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INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS F899p Friedberg, Robert D. A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes [recurso eletrônico] / Robert D. Friedberg, Jéssica M. McClure ; tradução Cristina Monteiro. – Dados eletrônicos – Porto Alegre : Artmed, 2007. Editado também como livro impresso em 2004. ISBN 978-85-363-1024-4 1. Psicoterapia – Terapia cognitiva. I. McClure, Jéssica M. II. Título. CDU 615.851 Catalogação na publicação: Juliana Lagôas Coelho – CRB 10/1798 Iniciais_Eletronico.p65 28/6/2007, 08:392 INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 2007 Tradução: Cristina Monteiro Consultoria, supervisão e revisão técnica desta edição: Cristiano Nabuco de Abreu Mestre em Psicologia pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. Doutor em Psicologia Clínica pela Universidade do Minho/Portugal. Diretor do Núcleo de Psicoterapia Cognitiva de São Paulo. Coordenador do Serviço de Psicologia do Ambulatório de Bulimia e Transtornos Alimentares (AMBULIM) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da USP. ROBERT D. FRIEDBERG JESSICA M. MCCLURE Versão impressa desta obra: 2004 INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS Obra originalmente publicada sob o título Clinical practice of cognitive therapy with children and adolescents ISBN 1-57230-723-4 Copyright © The Guilford Press, 2001 Published by arrangement with Paterson Marsh Ltd. Design de capa Flávio Wild Assistente de design Gustavo Demarchi Preparação do original Bruno Pommer Leitura final Alessandra Bittencourt Flach Supervisão editorial Cláudia Bittencourt Projeto gráfico Editoração eletrônica Reservados todos os direitos de publicação, em língua portuguesa, à ARTMED® EDITORA S.A. Av. Jerônimo de Ornelas, 670 - Santana 90040-340 Porto Alegre RS Fone (51) 3027-7000 Fax (51) 3027-7070 É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na Web e outros), sem permissão expressa da Editora. SÃO PAULO Av. Angélica, 1091 - Higienópolis 01227-100 São Paulo SP Fone (11) 3665-1100 Fax (11) 3667-1333 SAC 0800 703-3444 IMPRESSO NO BRASIL PRINTED IN BRAZIL INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS Sobre os Autores Robert D. Friedberg, PhD, é psicólogo clí- nico e faz parte do corpo docente da Wright State University School of Professional Psychology. É professor assistente e dirige o Predoctoral Internship Program e o Preventing Anxiety and Depression in Youth Program (PANDY). O Dr. Friedberg é autor de três outros livros sobre cri- anças e adolescentes: Switching Channels (com Carolyn Mason e Raymond Fidaleo), Therapeutic Exercises for Children (com Barbara Friedberg e Rebecca Friedberg) e A Professional Guide to Therapeutic Exercises for Children (com Lori Crosby). É autor de inúmeros artigos em publi- cações especializadas e proferiu palestras sobre terapia cognitiva com crianças e adolescentes para profissionais. O Dr. Friedberg é membro fundador da Academy of Cognitive Therapy. Jessica M. McClure, PsyD, trabalha como psicóloga clínica especializada em avaliação e tra- tamento de crianças e adolescentes no Children’s Hospital Medical Center em Cincinnati, Ohio. É professora assistente da Wright State University of Professional Psychology, onde ministra vários cursos focalizados na criança. A Dra. McClure é co-autora de apresentações e artigos sobre o tra- tamento de crianças e adolescentes e atualmen- te atende crianças e adolescentes com depres- são, ansiedade, problemas de comportamento e atrasos de desenvolvimento. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS Agradecimentos Agradeço a minha esposa, Barbara, e a minha filha, Rebecca, cujo amor e apoio inspi- raram-me neste projeto. Agradeço a colabora- ção e o companheirismo de minha co-autora, Jessica McClure, cuja atenção a detalhes é in- comparável. Kitty Moore, nossa editora, foi uma conselheira excepcional, orientando-nos através deste projeto com comentários criativos e de grande insight. Os muitos estagiários clínicos que supervisionei merecem ser citados, na medi- da em que nossas animadas discussões levaram- me a aprimorar minhas idéias. Quero expressar meu reconhecimento aos jovens clientes e às fa- mílias que meus estagiários e eu tratamos e agradecer-lhes por terem confiado seu cuidado a nós. Sou grato à Wright State University School of Professional Psychology por dar-me a opor- tunidade de prosseguir meus tratamentos clí- nicos e minha pesquisa. Finalmente, um agra- decimento especial a Carol Smart, que digitou e redigitou versões anteriores do manuscrito com profissionalismo e bom humor. Robert D. Friedberg Gostaria de agradecer o inestimável apoio que minha família e meus amigos proporciona- ram-me durante todo este trabalho. Expresso minha mais profunda gratidão a meu marido, Jim McClure, por sua paciência e encorajamento durante as incontáveis horas de trabalho. Agra- deço a meu co-autor, Robert Friedberg, por seu senso de humor e por sua colaboração neste pro- jeto. Sou grata a minha colega Denise Price, que suportou tantas perguntas e forneceu encora- jamento contínuo durante o processo. Finalmen- te, as habilidades de transcrição de Carol Smart foram de valor inestimável para o processo de escrita deste livro. Jessica M. McClure INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS Sumário CAPÍTULO 1 Introdução ................................................... 13 Quem somos nós? ....................................... 13 Por que escrever um livro sobre terapia cognitiva com crianças e adolescentes? ...... 13 O que este livro lhe ensinará? ..................... 14 O que é terapia cognitiva? .......................... 14 Quais as semelhanças entre terapia cognitiva com adultos e terapia cognitiva com crianças e adolescentes? ...... 17 Quais as diferenças entre terapia cognitiva com adultos e terapia cognitiva com crianças e adolescentes? ...................... 17 Uma palavra sobre as transcrições e os exemplos .......................... 19 CAPÍTULO 2 Conceitualização de Caso .................... 21 Conceitualização de caso: uma vez nunca é suficiente ........................................ 21 Conceitualização de caso e planejamento do tratamento ....................... 22 Conceitualização de caso e diagnóstico ...... 22 Conceitualização de caso: “vestindo” o quadro do cliente ..................................... 22 Componentes da formulação de caso ......... 24 Planejando e pensando à frente: formulação provisória, plano de tratamento e obstáculos esperados ..................................................... 33 Exemplo de conceitualização de caso .......... 34 Conclusão .................................................... 38 CAPÍTULO 3 Empirismo Colaborativo e Descoberta Orientada ........................... 39 Continuum de colaboração e descoberta orientada ................................... 41 Conclusão .................................................... 46 CAPÍTULO 4 Estrutura da Sessão ................................ 47 Registro do humor ou do sintoma ............... 48 Revisão da tarefa casa ................................. 51 Estabelecimento da agenda ......................... 53 Conteúdo da sessão .................................... 56 Tarefa de casa .............................................. 58 Evocando feedback ...................................... 59 Conclusão .................................................... 62 INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 10 Sumário CAPÍTULO 5 Introduzindo o Modelo de Tratamento e Identificando Problemas .................................................... 63 Introduzindo o modelo de tratamento a crianças ..................................................... 63 Introduzindo o modelo de tratamento a adolescentes ............................................. 66 Identificando problemas com crianças e adolescentes .............................................69 Conclusão .................................................... 71 CAPÍTULO 6 Identificando e Associando Sentimentos e Pensamentos .............. 73 Identificando sentimentos com crianças e adolescentes ............................................. 73 Identificando pensamentos e associando pensamentos a sentimentos ...... 79 Usando a hipótese de especificidade do conteúdo para orientar a identificação de pensamentos e sentimentos ................... 83 Evitando confusão entre pensamentos e sentimentos .............................................. 84 Ajudando crianças e adolescentes a completar um registro diário de pensamento .................................. 85 Conclusão .................................................... 86 CAPÍTULO 7 Diálogos Socráticos Terapêuticos ................................................ 87 Considerações acerca da construção de um diálogo socrático terapêutico ........... 87 Sugestões para construir um diálogo socrático .......................................... 90 Definições universais ................................... 92 Perguntas metafóricas e bem-humoradas ... 95 Conclusão .................................................. 101 CAPÍTULO 8 Técnicas Cognitivas e Comportamentais Comumente Usadas ............................. 103 Dimensões das técnicas cognitivo- comportamentais ....................................... 103 Aquisição de habilidade (psicoeducação) versus aplicação de habilidade (psicoterapia) ............................................. 104 Instrumentos comportamentais básicos ..... 104 Treinamento de habilidades sociais ............ 106 Técnicas básicas de auto-instrução: alterando o conteúdo do pensamento ....... 111 Técnicas básicas de análise racional: alterando o conteúdo e o processo de pensamento .......................................... 112 Terapia de exposição básica: desenvolvendo autoconfiança através da representação ........................... 115 Conclusão .................................................. 117 CAPÍTULO 9 Aplicações Criativas da Terapia Cognitivo-Comportamental ............. 119 Narração de histórias ................................. 119 Aplicações de terapia recreativa ................ 122 Jogos, livros de histórias, livros de exercícios e confecção de máscaras ............................................... 125 Cestas de pensamento-sentimento ........... 127 Exercícios de impressão ............................. 129 Conclusão .................................................. 132 CAPÍTULO 10 Tarefa de Casa ......................................... 135 Considerações gerais acerca da prescrição da tarefa de casa ................. 135 Não-realização da tarefa de casa .............. 139 Conclusão .................................................. 143 INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS Sumário 11 CAPÍTULO 11 Trabalhando com Crianças e Adolescentes Deprimidos .............. 145 Sintomas de depressão .............................. 145 Considerações culturais e de gênero ......... 148 Avaliação da depressão ............................. 150 Tratamento de depressão: escolhendo uma estratégia de intervenção .................. 152 Potencial suicida em crianças e adolescentes deprimidos ............................ 153 Intervenções comportamentais para depressão .......................................... 159 Resolução do problema ............................. 164 Automonitoração ....................................... 165 Abordagens auto-instrutivas ..................... 166 Técnicas de análise racional ....................... 167 Conclusão .................................................. 172 CAPÍTULO 12 Trabalhando com Crianças e Adolescentes Ansiosos ........................ 173 Sintomas de ansiedade no jovem .............. 173 Diferenças culturais e de gênero na expressão de sintomas .......................... 174 Avaliação da ansiedade ............................. 176 Uma palavra sobre avaliações médicas ..... 176 Escolha de intervenções nos transtornos de ansiedade ........................... 177 Automonitoração ....................................... 179 Treinamento de relaxamento ..................... 182 Dessensibilização sistemática ..................... 183 Treinamento de habilidades sociais ............ 186 Autocontrole cognitivo .............................. 188 Exposição ................................................... 197 Conclusão .................................................. 203 CAPÍTULO 13 Trabalhando com Crianças e Adolescentes Disruptivos ................... 205 Sintomas comuns dos transtornos disruptivos ................................................. 205 Contexto cultural e questões de gênero .................................................. 206 Avaliação de problemas de comportamento disruptivo ........................ 208 Abordagem de tratamento ........................ 209 Construindo relacionamentos com crianças e adolescentes disruptivos ........... 210 Ensinando os pais sobre o manejo do comportamento e a resolução de problemas familiares ............................. 211 Educação e automonitoração .................... 214 Resolução individual de problemas ............ 217 Projeção de tempo .................................... 219 Treinamento de habilidades sociais ............ 219 Treinamento da empatia ............................ 221 Abordagens auto-instrutivas ..................... 221 Técnicas de análise racional ....................... 224 Raciocínio moral ........................................ 227 Exposição/desempenho ............................. 228 Conclusão .................................................. 230 CAPÍTULO 14 Trabalhando com os Pais .................... 231 Estabelecendo expectativas realistas para o comportamento ................ 231 Ajudando os pais a definir problemas ....... 233 Ajudando os pais a aumentar os comportamentos desejáveis de seus filhos: “Eu só quero que ele se comporte” ....................................... 235 Ensinando os pais a dar ordens/instruções ................................... 241 Associando o comportamento da criança às conseqüências parentais: controle da contingência ............................. 242 Ajudando os pais a lidar com os comportamentos indesejáveis de seus filhos ............................................. 245 Conclusão .................................................. 249 Referências ................................................ 251 Índice ........................................................... 263 INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS Quando começamos a escrever este livro, pensamos “Como devemos começar?”. Como terapeutas cognitivos, achamos natural come- çar apresentando uma série de questões ao lei- tor, bem como a nós mesmos, em relação ao ob- jetivo do livro, a seu conteúdo e a seu formato. QUEM SOMOS NÓS? Somos terapeutas cognitivos em diferentes estágios de nossas carreiras. Robert Friedberg é um psicólogo clínico que se encontra nos estágios intermediários de sua carreira, enquanto Jessica McClure está iniciando profissionalmente. O Dr. Friedberg tem lidado com crianças e suas famíli- as em uma variedade de situações ambulatoriais e hospitalares. Seu trabalho é fundamentalmente moldado pelos escritos de Aaron Beck e de Martin Seligman, bem como por seus mentores Christine Padesky e Raymond Fidaleo. A Dra. McClure tem tido experiência clínica com crianças e adolescen- tes em uma variedade de ambientes, incluindo hospitais psiquiátricos, centros médicos pediá- tricos, clínicas ambulatoriais e programas inova- dores de prevenção. Começou-se a escrever este texto quando a Dra. McClure estagiava sob a supervisão do Dr. Friedberg na Preventing Anxiety and Depression no Youth Program at Wright State University School of Professional Psychology. Acreditávamos que um livro escrito por dois psicólogos em diferentes pontos de suas carrei- ras falaria a profissionais com diferentesníveis de experiência. POR QUE ESCREVER UM LIVRO SOBRE TERAPIA COGNITIVA COM CRIANÇAS E ADOLESCENTES? Queríamos escrever um livro que fizesse uso de princípios da terapia cognitiva e ofere- cesse uma estrutura teórica coerente. A tera- pia cognitiva, conforme desenvolvida por Aaron T. Beck, é um sistema clínico e teórico robusto, aplicado a muitos problemas e a vários grupos de adultos (A. T. Beck, 1976, 1985, 1993; A. T. Beck, Emery e Greenberg, 1985; A. T. Beck, Rush, Shaw e Emery, 1979), mas poucos textos de terapia cognitiva sobre crianças aplicam a abordagem de Beck (Knell, 1993; Ronen, 1997). Além disso, freqüentemente falta à psico- terapia infantil um foco teórico coerente (Ronen, 1997). 1 Introdução INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 14 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure O QUE ESTE LIVRO LHE ENSINARÁ? Este livro oferece um apoio completo so- bre como fazer terapia cognitiva com crianças em idade escolar e com adolescentes. Além de ensi- nar muitas técnicas, o livro também enfatiza os princípios orientadores que moldam a terapia cognitiva de Beck. O empirismo colaborativo e a descoberta orientada, motivos condutores da te- rapia cognitiva, são definidos no Capítulo 3 e ilus- trados no decorrer do texto. A estrutura da ses- são que caracteriza a terapia cognitiva é descrita no Capítulo 4. Aplicar técnicas cognitivo- comportamentais na ausência de uma conceitua- lização de caso é um dos principais erros clíni- cos (J. S. Beck, 1995), pois técnicas desincorpo- radas de teoria fracassam. Conseqüentemente, a conceitualização de caso apresenta-se como um esquema básico para o sucesso na terapia cognitiva (J. S. Beck, 1995; Persons, 1989); as fer- ramentas que usamos para construir uma formu- lação de caso são apresentados no Capítulo 2. Este livro também leva em consideração questões multiculturais e relativas ao desenvol- vimento. Sensibilidade ao desenvolvimento é crucial para o sucesso de um trabalho cognitivo- comportamental com crianças (Ronen, 1997; Silverman e Ollendick, 1999), por isso, questões de desenvolvimento social são delineadas ao fi- nal deste capítulo introdutório. Além disso, ex- plicamos como se poderiam adaptar diferentes técnicas para crianças menores e adolescentes. O Capítulo 2 discute a incorporação de aspec- tos multiculturais e de fatores familiares em uma conceitualização de caso abrangente. Os Capítulos 5 a 14 descrevem várias es- tratégias de tratamento cognitivo-comporta- mental, variando de identificação do problema a técnicas para criar um diálogo socrático com crianças e adolescentes em forma de interven- ção cognitivo-comportamental amistosa à cri- ança. Cada capítulo lida com a aplicação desses métodos a crianças pequenas e a adolescentes; além disso, as abordagens cognitivo-comporta- mentais para jovens deprimidos, ansiosos e agressivos são tratadas em capítulos separados. O QUE É TERAPIA COGNITIVA? A terapia cognitiva baseia-se na teoria da aprendizagem social e usa uma mistura de téc- nicas, muitas das quais baseadas em modelos de condicionamento operante e clássico (Hart e Morgan, 1993). Em resumo, a teoria da aprendi- zagem social (Bandura, 1977; Rotter, 1982) parte do pressuposto de que o ambiente, as caracterís- ticas temperamentais e o comportamento situa- cional de uma pessoa determinam-se reciproca- mente e que o comportamento é um fenômeno dinâmico, em evolução. Os contextos influenciam o comportamento, e este, por sua vez, molda os contextos; algumas vezes os contextos podem ter influência mais poderosa sobre o comportamen- to de uma pessoa, enquanto em outras, preferên- cias, disposições e características pessoais deter- minarão o comportamento. Imagine que uma criança deve escolher um instrumento para tocar na banda da escola. Se todos os instrumentos estiverem disponíveis, a escolha (p. ex., saxofone) será predominantemen- te em função de suas características individuais. Entretanto, se apenas alguns instrumentos esti- verem disponíveis (p. ex., trompete, flautas e cla- rinetes) e muitos alunos estiverem competindo por cada instrumento, os fatores contextuais irão predominar. A avaliação da criança em cada si- tuação moldará seu comportamento; por exem- plo, sua participação em atividades musicais da escola pode aumentar ou diminuir (“Esta escola é uma droga. Eles não têm saxofones.” ou “Uau, eu vou tocar trompete!”). Esse comportamento moldará o contexto no qual os instrumentos musicais são apresentados. Evidentemente, a te- oria da aprendizagem social explícita e implici- tamente encoraja os clínicos a examinarem a in- fluência dinâmica mútua entre os indivíduos e o contexto mais amplo em que eles se comportam. Além disso, a teoria da aprendizagem social exa- mina a forma como o comportamento afeta as circunstâncias atuais. A terapia cognitiva sustenta que cinco ele- mentos inter-relacionados estão envolvidos na conceitualização de dificuldades psicológicas INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes 15 humanas (A. T. Beck, 1985; J. S. Beck, 1995; Padesky e Greenberg, 1995); são eles: contexto interpessoal/ambiental, fisiologia, funcionamen- to emocional, comportamento e cognição do in- divíduo. Todos esses aspectos modificam-se e interagem, criando um sistema dinâmico e com- plexo. O modelo cognitivo foi ilustrado grafica- mente em muitas outras publicações (J. S. Beck, 1995; Padesky e Greenberg, 1995). Sintomas cognitivos, comportamentais, emocionais e fisiológicos ocorrem em um con- texto interpessoal/ambiental. Portanto, o mo- delo incorpora explicitamente questões de con- texto sistêmico, interpessoal e cultural que são tão essenciais à psicoterapia infantil. Os sinto- mas não ocorrem no vazio, portanto os clínicos deveriam considerar as circunstâncias particu- lares ao avaliar e tratar uma criança ou adoles- cente. Em geral, embora considerando o contex- to, os terapeutas cognitivos intervêm em nível cognitivo-comportamental para influenciar pa- drões de pensamento, de ação, sentimentos e re- ações corporais (Alford e Beck, 1997). Por exemplo, Alice é uma menina branca de 16 anos que vive com sua mãe biológica e seu padrasto em um bairro pobre com escolas inadequadas. Fruto de uma gravidez indese- jada, é abertamente rejeitada e bode expiatório de seus pais. Nesse contexto, ela está experimen- tando sintomas fisiológicos (dores de estôma- go, sono excessivo), de humor (depressão, sen- timentos de inutilidade), comportamentais (pas- sividade, evitação, retraimento) e cognitivos (“Eu não valho nada.”). Embora esse exemplo seja severo, ilustra que os sintomas precisam ser considerados no contexto de circunstâncias ambientais e disposições pessoais que iniciam, exacerbam e mantêm o sofrimento. A forma como crianças e adolescentes in- terpretam suas experiências molda profunda- mente seu funcionamento emocional. Sua visão é o foco principal do tratamento. A forma como os mais jovens constroem “embalagens men- tais” sobre si mesmos, os relacionamentos com outras pessoas, as experiências e o futuro influ- enciam suas reações emocionais. As crianças e os adolescentes não recebem ou respondem pas- sivamente a estímulos ambientais, antes, elabo- ram ativamente informações selecionando, co- dificando e explicando as coisas que acontecem a si e aos outros. Esse sistema de processamento de infor- mação é hierarquicamente organizado em ca- madas, consistindo de produtos cognitivos, ope- rações cognitivas e estruturas cognitivas (A. T. Beck e Clark, 1988; Dattilio e Padesky, 1990; Ingram e Kendall, 1986; Padesky, 1994), e tem como produto os pensamentos automáticos (A. T. Beck e Clark, 1988). Estes são pensamentos ou imagens do fluxo de consciência específicos da situação e passam pela mente das pessoas durante uma mudança de humor. Portanto, Bár- bara pode convidar uma amiga para brincar du- ranteo recreio e a amiga pode recusar, dizendo que quer brincar com outra criança (situação). Bárbara fica triste (emoção) e interpreta a situa- ção dizendo a si mesma: “Judy não é mais mi- nha amiga. Ela não gosta de mim” (pensamen- to automático). Os pensamentos automáticos, relativamente fáceis de identificar, têm recebi- do muita atenção na literatura de terapia cognitiva. Entretanto, eles representam apenas um elemento no modelo cognitivo. As distorções cognitivas também têm sido dignas de considerável atenção (J. S. Beck, 1995; Burns, 1980), refletindo processos cognitivos nesse modelo (A. T. Beck e Clark, 1988). As distorções transformam a informação que che- ga de modo que os esquemas cognitivos per- maneçam intactos, influenciam os processos de assimilação e mantêm a homeostase. Por exem- plo, o esquema de Susan reflete uma percepção de incompetência: ela acredita que não pode fa- zer nada direito, conseqüentemente, sente-se ansiosa (emoção) em situações de desempenho. Por isso, Susan pode tirar uma nota alta em uma prova de matemática (situação) e acreditar que a nota não importa porque a prova foi muito fácil (pensamento automático), depreciando seu sucesso (distorção cognitiva). A informação dis- crepante em relação a sua crença central é inva- lidada, o esquema cognitivo permanece intacto, perpetuando-se através do processo de dis- torção. Susan é incapaz de extrair dados INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 16 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure confirmatórios do ambiente. A escola provavel- mente continuará sendo uma situação que a ex- põe a pressão de desempenho e a autodepre- ciação, enquanto a menina, por sua vez, prova- velmente continuará a temer pressões de desem- penho. Os esquemas cognitivos representam es- truturas centrais de significado que direcionam a codificação de atenção e a lembrança (Fiske e Taylor, 1991; Guidano e Liotti, 1983, 1985; Hammen, 1988; Hammen e Zupan, 1984). Os es- quemas induzem produtos e operações cogni- tivas, que refletem as crenças mais básicas que um indivíduo mantém. Kagan (1986, p.121) des- creveu o esquema como “a unidade cognitiva que armazena experiência de uma forma tão fiel que a pessoa pode reconhecer um evento pas- sado”. Imagine um jovem de 15 anos, com ansie- dade social, que lembra de ter sido humilhado em um encontro de escoteiros-lobinhos quando tinha 6 anos. Toda vez que entra em uma situa- ção social nova, seu esquema o leva de volta à humilhação original, de modo que ele se sente como se estivesse revivenciando o evento. Tal- vez isso explique o fenômeno clínico no qual clientes parecem tão regredidos e imaturos quando estão severamente angustiados. No caso desse menino de 15 anos, sempre que seus bo- tões esquemáticos são acionados, ele se vê e vê o mundo através dos olhos de um lobinho de 6 anos desprezado. O material esquemático é relativamente ina- cessível e freqüentemente permanece latente até ser ativado por um estressor (Hammen e Goodman-Brown, 1990; Zupan, Hammen, e Jaenicke, 1987). Na teoria cognitiva, os esquemas podem representar um fator de vulnerabilidade que predispõe crianças a sofrimentos emocionais (A. T. Beck e cols., 1979; Young, 1990). Conceitual- mente, um estilo atributivo pessimista pode ser considerado uma diátese para a depressão na in- fância (Gillham, Reivich, Jaycox e Seligman, 1995; Jaycox, Reivich, Gillham e Seligman, 1994; Nolen- Hoeksema e Girgus, 1995; Nolen-Hoeksema, Girgus e Seligman, 1996; Seligman, Reivich, Jaycox e Gillham, 1995). Os esquemas desenvolvem-se cedo na vida, tornam-se reforçados com o passar do tempo e, como conseqüência de repetidas experiências de aprendizagem, consolidam-se por volta da ado- lescência e início da vida adulta (Guidano e Liotti, 1983; Hammen e Zupan, 1984; Young, 1990). O primeiro material esquemático pode ser codifi- cado em nível pré-verbal, podendo conter ima- gens não-verbais além de material verbal (Guidano e Liotti, 1983; Young, 1990). Os esque- mas das crianças tendem a não ser tão bem con- solidados quanto os esquemas adultos. Por exem- plo, Nolen-Hoeksema e Girgus (1995) concluíram que o estilo atributivo pessimista é determinado por volta dos 9 anos de idade, mas os efeitos no- civos deste estilo podem aparecer somente vários anos mais tarde. De fato, Turner e Cole (1994) verificaram que a diátese cognitiva era mais no- tável em alunos de oitava série do que em alu- nos de quarta ou sexta séries. Como a maioria dos terapeutas percebe, reconhecer quando cognições significativas fo- ram identificadas não é tão simples como su- perficialmente parece, é necessário um guia ou um mapa. A terapia cognitiva fornece um mo- delo útil através de um entendimento da hipóte- se de especificidade do conteúdo, a qual postula que diferentes estados emocionais são caracteriza- dos por diferentes cognições (Alford e Beck, 1997; A. T. Beck, 1976; Clark e Beck, 1988; Clark, Beck e Alford, 1999; Laurent e Stark, 1993) e cujos aspectos foram submetidos a uma inves- tigação empírica que lhe dá apoio (Jolly, 1993; Jolly e Dykman, 1994; Jolly e Kramer, 1994; Laurent e Stark, 1993; Messer, Kempton, Van Hasselt, Null e Bukstein, 1994). De acordo com a hipótese de especificidade do conteúdo, a depressão é caracterizada pela clássica tríade cognitiva negativa (A. T. Beck e cols., 1979). Indivíduos deprimidos tendem a explicar eventos desfavoráveis por meio de uma visão autocrítica (“Eu sou um idiota.”), uma visão ne- gativa de suas experiências com outras pessoas (“Tudo está perdido. Ninguém vai gostar de mim.”) e uma visão negativa do futuro (“Vai ser deste jeito para sempre.”). Os pensamentos de uma pessoa deprimida tendem a ser direcionados INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes 17 ao passado e representam temas enfocando per- da (A. T. Beck, 1976; Clark e cols., 1999). A ansiedade é caracterizada por grupos de cognições diferentes da depressão (A. T. Beck e Clark, 1988; Bell-Dolan e Wessler, 1994; Kendall, Chansky, Friedman e Siqueland, 1991). Na ansie- dade, catastrofização é comum: os pensamentos de indivíduos ansiosos tendem a ser direcionados ao futuro e caracterizados por previsões de peri- go (A. T. Beck, 1976). O Capítulo 6, sobre identifi- cação de pensamentos e sentimentos, estende-se um pouco mais sobre a hipótese de especificidade do conteúdo e sua aplicação clínica. De modo geral, esses princípios da tera- pia cognitiva são bastante pesquisados e teori- camente firmes; como conseqüência, a teoria cognitiva fornece uma base sólida para traba- lhar com crianças e leva a intervenções teorica- mente instigantes baseadas na conceitualização de caso. Por exemplo, nos centramos nos siste- mas de processamento de informação da crian- ça como uma forma de identificar seus pensa- mentos automáticos e seus esquemas cogni- tivos. A hipótese de especificidade do conteúdo fornece uma estrutura para reconhecer seus pen- samentos automáticos que mantêm e perpetu- am esquemas mal-adaptativos, bem como um método para determinar sua relação com a estimulação afetiva negativa da criança. Com- preendendo-se a teoria cognitiva, os processos e as estratégias de intervenção adequadas, pode- se desenvolver o conhecimento básico e as ha- bilidades necessárias para conduzir uma tera- pia cognitiva efetiva. QUAIS AS SEMELHANÇAS ENTRE TERAPIA COGNITIVA COM ADULTOS E TERAPIA COGNITIVA COM CRIANÇAS E ADOLESCENTES Embora a terapia cognitiva deva ser adap- tada para adequar-se às características indivi- duais das crianças, vários princípios original- mente estabelecidos através do trabalho com adultos ainda se aplicam (Knell, 1993); por exemplo, o empirismo colaborativo e a desco- berta orientada são úteis com crianças. Além dis- so, a estrutura da sessão também pode ser fle- xivelmente aplicada com crianças, portanto, es- tabelecimento da agenda e evocaçãode feedback são princípios centrais que orientam a terapia cognitiva com crianças. Spiegler e Guevremont (1995) observam corretamente que a tarefa de casa é um elemento central nas terapias cogni- tivo-comportamentais, que permite às crianças experimentar habilidades em contextos da vida real. A terapia cognitiva com crianças perma- nece focalizada no problema, ativa e orientada ao objetivo (Knell, 1993), assim como a terapia com adultos. QUAIS AS DIFERENÇAS ENTRE TERAPIA COGNITIVA COM ADULTOS E TERAPIA COGNITIVA COM CRIANÇAS E ADOLESCENTES Ao mesmo tempo, a terapia cognitiva com crianças difere da terapia cognitiva com adul- tos. Primeiro, poucas crianças vêm para terapia por sua própria vontade (Leve, 1995). Elas são trazidas para tratamento em geral pelos respon- sáveis, devido a problemas que elas podem ou não admitir que têm. Além disso, a experiência clínica sugere que freqüentemente as crianças são encaminhadas para terapia porque suas di- ficuldades psicológicas criam problemas para algum sistema (p. ex., família, escola). As crianças raramente iniciam o tratamen- to, assim como não podem escolher quando ele termina. Em alguns casos, podem gostar da te- rapia e fazer progressos significativos, contudo, por várias razões, seus pais encerram o trata- mento. Em outros casos, as crianças podem evi- tar o processo terapêutico e até temer a terapia, mas circunstâncias externas (p. ex., determina- ção de juizado de menores, exigência da escola, pais) podem forçá-las a continuar. Em nenhum dos casos as crianças controlam o processo. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 18 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure Embora muitas delas possam receber bem a oportunidade de revelar pensamentos e sen- timentos a um adulto, para outras, a experiên- cia de ir à psicoterapia para falar com um adul- to em uma posição de autoridade cria uma quantidade substancial de ansiedade. Não sur- preendentemente, as crianças com freqüência verbalizam um senso realístico de incontrola- bilidade; portanto, deve-se trabalhar com dili- gência para envolver a criança no processo de tratamento e aumentar sua motivação. A terapia cognitiva com crianças baseia-se geralmente em uma abordagem empírica, de aqui-e-agora (Knell, 1993). Visto que as crianças são orientadas à ação, elas aprendem com facili- dade fazendo. Associar habilidades de controle a ações concretas provavelmente ajuda as crian- ças a prestar atenção, a lembrar e a realizar o com- portamento desejado. Além disso, a ação na te- rapia é estimulante. A motivação das crianças au- mentará quando elas estiverem se divertindo. As crianças agem dentro de sistemas como famílias e escolas (Ronen, 1998, p.3). Ronen ob- servou apropriadamente que “o foco da TCC (terapia cognitivo-comportamental) está no tra- tamento de crianças no interior de seu ambien- te natural, seja a família, a escola ou o grupo de iguais”. Conseqüentemente, os terapeutas de- vem avaliar as questões sistêmicas complexas que circundam os problemas das crianças e ela- borar planos de tratamento adequados às suas necessidades. Sem considerar as questões sistêmicas, os terapeutas ficam “voando às ce- gas”. Os sistemas nos quais as crianças atuam podem reforçar ou extinguir habilidades adaptativas de controle. O envolvimento da fa- mília e reuniões com a escola são cruciais para o início, a manutenção e a generalização bem- sucedidos de ganhos terapêuticos. As crianças têm capacidades, limitações, preferências e interesses diferentes dos adultos. Sentar em uma cadeira olhando outra pessoa falar sobre problemas psicológicos pode pare- cer estranho e perturbador para os mais jovens. Visto que a terapia cognitiva com crianças ba- seia-se em capacidades verbais e cognitivas, deve-se considerar cuidadosamente as idades das crianças, bem como suas habilidades socio- cognitivas (Kimball, Nelson e Politano, 1993; Ronen, 1997), e adaptar o nível de intervenção à idade e às capacidades do seu desenvolvimen- to. Crianças menores tendem a beneficiar-se de técnicas cognitivas simples como auto-instrução e intervenções comportamentais, enquanto ado- lescentes provavelmente se beneficiarão de téc- nicas mais sofisticadas, que exigem análises ra- cionais (Ronen, 1998). A idade, embora importante, é uma variá- vel não-específica (Daleiden, Vasey e Brown, 1999), portanto, devemos permanecer conscien- tes de variáveis sociocognitivas, como lingua- gem, capacidade de tomada de perspectiva, ca- pacidade de raciocínio e habilidades de regu- lação verbal (Hart e Morgan, 1993; Kimball e cols., 1993; Ronen, 1997, 1998). Quando as exi- gências da tarefa terapêutica excedem as capaci- dades sociocognitivas das crianças, elas podem equivocadamente parecer resistentes, esquivas e até incompetentes (Friedberg e Dalenberg, 1991). Mischel (1981, p.240) defendia corretamente que “as crianças são psicólogos intuitivos potencial- mente sofisticados (embora falíveis) que vêm a saber e a usar princípios psicológicos para en- tender o comportamento social, para regular sua própria conduta e para alcançar domínio e con- trole sobre seus ambientes”. Tarefas terapêuti- cas simples e significativas, sensíveis ao nível de desenvolvimento, envolvem com sucesso na terapia cognitivo-comportamental inclusive crianças pequenas (Friedberg e Dalenberg, 1991; Knell, 1993; Ronen, 1997). Por exemplo, diários de pensamento que incluem balões de pensa- mento são facilmente entendidos por crianças pequenas (Wellman, Hollander e Schult, 1996). Portanto, as variáveis sociocognitivas dirigem quais, como e quando vários procedimentos cognitivo-comportamentais são utilizados. A capacidade da linguagem influenciará o quanto as crianças se beneficiarão de interven- ções verbais diretas (Ronen, 1997, 1998). Com aquelas com menos fluência verbal, desenhos, fantoches, brinquedos, jogos, trabalho manual e INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes 19 outros meios que exigem menos mediação ver- bal podem ser indicados. Ler e contar histórias podem ser formas pelas quais podemos aumen- tar sua sofisticação verbal. Além disso, filmes, música e programas de televisão poderiam faci- litar uma mediação verbal. Adaptar as tarefas para que estejam à altura da capacidade de lin- guagem das crianças é um desafio clínico crucial. Vários autores delinearam importantes va- riáveis e tarefas do desenvolvimento para serem consideradas por terapeutas cognitivos (Kimball e cols., 1993; Ronen, 1997). Ronen (1998, p.7) ob- serva que, para determinar se o comportamento de uma criança é problemático, é necessário um entendimento das tarefas do desenvolvimento exigidas com que elas se defrontam: À medida que as crianças crescem, espera-se que obtenham controle de seus esfíncters, es- pera-se que aprendam que seus pais sempre voltam, e parem de chorar quando eles saem, e espera-se que gradualmente obtenham habili- dades de autocontrole, desenvolvam a posi- tividade e uma capacidade de auto-avaliação e aprendam a conduzir a comunicação e a nego- ciação verbal em vez de chorar sempre que de- sejam alguma coisa. Quando o comportamento das crianças desvia-se significativamente das expectativas do desenvolvimento, os clínicos trabalham para corrigir esses processos descarrilados. De fato, orientar crianças e suas famílias através desses desvios de desenvolvimento é freqüentemente um dos focos principais do tratamento. Neste livro, tentamos mostrar uma forma lúdica e divertida de trabalhar com crianças. Embora muitas das questões psicológicas que desafiam as crianças sejam dolorosas e peno- sas para elas, temas desconfortáveis podem ser abordados de maneira imaginativa, criativa e envolvente. Em nossa experiência, parece que quanto mais as crianças estão envolvidas e comprometidas, menos a terapia parece um tra- balho. O reforço explícito é uma parte central des-te trabalho (Knell, 1993). As crianças são reforça- das a arrumar seus brinquedos na sala de jogos, completar a tarefa de casa, revelar seus pensa- mentos e sentimentos, e assim por diante. As re- compensas comunicam expectativas e cor- respondem a funções de motivação, atenção e retenção (Bandura, 1977; Rotter, 1982), ou seja, envolvem as crianças, dirigem-nas ao que é im- portante e ensinam a elas o que lembrar. UMA PALAVRA SOBRE AS TRANSCRIÇÕES E OS EXEMPLOS Todos os exemplos e transcrições de casos são relatos clínicos fictícios ou disfarçados. Eles representam uma combinação de nossos casos e de nossas experiências como formas de ilus- trar conceitos de maneira simples. Percebemos que em nosso contexto clínico real, os proble- mas raramente são tão claros e simples. Final- mente, embora tenhamos tratado inúmeras cri- anças, a maioria dos exemplos clínicos apresen- tados são com crianças e adolescentes brancos, de origem européia. Além disso, a maior parte da pesquisa empírica e teórica existente baseia- se em crianças brancas, de origem européia. Portanto, recomendamos cautela ao generalizar conceitos e práticas para o seu trabalho com cri- anças de diferentes origens. As seções que abor- dam questões de contexto cultural em todo o livro devem alertar para possíveis questões etnoculturais e estimular modificações cultural- mente responsivas, se necessário. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS O primeiro passo ao trabalhar com uma criança é desenvolver uma conceitualização de caso. Esta facilita a tarefa do terapeuta de adaptar técnicas que se ajustem às circunstân- cias de uma criança. A conceitualização de caso individual orienta a escolha das técnicas, seu ritmo e sua implementação, bem como a avaliação de progresso. Uma vez que cada caso é diferente, nossa tarefa é criar uma es- trutura conceitual geral que permita o máxi- mo de flexibilidade. Neste capítulo, definimos conceitualização de caso, a comparamos com o diagnóstico e o planejamento do tratamen- to, exploramos as várias esferas consideradas importantes e discutimos a relação entre elas. Quando supervisionamos estagiários, acha- mos que a conceitualização de caso é uma idéia difícil de ser vendida. Muitos novos terapeutas querem uma “maleta de truques” e desprezam a conceitualização de caso como um exercício abs- trato. Contudo, ela é um dos instrumentos mais práticos que eles podem ter em sua “caixa de fer- ramentas”, pois diz-lhe quando e como usar es- sas ferramentas. CONCEITUALIZAÇÃO DE CASO: UMA VEZ NUNCA É SUFICIENTE A formulação de caso é um processo dinâ- mico e fluido que requer geração e teste de hipó- teses (J. S. Beck, 1995; Persons, 1989). Deve-se re- visar e aprimorar o quadro da criança durante todo o processo de tratamento. Uma atitude de testagem de hipótese em relação à conceitualização de caso requer habi- lidade na análise de dados. Primeiro, conceitua- lizações construídas de maneira simples são ge- ralmente a melhor abordagem (Persons, 1995). Você estará pesando múltiplas variáveis – des- de escores de testes objetivos a variáveis de con- texto cultural – e será atraído para formulações complexas. Contudo, insistimos para que as mantenha simples. Segundo, a conceitualização de caso efeti- va é impulsionada por uma visão imparcial e abrangente. Em vez de aderir ingenuamente a uma perspectiva, perguntamos continuamente: “Qual é a outra interpretação dos dados obti- dos?”. Também é necessário agarrar-se às expli- 2 Conceitualização de Caso INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS Thaynara Vermam Realce Thaynara Vermam Realce 22 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure cações apoiadas por dados obtidos do cliente e estar pronto para descartar hipóteses que não têm apoio. A cooperação do cliente facilita a conceitualização de caso. Compartilhar a conceitualização com as crianças e com suas fa- mílias fornece um valioso feedback; a reação de- les à formulação provavelmente fornecerá da- dos muito úteis. CONCEITUALIZAÇÃO DE CASO E PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO O planejamento do tratamento fornece ori- entação e especifica um caminho para o progres- so clínico. Os planos de tratamento detalham a se- qüência e a oportunidade de intervenções. Obri- gatoriamente, o planejamento do tratamento efe- tivo deve basear-se na conceitualização de caso. Conforme Persons (1989) sustentava, a concei- tualização de caso conduz a estratégias de inter- venção, prevê obstáculos ao tratamento, fornece uma forma de negociar dilemas terapêuticos e localiza e repara falhas de esforços de tratamen- to malsucedidos. Shirk (1999) lamentava que os pacotes de tratamento fossem freqüentemente ingredientes em busca de uma receita. O processo de conceitualização de caso oferece uma receita para juntar os vários ingredientes incluídos em um plano de tratamento. Por exemplo, métodos de automonitoração e auto-instrução podem ser indicados no tratamento de uma criança agres- siva. A conceitualização de caso não apenas dirá ao terapeuta que técnicas usar em determinado momento, mas também o orientará na adapta- ção das técnicas para ajustar-se a cada criança. Se a criança é mais concreta em seu pensamen- to, um auxílio visual, como um Termômetro de Raiva, pode ser utilizado, se é mais abstrata, a escala de classificação tradicional pode ser efi- caz. Materiais psicoeducativos deveriam ser es- colhidos com base em uma conceitualização de caso. Por exemplo, para jovens com boas habi- lidades de leitura, materiais impressos são in- dicados para crianças cujas habilidades de lei- tura são pobres, videoteipes são úteis. CONCEITUALIZAÇÃO DE CASO E DIAGNÓSTICO Conceitualização de caso difere claramente de diagnóstico. Os sistemas de classificação diagnóstica resumem os sintomas em termos gerais e as conceitualizações de caso são retra- tos psicológicos personalizados. As classifica- ções diagnósticas são ateóricas, enquanto as conceitualizações de caso são teoricamente inferidas. Conseqüentemente, as classificações diagnósticas tendem a ser mais descrições do que explicações. A conceitualização de caso ofe- rece uma hipótese mais explanatória, explican- do por que os sintomas surgem, como vários fatores ambientais, interpessoais e intrapessoais moldam estes padrões de sintoma e qual a rela- ção entre sintomas ostensivamente discordan- tes. Finalmente, a conceitualização de caso é uma tarefa clínica mais ampla que o diagnósti- co. De fato, a conceitualização inclui o diagnós- tico como um componente, mas sem dar peso excessivo a sua importância. CONCEITUALIZAÇÃO DE CASO: “VESTINDO” O QUADRO DO CLIENTE A seção a seguir apresenta os diversos componentes que constituem uma conceituali- zação de caso. Se simplesmente se revisar as partes, pode-se negligenciar o quadro comple- to. Como forma de simplificar o processo de conceitualização de caso, oferecemos uma me- táfora do “guarda-roupa”. Cada componente no sistema de conceitualização de caso é como um artigo de vestuário separado, há meias, vesti- dos, camisas, sapatos, chapéus, e assim por di- ante. Ao vestir-se, uma pessoa toma o cuidado de assegurar-se de que o chapéu sirva na cabe- ça e de que os sapatos estejam adequadamente INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS Thaynara Vermam Realce Thaynara Vermam Realce Thaynara Vermam Realce Thaynara Vermam Realce Thaynara Vermam Realce A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes 23 colocados nos pés. Além disso, a coordenação de artigos de vestuário separados é uma coisa banal. A sintetização dos vários componentes do processo de conceitualização de caso requer coordenação semelhante. Cada variável é com- binada com outros aspectos a fim de que um todo coerente seja formado de suas partes. Uma vez que os componentes do guarda- roupa tenham sido selecionados e classificados, um sistema para aplicar estes conceitos pode ser implementado. Deve-se saber como vestiras roupas – por exemplo, colocar as calças em uma perna de cada vez. Dessa forma, um modelo te- órico forma uma conceitualização de caso. Na terapia cognitiva, existem relações entre os vários elementos na conceitualização de um caso, evidentemente, as variáveis de proces- samento de informação são essenciais. Conforme articulado pelo modelo cognitivo, os padrões de comportamento de uma criança são respostas aprendidas, moldadas pela interação de fatores ambientais, intrapessoais, interpessoais e biológi- cos, além disso, os comportamentos estão incuti- dos em um contexto cultural e evolutivo. A con- ceitualização de caso trata de todos estes aspectos. É difícil sintetizar os vários componentes em um todo coerente. Crianças e adolescentes são se- res humanos complexos cujos comportamentos são multiplamente determinados. A Figura 2.1 apresenta os componentes e os relacionamentos hipotéticos entre as variáveis. O problema apre- sentado está no centro da conceitualização, a qual, por sua vez, começa com ele; o modelo cognitivo trata de cinco grupos de sintomas (fisiológicos, de humor, comportamentais, cognitivos e inter- pessoais); as quatro variáveis (história e desenvol- vimento, contexto cultural, estruturas cognitivas, antecedentes e conseqüências comportamentais) em torno destes problemas centrais são inter-rela- cionadas e influenciam-se mutuamente. Por exemplo, a história de desenvolvimen- to e de aprendizagem de uma criança tem cla- ramente um impacto sobre o problema apresen- tado, e isso molda seu desenvolvimento e sua história. Imagine-se que Andy seja uma criança tímida, ansiosa, que evita amigos, escola e clu- bes. Ele teme ser rejeitado e acredita que estará seguro apenas se ficar perto dos pais. Na idade pré-escolar, ele foi comportamentalmente inibi- do e teve experiências ruins na creche; quando entrou para o jardim de infância, sua mãe e seu pai ficaram extremamente ansiosos. Todos es- tes elementos contribuem para seu problema atual. Além disso, devido à ansiedade e ao re- traimento atuais, está perdendo algumas opor- tunidades do desenvolvimento importantes, como ir a festas de aniversário e andar junto com seus amigos. Dessa forma, os problemas apre- sentados e a história do desenvolvimento interagem. As outras variáveis (contexto cultural, es- truturas cognitivas, antecedentes e conseqüên- cias comportamentais) interagem com o proble- ma apresentado de formas semelhantes. A res- posta de fuga de Andy é negativamente refor- çada por sua evitação de ansiedade. A fuga e a evitação contínuas apóiam ainda mais suas crenças de que a ansiedade é perigosa, de que ele não pode fazer nada sem o apoio constante de sua mãe e de que a evitação é o antídoto para a ansiedade. Seu contexto cultural e o ambiente familiar também podem apoiar sua ansiedade. Suponha-se que ele viva em um bairro violento onde a segurança é garantida pela ligação es- treita com os pais e a casa. Além disso, crenças culturais em relação aos pais (p. ex., “o traba- lho de um pai é garantir a segurança do filho. Essa segurança é melhor conseguida mantendo a criança sempre perto dos pais”) também de- terminam comportamentos. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS Thaynara Vermam Realce 24 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure COMPONENTES DA FORMULAÇÃO DE CASO Problemas apresentados O primeiro passo é definir o problema apresentado de forma que reflita a situação úni- ca da criança e de sua família, para o que reco- mendamos ser o mais específico possível. Persons (1989) sugeriu formas de transformar problemas gerais em problemas particulares, di- vidindo-os em seus componentes cognitivos, fi- siológicos, comportamentais, emocionais e interpessoais. Dessa forma, pode ser desenha- do um quadro personalizado. Por exemplo, uma menina de 8 anos apre- sentava-se com baixa auto-estima. “Baixa auto- estima” é um termo muito vago, geral, que não dá um entendimento claro das dificuldades es- pecíficas que esta criança enfrenta. Pela entre- vista e pela proporção de seu auto-relato, o en- tendimento de sua experiência de baixa auto- estima tornou-se mais claro. Os aspectos compor- tamentais incluíam afastamento de atividades novas e pessoas novas, choro, dificuldade de persistir em uma tarefa frustrante e passivida- de; os componentes emocionais incluíam triste- za, ansiedade e alguma irritabilidade. Ter uma ou duas amigas e ser repetidamente criticada por seu pai representam os aspectos interpessoais de sua baixa auto-estima; quando a criança vivenciava essas circunstâncias, sofria várias re- ações fisiológicas como dores no estômago, do- res de cabeça e sudorese; finalmente, os compo- nentes cognitivos da criança incluíam pensamen- tos como: “Eu não sou boa na maioria das coi- sas”; “As pessoas acham que eu sou uma idio- ta” e “Meu pai acha que eu não sou boa”. Con- forme ilustra a Figura 2.2, a vaga queixa apre- sentada foi transformada em questões terapêu- ticas mais viáveis. O tratamento pôde então vi- sar especificamente às áreas de problema. FIGURA 2.1 A relação entre os componentes de uma formulação de caso. História e Desenvolvimento Contexto Cultural Antecedentes e Conseqüências Comportamentais Estruturas Cognitivas e Predisposição Problemas Apresentados Sintomas Fisiológicos Interpessoais Humor Cognição Comportamento INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes 25 Dados de teste A avaliação é um componente-chave na terapia cognitiva. Muitos terapeutas cognitivos contam com dados de entrevista e informações recolhidas de instrumentos de avaliação, a maio- ria deles usa medidas de auto-relato objetivo e listagens. Estes instrumentos fornecem dados sobre a presença de sintomas, bem como sobre sua freqüência, intensidade e duração. A infor- mação colhida de dados de testes pode ser inte- grada com o relato verbal do cliente e com as impressões clínicas do terapeuta. Os instrumentos de auto-relato objetivo incluem o Inventário de Depressão para Crian- ças (CDI; Kovacs, 1992), a Revised Manifest Anxiety Scale for Children (RCMAS; Reynolds e Richmond, 1985), a Escala de Ansiedade Multidimensional para Crianças (MASC; mar- ço de 1997), o Checklist do Comportamento da Criança (CBCL; Achenbach e Edelbrock, 1983), a Hopelessness Scale for Children (Kazdin, Rodgers e Colbus, 1986), e a Fear Survey Schedule (Scherer e Nakamura, 1968). O Inven- tário de Depressão de Beck-II (BDI-II; Beck, 1996), as Escalas de Desesperança de Beck (BHS; Beck, 1978) e o Inventário de Ansiedade de Beck (BAI; Beck, 1990) podem ser usados com adolescentes. As Escalas de Beck para Cri- anças são medidas interessantes que estão atu- almente sendo construídas (J. S. Beck, comuni- cação pessoal, 1998). Alguns terapeutas cognitivos podem pre- ferir usar o Inventário Multifásico Minnesota de Personalidade para Adolescentes (MMPI-A; Butcher e cols., 1992) para avaliar os aspectos da personalidade. Técnicas projetivas, como o Tes- te de Apercepção Temática (TAT; Murray, 1943), o Teste de Apercepção de Crianças (CAT; Bellak e Bellak, 1949), o Roberts Apperception Test for Children (RATC; McArthur e Roberts, 1982) e o Teste de Rorschach (Exner, 1986) são usados por alguns clínicos cognitivo-comportamentais. Independentemente do instrumento em- pregado, os dados de teste iniciais fornecem uma base para o trabalho terapêutico. Medidas de auto-relato podem ser periodicamente readminis- tradas para avaliar o progresso do tratamento. Os escores refletem a gravidade do sofrimento, a acuidade e a funcionalidade. Dessa maneira, os dados de testes complementam os dados da en- trevista e as impressões clínicas e auxiliam nas decisões com relação aos alvos iniciais do trata- mento e às estratégias de intervenção futuras. PROBLEMA GERAL APRESENTADO Baixa auto-estima COMPONENTES PARTICULARES Comportamental: afastamento de atividadesnovas e pessoas novas, choro, dificulade de persistir em uma tarefa frustrante e passividade Emocional: tristeza, ansiedade, irritabilidade Interpessoal: um ou dois amigos, crítica repetida pelo pai Fisiológico: dores estomacais, dores de cabeça, sudorese Cognitivo: “Eu não sou boa na maioria das coisas. As pessoas acham que eu sou idiota. Meu pai acha que eu não sou boa.” FIGURA 2.2 Operacionalizando a baixa auto-estima. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS Thaynara Vermam Realce Thaynara Vermam Realce 26 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure Variáveis de contexto cultural Uma influência importante sobre as práticas familiares é a formação etnocultural (Cartledge e Feng, 1996b). Visto que o contexto etnocultural molda os processos de socialização da família, e uma vez que estas práticas familiares influenci- am a expressão do sintoma, deve-se esperar que a apresentação clínica e a resposta ao tratamento de uma criança sejam influenciadas por sua forma- ção cultural (Sue, 1998). Carter, Sbrocco e Carter (1996) oferecem uma estrutura teórica útil para conceitualizar a forma como a etnia influencia a expressão do sintoma, a resposta ao tratamento e a busca de ajuda. Embora o modelo tenha sido desenvol- vido para clientes afro-americanos adultos com transtornos de ansiedade, o paradigma tem im- plicações para crianças e adolescentes. Carter e colaboradores (1996) conceitua- lizaram clientes em dimensões de identidade ra- cial e nível de aculturação. Afro-americanos com alto nível de identidade racial altamente acultu- rados têm um senso firme da própria identida- de étnica, embora também aceitem os valores da cultura dominante. Clinicamente, estes indi- víduos apresentam uma alta percepção de con- trole pessoal e uma postura ativa de solução de problemas. A apresentação do sintoma prova- velmente se aproximará dos sintomas apresen- tados por suas contrapartes de origem européia. Carter e colaboradores (1996) postularam que, se estes clientes se relacionarem com um terapeuta que entenda seus sintomas e valorize sua etnia, permanecerão no tratamento e se be- neficiarão das intervenções clínicas. Clientes afro-americanos com uma forte identidade racial mas baixos níveis de acultu- ração responderão ao tratamento de forma bas- tante diferente. Estes indivíduos têm identida- des étnicas desenvolvidas, mas aceitam relati- vamente pouco os valores arraigados da cultu- ra dominante. Carter e seus colaboradores ale- garam que estes clientes reconhecerão os sinto- mas de forma diferente, atribuirão estes sinto- mas a causas físicas ou espirituais e provavel- mente manifestarão sintomas diferentes dos de clientes brancos ansiosos. Não surpreende que inicialmente busquem assistência de médicos ou de religiosos. Finalmente, o estudo em questão conclui que, embora possam perceber sintomas de ansiedade como sinais de que estão ficando loucos, estes clientes tendem a não confiar em profissionais da saúde mental brancos, o que provavelmente os leva a abandonar o tratamen- to no início do processo. “Cultura”, escreveram Cartledge e Feng (1996b, p.14), é como um sistema de teias no qual vários aspectos da vida estão interligados. Os componentes da cultura não são separados, mas interativos. Subsistemas familiares, eco- nômicos e religiosos, por exemplo, todos afe- tam uns aos outros e não podem ser entendi- dos isoladamente”. Como outras variáveis de história e desenvolvimento, há diversas esfe- ras que cada um desejará provar em sua conceitualização de caso (Brems, 1993; Sue, 1998). Considerar o nível de identidade étnica e de aculturação da criança e de sua família é um primeiro passo fundamental, atitudes em relação à expressão afetiva também são aspec- tos clínicos fortes (Brems, 1993). Circunstâncias ambientais particulares po- dem pontuar a vida de crianças culturalmente distintas. Por exemplo, pobreza, opressão, marginalização, preconceito e racismo/sexismo institucionais afetam de forma diferente crian- ças de culturas minoritárias (Sanders, Merrell e Cobb, 1999). Na verdade, os preconceitos institucionais afetarão as experiências educaci- onais das crianças, podendo contribuir para um ensino inferior, baixas expectativas e difamação de vários indivíduos (Bernal, Saenz e Knight, 1991). De fato, a própria condição de minoria representa um estressor (Carter e cols., 1996; Tharp, 1991). Essas condições podem contribuir para padrões particulares de pensamento, de sentimento e de comportamento que estão in- cutidos na expressão do problema. Forehand e Kotchick (1996, p.200) escreveram que “[...] uma INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS Thaynara Vermam Realce A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes 27 vez que famílias de minoria étnica, de situação socioeconômica mais baixa experimentam es- tressores não são típicos na vida de famílias eu- ropéias de classe média, elas podem não respon- der da mesma maneira a técnicas de tratamen- to estabelecidas ou manter os ganhos por tanto tempo quanto famílias na faixa de renda mé- dia”. Por exemplo, é uma ocorrência infelizmen- te comum que crianças não-brancas sejam freqüentemente “rastreadas” por vendedores em lojas de varejo. Níveis maiores de irritabi- lidade e ansiedade seriam acompanhamentos naturais de uma experiência estressante com essa. Zayas e Solari (1994, p.201) escreveram: “Os efeitos cumulativos de desvantagem socioeco- nômica e os estereótipos negativos sentidos por famílias de minoria racial e étnica levam-nas a desenvolver estratégias adaptativas baseadas em suas crenças sobre o que significa ser membro de uma minoria étnica ou de um grupo de mino- ria racial”. Considere-se o seguinte exemplo. Alex, único menino latino em sua turma de sexta sé- rie em uma escola de subúrbio, sentiu-se excluído e constrangido o ano inteiro. Um dia, um colega disse que sua coleção de canetas de gel havia desaparecido. Sem razão aparente, muitas crianças culparam Alex. Embora tenha sido mais tarde isentado de culpa, Alex retraiu- se mais, seu desempenho escolar caiu e ele aca- bou sendo encaminhado ao terapeuta. Na apre- sentação, Alex parece calado, tristonho, emoci- onalmente reservado e retraído; ele evita o con- tato do olhar, parece desconfiado e age como se tivesse uma índole agressiva ou provocadora. Seria fácil rotular esta criança como resistente. Entretanto, considerando os problemas que ele tem experimentado na escola, seu comporta- mento é totalmente compreensível. Ele prova- velmente compara terapia com punição e espe- ra que o terapeuta o culpe, o rejeite e talvez o classifique em um estereótipo preconceituoso. A linguagem claramente medeia atitudes, comportamentos e expressões emocionais. Tharp (1991) observou corretamente que a cultura mol- da cortesias e convenções lingüísticas: duração de pausas, ritmo de fala e regras para esperar sua vez nas conversas são culturalmente defini- das. Por exemplo, crianças brancas contam his- tórias que são centradas no tema e tematicamente coesas, com referências temporais (Michaels, 1984, citado por Tharp, 1991) enquanto crianças afro-americanas narram histórias menos centra- das no tema, mais anedóticas e associadas ao tema. Curiosamente, a platéia branca considera a história afro-americana incoerente, ao passo que a platéia afro-americana considera a história in- teressante e detalhada, o que sugere que as cri- anças contarão suas “histórias” de várias formas, e nós, como terapeutas, precisamos moldar nos- sas intervenções adequadamente. Diferentes grupos culturais podem man- ter crenças variadas em relação à obediência à autoridade (Johnson, 1993). A forma como es- sas famílias reagem à “autoridade” do terapeuta molda suas respostas à terapia. Por exemplo, para indivíduos cuja cultura impõe relativo res- peito a figuras de autoridade, colaborar com o terapeuta e dar-lhe feedback negativo será perturbador. Emsituação contrária, a orienta- ção do terapeuta será esperada e bem-vinda, sendo comum que as crianças obedeçam respei- tosamente a todas as solicitações dos pais. Como se vê, questões de contexto cultural podem afetar a apresentação clínica e a respos- ta ao tratamento de uma criança. Na Tabela 2.1, fornecemos uma lista de exemplos de pergun- tas para esclarecer questões importantes. Em- bora não seja completa, ela pode dirigir a aten- ção a algumas áreas até agora negligenciadas e alertar para outros pontos que merecem consi- deração. Independentemente da pergunta fei- ta, uma avaliação do contexto cultural da crian- ça deve ser integrada à conceitualização de caso. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 28 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure História e etapas do desenvolvimento Obter uma história pessoal e do desenvol- vimento é prática clínica padrão para a maioria dos profissionais da saúde mental. Informações históricas ou de formação produzem dados em relação à aprendizagem passada da criança, da- dos históricos colocam as queixas apresentadas em um contexto apropriado. A freqüência, a du- ração e a intensidade dos problemas da criança podem ser estabelecidas mais completamente. Saber como uma criança atravessa as eta- pas do desenvolvimento também fornece infor- mações-chave para a conceitualização de caso. Tipicamente, atrasos do desenvolvimento tor- narão a criança mais vulnerável à percepção da crítica e levarão à intolerância de estados afetivos negativos e, possivelmente, à depres- são. Se os atrasos afetarem o processamento cognitivo, emocional e/ou comportamental, a abordagem terapêutica pode precisar ser modi- ficada. Uma criança que tem problemas de lin- guagem e de leitura significativos provavelmen- te não se beneficiará de materiais de leitura “mais” sofisticados. Conseqüentemente, a sim- plificação dos materiais pode ser indicada. Padrões de desadaptação, emocional e comportamental são amplificados através da consideração das etapas do desenvolvimento e da história de aprendizagem. Um padrão de desadaptação comportamental e emocional pode ser revelado por problemas crônicos de sono, alimentação e higiene de uma criança, por comportamento agressivo com as pessoas de sua convivência, ou por mau ajustamento a mu- danças na rotina. Fatores de vulnerabilidade constitucional ou temperamental provavelmen- te interagem com fatores ambientais para mol- dar o comportamento das crianças. Dados do desenvolvimento e históricos fornecem informações relativas aos responsá- veis pelas criança, bem como à própria criança. Por exemplo, a precisão e a perfeição da lem- brança que os responsáveis têm de informações sobre o desenvolvimento são reveladoras. O que poderia significar quando uma mãe não tem vir- tualmente nenhuma idéia das conquistas de de- senvolvimento do filho? Talvez a mãe tenha uma péssima memória para eventos, mas tam- bém pode ser desatenta e/ou destituída de pre- ocupação. Pode-se então perguntar o que esta- va ocorrendo durante essas épocas. A mãe esta- va deprimida ou bebendo? Ela estava sofrendo por um conflito conjugal? Os terapeutas podem desenvolver hipóteses com relação a pais que lembram os mínimos detalhes da vida de um TABELA 2.1 Exemplos de perguntas para tratar questões de contexto cultural – Qual é o nível de aculturação da família? – Como o nível de aculturação molda a expressão do sintoma? – O que caracteriza a identidade etnocultural da criança? – Como essa identidade influencia a expressão do sintoma? – Quais os pensamentos e sentimentos da criança e da família como membros dessa cultura? – Como crenças, valores e práticas etnoculturais moldam a expressão de problema? – O quanto esta família é representativa ou típica da cultura? – Que sentimentos e pensamentos são proibidos como tabu? – Que sentimentos e pensamentos são facilitados e promovidos em função do contexto etnocultural? – Que processos de socialização etnocultural específicos reforçam seletivamente alguns pensamentos, sentimentos e comportamentos, mas não outros? – Que tipos de preconceito e de marginalização a criança/família encontrou? – Como essas experiências moldaram a expressão do sintoma? – Que crenças sobre si mesmo, sobre o mundo e sobre o futuro desenvolveram-se como resultado dessas experiências? INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes 29 filho (p. ex., dia, hora e ano da primeira evacu- ação no urinol). Esses pais são simplesmente ori- entados ao detalhe ou tendem a ser tão atentos e envolvidos que “azucrinam” psicologicamente seu filho? Trabalho e relacionamentos são geralmen- te focos importantes da tomada da história nas entrevistas de adultos. O trabalho das crianças é brincar e ir à escola. As atividades de lazer, clubes, esportes e passatempos são bastante reveladores. A criança aprecia atividades soli- tárias, isoladoras? Jogos competitivos? Jogos de fantasia? Além disso, examinar os relacionamen- tos da criança com seus colegas é proveitoso. Quem são os amigos da criança? A criança tem amigos da mesma idade, mais jovens ou mais velhos? Quanto tempo suas amizades duram? Suas amizades são feitas com esforço, mas fa- cilmente perdidas? Obter informações sobre o ajustamento e desempenho da criança na escola é uma tarefa- chave. A escola é um lugar onde as crianças res- pondem a exigências, demonstram produtivi- dade e interagem com outros. Como é o desem- penho acadêmico da criança? Que fatores com- prometem o funcionamento acadêmico (p. ex., incapacidades de aprendizagem)? O desempe- nho decaiu? Como ela se dá com os outros? Como regula seu comportamento na sala de aula? Como a criança responde a orientações/ ordens dos professores? Alguma vez foi suspen- sa ou expulsa? Os relacionamentos familiares e os proces- sos de vinculação também transmitem informa- ções significativas. Saber como os diferentes membros da família se relacionam dá ao tera- peuta mais informações sobre a criança. Além do mais, isso coloca o seu comportamento den- tro de um contexto, permitindo que o terapeuta discuta as semelhanças e as diferenças na rea- ção da criança em várias circunstâncias. Por exemplo, a criança é agressiva na escola, mas não em casa? A criança é apegada em casa, mas não na escola? A criança responde mais docilmen- te às orientações da mãe do que aos comandos do pai? Colher informações sobre as práticas dis- ciplinares empregadas pelos pais é uma tarefa vital para os clínicos. Os terapeutas precisarão saber como o comportamento desejável é con- seguido e como o comportamento indesejável é desencorajado. Que estratégias de parentagem ou de enfrentamento do comportamento da criança são empregadas? Quais são os estilos dos pais? Eles são supercontroladores, indulgen- tes, autoritários, permissivos, discordantes, de- satentos? Com que consistência eles aplicam pu- nições? Os pais concordam sobre o comporta- mento a ser promovido ou desencorajado? Con- cordam sobre métodos disciplinares? Também sugerimos verificar as experiên- cias de tratamento anteriores da criança. O tipo, a duração e a resposta ao tratamento são dados úteis. Da mesma forma, a informação médica familiar e pessoal é crítica para revelar condi- ções médicas que possam exacerbar problemas psicológicos ou transtornos psicológicos que possam agravar condições médicas. Por exem- plo, qualquer condição médica crônica será um estressor para as crianças e suas famílias, ques- tões psicológicas relativas a controle e autono- mia podem afetar a aderência a prescrições mé- dicas, doença familiar também pode ser um pro- blema significativo para as crianças. As crian- ças compreensivelmente preocupam-se que seus pais adoeçam. Uma consulta médica é re- comendada em todos estes casos. O uso de substâncias é uma área importante para a tomada da história. Drogas ilegais, medi- cações prescritas, remédiosde venda livre, álco- ol, produtos domésticos (p. ex., cola, produtos em aerossol), cigarros, laxantes e até alimentos são apenas algumas das possíveis fontes de abu- so de substâncias. Isso complica claramente a apresentação do sintoma. Além disso, as crian- ças tendem a não ser particularmente acessíveis quando se aborda seu uso de substâncias, con- tudo, os terapeutas são fortemente encorajados a examinar um possível abuso de substâncias nas crianças e nos adolescentes que tratam. A relação com o sistema legal também de- veria ser considerada; o envolvimento com o INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 30 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure juizado de menores ou com delegacias de polí- cia deveria ser observado, pois, evidentemente, os problemas legais de um jovem refletem a gra- vidade global do problema. Além disso, a con- sulta com autoridades legais pode ser indicada. TABELA 2.2 Áreas importantes na tomada da história Etapas do desenvolvimento – Houve atrasos notáveis nas etapas do desenvolvimento? – Há problemas de linguagem e de fala? – A criança lê bem? – A criança escreve bem? – Quando a criança dormiu a noite inteira? Como você caracterizaria os padrões e os hábitos de sono da criança? – Quando a criança foi treinada em sua higiene pessoal? Como foi? Quais foram as dificuldades? Houve muitos acidentes? – Como você descreveria os padrões de alimentação da criança? – Como esta criança responde caracteristicamente a mudanças em sua rotina? – Que tipo de bebê ela foi? Nervoso? Com cólicas? De temperamento fácil? Etc. – Quem tomava conta desta criança? Houve rompimentos ou inconsistência na guarda? – Alguma vez ela foi vítima de abuso sexual ou físico? Escola – Como é o desempenho acadêmico da criança? Houve um declínio no desempenho? – Como ela se dá com seus colegas de aula? E com os professores? – Como foi seu ajustamento à escola? Como são suas manhãs antes da escola? Como são suas tardes após a escola? – A criança alguma vez foi expulsa? Suspensa? Recebeu castigo? – Como é a freqüência da criança à escola? Amigos e atividades – Quais são as atividades da criança? – Quem são os amigos da criança? – Quanto tempo duram as amizades da criança? – As amizades da criança são feitas com esforço, mas facilmente perdidas? Relacionamentos familiares – Como é o relacionamento da criança com os pais e com os irmãos? – Como é o clima doméstico? Conflituoso? Carinhoso? Permissivo? – Como é o relacionamento entre os responsáveis? – A criança alguma vez testemunhou violência doméstica? – Como é o relacionamento da criança com cada membro da família? Igual? Diferente? – Como os relacionamentos familiares da criança diferem de seus relacionamentos com outras pessoas? (Continua) Percebemos que, embora esta não seja uma lista completa de considerações clínicas, é sufi- ciente para nos fazer pensar. Resumimos algu- mas das perguntas fundamentais na Tabela 2.2 como uma orientação de organização. INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS A prática clínica de terapia cognitiva com crianças e adolescentes 31 TABELA 2.2 Continuação Práticas disciplinares – Que técnicas disciplinares são usadas? – Que técnicas funcionam ou não funcionam bem? – Quais são os estilos dos pais? – Os pais concordam sobre disciplina? Condições médicas e tratamento anterior – Que condições médicas/físicas estão presentes? – Como estas condições médicas influenciam o funcionamento psicológico? – Como as condições psicológicas influenciam a condição médica? – Qual foi a resposta da criança e da família a algum tratamento anterior? Uso de substâncias e envolvimento com a lei – Qual é o uso de substâncias da criança? – Que uso a criança faz de laxantes, comida, remédios de venda livre? E de produtos domésticos? – Qual é a extensão do envolvimento com a lei? Variáveis cognitivas As variáveis cognitivas no processo de conceitualização de caso foram mencionadas brevemente no Capítulo 1. A conceitualização de caso deveria considerar os processos cogniti- vos, a estrutura cognitiva e o conteúdo cogni- tivo. Não causa surpresa que uma concei- tualização de caso trate de pensamentos auto- máticos, pressupostos subjacentes, esquemas e distorções cognitivas. Conforme mencionado, os pensamentos automáticos refletem as explicações ou previ- sões que acompanham eventos e representam o conteúdo cognitivo. Os pensamentos automá- ticos tendem a ser relativamente acessíveis e po- dem ser identificados com facilidade através de intervenções-padrão; seu conteúdo freqüen- temente serve como ponto de partida do trata- mento e fornece indícios com relação ao esque- ma central das crenças. Conforme referidos no Capítulo 1, os es- quemas representam crenças organizadoras cen- trais ou estruturas de significado pessoal (A. T. Beck e cols., 1979; A. T. Beck e Freeman, 1990), são considerados estruturas cognitivas e, em- bora existam fora da consciência, influenciam profundamente os processos e os conteúdos cognitivos. O entendimento dos esquemas das crianças fornece insight em relação a variáveis clínicas, como a variabilidade de pensamentos automáticos, o comportamento interpessoal, a responsividade ao tratamento e a probabilida- de de recaída. Os esquemas funcionam para manter a homeostase (Guidano e Liotti, 1983; Padesky, 1994). A informação em consonância com a es- trutura de significado é assimilada, enquanto a informação discrepante é rejeitada ou transfor- mada de modo a ajustar-se ao esquema. Con- forme Liotti (1987, p.93), em relação a este pro- cesso, a “novidade é ativamente reduzida ao que já é conhecido”. Os esquemas são autoperpetuadores. Young (1990) propôs três mecanismos que ser- vem a essa tendência. Os processos de manuten- ção do esquema preservam a estrutura cognitiva através de distorções cognitivas e padrões de comportamento autoderrotistas. Reconhecer as distorções cognitivas incutidas nos pensamen- tos automáticos das crianças facilita uma conceitualização de caso e uma intervenção mais completas. Por exemplo, a personalização é ade- quada à intervenção Torta de Responsabilidade INDEX BOOKS GROUPS INDEX BOOKS GROUPS 32 Robert D. Friedberg e Jessica M. McClure discutida nos Capítulos 8 e 9. A projeção de tem- po funciona bem com o raciocínio emocional. Além disso, as distorções cognitivas medeiam a forma como as crianças vêem a terapia e o terapeuta. Por exemplo, uma criança que freqüentemente costuma depreciar-se pode me- nosprezar o sucesso na terapia e achar difícil internalizar os ganhos do tratamento. Young (1990) postulava que os esquemas também operam através de evitação do esque- ma. A evitação do esquema pode assumir três formas: evitação cognitiva, evitação emocional e evitação comportamental. O objetivo da evitação do esquema é prevenir experiências que questi- onariam sua precisão. Na evitação cognitiva, os pensamentos que ativam o esquema são bloqueados. Um bom exemplo é quando se pergunta a uma criança an- gustiada o que passa por sua cabeça no momen- to de uma intensa alteração de humor e ela res- ponde com um “não sei”. Às vezes, a evitação cognitiva é indicada pela sensação da criança de que sua cabeça está vazia (p. ex., “Não está pas- sando nada pela minha cabeça.”). Para estes cli- entes, seus pensamentos são dolorosos, embara- çosos ou vergonhosos demais para identificar. Com a evitação emocional, em vez de blo- quear os pensamentos relacionados ao esque- ma, o indivíduo bloqueia os sentimentos asso- ciados a seus pensamentos. Young observou com perspicácia que a automutilação (p. ex., cor- tar-se ou queimar-se) é freqüentemente uma função da evitação emocional. A criança pode experimentar um sentimento proibido (p. ex., raiva) e então tentar evitar o sentimento quei- mando-se com um isqueiro. Isolamento social, agorafobia e procras- tinação são exemplos de evitação comportamental. Nestes casos, as crianças não realizam compor- tamentos relacionados ao conteúdo do
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