Monitoração e Planos Anestésicos

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MONITORAÇÃO E 
PLANOS ANESTÉSICOS
Prof. Dr. Felipe S. Andrade
Disciplina de Anestesiologia
PRINCIPIOS DE MONITORAÇÃO ANESTÉSICA
• Monitoração é o aspecto mais importante da 
anestesia 
• Reconhecer um problema e intervir antes que 
transforme em consequências irreversíveis é o 
propósito de monitoração 
• Implica no conhecimento da fisiologia normal e 
dos efeitos dos fármacos anestésicos.
PRINCÍPIOS DE MONITORAÇÃO ANESTÉSICA
• Profundidade Anestésica 
• Estado cardiovascular 
• Estado respiratório 
• Oxigenação 
• Anestesista 
• Registro de informações
PRINCÍPIOS DE MONITORAÇÃO ANESTÉSICA
ACVA Monitoring Guidelines 
JAVMA, Vol.206, No7, 936-937
• Garantir que o fluxo sangüíneo para os tecidos 
esteja adequado 
• Assegurar concentração de oxigênio adequada no 
sangue arterial do paciente 
• Assegurar que a ventilação do paciente está 
mantida adequadamente 
• Registrar variáveis monitoradas em intervalos 
regulares (ex 5 - 10 min)
ACVA Monitoring Guidelines 
JAVMA, Vol.206, No.7, 936-937
• Manter registro legal dos eventos 
• Garantir que um indivíduo responsável esta atento 
ao estado do paciente em todo tempo de 
anestesia, e está preparado tanto para intervir, 
quando indicado, quanto para alertar o veterinário 
responsável sobre mudanças na condição do 
paciente
Profundidade Anestésica
• Grande parte baseada na descrição de 
pacientes submetidos a anestesia por 
éter (Planos de Guedel) 
• Descrito em termos de estágios 
progressivamente profundos e 
planos anestésicos 
• Baseado em alterações: 
• tonus muscular somático 
• padrão respiratório 
• sinais oculares
Estágios e planos anestésicos de Guedel
• Estágio I: estágio de excitação voluntário 
• Estágio II: delírio e excitação involuntário 
• Estágio III: anestesia propriamente dita 
• Dividido em 4 planos anestésicos 
• Estágio IV: depressão profunda, choque bulbar e 
morte
Estágio I - excitação voluntária
• Aplicação anestésico até perda da consciência 
• Início da analgesia - presença de sensação 
dolorosa ao estímulo 
• Medo, estresse - micção e defecação 
• Liberação de adrenalina - taquicardia e midríase 
• Respiração irregular
Estágio II - delírio
• Inibição dos centro inibitórios e liberação dos centros excitatórios 
• Incoordenação motora 
• Tosse e vômito 
• Micção e defecação 
• Reação anormal aos estímulos externos - sonoros, luminosos e táteis 
• Respiração irregular, taquicardia 
• Vocalização: ganidos, uivos, relinchos 
• Salivação abundante - ruminantes/felinos
Estágio II - delírio Estágio III - Perda de consciência
• 1o Plano 
• Respiração regular, ritmica, menor FR e maior amplitude 
respiratória 
• Tônus muscular presente - porém reduzido 
• Protrusão de 3a pálpebra no cães 
• Reflexos oculares PRESENTES 
• Presença de movimentação do globo ocular: nistagmo e 
lacrimejamento (equinos)
Nistagmo
• Movimento lateral do globo ocular
Estágio III - Perda de 
consciência
• 2o Plano 
• Respiração profunda e ritmica 
• Relaxamento muscular intenso 
• Centralização do globo ocular /rotação ventro-medial 
(cães) 
• Queda FC e PA 
• Ausência de reflexo interdigitais
Estágio III - Perda de 
consciência
• 3o Plano 
• Respiração superficial - queda FR e Vt 
• Relaxamento muscular intenso 
• Centralização do globo ocular - reflexo corneal + 
• Início de midríase - reflexo pupilar + 
• Ausência de reflexo interdigitais
Estágio III - Perda de 
consciência
• 4o Plano 
• Confunde-se com o IV Estágio 
• Respiração superficial e taquipneica 
• inicio apneia e cianose 
• midríase 
• reflexo corneal ausente 
• depressão cardiovascular
Estágio IV - choque bulbar e morte
• Parada respiratória 
• Parada cardíaca 
• Hipotermia acentuada 
• Midríase agônica 
• Respiração agônica
Qual o estágio e o plano cirúrgico mais adequado?
Reflexo palpebral
• Tocar gentilmente o canto lateral / 
medial da pálpebra 
• paciente muito superficial: pisca 
• paciente em plano adequado: não 
pisca ou pisca levemente 
• paciente muito profundo: não pisca
Reflexo corneal
• Tocar pálpebra superior, 
realizando uma leve 
compressão da córnea 
• paciente plano superficial: 
pisca 
• paciente em plano 
adequado: pisca 
• paciente muito profundo: 
não pisca
Posicionamento do globo ocular
• Plano superficial 
• olhos rotacionados ventralmente e mediamente ou 
dorsalmente e lateralmente 
• Plano moderado 
• olhos ligeiramente ventrais mas posicionados 
centralizados 
• Plano profundo 
• olhos centralizados com pupila dilatada
Relaxamento muscular
• Tônus de mandíbula 
• Abrir a boca e determinar a resistencia 
• Paciente superficial: alta resistência 
• Paciente profundo: ausência de resistência
Monitoração da profundidade anestésica
• “Os anestésicos inalatórios produzem inconsciência (hipnose), 
no entanto são analgésicos pobres (não bloqueiam a 
nocicepção)”
Quais são os sinais que a analgesia durante a anestesia 
inalatória é pobre?
• Resposta hemodinâmica excessiva ao estímulo cirúrgico
(taquicardia/hipertensão)
• Necessidade de concentração de anestésico muito elevada 
para manter plano cirúrgico
Profundidade anestésica
• Sistema Cardiovascular 
• Frequência cardíaca (FC) e pressão arterial (PA)
Sistema 
Cardiovascular FC PA
Plano Superficial Aumentadas
Plano Profundo Diminuídas
Interpretar considerando outros fatores que podem 
influenciar FC e PA
Profundidade anestésica
• Sistema Respiratório 
• Frequência respiratória (FR) e Volume corrente (Vt)
Sistema 
Respiratório FR Vt
Plano Superficial Aumentada (taquipneia) Amplo
Plano Profundo Diminuida (bradipneia) Reduzido
Interpretar considerando outros fatores que podem 
influenciar FR e Vt
Profundidade Anestésica
• Conceito moderno 
• Plano superficial, 
adequado e profundo 
• Plano Superficial 
• reflexo palpebral e 
corneal presentes 
• bulbo ocular 
centralizado 
• nistagmo
• lacrimejamento 
• relaxamento muscular 
adequado 
• salivação 
• ativação 
cardiopulmonar
Profundidade Anestésica
• Plano adequado 
• reflexos palpebral (+)/(-) e corneal (++) 
• bulbo ocular rotacionado 
• pupilas em miose 
• relaxamento muscular adequado 
• salivação 
• depressão cardiopulmonar discreta
Profundidade Anestésica
• Plano profundo 
• reflexos palpebral e corneal ausentes 
• bulbo ocular centralizado 
• pupilas em midríase 
• depressão cardiopulmonar intensa 
• Apneia 
• Hipotensão arterial
E na Anestesia 
Dissociativa??
Anestesia Dissociativa
• Estágios 
• Fase A 
• salivação 
• midríase 
• hiperatividade 
• consciência
• Fase B 
• inconsciencia 
• incoordenação 
• Fase C 
• analgesia 
• amnésia 
• hipertonia muscular
Monitoração Cardiovascular 
• Garantir perfusão tecidual suficiente para suprir 
metabolismo aeróbico
Monitoração Cardiovascular 
• Frequência e ritmo 
cardíaco 
• Pressão arterial 
• Direta 
• Indireta
Monitoração cardiovascular 
Frequência Cardíaca
• Taquicardia 
• Plano inadequado - dor e desconforto 
• Hipotensão arterial 
• Hipóxia 
• Anemia 
• Febre 
• Fármacos (tiopental, dissociativos, catecolaminas, atropina)
Monitoração cardiovascular 
Frequência Cardíaca
• Bradicardia 
• Aumento tonus vagal 
• Hipotermia 
• Hipertensão 
• Hipóxia 
• Fármacos (opióides, agonistas alfa 2 adrenérgico)
Monitoração cardiovascular 
ECG
• Apresenta apenas atividade elétrica 
• Arritmias 
• Isquemia 
• Desequilíbrio eletrolítico (K, Ca e Mg) 
• Não mostra 
• Débito cardíaco 
• Perfusão tecidual 
• Atividade funcional cardíaca
Monitoração cardiovascular 
ECG
Monitoração cardiovascular 
Perfusão Tecidual
• Palpação pulso arterial 
• frequência 
• ritmo 
• intensidade 
• Tempo de preenchimento capilar (1 a 2 seg) 
• coloração de mucosas/vísceras 
• pálida, rósea, congesta, cianótica 
• Débito urinário (perfusão renal)
Débito Urinário
• Como avaliar??? 
• Sondagem e esvaziamento da 
bexiga 
• avaliar hora a hora 
• 0,5 - 2 ml/kg/hora
Monitoração cardiovascular 
Pressão Arterial
Monitoração cardiovascular 
Pressão Arterial• Pulsátil 
• Sistólica - máxima (contração 
ventricular e ejeção) 100-160 mmHg 
• Diastólica - mínima (RVS) 60 - 90 
mmHg 
• Média = PAD + 1/3 (PAS-PAD)
Pressão Arterial 
Métodos de avaliação
• Direto ou Invasivo 
• cateterização de artéria periférica 
• transdutor (PAS, PAM e PAD) ou manômetro (PAM) 
• Indireto ou Não Invasivo 
• Oscilométrico 
• Doppler
Pressão Arterial 
Método direto ou invasivo
• Indicações 
• Cirurgias de grande porte ou perda sanguínea 
• pacientes graves 
• incapacidade de medida indireta 
• Cateterização arterial 
• a. facial 
• a. femoral 
• a. metacarpica/metatársica 
• a. auricular
Pressão Arterial 
Método direto ou invasivo
Pressão Arterial 
Método direto ou invasivo
• Artérias Equino 
• a. facial 
• a. facial transversa 
• a. metatársica dorsal
Pressão Arterial 
Método direto ou invasivo
• Vantagens
• método altamente 
confiável (Gold 
Standard) 
• preciso mesmo em 
hipotensão intensa 
• acesso rápido para 
realização de exames
• Desvantagens
• requer habilidade do 
anestesista para 
punção e canulação 
arterial
Pressão Arterial 
Método não invasivo
Método Não Invasivo 
Doppler
• Princípios de funcionamento 
• Sensor sobre artéria periférica 
• Detecção do som pulsação arterial 
• Manômetro com manômetro aneróide proximal ao sensor 
• Oclusão do fluxo arterial inflando manguito 
• Desinflar lentamente 
• Retorno do fluxo PAS
Método Não Invasivo 
Oscilométrico
Pressão Arterial 
Oscilométrico
• Vantagens
• Fornece PAS, PAM e 
PAD 
• Prático e fácil 
• Util para avaliação 
de tendências ao 
longo da anestesia
• Desvantagens
• Erros devido a arritmias 
• Falha em presença de 
bradiarritmias 
• Falha em hipotensão 
grave 
• Falha em animais < 10 Kg
Manguito vs Acurácia
• Ideal: largura do manguito = 
40-50% da circunferência do 
membro 
• Manguito > que o ideal: 
subestima PA 
• Manguito < que o ideal: 
superestima PA
Pressão Arterial
• Medida PA —— Elemento 
chave na anestesiologia 
• Hipotensão 
• PAS = ou < 90 mmHg 
• PAM = ou < 60 mmHg 
• Aumenta incidência 
de complicações 
• Miopatias pós 
anestésicas nos 
equinos
Métodos Monitoração Respiratória
• Ventilação 
• FR, padrão respiratório 
• Volume corrente/minuto 
• Pressão parcial de dióxido de carbono no sangue arterial (PaCO2) 
• Capnometria/Capnografia 
• Oxigenação 
• Coloração das mucosas 
• Pressão parcial de oxigênio no sangue arterial (PaO2) 
• Oximetria de pulso (SpO2)
Como monitorar a 
ventilação?
• Observação parede torácica ou balão reservatório 
• Estetoscópio esofágico 
• Ventilometria 
• Capnometria/capnografia 
• Análise de gases sanguíneos 
Como monitorar a 
ventilação?
• Estetoscópio esofágico 
• possível aferir FR e FC
Como monitorar a 
ventilação?
• Capnometria/Capnografia 
• Fração de dióxido de carbono expirado (EtCO2) 
• Avaliação da ventilação 
• Integridade via aérea e circuito anestésico 
• Função cardiopulmonar
Como monitorar a 
ventilação?
• Capnometria/Capnografia
Como monitorar a 
ventilação?
• Capnometria/Capnografia
Capnometria
• Aumento gradativo
• hipoventilação 
• reinalação 
• exaustão da cal sodada 
• hipertermia maligna 
• Ausência de CO2 expirado
• intubação esofágica 
• apnéia
• Redução gradativa
• hiperventilação 
• hipoperfhusão pulmonar 
• perda pelo circuito 
• Redução subita
• parada cardíaca 
• obstrução via aérea 
• desconexão do circuito
Capnografia Como monitorar a ventilação?
• Análise de gases sanguíneos - PaCO2 
• hemogasometria arterial 
• Valores normais 
• PaCO2 35 - 45 mmHg
Como monitorar a 
oxigenação?
• Observação da coloração das mucosas 
• Oximetria de pulso 
• Análise de gases sanguíneos (PaO2) 
• Saturação de oxi-hemoglobina (SaO2)
Coloração de mucosas
• Róseas 
• Hiperemica - vasodilatação / choque séptico 
• Pálida; Cinza - vasoconstrição; anemia 
• Azuladas - hipóxia
Oximetria de pulso
• Método não invasivo contínuo 
• Fornece saturação da hemoglobina no sangue 
arterial 
• Valores normais 
• >92% - ar ambiente 
• 95-100% - oxigênio
Oximetria de pulso
• Local: 
• Língua, orelha, vulva, interdigital e cauda
Oximetria de pulso
• SpO2 baixa?? 
• hipoventilação; apnéia 
• obstrução via aérea 
• perda ou inadequado suprimento de oxigênio 
para o circuito 
• redução perfusão
Fatores que afetam a leitura
• movimentação do 
paciente 
• baixa perfusão 
periférica 
• baixa saturação 
• anemia
• interferencia luminosa: 
foco cirurgico, sol… 
• posicionamento do 
sensor em membro com 
manguito de pressão 
arterial
Analise de gases sanguíneos (PaO2) 
Saturação da oxi-hemoglobina (SaO2)
• Gasometria arterial 
• método mais acurado 
• necessita de amostra de sangue arterial 
• equipamentos caros!! 
• afere conteúdo de oxigênio arterial (PaO2) 
• afere saturação direta da hemoglobina (SaO2)
Temperatura
• Fatores que predispõem perda calor no paciente 
anestesiado 
• idade 
• temperatura ambiente (>23oC) 
• exposição cavidade 
• lavagem cavidades/vísceras com soluções frias
Temperatura
• Consequências da hipotermia 
• recuperação anestésica prolongada 
• arritmias 
• ausência de reflexos e resposta a dor 
• depressão SNC e miocárdio 
• distúrbios coagulação