Casos clínicos simulação Sarah

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Habilidades Médicas | Dra Sarah Obadovski
Casos clínicos da simulação
Casos clínicos das aulas da Dra Sarah.
CASO 01
Masculino, 58 anos, internado há 2 dias por pneumonia, está fazendo ATB. Na madrugada de ontem fez insuficiência
respiratória e foi feita IOT, teve melhora, mas depois teve piora do padrão respiratório. Disseram que a intubação ocorreu
dentro do esperado e corretamente. Em uso de midazolam e fentanil
Anamnese e exame físico
- Ausculta ?
- Percussão normal- claro pulmonar
- FC: 120
- Sat: 95% → foi diminuindo
- PA: 90/60 mmHg
- Fisioterapia disse que o ventilador estava OK
Exame complementar
- Gasometria: saturação 75%; acidose respiratória; bicarbonato normal; hipercapnia
- RX → foi visto tubo seletivo
HD: tubo seletivo
MANEJO:
- RX → Foi visto tubo seletivo à direita
- Desinsuflar o cuff → traciona o tubo, e infla o cuff novamente
• MNEMÔNICO
→ DOPES
- D: Deslocamento (seletivo ou esofágico); dá para usar o Bougie (fio guia grande → coloca ele dentro do tubo):
>40cm → está no tubo digestivo; <25cm obstruiu muito cedo, pode ser por causa de rolha, etc; 25-40cm é o normal dos
pulmões
- O: Obstrução (rolha de muco - paciente infeccioso; )
- P: Pneumotórax - (pneumotórax por insuficiência respiratória ou associado a ventilação mecânica → pressão
muito alta, rompe blebs); ausculta abolida e percussão hipertimpânica e instabilidade hemodinâmica
- E: Equipamento (cuff, tubo, ventilador, mangueira, O2, etc)
- S: + raro; PEEP alta; paciente mal ventilado começa a reter
OBS
- Todo tubo que não é meu precisa ser checado! Não se deve confiar na intubação de outra pessoa;
- Se está no esôfago: não melhora, tenho distensão e na laringoscopia eu vejo que o tubo não está na traquéia e sim no
esôfago
- Capnógrafo é a melhor medida para ver se o paciente está entubado corretamente → mede CO2 →expiração
CASO 02 → teve 2x essa HD
Feminino, 30 anos, acidente auto/anteparo, veio com o SAMU; APH já fez 1000mL de SF; chegou em prancha rígida e
com colar cervical.
Anamnese e exame físico
- Conversando e desorientada
- Com escoriações no corpo
- Consegue apertar 2 mãos com amesma força
- Irritada
- Percussão tórax normal
- PA: 75/55 mmHg
- FC: 132
- SatO2: 85%
- Nega alergias
Gabriela de Oliveira | T3 | 8º período
1
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Exames complementares
- e-FAST → alteração em uma janela → sangramento esplenorrenal
HD: Choque hipovolêmico
MANEJO
- Oferecer Oxigênio → 10L/min
- Expansão volêmica 1000ml em 10 min
- Solicitar tipagem sanguínea
- Pedir hemograma, gasometria, lactato, bicarbonato, betaHCG (os exames podem não ser tão fidedignos porque às
vezes no início do sangramento a Hb não mudou ainda)
MANEJO:
X- EXSANGUINAÇÃO
- Sangramento excessivo - trata antes de começar o A
- Torniquete se possível
- Muito usado no APH
A - VIA AÉREA E COLUNA CERVICAL
- Respondeu? sim - Via aérea está pérvia
- Intervencoes → IOT, CRICO
- NÃO VAI PARA O B SEM RESOLVER O A!!!!!!!
B - RESPIRAÇÃO
- Ausculta , expansibilidade, oximetria, percussão
- Intervenções → punção de alívio do pneumotórax hipertensivo
- Todo paciente ganha Oxigênio (10l/min)
C - CIRCULAÇÃO
- Verificar : perfusão periférica, sangramento ativo, pressão, TEC
- O local que mais sangra para levar ao choque? ABD, tórax, retroperitônio, pelve, osso longo
- Fazer exame físico do quadril → sobe na escada, e apoia a mão na crista ilíaca e solto meu peso → verificar se
está instável (se balança quando solto meu peso) → se estiver instável → amarrar o quadril
- e-FAST ou lavado (se não tiver o FAST)
- Toque retal e vaginal: pode ter espícula óssea
- Faz sonda vesical de demora - além de poder avaliar hematúria, etc → consegue melhorar os sinais vitais
- Sonda nasogástrica: não faz em suspeita de base de crânio → prefere-se a orogástrica
- Choque hipovolêmico grau III → Soro cristalóide + hemoderivados!
- Pedir tipagem, começa com concentrado de hemácia → se for 4 bolsas em 1h ou 10 bolsas em 24h → faz
transfusão maciça (1: 1: 1); no caso de 10 bolsas em 24 faz-se também Transamin
1- plasma/ 1 -plaqueta / 1 -concentrado de hemácia
- Choque hipovolêmico grau IV → 1:1:1 desde o início
- Já faz bolsa de sangue ( O-), mas só a primeira bolsa, porque até terminar, já deu tempo de chegar a tipagem
- Faz 1/1/1/ → 1 de plasma, 1 de plaqueta, 1 concentrado de hemácia
- Se eu der só hemácia, ele vai continuar sangrando!!!;
- Pelo novo ATLS, faz-se 1000mL e não 2000mL de volemia
- Sistólica de 90 já é condição de ir para cirurgia → hipotensão permissiva
D- NEUROLÓGICO
- Ver glasgow e reflexo pupilar, sensibilidade de extremidade
- Lembrar que algumas pessoas possuem pupilas anisocóricas naturalmente
E - EXPOSIÇÃO
- Cortar a roupa
- Palpa o paciente inteiro
- Faz mobilização em bloco para ver dorso e palpar a apófise espinhosa.
- RX de tórax e pelve se possível
Gabriela de Oliveira | T3 | 8º período
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OBS
- PACIENTE POLITRAUMA GRAVE COLOCA SONDA EM TODO ORIFÍCIO E PALPA VAGINA E RETO
- POLITRAUMA: DEDOS E TUBOS
- Inicialmente só faz anagésico simples: dipirona e tramadol; não fazer morfina no choque
- Paciente pode estar agitado por hipoxemia
- Dor abdominal estável → TC
CASO 03
Masculino, 25 anos, vítima de colisão auto x moto; chegou com colar cervical e em prancha rígida; APH fez 1000 mL
Anamnese e exame físico
- Se encontra com dor no peito e falta de ar
- Está conversando e usando musculatura acessória
- TEC lentificado
- Cianose periférica
- Turgência jugular
- Hipofonese de bulhas
- Ausculta abolida unilateral
- Expansibilidade alterada unilateral
- Pupila isofotorreagente
- FC: 154
- SatO2: 86%
- PA: 80x40 mmHg
- Glicemia: 110
Exames complementares
- FAST → normal
HD: choque obstrutivo
MANEJO
- A: via aérea pérvia, está conversando, com colar cervical → colocar O2 15 L/min
- B : ausculta abolida unilateral, expansibilidade unilateral, turgência jugular → provável pneumotórax → faz
descompressão para alívio e depois encaminho para realizar a drenagem em selo d'água
→ OBS: punção de alívio: 5º espaço intercostal, na borda superior da costela inferior, na linha axilar média
- C: cianose, TEC <, (mas começou melhorar após a punção de alívio); FAST que estava normal nesse caso;
administrar 1000mL SF; procura fratura pélvica, e faz palpação abdominal também
- D: ECG 15
- E : tirar toda a roupa, ver o dorso com a mobilização em bloco; a prancha é dura, convém tirar o paciente da
prancha depois de um determinado tempo; lembrar que pelo ATLS 10, se fizer palpação da apófise espinhosa, se o
paciente não tiver dor e nem sinal da tecla, com ECG 15 posso tirar o colar cervical
Gabriela de Oliveira | T3 | 8º período
3
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CASO 04
Feminino, 35 anos, admitida commal estar e fraqueza
Anamnese e exame físico
- Quadro arrastado desde o final de semana (hoje é terça)
- Sente um pouco de dor no pé da barriga e nas costas, intensidade 7/10
- Está fazendo xixi várias vezes e sente ardor
- Pulso simétrico
- Glicemia capilar: 101
- Giordano positivo à direita
- Hipocorada e fria
- MMII sem edema
- TEC > 3s e começando cianose
- FC: 120
- SatO2: 90%
- T: 38,4ºC
- PA: 60/40 mmHg
- Nega alergias e comorbidades
- Toma ACO
Exames complementares
- Hemograma
- 2 hemoculturas de sítios diferentes
- Gasometria
- Lactato
- PCR
- Urina 1 e urocultura
HD: choque séptico por pielonefrite
MANEJO
- 2 hemoculturas de sítios diferentes (pode pedir hemograma, função renal, gaso também)
- Cultura de urina
- Lactato (pode ir repetindo ao longo do tratamento, se vai diminuindo é porque significa que está sendo eficaz)
- ATB de amplo espectro em até 45 minutos da entrada no serviço (coleto a cultura antes, mas NÃO ATRASO
ATB PELA COLETA)
- Volume: 20-30 mL por quilo → Cristalóide (de preferência ringer lactato pelo sepsis surviving, porque ele é
balanceado)
- Se não responder ao volume → droga vasoativa → NOR posso começar em periférico até fazer o acesso
central → aumenta até dose máxima 0,25-0,5 mcg/kg, depois de chegar nessa dose → Vasopressina; se não funcionar→
ADR; (só uso dobuta se eu desconfiar de falência cardíaca)
- Corticoide eu só faço em doenças específicas, ex: COVID - que já foi comprovado a eficácia-, em caso de choque
refratário posso fazer pensando em insuficiência adrenal
- Lembrar de fazer: sonda vesical, cateter nasal de alto fluxo, acesso periférico e acesso venoso central
Diagnóstico de sepse
- Temperatura > 38,3ºC ou < 36ºC
- FC > 90
- FR > 20 ou PaCO2 < 32
- Leucócitos > 120.000
1. SIRS: 2 ou mais dos citados
+
2. Foco infeccioso
3. Disfunção orgânica
4. Hipotensão não responsiva a volume
- Não é mais tão recomendado usar o Q-SOFA;
- Por que uso NOR? Porque o choque séptico é um tipo de choque distributivo, tenho uma vasodilatação, a
medida mais efetiva é fazer vasoconstrição; o paciente está com hipovolemia relativa, o volume até pode estar
adequado, mas ele tem vasodilatação
Gabriela de Oliveira | T3 | 8º período
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Habilidades Médicas | Dra Sarah Obadovski
CASO 05
Feminino, 15 anos, admitida no PA com queixa de falta de ar há 2 horas;
Anamnese e exame físico
- Sente como se não entrasse o ar e também tem um aperto no peito
- Nunca sentiu isso antes
- Faz 3 dias que está com tosse seca
- Tem rinite
- Acha que teve COVID 2x, faz tempo
- Nega alergias, história familiar de problema respiratório e internações
- Pulso simétrico
- Sem edema de MMII
- Expansibilidade diminuída
- FC: 101
- Sat: 88%
- PA baixa
- Pes: 60kg
- Altura: 1,60m
HD: crise de asma
MANEJO
- São 3 inalações para todo mundo que chega com crise de asma, de 20 em 20 minutos; não importa se
melhorou ou não
- Nebulização 3x de 20 em 20 minutos, faz em 3 mL
→ 20 gotas de salbutamol e 40 de ipratrópio (mas na prática clínica, muitas vezes começa com 10 de salbutamol; 10:40;
lembrar que dá taquicardia)
→ peso de adulto: 10:40 em crise leve/moderada
→ peso de adulto: 20:40 crise mais grave
→ fazer em 3mL é melhor porque dilui menos, e entrego mais rápido o efeito,mas pode ser 3-5mL
→ lembrar que berotec não temmais, mas o composto fenoterol ainda existe;
→ Atrovent: brometo de ipratrópio
→ Salbutamol é broncodilatador - age em receptores agonista beta 2 adrenérgicos, ele imita o simpático → por isso faz
taquicardia
→ Ipratrópio: isolado tem potência baixa e tecnicamente não resolve; é um antimuscarínico, antagonista parassimpático
→ então ele diminui a broncoconstrição
- Corticóide: VO se der, depois vai para casa tomando;
→ Prednisona 1mg/kg; geralmente toma de manhã por 5-7 dias; se a dose for muito alta, tem que fazer desmame (tava
em 60mg, vai pra 40 depois pra 20, para evitar de fazer insuficiência de adrenal)
→ Se não consegue engolir, faz EV - metilprednisolona, hidrocortisona
- Paciente que não melhora:
- manter saturação de O2 em 92% +/- no mínimo; se precisar coloca um cateter
- faz sulfato de magnésio 1-2g - é antagonista de canal de cálcio, ele faz broncodilatação
→ se ele for sulfato de magnésio 100% → 1mL teria 1g
→ sulfato de magnésio 50% → 1mL tem 0,5g;
→ sulfato de magnésio 10% → 1mL tem 0,1g
→ se eu quero fazer 1 -2g de sulfato de magnésio a 10% → 10 a 20mL
→ se eu quero fazer 1 -2g de sulfato de magnésio a 50% → 2 a 4 mL
→ dilui no soro 50-100
- Via preferencial é inalatória!!! Tenho menos efeitos colaterais
- Paciente que chega em silêncio, sem MV, sem sibilo → beta 2 sistêmico - Terbutalina IM (0,5 ou 1 ampola); é um
agonista adrenérgico, que estimula beta 2
- Adrenalina não se faz mais, a menos que seja um anafilático associado
- Metilxantinas não tenho eficácia científica
Gabriela de Oliveira | T3 | 8º período
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