SP 3 2 - Abdome agudo e Anestésicos Gerais

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SP 3.2 - Abdome agudo e Anestésicos Gerais
Abdome agudo (diagnóstico com a propedêutica clínica)
Aspectos clínicos e fisiopatológicos dos tipos de abdome
agudo
Principais complicações de cada tipo de abdome agudo
Condutas terapêuticas clínicas e cirúrgicas para abdome
agudo
Apendicite (epidemiologia, a fisiopatologia e os fatores
predisponentes)
Mecanismo de ação dos antibióticos e seus principais
efeitos colaterais
Abordagem radiológica do abdome agudo
Analisar os aspectos morfológicos do intestino grosso e
das formações peritoneal do andar inframesocólico.
Correlacionar a técnica do ponto de Mcburney e achados
ultrassonográficos com a apendicite.
Analisar os aspectos farmacológicos dos anestésicos
gerais.
Correlacionar a aplicação terapêutica dos anestésicos
gerais com os possíveis efeitos adversos.
Abdome agudo (diagnóstico com a propedêutica clínica)
Abdome agudo; Síndrome clínica caracterizada por uma dor na
região abdominal, não traumática de aparecimento súbito e de
intensidade variável associada ou não a outros sintomas.
Principais classificações; traumático e não traumático,
cirúrgico e não cirúrgico
Condutas clínicas e cirúrgicas
● Varia de acordo com a etiologia.
● A maioria das vezes casos cirúrgicos e com necessidade
de internação.
Diagnóstico clínico:
● O diagnóstico de abdome agudo varia conforme a idade e
o sexo.
● Na anamnese, é importante caracterizar a dor e os
sintomas associados, bem como os hábitos de vida,
antecedentes patológicos e cirúrgicos, uso de
medicações e, em caso de mulheres, colher os dados de
saúde ginecológica.
● Sinais de alerta no exame físico: taquicardia, hipotensão,
taquipnéia, febre e fácies de dor.
● Além disso, deve-se avaliar a inspeção do abdome, se há
distensão, equimoses, abaulamentos e cicatrizes.
● Deve-se também realizar ausculta, percussão, com
avaliação de distensão gasosa, ar livre, grau de ascite e
presença de irritação peritoneal e palpação, onde se
avalia dor e rigidez involuntária.
● Laboratorial:
○ Hemograma
○ Leucograma
○ Lipase e amilase (em caso de pancreatite)
○ PCR
○ Hidroeletrolítico
○ Função renal (uréia, creatinina)
○ Glicose
○ PSOF
○ Beta HCG em mulher com dor.
○ Para observar função hepática: albumina,
transglutaminase
○ Para observar lesão hepática: TGO, TGP
Aspectos clínicos e fisiopatológicos dos tipos de abdome
agudo
Tipos:
→ Inflamatório
● É o mais comum
● Manifestações: Dor progressiva, moderada a intensa,
localizada, acompanhada de náuseas e vômitos, febre,
queda do estado geral, distensão abdominal precoce e
posição antálgica.
● Condutas: solicita-se hemograma completo, gasometria
arterial e controle dos eletrólitos.
● Exames de imagem:
USG; confirmação de colecistite e apendicite e
diagnóstico diferencial
Limitações: obesidade e interposição gasosa
TC Padrão ouro; apendicite pancreatite, diverticulite e
outros
● Complicações: é possível haver apendicite aguda (é a
causa mais comum), colecistite aguda, diverticulite,
pancreatite aguda ou crônica agudizada, doença
inflamatória pélvica aguda e abscessos intra-abdominais.
Ex; apendicite aguda, diverticulite aguda, pancreatite aguda,
colecistite aguda, abscesso intracavitário
OBS; no abdome inflamatório não é muito recomendável RX
→ Perfurativo
● Ocorre quando a dor decorre da perfuração de alguma
víscera oca, como exemplo, úlceras.
● Manifestações: dor súbita, intensa e localizada,
geralmente acompanhada de abdome em tábua. É
agravada com movimentação e irritação peritoneal por
derrame de conteúdo de vísceras ocas no peritônio. O
paciente também pode apresentar náuseas e vômitos.
● Complicações: Quando o pneumoperitônio é grande, por
vezes decorrentes de perfuração de estômago ou cólon,
pode‐se observar o sinal de Joubert, que é a perda da
macicez hepática à percussão, devido à presença de ar
sobre o fígado.
Ex; Úlcera péptica perfurada, neoplasia gastrointestinal,
diverticulite perfurada, perfuração da vesícula biliar,
apendicite perfurada
→ Obstrutivo
● É a segunda maior causa de abdome agudo.
● Síndrome caracterizada por presença de obstáculo
mecânico ou funcional que leve a interrupção da
progressão do conteúdo intestinal.
● Ocorre quando há a obstrução de alguma víscera oca,
geralmente alças intestinais.
● Manifestações: A dor costuma ser gradual, em cólica,
progressiva, conforme aumenta a distensão da alça e
também a distensão abdominal. Parada da germinação de
gases e fezes
● Obstrução do delgado:
Vômitos, dor, distensão abdominal, hipertimpânico, histórico de
laparotomia (fibrose na cicatrização: brida)
Achado no RX: localização mais central. Obstrução e retenção de
ar no peritônio: sinal do empilhamento de moedas
Dupla bolha – característico de atresia duodenal, mais comum
em crianças.
● Obstrução do grosso:
Constipação (parada de eliminação de gases e fezes)
Achados no RX: Localização periférica, maiores dimensões,
distensão do delgado, sinal do grão de café
● Fezes em geleia de morango; apenas muco e sangue
Ex; Hérnias, bridas, volvo de sigmóide ou ceco, neoplasia
gastrointestinal, Íleo biliar, câncer
→ Vascular ou Isquêmico
● É causado pela diminuição da vascularização dos
órgãos abdominais, em especial, alças intestinais.
● Manifestações: A dor é súbita, intensa, difusa e
contínua.
● Um sinal característico é a dor abdominal
desproporcional ao exame clínico
● O paciente costuma ser idoso com cardiotomia ou
lesões arteriais.
Ex; Trombose de artérias mesentéricas, infarto esplênico,
torção do grande omento, torção do pedículo de cisto ovariano
→ Hemorrágico
● Causado pela presença de sangue em cavidade
abdominal, não associado a traumas.
● São mais raros e geralmente acometem faixas etárias
mais avançadas.
● Manifestações: Dor intensa, com rigidez e sinais de
hipovolemia: hipotensão, taquicardia, palidez e sudorese.
Como há sangramento, a depender do volume e da
velocidade de instalação do quadro, pode haver prejuízo
neurológico e a intervenção deve ser rápida.
● A descompressão brusca é dolorosa. Podem surgir
náuseas e vômitos e aumento do volume abdominal.
Ex; rotura de aneurisma de aorta abdominal, gestação ectópica
rota, cisto ovariano hemorrágico, rotura de baço,
endometriose
INTESTINO DELGADO: localização mais central e
empilhamento de moedas quando obstrução mais alta
INTESTINO GROSSO: intestino dilatado
Principais complicações de cada tipo de abdome agudo
Principais complicações;
● INFLAMATÓRIA: Apendicite aguda, pancreatite,
diverticulite, colecistite
● PERFURATIVO: Pneumoperitônio, úlcera péptica,
perfuração da vesícula biliar
● OBSTRUTIVO: Hérnias, tumor, brida (formação
cicatricial)
● VASCULAR: Trombose de artérias mesentéricas
● HEMORRÁGICA: Gravidez ectópica, rotura de baço,
ruptura de aneurisma da aorta abdominal
Condutas terapêuticas clínicas e cirúrgicas para abdome
agudo
● Principais cirurgias: Videolaparoscopia, cirurgia
localizada e laparoscopia exploratória
● Causas não cirúrgicas: endócrinas e metabólicas,
hematológicas e toxinas e drogas
Condutas clínicas;
● Hidratação IV
● Antibioticoterapia
● Analgésicos
Condutas cirúrgicas;
● Laparotomia
● Cirurgia minimamente invasiva
Apendicite (epidemiologia, a fisiopatologia e os fatores
predisponentes)
Epidemiologia
● Mais comum entre as idades de 10 e 30 anos, menos
comum nos extremos de 1 ano idade
● Leve predominância; masculina e raça branca
● Emergência abdominal mais comum no mundo
Fisiopatologia;
1. Obstrução do lúmen apendicular
Mais comum por;
● Presença de fecalito - pequeno agregado de fezes
endurecidas)
● hiperplasia de folículos linfóides - origem infecciosa
● obstrução por áscaris, bário e corpos estranhos -
sementes e restos de vegetais
● tumores - carcinoides
Fisiopatologia:
1. Obstrução em alça fechada
2. Acúmulo de secreção luminal
3. Estase
4. Proliferação bacteriana - com várias bactérias
aeróbicas e anaeróbicas facultativas como E.coli e
B.fragilis.
5. Aumento da pressão intraluminal
6. Distensão do órgão
7. Isquemia
8. Necrose/perfuração
9. Peritonite difusa ou abscesso
Exames complementares;● Beta B-HCG em mulheres em idade fértil
● Urina
● Hemograma
● TC , US
Sinais e sintomas;
● Dor em mesogástrio em cólica
● Náuseas, vômitos e anorexia
● Migração para FID acompanhada de sinais
inflamatórios
Exame físico;
● Dor a descompressão no ponto de Mcburney -
Sinal de Blumberg
● Sinal do obturador, Psoas e Rovsing
● Não ultrapassar mais de 24h para indicar cirurgia
Conduta;
● Analgesia
● Reposição volêmica
● CIrurgia
● Antibiótico
Complicações;
● Perfuração do apêndice
● Formação de abscesso
● Pielonefrite portal (trombose séptica da veia
portal causada por êmbolos
Antibióticos;
● Metronidazol + cefalosporina 3ª ou 5ª geração
● Fluorquinolona + metronidazol
Mecanismo de ação dos antibióticos e seus principais
efeitos colaterais
Tipos de bactérias
Aeróbicas
Estritas só vivem com oxigênio
Facultativas vivem com ou sem oxigênio, faz
metabolismo só onde tem oxigênio
Anaeróbicas
Estritas só vivem onde não tem oxigênio
Facultativas sobrevivem onde tem ou não
oxigênio, faz metabolismo só onde
não tem oxigênio
Gram positiva Gram negativa
Parede celular mais espessa menos espessa
Porção externa ácidos teicóico,
lipoproteico e
peptidoglicano
Lipopolissacarídeos
TÓXICO
Infecções infecções crônicas infecções agudas
Antibióticos
Forma de ação
● Bactericida; homicida, mata as bactérias
● Bacteriostático; não mata, mas impede de proliferar -
deixa estático
Alcance de ação
● Curto espectro; atuam em bactérias específicas
○ Melhor atuação para apenas a bactéria específica
● Amplo espectro; atuam em vários tipos de bactérias
○ Não teve tempo de fazer pesquisa; usa de amplo
espectro
Mecanismo de ação
● Bactericida; aumento da permeabilidade celular da
bactéria;
1. Fura a membrana/parede celular da bactéria
2. Perda de controle da entrada e saída de água
(osmose)
3. Explode
● Bacteriostático;
○ Inibidor da síntese da parede celular
- Inibe a produção de proteínas e
substâncias da parede externa que agem e
liberem substâncias tóxicas
○ Interfere na síntese proteica
- Inibem a síntese proteica da bactéria, não
conseguindo mais atacar, nem proliferar
○ Interfere na replicação de RNA
- Impede que se proliferem
Efeitos colaterais;
Distúrbios gastrointestinais - náuseas, vômitos, diarreia
ou distúrbios do trato gastrointestinal.
Reações alérgicas - leves, como erupções cutâneas, a
graves, como anafilaxia.
Infecções secundárias - uso prolongado de antibióticos
pode levar ao crescimento excessivo de bactérias
resistentes, resultando em infecções secundárias, como
infecções fúngicas.
Toxicidade para órgãos específicos - como danos aos
rins, fígado ou sistema auditivo.
Abordagem radiológica do abdome agudo
Exames de imagem:
Os exames de imagem têm sensibilidade e especificidade
individuais (dependendo da doença pesquisada). Usados
principalmente para avaliação de obstrução e perfuração.
● RX – Rápido, barato, disponível, móvel, bom para ver ar,
menor exposição do paciente à radiação, suficiente para
orientar conduta inicial.
- RX de tórax (diagnóstico diferencial de causas
torácicas e para ver pneumoperitônio)
- RX abdominal do paciente deitado (observar a
distribuição gasosa das alças intestinais)
- RX abdominal em pé (pneumoperitônio e nível
hidroaéreo)
- No abdome inflamatório não é muito
recomendável RX
● TC - Bom para ver ar, identifica a causa da obstrução com
mais clareza e possíveis complicações (necrose, abscesso)
→ realizar beta HCG antes.
● USG - Principalmente o FAST para beira de leito
● RNM - Mais útil com contraste
Analisar os aspectos morfológicos do intestino grosso e
das formações peritoneais do andar inframesocólico.
Tênias: músculo liso - parte do apêndice e se estende ao longo
do intestino grosso até o cólon sigmóide
● Suas contrações facilitam a ação peristáltica do
intestino grosso, empurrando a matéria fecal e
formando haustrações
Saculações do cólon/haustrações: São formadas pelo tônus da
musculatura que constitui as tênias
Apêndices omentais do cólon: Entre as saculações
Mesocolo: Dupla lâmina de peritônio que conecta o órgão a
parede posterior da cavidade abdominal
Mesocolo transverso:
● Divide a cavidade abdominal em supramestocólico e
inframescólico.
● Promove a irrigação, fixação e inervação do cólon
transverso
Formações peritoneais do andar inframesocólico;
Órgãos presentes: Jejuno, íleo e parte do intestino grosso
Mesentério
● Ramos da artéria e veia mesentérica superiores e
inferiores irrigam e drenam os segmentos do jejuno e
íleo, além de grande parte do intestino grosso.
● Eixo para a distribuição de ramos nervosos provenientes
dos plexos abdominais do sistema nervoso entérico.
● Subdivide o andar inframesocólico em superior direito e
inferior esquerdo
● Conecta jejuno e íleo à parede posterior da cavidade
abdominal.
● Subdivide o andar inframesocólico em superior direito e
inferior esquerdo
Omento
● O momento maior cobre a superfície anterior do
intestino delgado.
● Ele se origina do duodeno proximal e da curvatura maior
do estômago
● Se dobra para se ligar superiormente à superfície
anterior do cólon transverso e ao seu mesentério, na
borda inferior.
● Protege as vísceras infra mesocólicas e as alças
intestinais
● O omento menor se estende superiormente, indo da
curvatura menor do estômago e duodeno proximal para o
fígado.
● Ele é quem dá o suporte para a tríade portal
Correlacionar a técnica do ponto de Mcburney e
achados ultrassonográficos com a apendicite.
● Região anatômica na parede abdominal
● Localizada cerca de um terço da distância entre o
umbigo e a espinha ilíaca ântero-superior direita.
● A dor nessa região é associada à apendicite.
● Referência para avaliar a presença de dor ou
sensibilidade durante o exame físico.
Na ultrassonografia o apêndice inflamado fica aumentado de
tamanho com espessamento de parede e o processo
inflamatório se estende para a gordura
Analisar os aspectos farmacológicos dos anestésicos
gerais.
Características;
● Induzir anestesia rapidamente;
● Permitir que o nível de anestesia seja ajustado
conforme o necessário durante a cirurgia;
● Rápida recuperação após a administração ter
sido descontinuada;
● Baixa incidência de efeitos adversos e
toxicidade.
Tipos;
Inalatórios: isoflurano, desflurano etc;
Intravenosos: atuação rápida – tiopental,
etomidato, propofol etc.
Promovem;
Inibição da transmissão sináptica:
● Periférica: redução da liberação de acetilcolina;
● Central: redução da liberação de
neurotransmissores excitatórios
Ação em receptores;
Atuação em receptores iônicos:
● Inibição de receptores glutamatérgicos e colinérgicos
nicotínicos; (Diminuição da resposta da atividade excitatória→
inibição generalizada dos neurônios→ efeito anestésico efetivo).
● Potencialização do efeito de neurotransmissores
inibitórios (Como GABA, permanecendo mais tempo na
fenda sináptica, gerando mais efeito inibitório).
● Agonistas de receptores inibitórios. (Capazes de se ligar
a receptores inibitórios, permanecendo por mais tempo e
inibindo a resposta do neurônio).
● Inibição de receptores glutamatérgicos e colinérgicos
nicotínicos; (Diminuição da resposta da atividade
excitatória → inibição generalizada dos neurônios →
efeito anestésico efetivo).
Efeitos Adversos
● Bradicardia
● Hipotensão
● Náuseas e vômitos
● Sonolência
● Agitação
● Tremores