Dislipidemia - Endocrinologia

Prévia do material em texto

1 Endocrinologia – Prof. Dr. Adilson Amanda Barreiros – Medicina Ufes 107 
 
DISLIPIDEMIA 
 
• O colesterol é um dos fatores de risco para doenças cardiovasculares, abaixar colesterol diminui mortalidade 
por doença cardiovascular 
• Em relação às dislipidemias fazemos duas classificações 
CLASSIFICAÇÃO LABORATORIAL 
• qual é o tipo de fração de lipídeo que está aumentada/alterada 
• Você pode ter só uma hipercolesterolemia isolada 
• Pode só ter triglicerídeo aumentado também 
• Você pode ter uma dislipidemia mista, que é quando tem colesterol e triglicerídeo aumentado 
• Ou pode ter só HDL baixo também, que também é considerado dislipidemia, 40 para homem e 50 para mulher 
CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM A CAUSA/ETIOLOGIA 
• Dislipidemias primárias – geralmente são de origem genética 
• Dislipidemias secundárias – relacionadas a doença ou alterações de hábitos de vida, consumo excessivo de 
triglicerídeo, glicose, colesterol, ausência de atividade física, alguns medicamentos podem causar dislipidemia, 
doenças, síndrome de Cushing, hipotireoidismo 
TRATAMENTO 
• Para tratar sempre vai calcular o risco cardiovascular, existem várias calculadoras 
• Risco alto – risco acima de 20% para homem e de 10% para mulher de sofrer um evento cardiovascular nos 
próximos 10 anos 
• Risco moderado – risco entre 5% em homem e 5% e 10% em mulher de sofrer uma doença cardiovascular em 
10 anos 
• Risco baixo – menor que 5% 
• Tratamento vai ser sempre baseado na classificação de risco 
• Quando vê o valor de referencia do laboratório, aquilo é o valor de referência para uma população, curva de 
Gauss para uma população normal. Aquilo não é valor de referencia para essa classificação de risco 
• Essa é a classificação de risco que vamos utilizar, principalmente alto, intermediário e baixo 
• Se aquele paciente que já tem uma doença estabelecida, que já vem com doença prévia, na maioria das vezes 
vai entrar como risco muito alto. Paciente que pode sofrer um avento cardiovascular a qualquer momento 
METAS DE COLESTEROL LDL 
Risco muito alto – abaixo de 50 
Risco alto – abaixo de 70 
Intermediário – abaixo de 100 
Risco baixo – abaixo de 130 
• Devo começar mudança de estilo de vida para o paciente, melhorar dieta, melhorar o colesterol, diminuir o 
consumo de gordura, praticar atividade física 
• Se isso não melhorar a dislipidemia, num segundo momento devo entrar com um tratamento especifico para 
aquela dislipidemia 
• Ou se aquele paciente é de risco alto ou muito alto não posso esperar isso acontecer, já preciso fazer 
intervenção 
• Se é de risco intermediário ou baixo posso começar com dieta e exercício físico 
 
2 Endocrinologia – Prof. Dr. Adilson Amanda Barreiros – Medicina Ufes 107 
• Sempre o objetivo primário vai ser abaixar o LDL colesterol, que é o que fica dentro da placa de aterosclerose, 
que é o que vai ser responsável pela ruptura da placa e o evento agudo 
TRATAMENTO DA HIPERCOLESTEROLEMIA 
• Principais medicamentos são as classes das estatinas 
• Estatina inibe uma enzima chamada de HMG-CoA redutase, que é a enzima chave da produção de colesterol 
• Quando você bloqueia essa enzima você bloqueia a síntese hepática do colesterol 
• Reduz LDL até em torno de 50% as mais potentes 
• Redução de triglicerídeo é muito discreta, quase desprezível 
• Aumento de HDL com estatina também é muito discreto 
• Principal efeito vai ser a redução do LDL 
ESTATINAS DISPONÍVEIS NO MERCADO 
• Temos estatinas de potência intermediaria – sinvastatina, lovastatina, pravastatina e fluvastatina e a 
pintovastatina 
• Estatinas de alta potência – atorvastatina e rusovastatina 
• Paciente de risco alto ou muito alto preconiza começar com estatina de alta potencia 
• Risco intermediário ou baixo pode começar com qualquer uma delas 
• Estatina de alta potência tem efeito pleiotropico, que é diminuição do tamanho da placa de aterosclerose, 
além do controle do colesterol 
• As de potencia intermediaria não foi identificado efeito pleiotropico, abaixam colesterol, mas não regride 
placa, espessura de placa 
• Atorvastaina e rusovastatina diminuem colesterol e também diminui espessura da placa de aterosclerose 
• tem atorvastatina no SUS pelo estado. No ES só o fato de ser de alto risco o SUS não libera estatina de alta 
potência, precisa estar usando pelo menos 40mg de sinvastatina por pelo menos 3 meses, não controlada aí 
só depois o estado libera 
 
• Sempre que vai usar estatina no paciente precisa monitorar 2 coisas: 
• Efeito colateral da estatina é hepatite medicamentosa, então comecei com estatina, ou aumentei a dose da 
estatina, precisa dosar as transaminases do seu paciente, para ver se ele esta fazendo hepatite 
• Segundo efeito colateral mais comum é miosite e pode acontecer até rabdomiólise 
• Tem que dosar também CPK, para ver se o paciente ta fazendo miosite 
• Aumento de transaminase toleramos até 3 vezes, TGO e TGP até 150 para nós não preciso suspender a 
estatina. A partir daí tem que suspender por causa do risco hepático 
• CPK toleramos o aumento de até 10 vezes, CPK de 1300/1400 é aceitável, se o paciente for assintomático. 
Acima disso tem que suspender a estatina 
• Se o paciente tiver sintoma de miosite aí independente do valor da CPK, se esta com fraqueza muscular você 
vai suspender 
• Estatinas de meia vida curta recomendam que o paciente use a noite (sinvastatina, pravastatina e lovastatina), 
pois a produção endógena de colesterol acontece no nosso período de jejum, esse é o pico de produção 
hepática de colesterol. Você coincide o pico de ação da estatina com o pico de produção fisiológica de 
colesterol. Como a noite ninguém come, fica em jejum, tem uma melhor ação da estatina 
• Estatinas de meia vida longa, acima de 12h) pode usar em qualquer horário (pintavastatina, atorvastatina) 
 
3 Endocrinologia – Prof. Dr. Adilson Amanda Barreiros – Medicina Ufes 107 
• Geralmente quem está tomando estatina a noite você fala para continuar tomando para não mudar a rotina 
EZETIMIBE 
• Inibe a absorção intestinal de cálcio? 
• Efeito local no intestino 
• Não é isento de efeito sistêmico, o efeito dele é praticamente só local 
• Isoladamente ele reduz em torno de 20% do LDL, mas se você combinar ele com uma estatina de alta potencia 
você reduz 60 a 70% LDL 
• Redução expressiva do LDL quando combinado com estatina 
• Isoladamente o efeito é muito precário, na maioria das vezes faz essa combinação 
• Ezetimibe é usado em uma única dose diária em qualquer horário do dia 
CORESTINAMINA 
• Usada em situações muito excepcionais 
• Quelante da bile 
• A bile é um “sabão”, é produzida no fígado para dissolver as gorduras no intestino 
• Grande parte dessa bile é reabsorvida no intestino junto com a gordura e volta para o fígado 
• A bile tem uma quantidade de colesterol muito grande 
• Quando não conseguimos um efeito bom com estatinas, ou quando faz efeito colateral com estatina, uma 
alternativa é a corestinamina, que é um quelante, ela não deixa a bile ser reabsorvida no intestino 
• Excreção fecal de colesterol 
• Reduz só em torno de 20% do nível de colesterol LDL, não tem uma potencia muito expressiva, não é muito 
usada 
INIBIDORES DA PCSK9 
• O que temos de mais novo e moderno no tratamento da hipercolesterolemia 
• PCSK9 é uma enzima que destrói o receptor do LDL no fígado 
• Se eu bloqueio essa enzima vou ter uma hiper expressão de receptor de LDL, não vão ser mais destruído, então 
vou ter um fígado que vai ser muito mais capaz de tirar LDL da circulação e metabolizar 
• Reduz em torno de 70% o nível basal de LDL 
• Consegue trazer um paciente por ex que estava com 250 de LDL para 70, para a meta dele 
• Consegue combinar com estatina e trazer paraa meta de risco cardiovascular dele 
• Administrado por via subcutânea 
• Temos dois medicamentos no Brasil, alirocumabe é usado a cada duas semanas e o praluent é usado a cada 4 
semanas, uma vez por mês 
• É caro, de alto custo 
• No sus consegue em paciente com hipercolesterolemia familiar que não abaixou com a estatina e ezetimibe 
em dose máxima, aquele sujeito que com 35 anos de idade vai estar infartando, ou naquele paciente de muito 
alto risco, que você ta usando estatina e ezetimibe já em dose máxima e não conseguiu reduzir 
• Tem que ta usando 80 de atorvastatina com 10 de ezetimibe e não chegou 
• Alguns planos de saúde já cobrem 
• Indicação pela diretriz: ta usando estatina e ezetimibe e não atingiu – PCSK9 
• Mantem o uso dos 3, o efeito vai ser sinérgico 
• Geralmente com 1, 2 doses você chega na meta 
TRATAMENTO DA HIPERTRIGLICERIDEMIA 
• Outro tipo de dislipidemia, em que temos outra classificação lipídica com triglicerideo 
• Prioritariamente para tratar hipertrigliceridemia vamos usar os fibratos, que são os principais medicamentos 
• Existem outras opções de tratamento que são menos potentes 
INDICAÇÃO DE FIBRATO 
• Quando está indicado usar fibrato pra hipertrigliceridemia 
• Em torno de 400 ou 500, depende da diretriz, fibrato de cara, pois triglicerídeo alto também causa pancreatite 
aguda, não considera risco cardiovascular 
 
4 Endocrinologia – Prof. Dr. Adilson Amanda Barreiros – Medicina Ufes 107 
• Triglicerídeo abaixo de 400 dieta e exercício físico, se não controlou aí você vai considerar para esse paciente 
usar fibrato num segundo momento 
• Nas outras situações dieta e exercício físico, que é o que tem controle mais sobre o triglicerídeo 
• Se tiver dislipidemia mista aí tem que entrar com estatina para abaixar o colesterol, dieta e atividade física para 
abaixar triglicerídeo 
• Ação do fibrato é nuclear, age no núcleo do cromossomo, no receptor BPAR alfa, ele aumenta a ação da lipase, 
com isso ele faz a hidrolise dos triglicerídeos e a captação celular dos triglicerídeos 
• Ação hepática 
• Reduz triglicerídeo em até 60%, efeito bom na hipertrigliceridemia 
• Aumenta o HDL em torno de 11%, que é algo muito discreto do ponto de vista clinico, não sendo recomendado 
usar fibrato para aumentar HDL 
• Quem aumenta HDL é atividade física 
• Alguns fibratos têm uma ação pequena no controle do LDL 
• A maioria dos fibratos do mercado têm uma potência bastante parecida 
• Gemfibrozil é um fibrato que dava muita rabdomiólise, quando era usado com sinvastatina era pior ainda. 
Existe uma preocupação muito grande, principalmente de quem viveu essa época, da associação de fibrato 
com estatina pelo risco de rabdomiólise. Não sendo usado mais por esse risco. 
• Os fibratos modernos com as outras estatinas não tem perigo, aumenta o risco, mas é muito discreto, com 
chance muito baixa de rabdomiólise 
ÁCIDO NICOTÍNICO (NIACINA) 
• Ação na lipase tecidual, liberando menos acido graxo da gordura para a circulação sanguínea 
• Diminui a quebra de triglicerídeo jogado na circulação 
• Vai ter menos triglicerídeos para ser metabolizado pelos hepatócitos 
• Tem um efeito bom na redução de triglicerídeo, chega até 50% 
• Tem um efeito ótimo no aumento do HDL, é o único medicamento que aumenta HDL, em até 30% 
• Ação periférica 
• Reduz LDL também 
• O problema é o efeito colateral 
• Tem uma potência e ação boa 
• Da vasodilatação, um mal estar muito grande no paciente, a maioria não consegue tomar por conta disso 
• Ácidos ômega 
ÔMEGA 3, 6, 9 
• Acido graxo ajuda se for usado em dose alta 
• São geralmente de peixes de agua profunda, que é o que não consumimos aqui 
• Se for consumir em torno de 10g por dia é meio quilo de salmão, atum 
• Suplementação só funciona em dose alta 
• geralmente os comprimidos vendidos em farmácia são só 200 mg não funcionando 
• O consumo alimentar é muito baixo