Resumo Endocardite

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ENDOCARDITE 
 
 
 
 
 
 
Conceitos gerais 
 
 Lesões localizadas no 
endotélio do coração e na 
superfície valvar podem formar 
vegetações não colonizadas de 
fibrina e plaquetas, que por 
infecções podem gerar a 
colonização por bactérias ou 
fungos. 
 Essas vegetações infecciosas 
podem gerar o desprendimento de 
agrupados de bactérias, ou podem 
gerar a liberação de antígenos do 
patógeno para a corrente 
sanguínea. 
 
- 50% da população possuem 
alteração valvar; 
- No Brasil a febre reumática é o 
maior fator de risco. 
 
A clinica depende dos seguintes 
vatores: 
1) Virulência do patógeno: 
Etiologias agudas: S. aureus 
Etiologias subagudas e crônica: s. 
viridans, enterococo, HACEK, 
fungos 
 
2) Valva acometida 
 Acometimento mitral e 
aórtico possuem insuficiência 
cardíaca mais grave. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fisiopatologia 
 
 Os pacientes que 
desenvolvem endocardite 
geralmente possuem focos de 
infecção em regiões endoteliais e 
valvares. 
 Isso ocorre geralmente em 
pessoas que já possuem algum 
grau de lesão valvar, como é o 
caso de indivíduos com febre 
reumática, ou com valvopatias. 
 O fluxo turbilhonar de 
sangue gera lesão endotelial, e isso 
promove a formação de 
vegetações fibróticas que 
favorecem a infecção por micro-
organismos. 
 Constantemente, estamos 
dispostos a bacteremia, mas quase 
sempre a resposta imune é capaz 
de detê-los. Contudo, quando há 
espaços para infecção como por 
exemplo em vegetações 
reumáticas, as bactérias de 
aproveitam da proteção dessas 
vegetações. É aí que se desenvolve 
a endocardite ou a endarterite. 
 
Drogas IV por pacientes usuários 
dependentes muitas vezes 
possuem material particulado, o 
que pode lesar endotélio valvar e 
ainda gerar bacteremia pela 
própria injeção. 
 
 
 
 
 
Etiologias 
 
Valva nativa 
- S. aureus 
- S. viridans (mais comum no 
Brasil) 
- Enterococo 
- HACEK (Haemophillus 
aphrophilus, actinobacillus 
actinomycetemcomitans, 
cardiobacterium hominins, eiknella 
corrodens, kingella). 
 
 Nos pacientes dependentes 
químicos possuem geralmente 
infecção por S.aureus e uma 
contaminação geralmente da valva 
tricúspide. Essa infecção gera 
embolos infecciosos para o pulmão, 
gerando múltiplos abcessos. 
 Nesses pacientes, a 
contaminação por fungos e 
bactérias gram-negativas é bem 
mais frequente. 
 Um ponto importante: 
comprometimento valvar esquerdo 
em usuário muitas vezes está 
associado a Pseudomonas 
Aeruginosas. 
 
 
Manifestações Clínicas 
 
- (febres altas nas agudas Febre 
ou moderadas nas subagudas). 
 
- Sopro cardíaco: 
comprometimento valvar 
 
- Lesões periféricas: 
 Nódulos de Osler: nódulos 
dolorosos de extremidades, por 
embolização infecciosa e 
fenômeno imunomediado. 
 
 Manchas de Janeway: 
manchas avermelhadas, indolores, 
em palmas das mãos e pés. É 
resultado de embolização 
infecciosas. 
 
 Hemorragia em lasca: lesões 
vasculares gera hemorragias 
pequenas. 
 
Petéquias subconjuntivais: 
petequias em região de conjuntiva 
 
Manchas de Roth: 
enfraquecimento das paredes 
vasculares e necrose de axônios 
retinianos. 
 
- Aneurisma micótico: embolos 
infecciosos na vasavasorum 
lesando o endotélio, gerando 
aneurisma sacular, mas não tem 
relação fungica, pode ser bactéria 
também. 
 
- Fenômenos imunes: 
glomerulonefrite, poliartrite, fator 
reumatoide+, imunocomplexo 
circulante. 
 
 
 
Diagnóstico 
 
 O exame padrão-ouro para 
confirmar o diagnóstico é uma 
comprovação histológica da 
infecção por material coletado do 
endocárdio. 
 Contudo, isso é ruim, pois é 
necessário uma coleta cirúrgica ou 
AUTÓPSIA (kkk??). 
 
 É pensando nisso que foram 
criados critérios diagnósticos 
clínicos que podem auxiliar no 
diagnóstico: 
 
CRITÉRIOS DE DUKE 
MODIFICADO 
Maiores 
- ECO + (vegetação, disfunção); 
- 2 Hemoculturas + para agentes 
típicos com 15min de distância ou 
bacteremia persistente (3+ 
culturas positivas com horas de 
espaço) para bactérias n típicas; 
- Sopro regurgitante novo; 
- Comprovação de infecção por C. 
burnnet 
Menores 
- Febre 
- Fenomenos vasculares 
- Fenomenos imunológicos 
- Uso de drogas IV ou lesão 
 
Positivo: 
2 maiores e 1 menor ou 
1 maior e 2 menores ou 
5 menores 
Possível 
1 maior e 1 menor 
3 menores 
 
 
 
 
Tratamento 
 
Empírico: endocardite infecciosa 
aguda 
Baseado em cultura: endocardite 
infecciosa subaguda 
 
OBS: colha a hemocultura sempre, 
mesmo na aguda, e aí comece os 
antibióticos, na subaguda pode 
esperar hemocultura. 
 
Empírico 
Aguda, não usuário de drogas, 
valva normal 
Oxacilina + gentamicina 
Aguda, usuário de drogas, valva 
normal 
Vancomicina + gentamicina 
Entre aguda e subaguda, não 
usuário de drogas, valva normal 
Oxacilina + gentamicina + 
penicilina G (ou ampicilina) 
Valva protética (< 1 ano) 
Vanco + Genta + Cefepime + 
Rifam 
(VARICEGE) 
 
Guiado por cultura 
Strepto viridans 
MIC BAIXO 
Penicilina G por 4 semanas 
Penicilina G + Gentamicina 2 
semanas 
MIC ALTO 
Penicilina G ou Ampicilina + 
Gentamicina 4-6 semanas 
Ampicilina + Ceftriaxone por 6 
semanas 
Enterococo 
Penicilina G ou Ampicilina + 
Gentamicina 4-6 semanas 
Ampicilina + Ceftriaxone por 6 
semanas 
S.aureus 
Oxacilina (ou vancomicina se 
MSRA) 
S epidermidis 
Vanco + Genta + Rifam (VARIGE) 
HACEK 
CEFTRIAXONE 4 SEMANAS 
 
 O paciente com endocardite 
em tratamento precisa ter 
hemocultura todos os dias, 
incluindo 4-6 semanas após o 
termino do tratamento. 
 A vegetação pode não 
desaparecer a principio, então não 
há necessidade para que ela 
desapareça. 
 
Cirurgia 
Indicação absoluta 
- Insuficiencia cardíaca moderada 
a grave por comprometimento 
valvar; 
- Valva protética instável por 
infecção; 
- Bacteremia persistente após 
mais de 6 semanas; 
- Abcesso cardíaco com infecção 
por S.aureus 
- Infecção por fungos, p.aeruginosa 
e brucella. 
 
Anticoagulação 
Valva nativa é contraindicado 
Em valva protética, recomenda-se 
suspender durante a fase séptica 
 
 
Profilaxia 
 
Procedimentos recomendados: 
- Dentários 
- Trato respiratório 
- Pele, subcutâneo ou tecido 
muscular infectada 
Os pacientes que devem ser feitos: 
Valva protética, EI prévia, 
cardiopatia congênita, coração 
transplantado com disfunção valvar. 
 
Esquemas: 
VO 
- Amoxicilina 2g VO 1h antes 
Alternativas: 
- Clindamicina 600 mg VO 1h 
antes 
- Azitromicina 500 mg VO 1h 
- Ampicilina 2g IV 30 min antes