Aula 6 -Pós cirúrgico

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Introdução: 
 É a designação para o conjunto de alterações hormonais; metabólicas e imunológicas que decorrem após qualquer situação de 
trauma. Assim, o organismo desencadeia para ter um estado hipercatabólico, com elevação dos níveis plasmáticos de 
cortisol, glucagon; catecolaminas e liberação de hormônios pelo hipotálamo que estimulam a libertação pela hipófise 
de ACTH, GH, prolactina, endorfinas e ADH. 
 
 Tem como finalidade manter e/ou restaurar a homeostasia interna, 
nomeadamente a estabilidade hemodinâmica, a preservação do 
aporte de oxigénio, a mobilização de substratos calóricos (glicose) 
e finalmente a diminuição da dor e a manutenção da temperatura. 
ADH- vasopressina 
 Nosso organismo libera primeiro ADH, que fica no 
organismo de 4-5 dia. Gera a Diminui a excreção de 
água e aumento de reabsorção de água no túbulo 
renal distal; também faz vasoconstrição esplênica 
com a finalidade de aumentar a volemia. 
 Isso ocorre porque se o paciente está “sangrando” 
precisa de fato aumentar a reabsorção de água por 
meio do sódio por exemplo para manter a volemia. E 
como consequência provoca oligúria 
funcional/reacional (menor de 30ml/h), ou seja, 
debito urinário é diminuído. 
*Qual é o melhor parâmetro clinico para se acompanhar 
a reposição volêmica em um paciente de trauma? R: A 
diurese, por isso tem orientação de sondar pacientes 
graves. (Ideal acima de 5ml/kg/h em um paciente de 
trauma) 
GH 
 Na liberação do GH gera o aumento do catabolismo; 
estimula lipólise e faz síntese de fator de insulina-like 
(IGF-1) também participa na glicogenólise, isso ocorre 
porque é a hora que o paciente mais precisa de subrato 
energético; criando assim um estado hiperglicêmico 
com altas portes de glicemia para nossa principal célula 
de consumo dele; que é o neurônio. 
ACTHCortisol: 
 ACTH Estimula liberação de Cortisol pela Adrenal 
 Cortisol é considerado o hormônio do estresse e 
nesse momento de estresse-traumático ele é 
liberado e já aumenta os seus picos nas primeiras 4-
12. 
 O cortisol também aumenta síntese de aminoácidos 
pela degradação hepática e muscular, provocando 
Gliconeogênese. 
 O cortisol favorece a lipólise para a formação de 
substrato energético e liberação de ácidos graxos e 
assim corpos cetônicos, gerando um estado de 
acidose metabólica. 
Aldosterona: 
 É um mineralocorticoide liberado pela adrenal e 
também pelo sistema renina-angiotensina. Que vai 
provocar retenção de Na+ e HCO para compensar a 
acidose metabólica, ao mesmo tempo gera o aumento 
da excreção de K+ e H+, para aumentar a volemia e 
chegar ao estado hemodinâmico. 
 Induzindo uma alcalose mista por hiperventilação e 
excreção de H+, para compensar a acidose do trauma. 
Insulina e glucagon 
Tudo isso, é mediado muitas vezes pela insulina e 
glucagon. 
Aumento do glucagon e diminuição de insulina que gere 
um aumento na oferta livre de glicemia (glicogenólise). 
Considerado estado hiperglicêmico (importante para a 
prova.
EX: Capotei o carro e fui encaminhado para 
o centro cirúrgico, nesse caminho até a 
chegada no CC e ter a vida “salva” ; o 
organismo desencadeia toda uma 
resposta neuroendócrina a esse trauma, 
por meio dos componentes citados abaixo: 
 
 
Catecolaminas: 
 Ocorre a liberação de Adrenalina e Noradrenalina no pós-traumático para aumentar o debito cárdico, através da AD E 
NOR que agem diretamente aumentando a FC + Broncodilatação e vasoconstrição periférica. (Ou seja, quem aumenta o 
debito cardíaco é a FC +vasoconstrição, estimulada pela adrenalina e noradrenalina) 
 Isso significa que se o paciente está sangrando o debito cárdico precisa ser aumentado. 
Liberou ADR+ NOR aumenta FC e vasoconstrição periférica gera aumento do DC 
 Força de Starling: aumenta a força de contração para aumentar debito cardíaco. 
 Glicogenólise: aumento de substrato (glicose)
 
Alterações imunológicas: 
 Liberação de IL – 1 , IL-2 geram a perda fome e é liberado pelo “nervosismo” que antecede o 
momento no caso aquele paciente que sabe que vai operar e faz jejum; mesmo estando em jejum 
de 8 horas esses fatores não deixam o paciente sentir fome 
 Libera TNF-alf 
 As alterações imunológicas provocam: Hiporexia/ Aumento temperatura corpórea/ Perda Ponderal
Fases
1. Adrenérgica – corticoide: 4 a 8 dia 
 Estado catabólico com balanço hidrogenado negativo: tudo o que foi citado acima com a liberação de todos os 
hormônios. 
 Maior chance de SIRS e SEPSE 
 
2. Anabólica precoce: 8 a 10 dia 
 Paciente está em fase de recuperação, assim os níveis de secreção hormonal vão diminuindo, diminui a resposta 
endocrinometabolica (REMT) 
 Melhora do balanço, melhora da diurese. 
 
3. Anabólica Tardia: até 1 ano 
 Nesse período o paciente do pós trauma teve que consumir gordura; musculo; entre outros para compensar esse estado 
hiper metabólico. Dessa maneira o paciente perdeu peso; perdeu todo estoque de substratos e assim vai após 1 ano 
fazendo síntese de tecido adiposo e recuperando esse peso. 
Ex: Daquela paciente que sofreu duas cirurgias e no pós trauma perdeu 30kg, porem 1 ano depois recupera tudo, 
porque usa todo o estoque. 
 
 
Complicações no pós-operatório: Importante
Febre: 
 A febre é considerada um aviso do organismo um aviso. No pós-operatório não é diferente, a única diferença que você 
sabe quando começou e como surgiu, assim fica mais fácil de fechar diagnostico. “A febre se torna amiga no pós-
operatório”avisa o que está acontecendo!!! 
Ela aparece mediada a resposta endócrino metabólica ocasionada pela liberação de interleucina e outros acontecimentos. 
 Se ocorre nas primeiras 6h – é indicativo de hipertermia maligna. 
Crise convulsiva se estiver convulsionando e insuficiência adrenal aguda (ficar atento a diagnostico 
prévios) 
 
 Se ocorrer febre nas primeiras 24horas-48horas– é indicativo de atelectasia pulmonar, pelo fato de ter operado esse 
paciente; ter enfrentado a intubação pode ter ocorrido uma colabação dos alvéolos pulmonares gerando a atelectasia 
Aqui não é sinal de infecção ainda. Febre autolimitada (1 ou 2 picos febril) geralmente passa com antitérmico 
Muito frequente nas cirurgias abdominais (25%) 
 
 Se ocorrer até 48h associado a diarreia ou secreção purulenta é sinal de infeção 
Colite pseudomembranosa por clostridium ou infecção de FO por clostridium. (muito raro acontecer por essa causa) 
Entrar com antibiótico. 
 
 Se ocorrer no terceiro dia está associada a inflamação dos acessos venosos gerando tromboflebites. 
 
 Se ocorrer no quinto dia tanto pós-operatório como pós-trauma é considerada infeciosa 
 Ex: Do bar do Diogo, em que o paciente bebeu e comeu de lugares com procedência duvidosa (corote) a tarde e 
continuo bebendo no bar do Diogo a noite; na hora de ir embora bate o carro e sofre vários traumas; esse paciente é 
resgatado pelo samu e levado para o PS; lá avaliado possui Glasgow abaixo de 8 consequentemente é entubado; faz 
sonda e outras coisas  conclusão: no quinto dia aparece uma febre que será indicativo para o médico de infecção, 
geralmente causada pela Sd. Mendelson (pneumonite por aspiração) muito comum nesses casos de politraumas; já 
que esse paciente está cheio de coisas ruins. 
Pneumonia e infecção urinária (infecções) é a principal causa de febre no pós traumático e pós-cirúrgico. 
Sd. Mendelson muito comum em politraumas, crianças, gestantes, uso de SDG e íleo paralítico. 
 Se ocorrer no sétimo ao décimo dia essa febre que tem como causa – TEP; dessa forma já passou o período de 
infecção. 
 Comum em cirurgias longas; cirurgias plásticas e nas fraturas de ossos longos, neoplasias, cirurgias de pelve, 
fêmur, quadril e joelho, obesidade, TVP.
 
Feridas Operatórias: 
Todo paciente que é submetido a um trauma ou a um procedimento cirúrgico tem um corte (processo de descontinuidade 
do tecido)ocasionado pela incisão; assim essa FO pode ter suas complicações: 
 
 
❖ Hematoma – geralmente já nas primeiras horas. 
❖ Seroma – coleção de linfa ou gordura embaixo da ferida e pode ser mais tardia. 
❖ Deiscências, evisceração e hérnias. 
❖ Infecções – do sétimo a decimo dia – sinais logísticos com ou sem febre na mesma época que a TEP; a diferença é 
que uma você está com dispneiaia e febre, já a outra está com processo inflamatório + secreção na ferida e febre. 
 
➢ Chance de infecção por estastisticas: 
■ Limpa 3% (Ex: Nas cirurgias plásticas) 
■ Contaminada 15% (Ex: apendicectomia) 
■ Infectada 40% (Ex: Ferida contaminada com merda de cavalo) 
 
Complicações Urinárias: 
♦ RUA (retenção urinária aguda) – devido ao uso de mofina na raquianestesia ou HPB (pacientes prostáticos), gerado 
pelo bexigoma. 
Muito comum em pacientes idosos com componente de hiperplasia ou que foram submetidos a raquianestesia com 
morfina. 
Ex: prótese do joelho do pai do Dr. Antônio por meio do uso da raquianestesia gerou um bexigoma e, portanto, precisou 
de sonda de alivio para urinar. 
♦ ITU (infecção do trato urinário) – geralmente após 5 dias 
♦ IRA (insuficiência renal aguda) – Principal causa hipovolemia com má administração anestésica de fluidos corporais – pré 
renal
Complicações Gastrointestinais: 
Náuseas, vômitos, dispepsias são as complicações mais comuns. Gerado pelos efeitos colaterais das medicações 
anestésicas e resposta endócrina-metabólica. 
 Fecaloma por uso de morfina, idosos, paraplégicos. 
Sinal de Gersuny – massa palpável em flanco inferior esquerdo. 
 Íleo adinâmico/paralítico. 
 Úlcera de Stress (queimados, politrauma, urêmicos) Precisa de protetores gástricos e intestinais. 
Úlcera de Curtling: causa pela diminuição de produção de muco devido a hipovolemia. 
Ulcera de Cushing: causada por hipersecreção ácida secundário a liberação adrenérgica. 
 Colecistite alitiásica (sem pedra) – processo infeccioso grave e necrose da vesícula biliar sem pedra. 
○ Geralmente homens/pacientes graves. (Cai em prova de residência) 
 
 
Medicação profiláticas e prescrição: 
I. Dieta (paciente pode ou não se alimentar após determinada cirurgia) 
II. Hidratação (precisa repor ou não, ver a diurese; a necessidade de sonsa) 
III. ATB: medida profilática necessário e analisar se vai precisar ou não seguir TTO. 
IV. Analgésico e antiflamatórios: prescrever para dor leve e intensa também para o paciente. 
V. Protetores gástricos e intestinais: plamet; dramin; omeprazol entre outros ( para evitar que o 
paciente fique nauseado ou com dores) 
 
Complicações Cardiovasculares: 
Complicações cardiovasculares já foi muito mais comum, hoje em dia o pré-operatório exige um rastreio cardiovascular 
para classificar o risco de um evento cardiovascular: 
 
 IAM (infarto agudo do miocárdio) – classificação de Goldman pré-op. 
 EAP (edema agudo de pulmão) – hiper-hidratação intra operatória em paciente já com algum grau de IC (é raro) 
 TEP (Tromboembolismo pulmonar
Anestésicas: 
➔ Hipertermia maligna: é rara, geralmente aparece nas primeiras 6horas de pós operatório ou pós trauma, ocasionada 
pelo uso das medicações (succinilcolina e halotano) 
 É um estado hipercatabólico, que gera uma febre altíssima de 42°C a 43°C em 30% dos casos. Acompanhada de 
taquicardia/sudorese/cianose/rigidez muscular; Hipertensão arterial grave e aumento de CO2. 
◆ TTO – O2 100% + Dantrolene + resfriar paciente com gelo. (Única medicação que reveste esse estado, então deve ter 
um quadro em laranja ou vermelho indicando as instruções necessárias e doses para reversão do quadro) 
**Complicação muito grave!!!!!!! Importante p/prova