)
Gastrinomas: produzem gastrina, e provocam a síndrome de Zollinger-Ellison.
Insulinomas: produzem insulina hipoglicemia (confusão, fraqueza, convulsões, coma)
Glucagonomas: produzem glucagon que aumenta os níveis de açúcar no sangue
provocando diabetes.
Mais prevalentes em mulheres
Síndromes genéticas familiares: MEN1, MEN2, neurofibromatose tipo 1 ou Von Hippel
Lindau.
● CASO CLÍNICO
Paciente mulher, 47 anos, obesa, procura atendimento com queixa de dor abdominal em
toda a porção superior do abdômen, irradiando para as costas que iniciou após uma
refeição muito gordurosa.
Ela relata que apresentou episódios prévios de dor localizadas no quadrante superior direito
do abdômen. Também afirma que já havia feito uma ultrassonografia em uma visita prévia
(quando buscou atendimento por causa das dores no quadrante superior direito) e naquele
momento, foi orientada a consultar um cirurgião, porém não realizou a consulta.
Ao exame físico está desidratada, com fácies de dor e discretamente ictérica. Abdômen
doloroso à palpação. Exames revelam leucocitose, aumento da amilase e lipase séricas.
1) Qual a principal hipótese diagnóstica que explica o quadro atual da paciente?
Litíase biliar e pancreatite aguda
2) Qual a mais provável causa dessa doença nessa paciente?
Litíase biliar
3) Baseado na resposta anterior, explique a Fisiopatogenia da doença nessa paciente.
Ela é uma mulher, idade, obesa com muita propensão a formação de cálculo biliar. Esses
podem se deslocar e interromper o fluxo enzimático do pâncreas, causando necrose e
inflamação.
Paciente do sexo masculino, 66 anos, negro, percebeu que seu olho está amarelado, que
suas fezes estão claras e a urina com cor escura. Tabagista há 40 anos. Conta comer bem,
adora café, mas detesta frutas e verduras. Há alguns meses sentia dor na região lombar de
difícil localização. Foi submetido à EDA que mostrou discreto abaulamento da segunda
porção do duodeno. TC de abdome evidenciou nódulo sólido, hipervascularizado, localizado
na cabeça pancreática, que mede 3,5 x 2,8 cm, determinando moderada dilatação do ducto
pancreático principal a montante e atrofia do parênquima pancreático na região
corpo-caudal.
1) Qual a principal hipótese diagnóstica que explica o quadro atual do paciente?
Adenocarcinoma ductal pancreático.
2) Quais os principais fatores de risco dessa doença nesse paciente?
Sexo masculino, indivíduos de etnia negra, tabagismo, idade, dieta.
3) Em linhas gerais, qual o principal exame para diagnóstico e principal conduta para
tratamento.
Biópsia, remoção do tumor, fazer estadiamento e acompanhamento.