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Treinamento proprioceptivo na recuperação do atleta Leonardo Shigaki Descrição Os conceitos de controle postural e equilíbrio na reabilitação do atleta com foco no sistema proprioceptivo e os processos de avaliação e tratamento pela fisioterapia esportiva. Propósito Na fisioterapia esportiva, é fundamental o conhecimento sobre o controle postural e os mecanismos de propriocepção do corpo, pois cada movimento executado no esporte depende desse funcionamento. Em atletas lesionados, o sistema proprioceptivo muitas vezes está comprometido, sendo necessário escolher exercícios específicos para cada fase da reabilitação. Objetivos Módulo 1 Controle postural e propriocepção Identificar os conceitos de controle postural e propriocepção. Módulo 2 Exercícios proprioceptivos Analisar as formas de avaliação e recursos para exercícios proprioceptivos. Módulo 3 Reabilitação de atletas Identificar os exercícios proprioceptivos na reabilitação de atletas. Introdução O movimento é um ato essencial que nos possibilita realizar tarefas relacionadas à vida diária, assim como ao esporte. Para realizar o gesto esportivo, é preciso ter um bom controle neuromuscular. Esse controle é definido como a habilidade de regular ou dirigir os mecanismos fundamentais ao movimento. Porém é comum no esporte que as lesões articulares relacionadas resultem em alterações nas funções proprioceptivas e neuromusculares. A alteração nos receptores proprioceptivos é responsável pelos deficits funcionais, como dificuldade do controle postural, habilidades proprioceptivas e neuromusculares. Além da propriocepção, o controle postural é dependente do sistema visual e vestibular. Para avaliar o controle postural de forma quantitativa na área esportiva, podemos utilizar uma plataforma de força ou testes funcionais: a padronização da avaliação é de extrema importância independentemente do método escolhido. Na fisioterapia esportiva, existem diversos recursos terapêuticos para os exercícios de controle postural, como, por exemplo, espumas, pranchas de equilíbrio, discos proprioceptivos e minitrampolim, entre outros. A reabilitação de atletas precisa ser programada conforme a capacidade do paciente. Restabelecer o controle neuromuscular é o ponto central na reabilitação das articulações que sofreram alguma lesão. Os exercícios de controle neuromuscular devem ser capazes de gerar consciência das sensações e respostas motoras com estratégias coordenadas. O fisioterapeuta precisa ter cuidado ao selecionar os exercícios e realizar a progressão do tratamento. As atividades funcionais de cada esporte podem ser aplicadas na fase final da reabilitação com o objetivo de preparar o atleta para o retorno ao esporte. 1 - Controle postural e propriocepção Ao �nal deste módulo, você será capaz de identi�car os conceitos de controle postural e propriocepção. Mecanismos neuromusculares envolvidos na propriocepção Podemos afirmar que o movimento é um ato extremamente essencial para a vida humana. É ele que nos possibilita andar, correr, brincar, alimentar e nos comunicar, entre outras atividades relacionadas à vida diária. Em essência, nos possibilita sobreviver. O controle neuromuscular é o ramo de estudo da natureza do movimento e busca entender como o movimento é controlado. Esse controle é definido como a habilidade de regular ou dirigir os mecanismos fundamentais ao movimento. As lesões articulares relacionadas ao esporte, principalmente no joelho, no tornozelo ou no ombro, tendem a resultar em alterações de longa duração e grande repercussão nas funções proprioceptivas e neuromusculares. Frequentemente, são causadas por lesão parcial ou total dos receptores articulares ou ligamentares pelo próprio trauma ou pela cirurgia reconstrutiva. Também é provável que os receptores articulares que permanecem intactos retransmitam informações aferentes alteradas. Duas alterações fisiológicas (a perda de informação dos mecanorreceptores e a alteração nos receptores restantes) são consideradas responsáveis por deficits funcionais persistentes, como dificuldade do controle postural, redução da força muscular máxima ou atraso no tempo de reação muscular. Assim, com o objetivo de melhorar e otimizar o controle neuromuscular, a reabilitação dos casos de tratamentos cirúrgicos ou não cirúrgicos de lesões esportivas deve focar a restauração e o aprimoramento de habilidades proprioceptivas e neuromusculares. Com base nas informações acima, o restabelecimento do controle neuromuscular deve ser a principal preocupação em todos os programas de reabilitação no âmbito esportivo. Para isso, o fisioterapeuta tem de conhecer os componentes do controle neuromuscular e a importância de cada um deles. O controle neuromuscular decorre da capacidade de sentir a posição de uma articulação no espaço. Essa sensação é mediada por mecanorreceptores encontrados tanto nos músculos quanto nas articulações, além de estímulos cutâneos, visuais e vestibulares. Esses sistemas serão explorados com mais detalhes neste módulo. Saiba mais O controle neuromuscular depende do sistema nervoso central (SNC) para interpretar e integrar informações proprioceptivas e cenestésicas e, em seguida, controlar músculos e articulações individuais para produzir movimento coordenado. Após a lesão e subsequentes repouso e imobilização, o SNC “esquece” como reunir informações provenientes de mecanorreceptores musculares, articulares, cutâneos, visuais e vestibulares. Recuperar o controle neuromuscular significa ter de volta a capacidade de seguir algum padrão sensorial previamente estabelecido. De forma simplificada, esse controle é a tentativa do cérebro de aplicar ao corpo o controle consciente de um movimento específico. Para facilitar o entendimento do tema, veja a seguir, a apresentação da função dos sistemas sensoriais que compõem o controle neuromuscular: A visão é utilizada pelo controle motor de várias maneiras. Ela nos permite identificar objetos no espaço e determinar seu movimento. É considerada um sentido exteroceptivo, ou seja, capaz de captar estímulos externos. A visão também nos informa onde está nosso corpo no espaço, a relação de uma parte do corpo com a outra e o movimento dele. Essa função desempenhada pela visão é conhecida como “propriocepção visual”, o que significa que nos fornece informações não só sobre o meio ambiente, mas também sobre nosso próprio corpo. Sistema visual Sistema visual. O sistema vestibular é sensível a dois tipos de informações: a posição da cabeça no espaço e as mudanças na direção do movimento da cabeça. Embora não tenhamos consciência da sensação vestibular, como temos dos outros sentidos, as informações vestibulares são importantes para a coordenação de muitas respostas motoras, ajudando a estabilizar os olhos e manter a estabilidade postural durante a postura estática e a marcha. Anormalidades no sistema vestibular resultam em sensações como tontura ou instabilidade, bem como problemas para focar os olhos e manter o equilíbrio. Sistema vestibular. O sistema somatossensorial fornece informações sobre a posição e o movimento do corpo, assim como a superfície de suporte (pés), além de fazer com que as partes do corpo troquem informações entre si. Os proprioceptores do corpo são: fusos musculares e órgãos tendinosos de Golgi (sensíveis ao comprimento e à tensão muscular), receptores articulares (sensíveis à articulação com relação à posição, ao movimento e ao estresse) e mecanorreceptores da pele (sensíveis à vibração, ao toque leve, à pressão profunda e ao estiramento da pele). Sistema vestibular Sistema somatossensorial/proprioceptivo A propriocepção se refere à avaliação consciente e inconsciente da posição da articulação, enquanto a cinestesia é a sensação de movimento articular ou aceleração. A percepção de força (força sentido) é a capacidade de estimar cargas articulares e musculotendinosas. Esses sinais são transmitidos à medula espinhal por meio devias aferentes (sensoriais). A percepção consciente do movimento, posição e força das articulações é essencial para o aprendizado motor e a antecipação dos movimentos, enquanto a propriocepção inconsciente modula a função muscular e inicia a estabilização reflexa da articulação. Como tal, o controle neuromuscular engloba a saída motora, que é responsável por produzir movimento e proporcionar estabilidade articular dinâmica e postural. Sistema somatossensorial. As informações visuais, vestibulares e somatossensoriais são normalmente combinadas perfeitamente para produzir nosso senso de orientação e movimento. A informação sensorial é integrada e processada no cerebelo, nos gânglios basais e na área motora suplementar. Já a informação somatossensorial tem o tempo de processamento mais rápido, pois precisa de respostas rápidas, seguido de entradas visuais e vestibulares. Quando as entradas sensoriais de um sistema são imprecisas devido a condições ambientais ou lesões que diminuem a taxa de processamento de informações, o SNC deve suprimir a entrada imprecisa, selecionar e combinar a apropriada entrada sensorial dos outros dois sistemas. Esse processo adaptativo é chamado de organização sensorial. A maioria dos indivíduos poderá compensar bem se um dos três sistemas estiver prejudicado, sendo esse conceito a base para muitos programas de tratamento. Receptores somatossensoriais O lugar intuitivamente óbvio para procurar receptores que atendam ao sentido de posição e ao movimento articular seria nas próprias articulações. É isso o que se acreditou por muito tempo no século XX. As observações inovadoras demonstraram a importância de receptores localizados nos músculos para cinestesia, em particular, o papel desempenhado pelos fusos musculares. Nos dias atuais, é aceito que os fusos musculares são os mais importantes para a propriocepção. Fuso muscular As informações do fuso muscular são usadas durante o controle motor em muitos níveis da hierarquia do SNC. O nível mais baixo está envolvido com a ativação reflexa dos músculos. No entanto, à medida que a informação sobe na hierarquia do SNC, ela é usada de forma cada vez mais complexa e abstrata. Por exemplo, pode contribuir para a percepção do nosso senso de força muscular. Além disso, é transportada por diferentes vias para diferentes partes do cérebro, contribuindo para o processamento cerebral. A maioria dos fusos musculares são receptores sensoriais em forma de fuso encapsulados localizados no ventre muscular dos músculos esqueléticos (imagem). Os fusos musculares detectam o comprimento muscular e as mudanças no comprimento do músculo e, com o reflexo monossináptico, ajudam a regular com precisão o comprimento do músculo durante o movimento. Em humanos, os músculos com a densidade de fuso mais alta (fusos por músculo) são os músculos extraoculares da mão e do pescoço. Os músculos do pescoço têm densidade de fusos musculares porque os usamos na coordenação do olho e da cabeça à medida que alcançamos os objetos e nos movimentamos pelo ambiente. Fuso muscular. Os diferentes tipos de fibras musculares e sensoriais e os neurônios motores que inervam o fuso muscular são projetados para apoiar duas funções do fuso muscular, sinalizando: Comprimento estático do músculo. Mudanças dinâmicas no comprimento do músculo. Os dois tipos de fibras intrafusais musculares são chamados de “bolsa nuclear” (dividido em tipo estático e dinâmico) e “cadeia nuclear” (tipo estático). A fibra de bolsa nuclear tem muitos núcleos esféricos em sua região central não contrátil (parecendo uma bolsa elástica de núcleos), que se estende rapidamente quando alongada por causa de sua elasticidade. Já a fibra de cadeia nuclear tem uma única linha de núcleos, sendo menos elástica e, portanto, alongando-se lentamente. Órgãos tendinosos de Golgi Os órgãos tendinosos de Golgi (OTG) são receptores sensoriais em forma de fuso (1mm de comprimento por 0,1mm de diâmetro) e estão localizados na junção musculotendínea. Eles se conectam a 15 a 20 fibras musculares, e as informações aferentes do OTG são transportadas para SNC através das fibras aferentes Ib. Ao contrário dos fusos musculares, eles não têm conexões eferentes, portanto não estão sujeitos à modulação do SNC. Junção musculotendínea, onde ficam localizados os órgãos tendinosos de Golgi. O OTG é sensível às mudanças de tensão que resultam tanto do alongamento quanto da contração do músculo, que responde com apenas 2 a 25 gramas de força. O reflexo OTG é um reflexo dissináptico inibitório, inibindo o próprio músculo e excitando seu antagonista. Os receptores articulares e os cutâneos também podem contribuir para esse reflexo. Como pesquisas anteriores demonstraram que o OTG estava ativo a grandes quantidades de tensão muscular, formulou-se a hipótese de que o papel do OTG era proteger o músculo da lesão por tensão excessiva. As pesquisas atuais mostram que esses receptores monitoram constantemente a tensão muscular e são muito sensíveis até mesmo a pequenas quantidades de mudanças de tensão causadas pela contração muscular. Recentemente, uma função hipotética do OTG é que ele modula a força muscular em resposta à fadiga. Desse modo, quando a tensão muscular é reduzida por causa da fadiga, a resposta do OTG é reduzida, diminuindo seu efeito de inibição no músculo. Receptores articulares Como funcionam os receptores articulares e qual é a sua função? Existem diferentes tipos de receptores em apenas uma articulação, incluindo terminações do tipo Ruffini, terminações paciniformes, receptores de ligamento e terminações nervosas livres. Esses receptores estão localizados em diferentes porções da cápsula articular e morfologicamente compartilham as mesmas características de muitos dos outros receptores encontrados no sistema nervoso. Por exemplo, os receptores de ligamento são quase idênticos ao OTG, enquanto as terminações paciniformes são idênticas aos corpúsculos de Pacini na pele. Articulação óssea, onde ficam localizados os receptores articulares. Há uma série de aspectos intrigantes da função articular. A informação do receptor comum é usada em vários níveis da hierarquia de processamento sensorial. Alguns pesquisadores descobriram que os receptores articulares parecem ser sensíveis apenas aos ângulos articulares extremos; por causa disso, esses receptores podem fornecer um sinal de perigo sobre o movimento articular extremo. Outros pesquisadores relataram que muitos receptores articulares individuais respondem a determinada amplitude de movimento articular. Esse fenômeno foi denominado “fracionamento de alcance”, com múltiplos receptores sendo ativados em intervalos sobrepostos. A informação aferente de receptores articulares sobe para o córtex cerebral e contribui para a nossa percepção da posição corporal no espaço. O SNC determina a posição da articulação, monitorando quais receptores são ativados ao mesmo tempo – e isso permite a determinação da exata posição da junta. Receptores cutâneos Existem diversos tipos de receptores cutâneos, incluindo corpúsculos pacinianos, discos de Merkel, corpúsculos de Meissner, terminações de Ruffini e terminações lanceoladas em torno dos folículos capilares, que detectam estímulos mecânicos. Já os termorreceptores detectam mudanças de temperatura e os nociceptores, danos potenciais à pele. O número de receptores nas áreas sensíveis da pele, como as pontas dos dedos, é muito alto: da ordem de 2.500 por centímetro quadrado. As informações do sistema cutâneo também são usadas no processamento hierárquico em várias maneiras diferentes. Em níveis mais baixos da hierarquia do SNC, a informação cutânea dá origem a movimentos reflexos, além de subir e informar a posição do corpo essencial para a orientação dentro do ambiente. Propriocepção O especialista Leonardo Shigaki abordará como o sistema proprioceptivo auxilia no controle postural. Equilíbrio O equilíbrio é definido como a capacidade de alinhar segmentoscorporais contra a gravidade para manter ou mover o corpo (centro de massa) dentro da base de suporte disponível sem cair. Trata-se da habilidade de mover o corpo em equilíbrio contra a gravidade por meio da interação de dois sistemas: o sensorial e o motor. A perda de equilíbrio e as quedas são problemas comuns que afetam indivíduos com uma ampla gama de diagnósticos. O equilíbrio ou controle postural é um termo genérico usado para descrever o processo dinâmico pelo qual a posição do corpo é mantida em equilíbrio. Podemos separar o equilíbrio em dois grupos: Equilíbrio estático Ocorre quando o corpo está em repouso. Equilíbrio dinâmico Ocorre quando o corpo está em movimento. O equilíbrio é maior quando o centro de massa do corpo (ou centro de gravidade) é mantido sobre sua base de suporte. A seguir, veja os atributos e as definições: Atributo Definição Centro de massa É o ponto que corresponde ao centro da massa corporal total, ou seja, em que o corpo está em perfeito equilíbrio. Ele é determinado encontrando-se a média ponderada do centro de massa de cada segmento corporal. Centro de gravidade Refere-se à projeção vertical do centro da massa ao solo. Na posição anatômica, o centro de gravidade da maioria dos humanos adultos está localizado na posição ligeiramente anterior à segunda vértebra sacral (ou aproximadamente 55% da altura de uma pessoa). Base de suporte É definida como o perímetro da área de contato entre o corpo e sua superfície de suporte. A posição dos pés altera a base de suporte e muda a estabilidade postural de uma pessoa. Uma base de suporte ampla, como é vista em muitos indivíduos idosos, aumenta a estabilidade; já uma estreita, tal como a postura em Tandem ou durante uma caminhada, a reduz. Enquanto uma pessoa mantiver o centro de gravidade dentro dos limites da base de suporte, chamados de limites de estabilidade, ela não cairá. Tabela: Definições de centro de massa, centro de gravidade e base de suporte. Leonardo Shigaki. Pode-se dizer que: O equilíbrio é uma tarefa complexa de controle motor que envolve a detecção e integração de informações sensoriais para avaliar a posição e o movimento do corpo no espaço, além da ã d t l léti i d t l i ã d execução de respostas musculoesqueléticas apropriadas para controlar a posição do corpo dentro do contexto do ambiente e da tarefa. Desse modo, o controle do equilíbrio requer a interação do sistema nervoso e musculoesquelético, assim como dos efeitos contextuais. O sistema nervoso é responsável pelo processamento sensorial a partir da percepção da orientação do corpo no espaço fornecido principalmente pelos sistemas visual, vestibular e somatossensorial. A integração sensório-motora é essencial para vincular a sensação às respostas motoras; para aspectos adaptativos e antecipatórios (isto é, ajustes posturais programados centralmente que precedem os movimentos voluntários) do controle postural; e para estratégias motoras a fim de planejar, programar e executar respostas de equilíbrio. As contribuições musculoesqueléticas incluem alinhamento postural, flexibilidade, amplitude de movimento articular completa, integridade articular, desempenho muscular (força muscular, potência e resistência) e sensação (toque, pressão, vibração, propriocepção e cinestesia). Os efeitos contextuais que interagem com os dois sistemas (somatossensorial e musculoesquelético) são os do ambiente, seja ele fechado (previsível e sem distrações) ou aberto (imprevisível e com distrações), a superfície de suporte (firme ou escorregadia, estável ou instável e os tipos de sapatos), a quantidade de iluminação, os efeitos da gravidade e as f i i i lé d t í ti d t f (t f h id Mesmo se todos os elementos do sistema nervoso e musculoesquelético estiverem operando de forma eficaz, uma pessoa poderá cair se os efeitos contextuais forçarem as demandas de controle de equilíbrio, pois a intensidade dos estímulos é tão alta que os mecanismos internos de controle da pessoa ficam sobrecarregados, como exemplifica a imagem a seguir: Quedas após a perda do controle de equilíbrio. Mecanismos do controle neuromuscular Após definirmos os componentes da percepção corporal, nos aprofundaremos nas bases do controle corporal. O controle neuromuscular se refere a uma resposta eferente (motora) a partir de uma informação sensorial. Várias fontes de informações sensoriais são essenciais para produzir atividade muscular adequada e estabilidade articular dinâmica, incluindo propriocepção, cinestesia e sensação de força. Dois mecanismos de controle motor ( feedforward e feedback) estão envolvidos na interpretação de informações aferentes e na coordenação de respostas eferentes. forças inerciais no corpo, além das características da tarefa (tarefa conhecida ou nova, previsível ou imprevisível e tarefas únicas ou múltiplas). O controle neuromuscular feedforward envolve o planejamento de movimentos com base nas informações sensoriais em “tempo real” integradas com padrões somatossensoriais aprendidos de experiências anteriores, enquanto os processos de feedback regulam continuamente a atividade muscular por meio de vias reflexas. Os mecanismos de feedforward são responsáveis pela atividade muscular preparatória. Já os processos de feedback estão associados à atividade muscular reativa ou reflexa. Exemplo Imaginemos uma pessoa que esteja em pé em um ônibus. Ela utiliza esse transporte todos os dias para trabalhar e sabe que, depois que o ônibus sai do terminal rodoviário, há uma curva acentuada à esquerda. Então ela se prepara, segura no apoio com mais força, abre um pouco a base de sustentação e desloca o peso corporal de modo a facilitar o equilíbrio. Essa reação antecipatória, chamada de feedforward, só foi possível porque a pessoa já tinha experimentado essa sensação anteriormente. Ao continuar a viagem no ônibus, ela sabe que haverá uma grande reta e volta a relaxar sua postura. Contudo, um cachorro cruza a pista e o motorista freia o ônibus bruscamente. Nesse caso, para não cair, a pessoa segura o apoio com força e dá um passo com firmeza à frente. Essa reação ao evento inesperado é chamada de feedback, já que as respostas musculares só aconteceram ao se sentir que era necessário mudar a postura para não cair. O nível de ativação muscular, seja preparatória, seja reativa, modifica muito as propriedades de rigidez muscular. Sob uma perspectiva mecânica, essa rigidez se refere à proporção da mudança de força para a mudança no comprimento. Em essência, os músculos mais rígidos resistem ao estiramento de forma mais eficaz e fornecem restrição dinâmica para perturbação articular. Portanto, a rigidez muscular gerada pela atividade neuromuscular antes da carga articular (feedforward) é um dos mecanismos mais importantes para a estabilização dinâmica das articulações. No entanto, altos níveis dessa rigidez restringiriam os movimentos articulares rápidos necessários para a atividade física, de modo que a regulação da rigidez muscular ocorre continuamente para otimizar a estabilidade articular ao movimento. Saiba mais Estudos clínicos recentemente estabeleceram a importância da rigidez muscular no sistema de restrição dinâmica. A eficiente regulação dessa rigidez pode ser vital para restaurar a estabilidade funcional. Por causa da orientação do músculo esquelético e das características de ativação, uma ampla gama de capacidades de movimento pode ser coordenada envolvendo ativação concêntrica, excêntrica e isométrica, enquanto o movimento articular excessivo é contido. Portanto, a restrição dinâmica é alcançada por meio do controle neuromuscular preparatório e reflexo. A atividade muscular aumenta a estabilidade articular dinâmica, proporcionando absorção excêntrica de forças externas aplicadas ao corpo e aumentando a congruência articular e a rigidez muscular. Muitas articulações (por exemplo, glenoumeral e tibiofemoral) possuem uma congruência óssea limitada; por isso, elas dependem daativação muscular para limitar a carga de estruturas capsuloligamentares passivas. Um aprimoramento na estabilidade da articulação pode ser alcançado por meio da atividade muscular, aumentando a força compressiva graças à articulação e aumentando a área de contato da articulação, como ocorre quando o grupo muscular chamado de manguito rotador traciona a cabeça do úmero para a fossa glenoide. A atividade muscular também limita a carga dos tecidos passivos, proporcionando absorção excêntrica de força aplicada ao corpo, ou seja, “absorção de choque”. Controle de equilíbrio durante a postura Em uma postura quieta, o corpo balança como um pêndulo invertido sobre a articulação do tornozelo. O objetivo do equilíbrio é manter o centro de massa do corpo com segurança dentro da base de sustentação. Para atingir esse objetivo, é utilizada a estratégia do tornozelo, na qual os músculos da perna (isto é, flexores plantares, dorsiflexores, inversores e eversores do tornozelo) são automática e seletivamente ativados para neutralizar a oscilação corporal em diferentes direções. Outros músculos que são tonicamente ativos durante a postura quieta para manter uma postura ereta são o glúteo médio, o tensor da fáscia lata e o iliopsoas para prevenir a hiperextensão do quadril, assim como os paravertebrais torácicos (com ativação abdominal intermitente) para alinhar a coluna vertebral. O alinhamento corporal contribui para a estabilidade em posição estática. Ficar com o corpo em um alinhamento corporal ideal permite que ele mantenha o equilíbrio com o mínimo de gasto de energia muscular. As perturbações do equilíbrio em ficar em pé podem ser internas (movimento voluntário do corpo) ou externas (forças aplicadas ao corpo). Ambos os tipos de perturbações envolvem a ativação de sinergias musculares, mas o tempo de resposta é proativo (feedforward) para perturbações geradas internamente e reativo (feedback) para as geradas externamente. Respostas musculares para manter o equilíbrio. A fim de manter o equilíbrio, o corpo deve ajustar continuamente sua posição no espaço para manter o centro de massa de um indivíduo sobre a base de sustentação ou trazer esse centro de volta para tal posição após uma perturbação. Três estratégias de movimento primárias são usadas por adultos saudáveis para recuperar o equilíbrio em resposta a súbitas perturbações da superfície de suporte (deslocamentos anteriores ou posteriores) denominadas estratégias de tornozelo, quadril e passo. Saiba mais Experimentos de plataforma móvel forneceram muitas informações sobre as estratégias motoras (tornozelo, quadril e passo) e os padrões de ativação muscular associados que são o resultado de uma pessoa estar de pé em uma superfície transladada ou inclinada inesperadamente. Com a repetição de uma perturbação da plataforma, ocorre a adaptação de aprendizagem, que é caracterizada por uma redução significativa na resposta reativa. Em postura quieta e durante pequenas perturbações (perturbações de baixa velocidade no plano anteroposterior), os movimentos no tornozelo atuam para restaurar o equilíbrio de uma pessoa a uma posição estável. A estratégia de movimento utilizada para controlar as perturbações médio-laterais envolve o deslocamento do peso corporal lateralmente de uma perna para a outra. Os quadris são os principais pontos de controle da estratégia de mudança de peso. Eles movem o centro de massa em um plano lateral, principalmente por meio da ativação de seus músculos abdutores e adutores, com alguma contribuição de inversores e eversores de tornozelo. Se uma grande força ocorrer além dos limites de estabilidade, um passo para frente ou para trás será usado para aumentar a base de sustentação e recuperar o controle de equilíbrio. A etapa descoordenada que se segue a um tropeço em terreno irregular é um exemplo de estratégia do passo, como demonstra a imagem a seguir. Os padrões de resposta do movimento às perturbações posturais são mais complexos e variáveis do que descrito acima. A maioria dos indivíduos saudáveis usa combinações de estratégias para manter o equilíbrio, dependendo das demandas de controle. Os requisitos de controle de equilíbrio variam dependendo da tarefa e do ambiente. Passo após tropeço. Falta pouco para atingir seus objetivos. Vamos praticar alguns conceitos? Questão 1 O controle postural é fundamental para a manutenção do equilíbrio em pé e a realização dos movimentos no esporte. Para controlar os movimentos de maneira adequada, o sistema nervoso central utiliza informações sensoriais de quais sistemas? A Visual e somatossensorial. B Visual, vestibular e auditivo. C Visual, vestibular e somatossensorial. D Vestibular, motor e somatossensorial. E Parabéns! A alternativa C está correta. O sistema nervoso central reúne e utiliza as informações do sistema visual, vestibular e somatossensorial para realizar o controle postural. Cada sistema fornece uma informação que nos possibilita programar ou reagir de maneira adequada aos estímulos. Qualquer informação alterada em algum desses sistemas pode causar repercussão negativa no controle postural. As demais alternativas que contenham os sistemas auditivo, proprioceptivo e motor estão erradas, pois esses sistemas não fazem parte dos sistemas sensoriais do controle neuromuscular. Questão 2 O controle neuromuscular depende da informação sensorial, sendo o responsável pelas respostas eferentes apropriadas ao impulso proprioceptivo aferente. Quais são os dois mecanismos de controle motor? Parabéns! A alternativa B está correta. O sistema nervoso central desempenha o controle neuromuscular a partir de dois diferentes mecanismos de controle: ajuste postural antecipatório (feedforward) e reativo (feedback). O controle antecipatório ocorre quando o indivíduo planeja uma ação, enquanto o mecanismo reativo é Somatossensorial, proprioceptivo e motor. A Antecipatório (feedforward) e planejamento. B Antecipatório (feedforward) e reativo (feedback). C Reflexo (feedforward) e reativo (feedback). D Reflexo (feedforward) e planejamento. E Compensatório e reativo (feedback). desencadeado pela ocorrência de perturbações do equilíbrio decorrentes de forças externas inesperadas. As demais alternativas estão incorretas, porque o planejamento é a característica do controle antecipatório (feedforward). Já o reflexo faz parte do controle reativo. 2 - Exercícios proprioceptivos Ao �nal deste módulo, você será capaz de analisar as formas de avaliação e recursos para exercícios proprioceptivos. Avaliação do controle postural e recursos materiais utilizados no treinamento proprioceptivo O modo mais frequente de estudar o controle postural é avaliar o comportamento do corpo durante a postura ereta estática. Os fisioterapeutas comumente avaliam o equilíbrio e usam o treinamento e os exercícios de equilíbrio como intervenções primárias (Prevenção) ou secundárias (Tratamento) para pacientes submetidos a vários tipos de programas de reabilitação no esporte. A avaliação pode ser realizada de forma: Qualitativa Como, por exemplo, ao observar a postura e classificá-la. Quantitativa Com o uso de instrumentos de medição com resultados numéricos. Existem muitas formas de avaliar o controle postural na área esportiva. Neste módulo, nos concentraremos em dois modos de avaliação quantitativa. A primeira avaliação necessita de um equipamento sofisticado (plataforma de força), enquanto a segunda é mais acessível devido a seu baixo custo (teste funcional). Quando ficamos em pé, o corpo está a todo momento buscando o equilíbrio, pois estamos em constante desequilíbrio. Mesmo sem perceber, realizamos pequenas oscilações corporais. O método utilizado para quantificar a oscilação corporal ou de uma variável associada a essa oscilação é chamado de posturografia. Podemos utilizar equipamentos que medem de forma quantitativa as oscilações do corpo humano na postura ereta quieta (posturografia estática) ou na realização de diferentesatividades (posturografia dinâmica). Na avaliação da posturografia, a variável mais comumente estudada do controle postural é o centro de pressão. Esse centro, que é o local da projeção vertical da força de reação do solo, pode ser explicado como o ponto de aplicação da resultante das forças verticais agindo sobre a superfície de suporte. Ele é igual e oposto à média ponderada de todas as forças descendentes que atuam na área em contato com o solo. Exemplo Se o apoio estiver em apenas um pé (apoio unipodal), o centro de pressão ficará dentro desse pé. Porém, quando os dois pés estão no chão (apoio bipodal), esse centro fica em algum ponto entre os dois pés, dependendo de quanto peso é suportado por cada pé (distribuição de carga). Para manter a estabilidade postural, uma pessoa produz forças musculares para controlar continuamente a posição do centro de gravidade, que, por sua vez, muda a localização do centro de pressão. Desse modo, tal centro é um produto das respostas neuromusculares do corpo aos desequilíbrios do centro de pressão. Esse ponto resultante oscila quando nos movemos e pode ser quantificado. A plataforma de força é o equipamento tradicionalmente usado para medir as forças de reação do solo e os movimentos do centro de pressão. Em geral, a plataforma de força é constituída por uma placa com quatro sensores de força do tipo célula de carga ou piezoelétrico que estão distribuídos para medir os três componentes da força (são as direções anteroposterior, médio-lateral e vertical). Após a aquisição dos dados do centro de pressão, podemos visualizá-los de duas maneiras: com o estatocinesigrama (mapa desse centro na direção anteroposterior versus o centro de pressão na direção médio-lateral) ou estabilograma (série temporal do centro de pressão em cada uma das direções: anteroposterior e médio-lateral). Plataforma de força. Os protocolos de avaliação podem variar, mas alguns padrões são importantes para garantir a qualidade da medida obtida. A avaliação deve ser realizada preferencialmente dentro de um laboratório, embora possa ser feita em clínica ou em ambientes abertos no caso da avaliação no ambiente esportivo. Alguns cuidados precisam ser tomados, como a luz e o som no local. A atenção do paciente também é um fator que interfere na avaliação do controle postural. Ao realizar a posturografia com a plataforma de força, devemos manter um protocolo para a avaliação, levando em conta os parâmetros de frequência de aquisição, o período de aquisição e o número de aquisições, entre outros fatores. Ao final do tratamento, o mesmo protocolo tem de ser aplicado para ter uma comparação fidedigna. Saiba mais Tradicionalmente, a plataforma de força é utilizada para avaliação em pé, mas pode ser utilizada para avaliação de membros superiores. Teste funcional para membros inferiores (Star Excursion Balance Test) O Star Excursion Balance Test modificado mede o alcance de um membro inferior enquanto o membro contralateral realiza o suporte e controle corporal. Durante esse teste, o paciente permanece com o pé de apoio centralizado na intersecção das linhas (anterior, posterolateral e posteromedial), como aponta a imagem adiante. A posição em apoio unipodal é mantida, enquanto o membro inferior contralateral alcança a maior distância possível sobre as linhas (fitas métricas) e o valor é medido pelo avaliador. A pontuação do Star Excursion Balance Test pode ser calculada dividindo-se a soma das distâncias máximas alcançadas (em centímetros) nas três direções pelo comprimento real do membro inferior avaliado, multiplicando, por fim, o resultado por três. Os valores finais são expressos em porcentagem multiplicando-se por 100. Alguns protocolos utilizam a média de três tentativas como escore final. Desenho do teste Star Excursion Balance Test. Realização do Star Excursion Balance Test. Teste funcional para membros superiores - teste Y O teste Y para membros superiores avalia a funcionalidade dos membros superiores em cadeia cinética fechada. Nesse teste, são avaliadas a mobilidade e a estabilidade dos membros superiores, além da estabilidade da musculatura do tronco e dos membros inferiores. As direções das fitas são como as descritas no Star Excursion Balance Test. O paciente fica na posição de prancha com os pés apoiados no chão, sem calçado, e a distância dos pés é a mesma mantida entre os ombros. Conheça a seguir, as sequências do teste Y para membros superiores (posição inicial e direções de alcance): A posição inicial do indivíduo é com a face lateral do corpo direcionada para fita anterior. Dependendo do membro avaliado, o indivíduo fica posicionado do lado esquerdo ou direito do “Y”. A mão de apoio permanece na intersecção das fitas, sendo esse o membro avaliado. A outra mão faz o alcance máximo nas direções da fita. A normalização é realizada pela medida do comprimento do membro superior testado segundo o padrão do Star Excursion Balance Test. Comentário Os testes funcionais são de fácil aplicação e baixo custo, podendo ser realizados nos atletas no pré e pós- tratamento e para avaliá-los durante as etapas da temporada. Já a plataforma de força necessita de um treinamento do avaliador, e tal recurso tem um custo alto de aquisição por se tratar de um equipamento tecnológico que fornece mais parâmetros na avaliação do controle postural. Recursos para exercícios de controle postural Na fisioterapia esportiva, existe um grande arsenal de recursos terapêuticos voltados para os exercícios de controle postural. A ideia central é causar instabilidade para que o paciente busque retomar a estabilidade. A escolha do recurso deve ser baseada na capacidade do paciente, pois, ao selecionar um recurso muito instável, o fisioterapeuta lhe oferece um alto risco de lesão ou queda. Se o recurso não for desa�ador para o paciente, então não haverá aprimoramento do controle postural. Para auxiliar nos exercícios de controle neuromuscular, alguns recursos visuais podem ser utilizados; afinal, é pela visão que conseguimos verificar nossa posição no local onde estamos e, assim, planejar nossas ações. Para facilitar os exercícios, podemos utilizar alvos fixados em uma parede. Desse modo, o estímulo visual sofre pouca variação. Se o objetivo for dificultar os exercícios, podemos utilizar vendas de tecido. Com isso, conseguimos anular a informação visual, restando apenas a informação vestibular e a somatossensorial. Veja a seguir: Recentemente, foi inserida nos programas de reabilitação a realidade virtual, que, associada aos exercícios, pode melhorar o controle postural. A interação de imagens gráficas entre o indivíduo e a máquina associa os estímulos computacionais aos receptores sensoriais, de modo que haja simulação de um ambiente real. A exploração de aplicações compostas por cenas e situações simuladas em computadores faz com que o indivíduo acredite estar em outra realidade. Ela ainda permite associar comportamentos e Realidade virtual reações aos objetos virtuais; assim, a pessoa pode interagir com situações imaginárias. Atividade com realidade virtual. Talvez o recurso mais simples para a execução de exercícios de controle postural seja a espuma. Esse meio fornece instabilidade na base de sustentação. A graduação da dificuldade pode ser manipulada conforme a densidade da espuma; assim, se ela for de baixa densidade (macia), maior será a instabilidade. A grande vantagem da espuma é a fácil obtenção do recurso, podendo ser usados colchonetes e travesseiros como recursos improvisados. Entretanto, existem espumas específicas para fins terapêuticos com medidas padronizadas e materiais que facilitam a higienização do produto. Espuma. A prancha proprioceptiva, em geral, tem uma superfície rígida de madeira coberta com material antiderrapante de borracha equilibrada sobre uma peça semilunar. A prancha quadrada pode ser utilizada de duas maneiras: no sentido anteroposterior, o principal controle é realizado pelosEspuma Prancha proprioceptiva músculos plantiflexores e dorsiflexores do tornozelo; já no sentido médio-lateral, os músculos do quadril e tronco são mais atuantes para manter ou recuperar a postura estável. Outro modelo de prancha é em formato redondo. Para utilizar esse recurso, o paciente precisa ter um bom controle postural, pois a prancha redonda é mais instável e oferece maior liberdade de movimento multiplanar, ou seja, o deslocamento pode ocorrer no sentido anteroposterior e médio- lateral. Além disso, o movimento pode ser combinado em vários níveis (diagonais). A escolha do modelo da prancha depende do objetivo do tratamento para priorizar a ação muscular. Prancha redonda. Outro recurso que desafia o controle postural é o disco inflável, geralmente fabricado com látex, para permitir a utilização em diferentes tamanhos, possibilitando uma gama de níveis de dificuldade. Quando o disco está mais rígido (cheio), facilita os exercícios, mas, quando está mais flácido (com menos ar), dificulta sua execução. O disco inflável apresenta uma superfície rugosa de textura antiderrapante que proporciona maior segurança em um dos lados e uma superfície lisa no outro lado. Disco inflável. Disco inflável Balancim proprioceptivo O balancim proprioceptivo é composto de uma estrutura de metal que fornece o alicerce para sustentar uma plataforma que pode ser de madeira ou metal. Em geral, essa plataforma é um pouco maior do que o pé de uma pessoa adulta. Esse suporte fica suspenso por quatro correntes que fazem a ligação entre a estrutura de base e a plataforma. As correntes podem ter a altura regulada, de modo que a dificuldade do exercício será dependente da distância entre a base fixa e plataforma de suporte. Treinamento proprioceptivo com o balancim. O minitrampolim ou cama elástica é constituído por uma base metálica em forma de aro onde são fixadas molas e, no centro, um tecido resistente, cujo tamanho pode variar dependendo do modelo. Esse tipo de recurso fornece uma base instável e permite que o paciente comece atividades de salto suaves em uma superfície resiliente para diminuir o impacto nas articulações. A superfície flexível do equipamento pode complicar ou auxiliar o movimento, dependendo de como ele é executado. Minitrampolim. Minitrampolim ou cama elástica BOSU Entre os aparelhos para os exercícios de equilíbrio, o BOSU parece ser o mais desafiador. Seu nome vem de uma sigla em inglês para both sides utilized, que, em tradução livre, significa “utilizado em ambos os lados”. O BOSU é um dispositivo que combina uma base sólida de plástico com uma “bexiga” inflável semelhante a uma bola suíça cortada ao meio (forma de uma meia esfera com um lado plano e outro redondo). Esse recurso pode ser usado com o lado plano para cima ou em contato com o chão, tornando-o uma peça versátil de treinamento de equilíbrio e resultando em dificuldade variada, dependendo em que lado está sendo usado. Exercício no BOSU. Um tipo específico de treinamento é o slackline. Essa modalidade evoluiu recentemente de uma atividade de escalada para um programa de treinamento que pode ter grande potencial para promover o equilíbrio e o desempenho de força. O slackline é uma atividade de equilíbrio que utiliza uma fita de nylon esticada firmemente entre dois objetos (árvores, postes etc.) e que pode ser fixada a várias alturas acima do solo. A fita é plana (de 2,5 a 5 centímetros de largura e de 6 a 20 metros de comprimento), e sua tensão pode ser ajustada com o objetivo de aumentar ou diminuir a dificuldade das tarefas de equilíbrio que são realizadas em pé ou andando. Slackline Exercício de equilíbrio no slackline. Nos últimos anos, a plataforma vibratória ganhou popularidade por oferecer um grande desafio para o controle postural. O aparelho possui uma base que pode ter vários tamanhos e formatos, alças de apoio para segurança e um painel de controle. As plataformas vibratórias produzem vibrações mecânicas (A vibração mecânica é um agente físico com deslocamento oscilatório, harmônico e determinista) a partir de sua base, oscilando uniformemente para cima e para baixo (síncrona ou vertical) ou alternadamente (alternada ou lateral), gerando vibração para todo o corpo e oferecendo instabilidade pela oscilação da base. O exercício gerado em plataformas vibratórias é chamado de exercício de vibração de corpo inteiro (EVCI). O EVCI é um método de intervenção produzido a partir da transmissão de vibração mecânica gerada na plataforma vibratória para um indivíduo posicionado sobre sua base. Para a realização do EVCI, devem ser considerados parâmetros biomecânicos, como a frequência e o deslocamento pico a pico, assim como o posicionamento do indivíduo, o número de sessões e o tempo de exposição e repouso, que serão ajustados de acordo com a condição clínica e o objetivo que se pretende alcançar. Plataforma vibratória. Recursos para exercícios proprioceptivos Plataforma vibratória O especialista Leonardo Shigaki falará sobre a aplicação de cada recurso proprioceptivo abordado neste módulo. Falta pouco para atingir seus objetivos. Vamos praticar alguns conceitos? Questão 1 A avaliação do controle postural pode ser realizada de maneira qualitativa e quantitativa. Qual instrumento de avaliação pode ser utilizado para quantificar a oscilação corporal durante uma postura ou uma variável associada a essa oscilação? A Plataforma vibratória. B Teste de equilíbrio. C Osciloscópio. D Plataforma de equilíbrio. Parabéns! A alternativa E está correta. A plataforma de força é um instrumento tecnológico que pode ser utilizado para medir os deslocamentos durante o controle postural em determinada tarefa. Essa plataforma permite a quantificação do centro de pressão da base de contato (pés), assim como a área de deslocamento representa a oscilação corporal durante o tempo da postura avaliada. Questão 2 Muitos recursos podem ser usados nos exercícios proprioceptivos durante a reabilitação de atletas. A maioria deles fornece uma superfície instável para desestabilizar o indivíduo. Quais recursos podem ser utilizados dos dois lados? Parabéns! A alternativa C está correta. Os dois aparelhos que podem ser utilizados nos dois lados são o BOSU e o disco inflável. O BOSU, de um lado, tem uma base sólida de plástico; do outro, parece uma meia bola. Já o disco inflável apresenta uma superfície com pequenas irregularidades de textura antiderrapante e uma superfície lisa no outro E Plataforma de força. A BOSU e plataforma vibratória. B Disco inflável e prancha redonda. C BOSU e disco inflável. D Plataforma vibratória e prancha redonda. E Prancha redonda e prancha quadrada. lado. A plataforma vibratória possui apenas a sua base para a execução de exercícios, bem como as pranchas. 3 - Reabilitação de atletas Ao �nal deste módulo, você será capaz de identi�car os exercícios proprioceptivos na reabilitação de atletas. Abordagem �sioterapêutica na prescrição do treinamento proprioceptivo Restabelecer o controle neuromuscular é um componente crítico na reabilitação das articulações que sofreram alguma lesão. O objetivo das atividades de controle neuromuscular é redirecionar o foco do paciente para a consciência das sensações e gerar respostas motoras com estratégias coordenadas. Saiba mais Essa atividade muscular serve para proteger as estruturas articulares de tensão excessiva e fornece um mecanismo profilático para lesões recorrentes. Atividades de controle neuromuscular complementam os protocolos tradicionais de reabilitação, que englobam modulação da dor e inflamação, restauração da flexibilidade, força e resistência, bem como considerações psicológicas. O desenvolvimento ou o restabelecimento da propriocepção, da cinestesia e do controle neuromuscular em pacientes lesionados minimizará o risco de nova lesão. O objetivo da reabilitação neuromuscular é desenvolver ou restabelecer as características aferentes e eferentesque aumentam a capacidade de estabilização dinâmica no que diz respeito às cargas durante as atividades. Quatro elementos básicos são cruciais para restabelecer o controle neuromuscular e estabilidade funcional. Veja a seguir quais são eles: A plasticidade do sistema neuromuscular para mudar é o que permite as adaptações rápidas durante a reabilitação, as quais, em última análise, melhoram a preparação e a atividade muscular reativa. As técnicas incluem atividades em cadeia cinética aberta e fechada, treinamento de equilíbrio, exercícios excêntricos com muitas repetições e carga baixa, facilitação do reflexo por meio de treinamento reativo ou de “perturbação”, atividades com saltos e treinamento com biofeedback. A reabilitação tradicional, acompanhada por essas técnicas específicas, resulta em adaptações benéficas às características neuromusculares responsáveis pela estabilização dinâmica, aumentando sua eficiência para fornecer uma articulação funcionalmente estável. Sensação proprioceptiva e cinestésica. Estabilização dinâmica. Controle neuromuscular reativo. Padrões motores funcionais. Para restaurar a ativação muscular dinâmica necessária para a estabilidade funcional, deve-se empregar posições simuladas de vulnerabilidade que requerem estabilização muscular reativa. Apesar de haver riscos inerentes ao se colocar a articulação em posições de vulnerabilidade, se isso for feito de maneira controlada e progressiva, as adaptações neuromusculares vão ocorrer e posteriormente permitir que o paciente volte ao nível competitivo com a confiança de que os mecanismos de estabilização dinâmica protegerão a articulação de subluxação e de novas lesões. O objetivo do treinamento cinestésico e proprioceptivo é restaurar as propriedades neurossensoriais de estruturas capsuloligamentares lesionadas e aumentar a sensibilidade das áreas periféricas aferentes não envolvidas. Os exercícios que envolvem simultaneamente o membro não lesionado podem ajudar a restabelecer a percepção, a consciência da posição, o movimento e a carga da articulação no membro lesionado. Uma variedade de atividades pode ser usada para melhorar equilíbrio, mas o terapeuta precisa primeiramente considerar cinco regras gerais antes de começar. Os exercícios devem: Ser seguros, mas desa�adores. Enfatizar os vários planos de movimento. Incorporar uma abordagem multissensorial. Começar com superfícies estáticas, bilaterais e estáveis até progredir para as dinâmicas, unilaterais e instáveis. Existem diversas maneiras por meio das quais o fisioterapeuta pode atingir esses objetivos. Os exercícios de equilíbrio devem ser realizados em uma área com espaço suficiente, onde o paciente não sofrerá lesões em caso de queda. O fisioterapeuta precisará sempre estar próximo do paciente e auxiliá-lo quando for preciso. É melhor realizar exercícios com um dispositivo assistente ao alcance do paciente (por exemplo, cadeira, corrimão, mesa ou parede), especialmente durante a fase inicial de reabilitação. Exercício de equilíbrio com apoio do terapeuta. Para prescrição dos exercícios, devemos considerar a duração de cada atividade e o número total dos exercícios de equilíbrio. O fisioterapeuta pode manipular séries e repetições ou criar um protocolo baseado em tempo. Por exemplo, o paciente pode realizar 3 séries de 15 repetições e progredir para 30 repetições conforme tolerado ou fazer 10 repetições dos exercícios por um período de 15 segundos cada e progredir para períodos de 30 segundos posteriormente. Progressão de exercícios para os membros inferiores Muitas atividades que promovem o controle neuromuscular nas extremidades inferiores já existem nos programas tradicionais de reabilitação. Os exercícios devem se concentrar nos grupos musculares que requerem mais atenção e progridem de nenhum peso até a sustentação completa dele. Progredir na direção dos exercícios especí�cos do esporte. Reabilitação na piscina. O uso de atividades em cadeia cinética fechada é incentivado porque replica o ambiente específico onde a maioria dos esportes acontece. A descarga de peso parcial em piscinas ou com dispositivos de suporte simula os ambientes de cadeia cinética aberta e fechada sem expor o tornozelo, joelho ou quadril a cargas articulares excessivas. Exercício de equilíbrio com apoio parcial. A natureza desses exercícios em cadeia cinética fechada cria compressão articular, melhorando, portanto, a congruência articular e o feedback neurossensorial e minimizando as forças de cisalhamento nas articulações. Os primeiros exercícios de estabilização dinâmica das articulações começam com o treinamento de equilíbrio e suporte de peso parcial em superfícies estáveis, progredindo para o suporte de peso parcial em superfícies instáveis. Exercícios pliométricos (ciclo de alongamento-encurtamento) são componentes necessários para condicionar o aparelho neuromuscular a responder mais rápida e vigorosamente, permitindo uma desaceleração excêntrica (alongamento) seguida imediatamente de uma fase de contração concêntrica explosiva (encurtamento). Os exercícios pliométricos não precisam ser adiados até os estágios finais de reabilitação, pois existe uma variedade de atividades pliométricas, e a intensidade pode ser controlada manipulando a carga, a amplitude de movimento e o número de repetições. Atenção! Os movimentos pliométricos requerem atividades musculares preparatórias (feedforward) e reativas (feedback) com mudanças relacionadas à rigidez muscular. Essa ativação muscular preparatória antes da fase excêntrica é considerada como uma combinação de comandos motores pré-programados e reativos. Atividades pliométricas, como caminhada sem peso em uma piscina ou salto de baixo impacto, podem ser iniciadas, uma vez que a descarga de peso é liberada. O salto bipodal é um exercício intermediário eficaz, pois o membro não envolvido pode ser usado para a assistência. Veja o detalhamento a seguir: Exercícios pliométricos. Atividades pliométricas são dificultadas com saltos alternados e, em seguida, com saltos com uma perna. Atividades subsequentes, como salto com rotação, salto lateral e salto em várias superfícies, são instituídas conforme a tolerância do paciente. O treinamento pliométrico requer ativação muscular preparatória e facilita o reflexo das vias de controle neuromuscular reativo. Treino de marcha. Os exercícios de estabilização rítmica devem ser incluídos durante a reabilitação precoce para melhorar a coordenação neuromuscular da extremidade inferior e a reação a perturbações articulares inesperadas. A intensidade da estabilização rítmica é aumentada pela aplicação de maiores cargas e deslocamentos. Os exercícios de marcha também são eficazes para o desenvolvimento coordenado preparatório e a atividade muscular reativa. Plataformas instáveis são usadas para induzir perturbações lineares e angulares para as articulações, alterando o centro de gravidade do paciente enquanto ele tenta se equilibrar. Esses exercícios podem facilitar adaptações às vias reflexas mediadas por aferentes periféricos, resultando em ativação muscular reativa. O exercício de lançar uma bola para o paciente, que deve lançá-la de volta, pode ser incorporado em conjunto com exercícios de equilíbrio. Essa dupla tarefa cria cargas cognitivas capazes de atrapalhar a concentração e ajudam a promover adaptações reativas, além de induzir mudanças maiores na localização do centro de massa, exigindo movimento da extremidade superior. Isso torna a tarefa mais desafiadora para o sistema sensório-motor. Durante as fases posteriores da reabilitação, a atividade neuromuscular reativa pode ser estimulada com saltos no minitrampolim. O paciente começa saltando e pousando em ambos os pés, progredindo, em seguida, para saltos unipodais e com rotação. As tarefas reativas mais difíceis incluem saltar enquanto pega uma bola no ar ou saltar de um minitrampolim para várias superfícies de aterrissagem, como grama artificial, gramaou terra. As atividades funcionais começam com a restauração da marcha normal. Os fisioterapeutas podem dar instruções verbais ou usar um espelho para ajudar os pacientes a internalizar a cinemática normal durante a postura e a fase de balanço. Isso inclui caminhar para trás e deslocamentos laterais, progredindo para correr e pular conforme o tolerado. Treino de gesto esportivo. Atividades de aceleração e desaceleração e manobras de pivô são recomendadas para simular as atividades funcionais esportivas. Exercícios de corrida e corte (mudança repentina de direção) podem ser iniciados, aumentando-se gradativamente a velocidade de manobras. Nessa fase, caminhar e correr na areia são atividades que podem desafiar o controle neuromuscular e provocar estímulo para estabilização da articulação. As atividades funcionais mais difíceis são projetadas para simular as demandas dos pacientes nos esportes e nas posições em que atuavam. Exercícios proprioceptivos de membros inferiores O especialista Leonardo Shigaki identificará como progredir com os exercícios proprioceptivos de membros inferiores na recuperação de atletas. Progressão de exercícios para os membros superiores Ao contrário dos membros inferiores, a articulação glenoumeral necessita de estabilidade inerente às estruturas capsuloligamentares; portanto, os mecanismos dinâmicos são ainda mais cruciais para manter a estabilidade funcional. A dificuldade é maior, porque o ombro possui uma grande amplitude de movimento. Desse modo, manter a congruência articular e a estabilidade funcional requer coordenação da ativação muscular para restrição dinâmica enquanto diversos movimentos complexos são executados. Identificados na cintura escapular, dois tipos distintos de músculos são responsáveis principalmente pela estabilização ou iniciação do movimento. A orientação e o tamanho dos músculos estabilizadores, conhecidos como manguito rotador, não são adequados para criar o movimento articular, mas são mais capazes de sustentar a cabeça do úmero na fossa glenoide. Já os músculos maiores (motores primários) com locais de inserção mais distantes da articulação glenoumeral têm mais vantagem mecânica para iniciar o movimento articular. Atenção! Manter a cinemática adequada da articulação requer o equilíbrio das forças externas e internas enquanto se limita o movimento excessivo da cabeça do úmero na fossa glenoide, restaurando o acoplamento apropriado do manguito rotador e dos músculos motores primários. As lesões nas estruturas estáticas podem resultar no feedback sensorial diminuído e alterado das articulações escapulotorácica e glenoumeral. Além disso, a falha do sistema de estabilização dinâmica expõe as estruturas às cargas excessivas, comprometendo a integridade da articulação e predispondo o paciente à nova lesão. A cirurgia é o método mais eficaz para restaurar a função sensório-motora em longo prazo; no entanto, essa via nem sempre é uma opção. Portanto, desenvolver ou restaurar o controle neuromuscular dos membros superiores por meio de exercícios de reabilitação é um importante componente para o eventual retorno às atividades esportivas. Há um consenso geral de que alcançar o controle escapular no início do programa de reabilitação é imperativo. Exercícios com foco na retração escapular, como uma posição inicial para todas as atividades subsequentes, precisam ser incorporados para restaurar a função ideal do complexo do ombro e reduzir o risco de lesão secundária. Para alcançar essa posição, podemos utilizar exercícios para aumentar a ativação do trapézio inferior e serrátil anterior ao mesmo tempo que minimizamos a ativação do trapézio superior. Veja a seguir, alguns exemplos: O serrátil anterior pode ser ativado durante o exercício na posição de flexão de braço, realizando apenas a protração e a retração da escápula. Ele pode ser iniciado com o apoio do joelho e progredir para o apoio com os pés. Atividades para melhorar a propriocepção e a consciência cinestésica nos membros superiores são similares às técnicas discutidas para os membros inferiores. As atividades de cadeia cinética fechada introduzem cargas axiais e coativação muscular. A aproximação da articulação resultante estimula mecanorreceptores capsuloligamentares, semelhante ao efeito nos membros inferiores. Exercício de ombro em cadeia cinética fechada. Exercícios de pliometria com as mãos acima da cabeça demonstraram a capacidade de melhorar a propriocepção (por exemplo, lançar e receber uma bola). As tarefas multiplanares de reposicionamento das articulações são realizadas ativa e passivamente para maximizar a amplitude de movimento disponível no ombro. As posições funcionais, tais como arremessos acima da cabeça, devem ser incorporadas e são mais específicas em cada esporte. Exercício de pliometria para membros superiores. A estabilização muscular pode ser aumentada usando tubo de resistência elástica, concentrando-se na fase excêntrica e realizando muitas repetições com baixa resistência. Esses exercícios também são pensados para fortalecer e recondicionar os músculos do manguito rotador em padrões funcionais. Para complementar os exercícios de tubos elásticos, os fisioterapeutas podem associar movimentos na diagonal. Exercício com tubo de resistência elástica. Assim como os exercícios para os membros inferiores, os exercícios de estabilização dinâmica para o ombro podem usar plataformas instáveis para criar deslocamentos lineares e angulares da articulação, estimulando ao máximo a coativação. A intensidade é controlada manipulando-se o grau de deslocamento e a carga na articulação. Os exercícios de prancha também requerem uma estabilização dinâmica enquanto se usa concomitantemente o controle neuromuscular feedforward e feedback. Exercícios pliométricos com bola de pesos variados e as distâncias para o lançamento também são excelentes para o condicionamento preparatório e reativo da coativação muscular, podendo ser avançados por aumento do peso da bola, variando a distância e a introdução de movimentos multiplanares. Durante o início da fase de reabilitação, cargas leves são usadas com exercícios de estabilização rítmica. Enquanto o paciente progride, a resistência é adicionada para maximizar a ativação muscular. As posições onde a articulação é mais instável têm de ser incorporadas, mas sob intensidade controlada. O treinamento funcional para os membros superiores, na maioria das vezes, envolve o desenvolvimento de padrões motores na posição dos braços acima da cabeça, seja arremessando uma bola de basquete ou jogando-a e rebatendo, como no vôlei e no tênis, respectivamente. No entanto, as considerações especiais são necessárias para outros esportes, como remo, artes marciais e natação, que dependem muito dos membros superiores para executar os gestos esportivos. Exemplo de gesto esportivo. Falta pouco para atingir seus objetivos. Exercício de membros superiores com plataforma instável. Vamos praticar alguns conceitos? Questão 1 Os exercícios pliométricos são amplamente utilizados na reabilitação de atletas. Eles podem ser definidos como exercícios com duas fases: de desaceleração excêntrica e, posteriormente, de contração concêntrica explosiva. Que exercícios podem ser classificados como pliométricos? Parabéns! A alternativa A está correta. Os exercícios pliométricos, como os saltos, podem ser utilizados para melhorar a resposta neuromuscular, pois os movimentos tanto preparatórios (feedforward) quanto reativos (feedback) auxiliam nas adaptações relacionadas à rigidez muscular. Os pliométricos podem ser realizados de diversas maneiras e começar nas fases iniciais da reabilitação com a prescrição adequada. As demais alternativas estão incorretas, pois o alongamento, o equilíbrio estático e os tipos de exercícios mencionados não se aplicam aos exercícios pliométricos. Questão 2 A Saltos. B Alongamentos. C Equilíbrio estático. D Exercícios isométricos. E Exercícios posturais.O ombro é uma articulação do membro superior que pode sofrer luxação durante a prática esportiva, porém alguns fatores contribuem para aumentar a estabilidade glenoumeral. Qual grupo muscular tem potencial para estabilização dinâmica do ombro? Parabéns! A alternativa E está correta. O grupo muscular manguito rotador é composto por quatro pequenos músculos que envolvem a parte da articulação do ombro. Eles atuam para estabilizar o úmero na fossa glenoide e equilibrar os movimentos do ombro. A ação desse grupo muscular é de grande relevância para reabilitação de atletas com instabilidade glenoumeral. Os grupamentos musculares mencionados nas demais alternativas não fazem a estabilização dinâmica do ombro. Considerações �nais Em nosso estudo, vimos a importância do sistema proprioceptivo para a captação da sensação de posição e movimento corporal, observando ainda a função dos receptores articulares e musculares e como ocorre o controle neuromuscular. A integridade desses sistemas é necessária para que o movimento ocorra como A Motores primários. B Peitorais. C Complexo anterior. D Complexo posterior. E Manguito rotador. planejado. Na área esportiva, essa execução com perfeição ganha ainda mais relevância, pois os detalhes nos gestos esportivos podem fazer a diferença. O fisioterapeuta deve saber como avaliar o controle postural na reabilitação de atletas de modo quantitativo, podendo ser utilizados a plataforma de força ou os testes funcionais. Além disso, precisa conhecer os recursos que podem ser utilizados e como eles podem facilitar ou dificultar os exercícios para então decidir qual é o mais apropriado para o paciente. Por fim, o fisioterapeuta necessita dominar a progressão dos exercícios proprioceptivos tanto de membros inferiores quanto de superiores, pois só assim será possível utilizá-los de forma correta na reabilitação e progredir para o auxílio ao atleta em seu retorno ao esporte. Podcast Agora o especialista Leonardo Shigaki exemplificará como ocorre a evolução dos exercícios proprioceptivos na reabilitação de um atleta após a reconstrução do ligamento cruzado anterior. Explore + Para aprimorar seus conhecimentos no assunto estudado, leia o artigo Análise comparativa do equilíbrio unipodal de atletas de ginástica rítmica, de Leonardo Shigaki e colaboradores, encontrado no site Scielo, e veja um exemplo de como pode ser avaliado o controle postural de atletas com a plataforma de força e testes funcionais. 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