DOR NEUROPÁTICA E HERPES ZÓSTER

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TUTORIA 03 - M01 - P5 @gabrielholandac
DOR NEUROPÁTICA
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Objetivos:
● Compreender a dor neuropática
● Entender a Herpes-zóster
● Correlacionar a varicela com herpes-zóster
Dor neuropática
● Dor originada de lesão ou doença que afeta as vias
somatossensitivas aferentes
● Pode resultar de atividade eferente (dor de manutenção
simpática) ou aferente (dor de desaferentação)
● Mononeuropatias, plexopatias, polineuropatias, neuroma
● De forma aguda, no nervo periférico ocorre uma lesão que
desencadeia um processo inflamatório, reduzindo o limiar
de ativação do potencial de ação
● Na cronificação o nervo desencadeia estímulos
espontâneos, que causam alterações dos nociceptores do
SNC, alterando a forma da percepção da dor
● Dor neuropática no SNC geralmente ocorrem após AVE,
lesão medular ou doença degenerativa
○ Só de desenvolve se o trato espinotalâmico apresentar
mal funcionamento
Características da dor
● Contínua em queimação, sensação de choque e alodínia
mecânica
○ Queimação vem da atividade espontânea das fibras
○ Choque vem de estímulos ectópicos de alta frequência
em fibras Aß desmielinizadas
● Espontânea
○ Queimação, aperto e pressão
● Provocada
○ Fisgada ou choque
● Pode ocorrer hiperalgesia
● Sensações parestésicas e disestésicas
○ Formigamento, fisgadas e agulhadas
Diagnóstico
Exame físico
● Exame geral é a palpação e inspeção da área da dor
● Avaliação da função motora, reflexos tendinosos, tônus
muscular, andar e equilíbrio
● Avaliação tátil
○ Algodão sobre a pele
● Avaliação dolorosa
○ Estímulos pontiagudos
● Avaliação térmica
○ Objetos quentes ou frios
● Vibração
○ Diapasão com 128Hz
● Comparar o lado acometido com a área contralateral se
for unilateral
● Se for bilateral fazer avaliação proximal e distal à dor
TSQ
● Testes quantitativos sensitivos
● Testes psicofisiológicos não invasivos que avaliam a
resposta a vários estímulos
● Estímulos crescentes e decrescentes no paciente
● Ao identificar o estímulo ou ver que parou o paciente
aperta um botão e alerta o médico
Tratamento
● Terapia multimodal
● Tratamento das possíveis causas
● Analgésicos opióides
○ Tramadol 100 mg/dia
● Analgésicos adjuvantes
● Gabapentina
○ Dose max 1200 mg/dia
● Pregabalina
○ 300mg /dia VO 2x ao dia - dose inicial de 75 mg
○ Farmacocineticamente mais estável que gabapentina
● ADT
○ Amitriptilina 50 mg/dia
○ Atuam nos neurotransmissores que regulam a dor
● Duloxetina
● Anticonvulsivantes
○ Reduzem os disparo dos nervos afetados
● Anestésico
○ Tópico
● Bloqueio nervoso
Vírus varicela-zóster
● Vírus varicela-zóster (VZV) causa a varicela (catapora) e
o herpes-zóster (cobreiro)
● Varicela é uma doença bastante contagiosa e benigna da
infância
● Ocorre a reativação do VZV latente e desenvolve-se o
herpes-zoster
Patogênese
Infecção primária
● Transmissão ocorre por via aérea com replicação viral
localizada, resultando em viremia
● Apresenta-se com lesões cutâneas difusas e
disseminadas
● Vesículas afetam o cório e a derme
○ Vacuolização com leucócitos e eosinófilos
● Pode afetar vasos da pele, causando necrose e
hemorragia epidérmica
● Líquido vesiculoso fica turvo pela quantidade de
leucócitos, células degeneradas e fibrina
● Vesículas sofrem ruptura e liberam o líquido com o vírus
ou são reabsorvidas
Infecção recorrente
● Reativação do VZV resulta em herpes-zóster - mecanismo
desconhecido
● Vírus infecta gânglios das raízes dorsais durante a
varicela, fica latente até ser reativado
● Doença ativa causa hemorragia, edema e infiltração
linfocitária
● Pode ocorrer replicação em outros órgãos, mas não é
comum no imunocompetente
○ Pulmão ou cérebro
Epidemio
● Altamente contagiosa
● Taxa de ataque de 90% em soronegativos
● Endêmico na população geral e epidêmico em picos
sazonais - fim do inverno e início da primavera
● Varicela afeta mais crianças
● Herpes-zoster afeta mais adultos na sexta década de vida
● Incidência é maior (5-10 casos por 1.000 pessoas) em
indivíduos a partir da sexta década de vida
● Herpes-zóster recorrente é raríssimo, exceto em
hospedeiros imunocomprometidos, síndrome da
imunodeficiência adquirida
Quadro-clínico
Varicella
● Incubação varia de 10 - 21 dias, geralmente de 14 - 17
● Apresenta-se com exantema, febre baixa e mal-estar
○ Alguns podem ter pródromo 1 - 2 dias antes do
exantema
● Em imunocompetente é uma doença benigna associada
ao cansaço e febre de até 39,5 graus com 3 - 5 dias de
duração
○ Lesões cutâneas são maculopápulas, vesículas e
crostas em diferentes estágios de evolução
○ Aparecem no tronco e na face, espalhando
rapidamente
○ Podem ser encontradas na mucosa da faringe e/ou
vagina
● Em imunocomprometidos há lesões mais numerosas, com
base hemorrágica, que levam mais tempo para cicatrizar
○ Maior risco de complicações viscerais, 30 - 50% dos
casos, sendo fatal em 15% sem a terapia antiviral
● A complicação mais comum é a infecção bacteriana da
pele por Streptococcus, por escoriação das lesões por
coçadura
● Comum comprometimento do SNC em crianças
○ Síndrome da ataxia cerebelar aguda e inflamação
meníngea
○ Geralmente não exigem hospitalização
● Pneumonia da varicela é a complicação mais grave após
da varicela, ocorre mais em adultos
○ Surge em 3 - 5 dias no curso da doença
○ Taquipneia, tosse, dispneia e febre
○ Cianose, dor torácica pleurítica e hemoptise são
menos comuns
○ No RX apresenta infiltrados nodulares e pneumonite
intersticial
● Outras complicações são miocardite, lesões da córnea,
nefrite, artrite, diáteses hemorrágicas, glomerulonefrite
aguda e hepatite
● Varicela perinatal. está associada a taxa de mortalidade
que chega a 30% quando a doença materna surge até 5
dias antes ou 48h após o parto
Herpes-zóster
● Reativação do VZV latente nos gânglios das raízes
dorsais
● Erupção vesiculosa unilateral em dermátomo, associado à
dor intensa
● T3 - L3 são os mais afetados
● Início com dor no dermátomo, precedendo lesões 48 - 72h
antes
● Surgem erupções maculopapular eritematosas, evoluindo
para lesões vesiculosas
● Lesões geralmente duram 3 - 5 dias
● Duração total geralmente é de 7 - 10 dias, podendo
chegar a 2 - 4 semanas
● Pode haver transmissão para indivíduos soronegativos,
com subsequente varicela
● Pode haver dor da localização sem lesões cutâneas -
zoster sine herpetica
● Se afetar o trigêmeo as lesões surgem na face, boca, olho
ou língua
● Se afetar o ramo oftálmico do trigêmeo ocorre
herpes-zóster oftálmico
○ Causa cegueira sem terapia antiviral
● Síndrome de Ramsay Hunt - vesículas ocorrem no canal
auditivo externo
○ Perda do paladar nos 3 terços anteriores da língua e
paralisia facial ipsilateral
○ Afeta o gânglio geniculado do ramo sensitivo do nervo
facial
● Complicação mais debilitante é a dor associada à neurite
aguda e à neuralgia pós-herpética
○ 50% dos pacientes se queixam de dor no dermátomo
após a resolução cutânea
○ Hipo ou hiperestesia são as mais comuns
● Mais grave no imunocomprometido
○ Lesões se formam por mais de 1 semana e crostas
formam-se completamente após 3 semanas
○ Pacientes com doença de Hodgkin e linfoma não
Hodgkin têm maior risco de herpes-zoster progressivo
○ Ocorre disseminação cutânea com 40%
○ Quando disseminado raramente é fatal
Diagnóstico diferencial
● Pode ser confundido com outras infecções virais
○ Infecção disseminada por HSV em pacientes com
dermatite atópica
○ Lesões vesiculopapulosas disseminadas associadas
ao Coxsackie, Echo ou sarampo atípico
● Riquetsiose variceliforme é diferenciada pela lesão
precursora no local de picada do ácaro e cefaleia mais
presente
● Varíola do macaco possui lesões maiores e com o mesmo
estágio de evolução
Tratamento
Imunocompetente
● Prevenção de complicações evitáveis
● Prurido é aliviado com curativos tópicos ou
antipruriginosos
● Aciclovir 800mg 5x ao dia por 7 - 10 dias VO
○ Valaciclovir e/ou fanciclovir
● Usode compressas de acetato de alumínio nas lesões
Imunocomprometidos
● Aciclovir IV 10mg/kg de 8/8h por 7 dias
Prevenção
● Vacina antivaricela de vírus vivo atenuado
● Imunoglobulina antivaricela-zoster (VZIG)