diagnostico de enfermagem

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UNIVERSIDADE PAULISTA – UNIP 
 UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE SANTOS DUMONT 
 CURSO DE ENFERMAGEM 
 
 
 
 
MISHELI CAMPOS SANCHES 
 
 
 
 
 
 DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM 
 
 
 
 
 
MANAUS – AM 
2023 
MISHELI CAMPOS SANCHES 
 
 
 
 
 
 
 DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM 
 
 
 
 
 
 
APRESENTAÇÃO DO ESTUDO DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM REFERENTE AO ESTÁGIO 
SUPERVISIONADO NA UNIDADE BÁSICA DE 
SAÚDE: SANTOS DUMONT SOBRE 
ORIENTAÇÃO DO PRECEPTOR: ADRIANO DOS SANTOS OLIVEIRA 
7 ° SEMESTRE 2023 
 
 
 
 
 
 
 
MANAUS – AM 
2023 
 
SUMÁRIO 
 
1 ESTUDO DO CASO CLÍNICO L.C.P	4 
2 EXAME FÍSICO	5 
3 PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM	5 
4 7 FATORES RELACIONADOS	6 
5 DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM – PROBLEMAS LEVANTADOS	6 
6 TRATAMENTO	6 
REFERÊNCIAS	7 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ESTUDO DO CASO CLÍNICO L.C.P 
 
L.C.P., 46 Anos, Sexo Masculino, Casado, Três Filhos, Foi Internado Para Compensação De Insuficiência Cardíaca Congestiva. 
 Na Entrevista De Admissão Informou Fazer Acompanhamento Ambulatorial E Que Estava Usando Furosemida, Digitálicos, Antiarrítmico E Inibidor De Enzima De Conversão De Angiotensina. 
 Não Sabia Para Que Serviam Essas Medicações. Referiu Também Ter Sido Orientado Para Ingerir No Máximo 800 Ml De Líquidos Por Dia, A Fazer Repouso E A Usar Pouco Sal Na Alimentação. 
 Acreditava Que A Água É Essencial Para A Vida É Por Isso Não Seguia A Recomendação De Restrição. 
Letargia - Fazia O Repouso Porque Sentia Muita Falta De Ar Quando Fazia Qualquer Atividade diária, E Seguia A Recomendação De Usar Pouco Sal. 
 Informou Urinar 2 Ou 3 Vezes Por Dia Em Pequenas Quantidades E Que No Último Mês Ganhou 3 Kg Apesar De Não Ter Modificado Sua Alimentação. 
Ao Exame Físico Identificou-Se: Fr =38 Mov/Min; Respiração Superficial E Rítmica; Presença De Estertores Em Bases Pulmonares; Intolerância Ao Decúbito Dorsal Horizontal; Fc=98 Bat/Min; Pulso Arrítmico, Estase Jugular À 45 Graus; T (Axilar) de 36 Graus Celsius; Pa=100/60 Mmhg; Edema Intenso De Extremidades Inferiores; Palidez Cutânea. 
 Diminuição De Massa Muscular Do Membro Superior Esquerdo E Unhas Do Pés Compridas E Sujas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EXAME FÍSICO 
 
 Inapetência Último Mês Ganhou 3 Kg Apesar De Não Ter Modificado Sua Alimentação. 
O paciente relata ganho de massa corporal nos últimos meses. Sendo que a uma Diminuição De Massa Muscular Do Membro Superior Esquerdo. 
Volume de líquidos excessivo relacionados a insuficiência cardíaca, caracterizados por oliguria, Informou Urinar 2 Ou 3 Vezes Por Dia Em Pequenas Quantidades. dispneia, edema extremidades. 
 
 Peso: 75 kg; Altura: 168 cm; Índice de Massa Corporal: 18,37 kg/m² (percentil 50); Fr =38 Mov/Min; Respiração Superficial E Rítmica; Presença De Estertores Em Bases Pulmonares; Intolerância Ao Decúbito Dorsal Horizontal; Fc=98 Bat/Min; Pulso Arrítmico, Estase Jugular À 45 Graus; T (Axilar) de 36 Graus Celsius; Pa=100/60 Mmhg; Edema Intenso De Extremidades Inferiores; Palidez Cutânea. Relatou repousar pois sentia muita falta de ar ao fazer quaisquer atividades físicas. 
 
. Ao exame geral, paciente se apresentava em regular estado geral, lúcido e orientado no espaço tempo, anictérico, acianótico, com mucosa conjuntival hipocorada e mucosa oral e língua levemente ressecadas. 
Enchimento capilar de membros superior e inferior normal. 
 
PLANEJAMENTO DE ENFERMAGEM 
 Intolerância ao decúbito dorsal fator relacionado ao débito cardíaco diminuído, relacionado a insuficiência cardíaca, caracterizado pela palidez cutânea, estase de veia jugular. 
 Edema intenso em membros superiores acompanhado de perda de massa. 
 
 
 
 
7 FATORES RELACIONADOS 
· Insuficiência Cardíaca 
· Insuficiência renal 
· Insuficiência respiratória 
 
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM – PROBLEMAS LEVANTADOS 
· Edema agudo de pulmão 
· Edema em membros superiores 
· Projesto de jugular 
· ICC – insuficiência cardíaca crônica 
· Conhecimento insuficiente sobre os recursos 
· Controle ineficaz de saude 
· Volume de líquido excessivo 
· Padrão respiratório ineficaz 
 
TRATAMENTO 
Orientar o paciente quanto as medicações utilizadas 
Corretamente em horários certos e atentamento para que serve cada medicação Seguir as orientações corretas conforme orientação médica. 
Restrição de alimentos que contêm sal. 
Fazer corretamente a restrição hídrica, e repouso diário. 
 
 
 
 
 
. 
 
 
 
 
REFERÊNCIAS 
 
 
1) BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. www.praticasenfermagem.com 
 
2) ENFERMAGEM E UMA ARTE.www.enfermagemeumararte.blogsport.com 
2013.04. estudos-de-casos-clínicos.